| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Jak poprawić wyniki biopsji sterczaZastosowanie wieloparametrycznego rezonansu magnetycznego oraz fuzji obrazów MRI i TRUSWThe discovery that would have the greatest impact on our field would be the development of accurate imaging of tumor within the prostate. Patrick C. Walsh, M.D. 2008 Whitmore Lecture: Radical prostatectomy - where we were and where we are going. Urol Oncol 2009; 27: 246-250.. Dane epidemiologiczne wskazują na postępujący wzrost zapadalności na raka gruczołu krokowego (prostate cancer - Pca) we wszystkich grupach wiekowych. W Polsce w 1985 roku stwierdzono 2010 nowych zachorowań, a w roku 2013 już 12 162. W ciągu niespełna trzydziestoletniego okresu obserwacji wykrywalność PCa zwiększyła się w naszym kraju o ponad 600% i obecnie jest on drugim, najczęściej występującym nowotworem u mężczyzn (15,5%) [1]. W krajach skutecznie walczących z nałogiem palenia tytoniu wobec zmniejszenia się liczby chorych na raka płuca PCa jest już najczęściej spotykanym schorzeniem onkologicznym, stanowi nawet jedną trzecią nowotworów złośliwych w populacji męskiej [2]. Podejrzenie PCa jest najczęściej stawiane na podstawie oceny stężenia swoistego antygenu sterczowego (prostate specific antigen - PSA) w surowicy krwi i/ lub nieprawidłowości stwierdzanych podczas palpacyjnego badania stercza przez odbytnicę (digital rectal examination - DRE). Ostatecznym potwierdzeniem choroby jest pozytywna weryfikacja materiału histopatologicznego [2, 3]. Wzrost świadomości zdrowotnej oraz upowszechnienie oznaczeń PSA spowodowały w ostatnich latach wzrost liczby mężczyzn wymagających wykonania biopsji gruczołu krokowego [2, 3]. Kiedy wykonać biopsję gruczołu krokowego?Współczesna diagnostyka PCa oparta na ocenie wartości PSA i wyniku DRE jako wskazaniach do biopsji wiąże się z wieloma ograniczeniami. Ograniczenia badania DRE
Nieprawidłowości stwierdzone w badaniu DRE są klasycznym,
niezależnym wskazaniem do biopsji stercza.
Ocenia się, że blisko jedna piąta wykrywanych nowotworów
cechuje się nieprawidłowym DRE niezależnie
od wartości PSA [2]. Ograniczone zaufanie do tego testu
wynika z następujących trudności: Ograniczenia badania PSA PSA jest markerem narządowo swoistym, a nieswoistym dla raka gruczołu krokowego. Podwyższenie jego stężenia może się wiązać z różnymi chorobami stercza, w tym niezłośliwymi, jak łagodny rozrost czy stany zapalne [3]. Już ustalenie zakresu prawidłowych wartości jest dyskusyjne i w literaturze urologicznej proponowane są różne punkty odcięcia: 4 ng/ml, 3 ng/ml, 2,5 ng/ml [2, 3, 41]. Jednocześnie niskie wartości PSA nie wykluczają obecności nowotworu. W przedziale PSA od 0 ng/ml do 0,5 ng/ml ryzyko PCa wynosi 6,6%, z czego 0,8% stanowią guzy o sumie Gleasona ≥7 [2]. Obie sytuacje mogą prowadzić do błędów klinicznych polegających zarówno na wykonywaniu zbędnych biopsji, jak też zaniechaniu biopsji u osób z niskimi wartościami PSA.
Biorąc pod uwagę ograniczenia PSA, literatura urologiczna
przedstawia różne sposoby kalkulacji markera
w celu zwiększenia jego swoistości. Należą do nich [2, 3]: I chociaż każdy z powyższych parametrów wnosi pewne informacje użyteczne dla klinicysty, nadal mają one znaczenie pomocnicze, a nie rozstrzygające w aspekcie decyzji o biopsji gruczołu krokowego. Trudności w identyfikacji raka stercza w badaniach obrazowych PCa najczęściej rozwija się podtorebkowo w strefie obwodowej i rozrasta w postaci podłużnego, nieregularnego, wieloogniskowego nacieku [5]. Ten typ wzrostu ogranicza wartość badań obrazowych, które są dobrze przystosowane do zróżnicowania odgraniczonych, kulistych mas położonych w miąższu narządu, jak to ma miejsce w przebiegu np. guzów nerki. Początkujący diagności obrazowi próbujący przenieść doświadczenia z badania jamy brzusznej mogą opisywać guzki gruczolakowate położone w strefach przejściowych jako ogniska podejrzane. Inne narzędzia służące ograniczeniu niepotrzebnych biopsji gruczołu krokowego
Współcześnie różne markery PCa, zarówno osoczowe,
jak i obecne w moczu, badane są w celu oceny ich
przydatności w precyzyjnym kwalifikowaniu do biopsji
stercza. Do najbardziej obiecujących należą [2]: Omówienie poszczególnych testów przekracza ramy tego opracowania. Uwarunkowania ekonomiczne, a także w przypadku części markerów ograniczona bądź sprzeczna ocena badawcza powodują, że nadal nie są one stosowane w powszechnej praktyce. Wytyczne Europejskiego Towarzystwa Urologicznego (EAU) zalecają posługiwanie się kalkulatorami ryzyka PCa [2]. Mimo łatwości użycia bardzo niewiele osób korzysta rutynowo z tego narzędzia. Kalkulatory podają procentowe prawdopodobieństwo wystąpienia raka stercza u statystycznego pacjenta. W dobie medycyny spersonalizowanej większość urologów woli wziąć na siebie ryzyko negatywnej biopsji i ewentualnych powikłań niż narazić się na zarzut zaniedbania i przeoczenia schorzenia onkologicznego. Nawet w przypadku wyników wskazujących na konieczność wykonania biopsji wspólnym ograniczeniem wszystkich powyżej opisanych narzędzi diagnostycznych jest brak precyzyjnego wskazania miejsca, z którego należałoby pobrać materiał. Urolog wie, że istnieje konieczność wykonania nakłucia, ale nadal nie zna lokalizacji nowotworu. Ograniczenia klasycznej biopsji sterczaBiorąc pod uwagę powyższe ograniczenia, biopsja stercza pozostaje w większości przypadków tzw. biopsją systematyczną (systematic biopsy - SB), czyli ,,ślepym'' poszukiwaniem ognisk rozrostu złośliwego w nadziei, że trafi się w guz. Takie postępowanie może prowadzić do trzech błędów. Przeoczenie istotnego klinicznie nowotworu SB umożliwia ocenę mniej niż 1% tkanki prostaty [6]. Istnieje wiele schematów jej przeprowadzania [3]. Współczesne rekomendacje zalecają biopsję 10-12-miejscową kierowaną bocznie, w obwodowe obszary stercza [2, 41]. Liczba wyników fałszywie ujemnych wciąż jednak pozostaje wysoka. Ocenia się, że pierwotna biopsja nawet w schemacie rozszerzonym pomija około 21-47% raków stercza [2, 3, 7-9]. Oznacza to, że 1 na 2-5 mężczyzn z ujemnym wynikiem biopsji w rzeczywistości ma raka, który pozostał pomiędzy miejscami pobrań. Wiąże się to z koniecznością stałego monitorowania chorego i wykonywania biopsji powtórnych. Nieprawidłowa ocena ryzyka nowotworu Wartość sumy Gleasona, liczba i długość zajętych wycinków, stan marginesów torebkowych mają decydujące znaczenie w wyborze postępowania terapeutycznego [2, 3]. SB wiąże się z ryzkiem błędnego rozpoznania PCa bez znaczenia klinicznego u pacjenta z rakiem wysokiego ryzyka. Rozbieżności w badaniach histopatologicznych po biopsji i po prostatektomii radykalnej dotyczą 25-40% chorych [2, 3, 10, 11]. Ryzyko związane z niedoszacowaniem zaawansowania PCa w materiale z SB stanowi również przeszkodę w szerszym zastosowaniu strategii aktywnego nadzoru czy metod leczenia ogniskowego. Nadmierne wykrywanie raków nieistotnych klinicznie Ocenia się, że około 30% PCa rozpoznanych w biopsji systematycznej to guzy nieistotne klinicznie (insignificant PCa - IPCa). Nie stanowią one realnego zagrożenia dla zdrowia chorego. Jednak stwierdzenie schorzenia onkologicznego będzie potencjalnie prowadzić do zbędnego, kosztochłonnego i związanego z istotnymi powikłaniami leczenia radykalnego [12, 13, 14]. Ryzyko zdiagnozowania IPCa wzrasta wraz z rozszerzaniem protokołu biopsji. W przypadku biopsji saturacyjnej (20-24 wycinki) już blisko połowa (40,1%) wykrytych zmian ma charakter IPCa [15]. Zjawisko tzw. zanikającego raka stercza (the vanishing prostate cancer phenomenon) może być w części przypadków efektem takich rozpoznań [16]. Techniki obrazowe a diagnostyka raka sterczaRozwiązaniem powyższych ograniczeń jest identyfikacja ognisk istotnego klinicznie raka stercza (clinically significant prostate cancer - CSPCa) w badaniach obrazowych. Umożliwi to zastąpienie SB biopsją celowaną (targeted biopsy - TB), jak ma to miejsce w przypadku innych nowotworów narządowych. Ultrasonografia przezodbytnicza
Ultrasonografia przezodbytnicza (transrectal ultrasound
- TRUS) jest najczęściej stosowaną metodą
wizualizacji gruczołu krokowego. Charakteryzuje się
jednak niską czułością (30-51%) w wykrywaniu raka
stercza [2, 3, 16-20]. Związane jest to z brakiem
jednego wzorca PCa w strefie obwodowej oraz niejednorodnym
obrazem stref przejściowych w przebiegu
łagodnego rozrostu stercza. PCa może przybierać
w badaniu TRUS różne rodzaje echogeniczności [2].
W kolejności występowania są to: Jednocześnie około dwóch trzecich wszystkich zmian hipoechogenicznych stanowią zmiany niemające charakteru złośliwego. Odpowiadają prawidłowym strukturom anatomicznym (naczynia, mięśnie) lub nieonkologicznym schorzeniom stercza (guzki w przebiegu łagodnego rozrostu stercza, zmiany zapalne, torbiele i inne). W związku z powyższym swoistość TRUS jest przedstawiana w szerokim, jednak niezadowalającym zakresie (27-79%) [16-20]. Kolejne udoskonalenia ultrasonografii, takie jak ultrasonografia trójwymiarowa, ocena unaczynienia za pomocą technik dopplerowskich, sonoelastografia, użycie ultrasonograficznych środków kontrastujących czy histoskaning, były intensywnie badane w nadziei na poprawę wizualizacji ognisk raka stercza. Autorzy przedstawiali zmienne opinie co do ich przydatności, jednak żadna z tych technik obecnie nie umożliwia uzyskania dokładności porównywalnej do SB [2, 3, 21]. Tomografia komputerowa Tomografia komputerowa (computed tomography - CT) gruczołu krokowego wykazuje ograniczoną wartość w wykrywaniu, lokalizacji i ocenie zaawansowania miejscowego raka stercza. Wynika to ze zbyt niskiej rozdzielczości kontrastowej tkanek miękkich miednicy. CT pozostaje więc metodą do oceny zaawansowania odległego - zajęcia węzłów chłonnych lub przerzutów narządowych [2, 3, 22]. Rezonans magnetyczny
Rezonans magnetyczny (magnetic resonance imaging
- MRI) jest używany do nieinwazyjnej oceny gruczołu
krokowego od lat 80. ubiegłego wieku. Początkowo
ocena ta była oparta na morfologicznych obrazach
T1- i T2-zależnych. Miały one ograniczone znaczenie
w różnicowaniu zmian złośliwych i niezłośliwych [23,
33]. W ostatnim czasie w diagnostyce z użyciem MRI
doszło do wielu usprawnień technologicznych związanych
z oceną fizjologii badanych tkanek. Doprowadziło
to do powstania tzw. wieloparametrycznego rezonansu
magnetycznego (multiparametric magnetic resonance
imaging - mpMRI) stercza (ryc. 1) [23, 24]. Do kluczowych
w diagnostyce PCa sekwencji należą [24]: Sposób raportowania wyniku mpMRI - system PI-RADS W 2012 roku Europejskie Towarzystwo Radiologii Układu Moczowo-Płciowego (European Society of Urogenital Radiology - ESUR) opublikowało wytyczne służące ocenie zmian ogniskowych w mpMRI stercza. Uwzględniały one wskazania kliniczne, protokoły otrzymywania obrazów oraz skalę punktową znaną jako PI-RADS v1 (Prostate Imaging Reporting and Data System version 1) [24]. Minimalna liczba parametrów obejmowała T2W, DWI oraz DCE, podczas gdy MRSI pozostawało badaniem opcjonalnym, jako najbardziej czasochłonne i wymagające technicznie. Każdy parametr (T2W, DWI, DCE, MRSI) był oceniany niezależnie w 5-punktowej skali, w której wraz ze wzrostem kategorii zwiększało się ryzyko rozpoznania CSPCa (tab. 1). Ostateczne prawdopodobieństwo CSPCa stanowiło sumę punktacji w poszczególnych parametrach badania.
W grudniu 2014 roku została opublikowana druga wersja skali PI-RADS, nazwana PI-RADS v2 (Prostate Imaging Reporting and Data System version 2) [25]. System opiera się na ocenie trzech parametrów: T2W, DWI i DCE, z pominięciem MRSI. Ważną różnicą pomiędzy PI-RADS v2 a PI-RADS v1 jest zmiana sposobu punktacji. Wartości z poszczególnych parametrów nie ulegają prostemu sumowaniu. Prawdopodobieństwo rozpoznania CSPCa jest raportowane za pomocą 5-stopniowej skali (tab. 2) [25, 26]. Zależnie od strefy, w której zlokalizowana jest zmiana, ustalony jest parametr dominujący wyznaczający ostateczną kategorię skali PI-RADS. Pozostałe parametry pełnią funkcję pomocniczą dla grupy niezdeterminowanej (kategoria 3). Dla strefy obwodowej dominującym parametrem jest DWI, w strefach przejściowych T2W. Szczegółowe zasady klasyfikacji zmian w protokole PI-RADS v2 przedstawia tabela 3 [25, 26].
Integralną częścią opisu jest mapa graficzna stercza z oznaczeniem lokalizacji podejrzanych zmian. Wersja PI-RADS v2 dzieli narząd na 39 sektorów: 36 - obejmujących stercz, 2 - pęcherzyki nasienne i 1 - zwieracz (ryc. 2). W przypadku zmian mnogich zaleca się uwzględnienie do czterech ognisk o największej istotności klinicznej. Ważnym elementem jest oznaczenie guza dominującego, tzw. index lesion. Jest nim zmiana o najwyższej wartości w klasyfikacji PI-RADS [25, 26]. Przydatność diagnostyczna mpMRI została potwierdzona w licznych publikacjach oceniających wyniki histopatologiczne biopsji celowanych. Czułość metody wynosi 79-96%. Wysoka ujemna wartość predykcyjna (negative predictive value - NPV), mieszcząca się w zakresie 63-98%, pozwala wykluczyć CSPCa zarówno w grupach chorych kierowanych do pierwszorazowych, jak i kolejnych biopsji [2, 23]. Wysoką czułość (84%) i swoistość (96%) mpMRI wykazały również badania korelujące wyniki z oceną histologiczną preparatów po prostatektomii radykalnej [27]. Zgodność rozpoznania index lesion w mpMRI i materiale pooperacyjnym osiąga 95% [28]. Warto podkreślić, że przedstawiane w literaturze dane odnoszą się do CSPCa. W protokole PI-RADS v2 jest on definiowany jako guz: w skali Gleasona -7, o objętości -0,5 cm3 i/lub gdy stwierdzany jest naciek pozanarządowy [25]. Czułość MRI w detekcji IPCa jest znacznie niższa (21-73%) [29, 30]. MRI może więc stanowić narzędzie zapobiegające nadmiernej rozpoznawalności raków bez znaczenia klinicznego. Przytaczane wyniki są reprezentatywne dla ośrodków z dużym doświadczeniem. Wyszkolenie radiologa charakteryzuje się długą krzywą uczenia. Niezbędna jest systematyczna korelacja obrazów z ostatecznym rozpoznaniem histopatologicznym [31].
Jak stosować PI-RADS v2 w praktyce klinicznej Wyniki mpMRI z oceną PI-RADS powinny być interpretowane łącznie z danymi klinicznymi. Biopsja celowana jest wskazana w przypadku zmian PI-RADS 4 (70-86% prawdopodobieństwo CSPCa) i PI-RADS 5 (93-100% prawdopodobieństwo CSPCa). Zmiany PI-RADS 1 nie wymagają biopsji ani obserwacji klinicznej. Zmiany PI-RADS 2 nie wymagają biopsji, ale zalecane jest monitorowanie chorego z ponowną rewaluacją w przypadkach wskazujących na progresję (np. wzrost PSA). W przypadku znamiennej rozbieżności pomiędzy danymi klinicznymi i ujemnym wynikiem mpMRI zaleca się przeprowadzenie SB [25, 26]. Postępowanie w grupie zmian niezdeterminowanych (PI-RADS 3) jest szczególnie zależne od danych klinicznych. Jeśli przesłanki wskazujące na istnienie CSPCa są niskie (np. PSAD <0,15), zaleca się obserwację kliniczną i powtórzenie mpMRI za 9-12 miesięcy. Gdy są wysokie, powinno się rozważyć zarówno biopsję celowaną, jak i jednoczasowo biopsję systematyczną, aby zapobiec przeoczeniu CSPCa niewidocznego w mpMRI [25, 26]. Techniki biopsji w oparciu o wyniki MRIJak wykorzystać postęp w obrazowaniu mpMRI w biopsji gruczołu krokowego? W grę wchodzą trzy sposoby. Biopsja pod bezpośrednim nadzorem MRI Biopsja stercza pod bezpośrednią kontrolą rezonansu magnetycznego (magnetic resonance guided biopsy - MRGB) jest technicznie skomplikowana. Wymaga ponownego wykonania sekwencji T2W w trakcie zabiegu, aparatu z otwartą gantry, nieferromagnetycznych aparatów biopsyjnych. Procedura jest czasochłonna. Zwykle pobiera się tylko rdzenie celowane, bez wkłuć systematycznych. Koszty związane z jej przeprowadzeniem powodują, że jest dostępna w nielicznych ośrodkach [32, 33]. Fuzja obrazów MRI i TRUS Innym sposobem jest przeniesienie informacji uzyskanych w badaniu MRI do badania TRUS w czasie rzeczywistym. Wyróżnia się tu tzw. fuzję w pamięci oraz fuzję za pomocą dedykowanego oprogramowania aparatów usg lub połączonych z nim stacji diagnostycznych [32, 33]. Fuzja obrazów MRI i TRUS w pamięci Fuzja obrazów MRI i TRUS w pamięci Fuzja w pamięci (cognitive fusion biopsy - COG-FB) polega na zapoznaniu się z wynikiem MRI, wzrokowo- umysłowym zapamiętaniu lokalizacji ognisk podejrzanych oraz próbie ich odnalezienia i nakłucia w trakcie wykonywania TRUS. Tego typu biopsja nie wymaga dodatkowej aparatury ani treningu. Niesie jednak ryzyko błędu ludzkiego w ekstrapolacji danych z MRI do obrazu TRUS. Jest ono tym większe, im mniejsze są wymiary poszukiwanej zmiany, a większa objętość stercza [32, 33]. Fuzja technik MRI i TRUS za pomocą dedykowanego oprogramowania ultrasonografów lub połączonych z nim stacji diagnostycznych
cjalnego
oprogramowania (software fusion guided
biopsy - FUS-GB) są następujące [32, 33]: FUS-GB przebiega podobnie do klasycznej SB. Nadal może być wykonywana jako procedura ambulatoryjna, bez udziału anestezjologa. Umożliwia pobranie zarówno biopsji celowanej, kierowanej obrazem MRI, jak też standardowej biopsji systematycznej podczas jednej sesji, tylko nieznacznie wydłużając czas jej trwania. W celu uzyskania zadowalających wyników niezbędny jest dodatkowy trening operatora [32, 33]. Krzywa uczenia jest dłuższa niż w przypadku SB i obejmuje umiejętności techniczne (aplikant producenta), kliniczne (diagnosta na co dzień użytkujący system) oraz interpretację obrazów MRI. Zabiegi powinny być przeprowadzane pod nadzorem wyspecjalizowanego operatora do czasu uzyskania odpowiedniego doświadczenia przez użytkownika systemu. Przydatna jest obecność radiologa, szczególnie w fazie planowania biopsji (konturowanie stercza i obszarów podejrzanych). Staże szkoleniowe w ośrodkach eksperckich zdecydowanie skracają czas potrzebny do swobodnego posługiwania się systemami fuzyjnymi.
Obecnie na rynku istnieje kilkanaście aparatów umożliwiających
połączenie obrazów MRI i TRUS. Procedura
konsolidacji obrazów, sterowania systemem
oraz pobierania wycinków w poszczególnych stacjach
znacznie się różni [32-34]: Fuzja obrazów MRI i TRUS wiąże się z dwiema głównymi trudnościami technicznymi. Pierwszą są różne płaszczyzny obrazowania w obu metodach [32-34]. W MRI badanie stanowi seria równoległych skanów w płaszczyźnie poprzecznej i strzałkowej, które są prostopadłe do siebie. W badaniu TRUS obrazy w płaszczyźnie poprzecznej są odchylone w stosunku do wymiaru przednio-tylnego o kąt zależny od obszaru anatomicznego stercza. Jest on mniejszy w przypadku oceny wierzchołka (około 15 stopni) i zwiększa się wraz z przemieszczaniem w kierunku podstawy stercza. W płaszczyźnie strzałkowej obrazy TRUS są prostopadłe do osi długiej głowicy i zależą od obrotu wokół tej osi. Drugą trudnością wpływającą na dokładność nałożenia obrazów jest kompensacja artefaktów ruchowych prostaty. Zarówno ruchy całego ciała (zmiana ułożenia, kaszel, nasilone ruchy oddechowe), jak i mobilność samego stercza (przemieszczenie związane z uciskiem głowicy lub wprowadzeniem igły biopsyjnej) mogą skutkować błędem w nałożeniu obrazów w trakcie procedury.
W zależności od sposobu rozwiązania tej trudności
wyróżnia się następujące rodzaje fuzji [32-34]: Fuzja sztywna nie bierze pod uwagę różnic w konfiguracji stercza pomiędzy MRI i TRUS oraz artefaktów ruchowych stercza. W tej technice istnieje kilka rozwiązań technologicznych. W oprogramowaniu większości producentów aparatury ultrasonograficznej używa się systemów nawigacyjnych opartych na czujnikach działających w polu magnetycznym. Składają się one z transmitera ulokowanego w sąsiedztwie chorego oraz odbiornika połączonego z sondą ultrasonograficzną. Dodatkowe znaczniki przymocowywane do skóry pełnią funkcję elementów odniesienia (ryc. 3). W tej grupie urządzeń sonda jest swobodnie poruszana ręką operatora, dostęp jest przezodbytniczy, ułożenie pacjenta na boku jak w biopsji klasycznej [32].
Inne rozwiązanie przyjęto w stacjach diagnostycznych łączonych z aparatami usg, w których czujniki są umieszczone na ramieniu sterującym głowicą. Oprogramowanie zakłada brak ruchomości pacjenta oraz samego stercza i nie wymaga wówczas pola magnetycznego oraz układu odniesienia związanego z innymi sensorami (ryc. 4). Ta grupa aparatów ma zwykle możliwość zastosowania obu dróg dostępu: przezodbytniczego i przezkroczowego [32]. Fuzja sztywna z komputerowym wspomaganiem fazy planowania pierwotnie została opracowana w dwóch systemach: Artemis (Eigen) i UroNav (Philips) [32]. Wiązała się z obecnością dodatkowego oprogramowania rozwiązującego niedopasowanie konturów wytworzonych w obu technikach obrazowych. Obecnie część producentów pierwotnie sztywnych stacji diagnostycznych (BioJet System - BK Ultrasound, BiopSee - PiMedical) w aktualizacjach systemu wprowadziło oprogramowanie umożliwiające automatyczne niwelowanie różnic wynikających z różnych płaszczyzn obrazowania MRI i TRUS. Ograniczeniem technik sztywnych pozostaje niezadowalająca kompensacja artefaktów ruchowych stercza. Możliwość manualnego dostrajania wytworzonego w MRI konturu do aktualnego położenia gruczołu krokowego w TRUS stanowi jedynie częściowe rozwiązanie problemu.
Fuzja elastyczna polega na konsolidacji obrazów z trójwymiarowych modeli stercza tworzonych dla każdej metody oddzielnie i następnie śledzenie vokseli obrazu TRUS (ryc. 5) [32-34]. Jest to główna różnica w stosunku do technik opartych na czujnikach, które śledzą nie położenie narządu, lecz głowicy ultrasonograficznej lub ramienia nią sterującego. Oprogramowanie aparatu bierze pod uwagę różnicę w konfiguracji stercza pomiędzy metodami, automatycznie dopasowując kontury stercza w obu technikach. PrawFuzja elastyczna polega na konsolidacji obrazów z trójwymiarowych modeli stercza tworzonych dla każdej metody oddzielnie i następnie śledzenie vokseli obrazu TRUS (ryc. 5) [32-34]. Jest to główna różnica w stosunku do technik opartych na czujnikach, które śledzą nie położenie narządu, lecz głowicy ultrasonograficznej lub ramienia nią sterującego. Oprogramowanie aparatu bierze pod uwagę różnicę w konfiguracji stercza pomiędzy metodami, automatycznie dopasowując kontury stercza w obu technikach. Prawdziwa "elastyczność" polega na konsolidowaniu pierwotnie połączonego obrazu MRI/TRUS z aktualnym obrazem TRUS. Dokonuje się to poprzez trójwymiarową akwizycję stercza przed każdym wkłuciem i ponowne nałożenie obu obrazów w zależności od bieżącego położenia gruczołu krokowego. Ważnym elementem protokołu FUS-GB jest możliwość opracowania danych wykonanej biopsji, określając współrzędne x, y, z każdego pobranego wycinka. Do systemów można wprowadzić wynik badania histopatologicznego za pomocą skali barwnej, oznaczając charakter tkanki i długość zajętego wycinka. W efekcie otrzymujemy przestrzenną mapę gruczołu krokowego, która może być wykorzystana w rebiopsji lub leczeniu ogniskowym [32].
Korzyści z biopsji celowanej pod nadzorem MRIBiopsja raka stercza z udziałem MRI (MRI targeted biopsy - MRI-TB) jest obecnie intensywnie badanym zagadnieniem, ze stale wzrastającą liczbą publikacji. Przytaczając dane statystyczne kierowaliśmy się wynikami metaanaliz, których autorzy dokonali przeglądu literatury pod kątem wartości naukowej publikowanych prac [29, 35, 36]. Wnioski z nich płynące niosą nadzieję na zmianę standardu diagnostyki raka stercza w najbliższej przyszłości. Czy MRI-TB wykrywa więcej PCa niż SB? Odpowiedź brzmi: tak. Dane z trzech metaanaliz wskazują na nieznacznie większą wykrywalność PCa ogółem w przypadku zastosowania MRI-TB. Różnice między technikami przedstawiano poprzez wyliczenie czułości obu testów i/lub porównanie ich między sobą z użyciem współczynnika czułości względnej (relative sensitivity - RS/risk ratio - RR) MRI-TB w stosunku do SB. Wartość RS >1 wskazywała, że MRI-TB wykrywa więcej PCa niż SB. W przypadku wartości <1 większa liczba zmian została wykryta przez SB. Wartość RS =1 wskazywała na porównywalną wykrywalność obu technik biopsyjnych. W metaanalizie Valerio i wsp. wykrywalność PCa (cancer detection rate - CDR) wynosiła 43,4% (zakres: 14,3-59%) w przypadku SB i 50,5% (zakres: 23,7- 82,1%) w przypadku MRI-TB. Średnia różnica pomiędzy metodami wynosiła +6,9% na korzyść MRI-TB (zakres: -8,8% do +53,2%). Różnice nie osiągnęły jednak istotności statystycznej [35]. W metaanalizie Schootsa i wsp. ogólna detekcja PCa wynosiła odpowiednio 0,85 dla MRI-TB i 0,81 dla SB. RS wynosiło 1,06 na korzyść MRI-TB, a różnice między metodami nie były znamienne statystycznie [29]. Metaanaliza Wu i wsp. przedstawia podobne wartości (czułość MRI-TB 46,9% vs 44,2% w SB, RS 1,06) różnice były jednak znamienne statystycznie. Autorzy tłumaczą uzyskane wyniki większą siłą statystyczną próby, związaną z uwzględnieniem najnowszych doniesień literaturowych [36]. Czy MRI-TB wykrywa więcej CSPCa niż SB? Odpowiedź brzmi: zdecydowanie tak. Dane z trzech metaanaliz wskazują na znamiennie większe wykrycie CSPCa w przypadku zastosowania MRI-TB. W metaanalizie Valentino i wsp. CDR dla CSPCa wynosiła 23,6% (zakres: 4,8-52%) w przypadku SB i 33,3% (zakres: 13,2-50%) w przypadku MRI-TB. Średnia różnica w CDR pomiędzy dwiema technikami wynosiła +6,8%, zawsze na korzyść MRI-TB (zakres: 0,9-41,4%) [35]. W metaanalizie Schootsa i wsp. potwierdzono znamiennie wyższą czułość MRI-TB (0,91) nad SB (0,76) w detekcji CSPCa. RS wynosiła 1,20 na korzyść MRI-TB, co oznacza, że ta technika wykrywa o 20% CSPCa więcej w porównaniu do SB [29]. Zbliżone wartości przedstawia również metaanaliza Wu z RS 1,19 na korzyść MRI-TB [36]. Czy MRI-TB wykrywa mniej IPCa niż SB? Tak. W metaanalizie Schootsa i wsp. potwierdzono znamiennie mniejszą CDR guzów bez znaczenia klinicznego w przypadku zastosowania MRI-TB (0,44) niż w przypadku SB (0,83). RS wynosiła 0,56, co oznaczało, że MRI-TB blisko dwukrotnie rzadziej wykrywa IPCa. W metaanalizie Wu prezentowano zbliżone wyniki, a RS wynosiła 0,68 [29, 36]. Kiedy zastosować biopsję celowaną stercza pod nadzorem MRI?Pierwotna biopsja stercza W literaturze nie ma zgodności co do zastosowania MRI-TB w trakcie pierwszorazowej biopsji stercza. Metaanaliza Schootsa i wsp. wykazała, że w grupie pacjentów pierwszorazowych biopsja fuzyjna nie wpływa na ogólne wykrycie raka (czułość MRI-TB 0,85, czułość SB 0,92, RS 0,97) i nieznacznie (o 10% - czułość MRI-TB 0,93, czułość SB 0,85, RS 1,1) zwiększa wykrycie raków istotnych klinicznie. Autorzy metaanalizy uważają, że w tej grupie chorych klasyczny mapping może być wystarczający, a zysk związany z pominięciem raków nieistotnych klinicznie (50% mniej zdiagnozowanych IPCa, czułość MRI- -TB 0,47, czułość SB 0,87, RS 0,51) musi być poddany szczegółowej analizie pod kątem oceny czasu i kosztów biopsji fuzyjnej przed wydaniem jednoznacznych rekomendacji [29]. Jednocześnie w nowszych publikacjach można znaleźć badania wskazujące przewagę MRI-TB lub porównywalną skuteczność, przy znamiennie mniejszej liczbie wycinków, w grupie pacjentów kierowanych do pierwszej biopsji [37-39]. Wraz z upowszechnieniem metody, coraz większym doświadczeniem na każdym etapie procedury (ocena mpMRI, obsługa systemów fuzyjnych), zmianą uwarunkowań ekonomicznych należy się spodziewać częstszego wykorzystania MRI-TB w grupie pacjentów pierwszorazowych. Powtórna biopsja stercza W powtórnej biopsji zastosowanie MRI-TB znamiennie zwiększa zarówno wykrycie ogólne (czułość MRI-TB 0,88, czułość SB 0,54, RS 1,62), jak i raków istotnych klinicznie (MRI-TB 0,87, czułość SB 0,56, RS 1,54) [29]. Pacjenci kwalifikowani do biopsji powtórnej są grupą odnoszącą największą korzyść z zastosowania MRI- -TB. Związane jest to z pobieraniem wycinków z nietypowych lokalizacji, takich jak część przednia, strefy przejściowe czy linia pośrodkowa, które są zwykle pomijane w SB [29, 40]. MRI-TB w zaleceniach towarzystw naukowych opiniotwórczych towarzystw naukowych. Od 2015 roku EAU i NCCN (National Comprehensive Cancer Network) rekomendują zastosowanie MRI-TB u pacjentów po uprzednio ujemnej biopsji systematycznej [2, 41]. W grudniu 2016 roku Amerykańskie Towarzystwo Urologiczne (American Urological Association - AUA) we współpracy z Society of Abdominal Radiology (SAR) opublikowało wytyczne, w których MRI-TB również jest zalecana w przypadku utrzymujących się wskazań do powtórnej biopsji stercza [40]. Biopsja celowana pod nadzorem MRI - jaką wybrać technikę?Biopsja fuzyjna z użyciem oprogramowania i biopsja pod bezpośrednim nadzorem MRI wykrywa znamiennie więcej (25-50%) raków istotnych klinicznie w porównaniu do biopsji systematycznej [29, 33, 34, 42, 43]. Fuzja w pamięci, chociaż technicznie najprostsza, nie zwiększa w istotny sposób skuteczności biopsji systematycznej. RS dla COG-FB w porównaniu do SB wynosiły 1,08 i 1,03 odpowiednio dla wszystkich PCa i CSPCa. Obszary najczęściej pomijane obejmowały okolice wierzchołka, przód oraz część środkową gruczołu [29, 42, 43]. Wytyczne EAU oraz NCCN nie odnoszą się do wyboru techniki MRI-TB. Rekomendacje AUA zalecają stosowanie MRGB lub FUS-GB. COG-FB powinna być stosowana jedynie przez doświadczonego operatora w przypadku braku dostępu do skuteczniejszych rodzajów MRI-TB [39]. Porównanie różnych rodzajów fuzji software'owych Na dokładność biopsji fuzyjnej będzie wpływała rzeczywista wartość użytego systemu, a więc technika fuzji, mechaniczna/manualna kontrola sondy, dokładność trójwymiarowej rekonstrukcji stercza, kompensacja artefaktów ruchowych i różnic w akwizycji pomiędzy technikami obrazowymi. W literaturze dostępne są nieliczne dane oceniające precyzję działania kilku systemów w badaniach na fantomach. W warunkach laboratoryjnych zarówno systemy sztywne, jak i elastyczne charakteryzowały się dużą dokładnością trafienia w cel w zakresie 1-3 mm, z niewielką (<0,5 mm) przewagą systemów elastycznych [44-47]. Część autorów uważa jednak, że w trakcie badania in vivo systemy pozbawione kompensacji ruchowej mogą charakteryzować się mniejszą dokładnością, nieprzekraczającą 5-10 mm [32]. Za wyjątkiem jednego badania nie dysponujemy badaniami porównawczymi skuteczności różnych rodzajów platform in vivo. W doświadczeniu Delongchampsa FUS-GB, zarówno z użyciem systemu sztywnego, jak i elastycznego, zwiększyła CDR, przy zmniejszonej liczbie wycinków i zwiększonej wykrywalności CSPCa w porównaniu do SB. Porównanie obu systemów - sztywnego (Virtual Navigator, Esaote) i elastycznego (Urostation, Koelis) - wykazało wyższą CDR na korzyść aparatu elastycznego, jednak różnice nie były znamienne statystycznie (p = 0,13) [48]. Część autorów zwraca uwagę na trudności w konstruowaniu badań porównawczych różnych platform fuzyjnych. Wskazują, że jeśli nawet uda się je przeprowadzić, to duża liczba zmiennych będzie wpływała na ograniczone zaufanie do ich wyników [49]. Podsumowanie - co warto zapamiętać
- mpMRI jest skutecznym narzędziem pokonującym
ograniczenia biopsji systematycznej.
dr n. med. Andrzej Lewicki
kierownik kliniki dr hab n. med. Jakub Dobruch
dr n. med. Stanisław Szempliński
dr n. med. Magdalena Zagrodzka
dr n. med. Tomasz Lorenc Piśmiennictwo:
komentarze
www.bestws.net - Buy TWS-8 Wireless Mini Binaural Bluetooth Earphones In-ear Stereo Sports Earbuds, sale ends soon. Be inspired: enjoy affordable quality shopping at BestWS!
In-ear Stereo Sports Earbuds
|