Przegląd Urologiczny 2015/4 (92) wersja do druku | skomentuj ten artykuł | szybkie odnośniki
 
strona główna > archiwum > Przegląd Urologiczny 2015/4 (92) > Nowości w technikach laserowych...

Nowości w technikach laserowych wykorzystywanych w urologii

W dniach 30 i 31 października 2014 roku odbyło się w Barcelonie zorganizowane przez Europejską Szkołę Urologii oraz Sekcję Urotechnologii Europejskiego Towarzystwa Urologicznego pierwsze spotkanie na temat zastosowań laserów w urologii – Masterclass on Lasers in Urology.

Miałem przyjemność, jako jeden z 40 urologów z Europy i jedyny z Polski, uczestniczyć w pierwszym tego rodzaju spotkaniu, nie tylko systematyzującym wiedzę na temat dostępnych systemów laserowych, ale przede wszystkim, ze względu na kameralny charakter, umożliwiającym bezpośredni kontakt z liderami laseroterapii urologicznej.

Wybitni wykładowcy przedstawili najnowsze doniesienia na temat współczesnych zastosowań laserów w leczeniu schorzeń urologicznych oraz kierunki rozwoju technik laserowych.

Wykład wprowadzający – na temat historii zastosowań laserów przedstawił prof. Jens Rassweiler. Rozwijając słowo LASER (light amplification by stimulated emission of radiation – wzmocnienie światła poprzez wymuszoną emisję promieniowania), przedstawił najważniejsze cechy tego rodzaju energii: monochromatyczność fali, skupienie w wiązkę o prostoliniowym przebiegu oraz spójność (koherentność) w fazie i częstotliwości. Podkreślił, że większość współczesnych laserów generuje wiązkę w zakresie poczerwieni. Długość fali generowanego światła determinuje właściwości danego urządzenia.

Jako kroki milowe w zastosowaniach w urologii wykładowca wymienił: pierwsze zastosowanie lasera CO2 do cięcia tkanek (1970, T. Polanyl), wykorzystanie lasera neodymowego do koagulacji guzów pęcherza moczowego (1976, A. Hofstetter), zastosowanie lasera barwnikowego do litotrypsji (1983, G. Watson), wykorzystanie w praktyce urologicznej lasera holmowego (1992, D. Jonson), przeprowadzenie waporyzacji stercza laserem KTP (2002, R. Malek).

Profesor Rassweiler zwrócił uwagę, że w przypadku laserów pulsacyjnych (np. holmowego) efekty tkankowe ściśle zależą od cech pojedynczego pulsu – szczytowej mocy pulsu, czasu jego trwania oraz odstępów pomiędzy poszczególnymi pulsami. Lasery pulsacyjne, oddając energię w sposób przerywany, pozwalają na schładzanie ośrodka pomiędzy pulsami, stąd efekt termicznego oddziaływania na tkanki jest znikomy. W przypadku lasera holmowego tam, gdzie potrzebujemy efektu koagulacyjnego, należałoby zwiększyć częstotliwość pulsów i wydłużyć ich trwanie.

Lasery o fali ciągłej (np. tulowy) dostarczają energię w sposób nieprzerwany, co powoduje kolejno: rozgrzewanie tkanki, denaturację białek, odwodnienie, karbonizację i waporyzację. Szybkość tego procesu zależy od maksymalnej energii emitowanej przez system.

Profesor przypomniał, że chociaż generator wytwarza spójną, równoległą wiązkę światła, to wiązka, jaką uzyskujemy na końcu włókna, przypomina stożek. Rozbieżność (dywergencja) wiązki światła na końcu włókna ma wpływ na gęstość energii dostarczanej z danej odległości na dany ośrodek. Im mniejsza dywergencja, tym większa jest gęstość energii na obiekcie i lepszy efekt cięcia.

Interakcję światła laserowego oraz tkanki opisują zjawiska odbicia, rozproszenia i absorpcji. Ilość światła odbitego od obiektu zależy od rodzaju jego powierzchni, stopień rozproszenia światła w ośrodku zależy od długości fali świetlnej oraz struktury ośrodka. Pochłanianie, zależne od długości fali i struktury ośrodka, może być wysokie, powodując jedynie powierzchowne uszkodzenie ośrodka; niskie pochłanianie powoduje efekt tkankowy na znacznej głębokości

Kluczem do zrozumienia interakcji energii lasera i danego ośrodka jest interpretacja krzywych absorpcji energii – różnych dla laserów o różnej długości światła w różnych ośrodkach – w wodzie, w tkance bogatej w hemoglobinę, w powietrzu.

W przypadku laserów pracujących pulsacyjnie (jak laser holmowy) ustawienie na długi puls pozwala na przewodzenie ciepła w głąb obiektu, natomiast krótkie pulsy pozwalają na wychładzanie tkanki pomiędzy pulsami. Stąd krótkie pulsy są zalecane do cięcia delikatnych struktur, takich jak cewka moczowa, gdzie nie zależy nam na głębokiej penetracji i termicznym efekcie oddziaływania światła.

W przypadku, gdy pożądany jest efekt ablacyjny, odpowiednie modulowanie pulsu, ustawienie energii pulsu i częstotliwości pracy pozwala ograniczyć efekt karbonizacji utrudniający identyfikację warstw tkankowych obiektu.

Profesor Rassweiler wymienił ugruntowane zastosowania laserów w urologii: do litotrypsji, ablacji kłykcin kończystych, uretrotomii, enukleacji i waporyzacji stercza. Zatrzymał się również na nowych zastosowaniach, między innymi do resekcji guzów pęcherza en bloc, laparoskopowej nefrektomii częściowej oraz fotodynamicznej terapii stercza. Wymieniając współczesne metody leczenia endoskopowego alternatywne do TURP, przytoczył wyniki badania z udziałem 550 pacjentów leczonych laserem KTP, opublikowanego przez Reicha w 2009 roku. Podkreślił, że dzięki tej metodzie można ograniczyć ryzyko krwawienia u pacjentów przyjmujących antykoagulanty (w badanej grupie przetoczenie krwi było konieczne tylko w 2 przypadkach).

Następny wykład dotyczący współczesnych technologii laserowych wygłosił dr Thomas R.W. Hermann z Hanoweru. Podkreślił, że istnieją zagorzali zwolennicy określonych systemów laserowych, co znajduje swoje odzwierciedlenie w tytułach artykułów. Na przykład tytuł artykułu Petera Gillinga: „Holmium laser enucleation of the prostate is the single best treatment for benign prostatic hyperplasia refractory to medication“ nie pozostawia złudzeń co do przekonań autora. Podobnie tytuł artykułu Greenlight laser in benign prostatic hyperplasia: turning green into gold Gerasimosa Alivizatosa.

Podsumowując wystąpienie dr. Hermanna można wnioskować, że nie ma złych laserów, zdarzają się marni operatorzy, którzy nie potrafią wykorzystać danego urządzenia we właściwych dla niego zastosowaniach. Operator musi zdawać sobie sprawę z efektów tkankowych światła lasera o danej długości fali przy różnych nastawach energii i charakterystyce wiązki, w zależności od rodzaju końcówki światłowodu i odległości od tkanek poddanych ekspozycji. Zgodnie z prawem Lamberta-Beera natężenie energii wiązki zmniejsza się w środowisku wykładniczo. Jak w przypadku każdego narzędzia, po prostu narzędzia, brak znajomości jego funkcjonowania może nieść zagrożenie dla zdrowia pacjenta. Współczesne lasery są niemal doskonałe, ale interakcja światła w danym narządzie – często o niejednorodnej strukturze, zmiennej zawartości wody, chromoforów (takich jak oksy-, deoksyhemoglobina, melanina) – sposób transmisji energii w obrębie tkanek, stopień rozpraszania, pochłaniania, odbijania energii mogą być czasami trudne do przewidzenia. Problem oddziaływania laserów w różnych tkankach przybliżają następujące doniesienia: Rieken M, Bachmann A: Laser treatment of benign prostate enlargement – which laser for which prostate? [Nat Rev Urol 2014 Mar; 11(3): 142–152]; Teichmann H, et al.: Technical aspects of lasers in urology [World J Urol 2007; 25: 221–225] oraz Kramer MW, et al.: Current evidence for transurethral laser therapy of non-muscle invasive bladder cancer [World J Urol 2011 Aug; 29(4): 433–442].

Spodziewany efekt pochłaniania energii w tkankach powinien być taki, jakiego potrzebujemy w polu operacyjnym. Wykonując waporyzację stercza laserem diodowym o długości fali 980 nm, o mocy 200 W, należy się spodziewać powstawania strefy martwicy tkanek o grubości do 14 mm [Chiang P, Chen C: Prostate vaporization in the treatment of benign prostatic hyperplasia by using a 200 W high intensity diode laser. Curr Urol Rep 2010; 11: 249–253]. Obserwacje na temat efektów tkankowych różnych laserów diodowych można znaleźć w pracach: Wezel F, et al.: New alternatives for laser vaporization of the prostate: experimental evaluation of a 980-, 1,318- and 1,470- nm diode laser device [World J Urol 2010 Apr; 28(2): 181–186]; Seitz M, et al.: Ex vivo and in vivo investigations of the novel 1,470 nm diode laser for potential treatment of benign prostatic enlargement [Lasers Med Sci 2009 May; 24(3): 419–424]; Seitz M, et al.: Preliminary evaluation of a novel side-fire diode laser emitting light at 940 nm, for the potential treatment of benign prostatic hyperplasia: ex-vivo and in- vivo investigations [BJU Int 2009 Mar; 103(6): 770– 775]; Lusuardi L: Tissue effects resulting from eraser laser enucleation of the prostate: in vivo investigation [Urol Int 2013; 91: 391–396].

Natomiast porównanie efektów tkankowych w trakcie ablacji stercza z wykorzystaniem lasera tulowego KTP i LBO znajduje się w następujących pozycjach: Bach T: 70 vs 120 W thulium:yttrium-aluminium-garnet 2 microm continuous-wave laser for the treatment of benign prostatic hyperplasia: a systematic ex-vivo evaluation [BJU Int 2010 Aug; 106(3): 368–372] oraz Heinrich E, et al.: 120 W lithium triborate laser for photoselective vaporization of the prostate: comparison with 80 W potassium-titanyl-phosphate laser in an ex-vivo model [J Endourol 2010 Jan; 24(1): 75–79].

W przypadku lasera holmowego tworzące się pulsacyjnie pęcherzyki pary (o wielkości zależnej od dostarczanej energii) rozdzielają, a właściwie rozrywają warstwy tkanek. Pod pojęciem ‘nacięcie‘ tkanki laserem holmowym kryje się rozdzieranie tkanek. Efekt waporyzacyjny jest w tym przypadku ograniczony. Dzieje się tak dlatego, że energia dostarczana jest w bardzo krótkich pulsach (zwykle w zakresie 150 μs–1 ms), co nie pozwala na szerzenie się efektu termicznego w tkankach. W przypadku lasera tulowego (o fali ciągłej) dochodzi do akumulacji ciepła w tkance, nacięcie w skali mikro jest tak naprawdę spowodowane waporyzacją tkanek, dzięki czemu uzyskujemy doskonałą hemostazę. Dla światła lasera tulowego docelowym „chromoforem“ jest woda, autor wystąpienia w odniesieniu do działania lasera tulowego użył nawet stwierdzenia „fotoselektywna waporyzacja wody“.

Druga prezentacja dr. Thomasa Hermanna poświęcona była zastosowaniom laserów diodowych w leczeniu przeszkody podpęcherzowej spowodowanej łagodnym rozrostem stercza. Przytoczył pracę Update on the use of diode laser in the management of benign prostate obstruction in 2014 [World J Urol], stanowiącą przegląd powikłań metody; najważniejsze z nich to potrzeba ponownej interwencji w 5,7–32% przypadków, zwężenie szyi pęcherza (1,5–15%), zwężenie cewki moczowej (3,1–5,5%), późne krwawienie z pęcherza (2,1–2,2%), nietrzymanie moczu (1,8– 10,7%). Podkreślił, że w trakcie waporyzacji w okolicy szczytu stercza nie należy aplikować energii na małym obszarze, raczej „omiatać“ tkankę gruczolaka (technika sweep), ponieważ głęboka penetracja energii jest funkcją czasu. Należy pamiętać o ryzyku penetracji energii i uszkodzenia zwieracza cewki moczowej. Nie należy zbytnio redukować energii dostarczanej przez laser, ponieważ będzie to prowadzić do koagulacji, a nie waporyzacji tkanek. W przypadku waporyzacji lepiej stosować technikę „tunelowania“ – channel technique [May F, Hartung R: Surgical atlas. Transurethral resection of the prostate. BJU Int 2006 Oct; 98(4): 921–934].

W przypadku waporesekcji, ze względu na właściwości laserów diodowych, określenie warstwy, w jakiej powinien poruszać się operator jest trudne ze względu na termiczne uszkodzenie tkanek, stąd nietrudno o resekcję zbyt małej objętości gruczolaka, co skutkuje często nawrotem objawów przeszkody podpęcherzowej, lub zbyt radykalnej resekcji, która przyczynia się do uszkodzenia szyi pęcherza, penetracji nadmiernej ilości ciepła do cewki i pęczków naczyniowo-nerwowych czy uszkodzenia splotów żylnych okołosterczowych (i masywnego krwawienia).

W ostatniej części wystąpienia dr Hermann zawarł informacje, które mogą być przydatne do poznawania technik laserowych i doskonalenia się w nich. Wymienił najważniejsze artykuły opisujące techniki enukleacyjne:

  • Gilling P: Holmium laser enucleation of the prostate (HoLEP) [BJU Int 2008 Jan; 101(1): 131–142].
  • Kuo RL, et al.: Holmium Laser Enucleation of the Prostate (HoLEP): A Technical Update [World J Surg Oncol 2003 Jun; 6, 1(1): 6].
  • El-Hakim A, Elhilali MM: Holmium laser enucleation of the prostate can be taught: the first learning experience [BJU Int 2002 Dec; 90(9): 863–869].

Zachęcił do korzystania z zasobów wideo Surgery in Motion European Urology, SIU Academy, UroSource, Videourology oraz YouTube.

Podkreślił, że najbardziej efektywnie nowe metody poznaje się wraz z mentorem, który nadzoruje ten proces [Aho T, Herrmann TR: Description of a modular mentorship programme for holmium laser enucleation of the prostate. World J Urol 2014 Oct; 1; Netsch C, Bach T, Herrmann TR, Neubauer O, Gross AJ: Evaluation of the learning curve for Thulium VapoEnucleation of the prostate (ThuVEP) using a mentor- based approach. World J Urol 2013 Oct; 31(5): 1231–1238]. W nabywaniu doświadczenia enukleacyjnego pomocne mogą być ćwiczenia na symulatorze z modelem gruczolakowato powiększonego stercza [Aydin A, et al.: Face and content validation of the prostatic hyperplasia model and holmium laser surgery simulator. J Surg Educ 2014 May-Jun; 71(3): 339–344].

W podsumowaniu, stwierdzając, że krzywa uczenia technik enukleacyjnych zaczyna osiągać plateau mniej więcej przy 50. zabiegu, dr Hermann zachęcił uczestników do wizyty w Klinice Urologii w Hanowerze, która prowadzi strukturalne szkolenia w zakresie technik laserowych.

Dr Andreas Gross z Hamburga przedstawił swoje doświadczenia dotyczące enukleacji gruczolaka stercza laserem tulowym. Zaprezentował dane dotyczące leczenia 1080 pacjentów. Średnia objętość stercza wynosiła w tej grupie 51 ml, resekowano średnio 30 g tkanki w czasie enukleacji 32,5 min. Cewnik Foleya utrzymywano przez 48 godzin. W okresie pooperacyjnym przepływ maksymalny wzrósł średnio z 8,9 ml/s do 18,4 ml/s, natomiast zaleganie moczu po mikcji zmniejszyło się ze średnio 120 ml do 20 ml. Częstość powikłań w stopniu Clavien 1, 2, 3 i 4 wynosiła odpowiednio 20,8%, 3,8%, 6,6% oraz 0,09%.

Z wystąpienia dr. Grossa warto przytoczyć poniższą radę:

U pacjentów, u których wielkość prącia ogranicza zasięg resektoskopu, można zastosować następujący sposób wykonywania procedur przezcewkowych: nacięcie cewki w okolicy opuszki i uzyskanie dostępu endoskopowego „na skróty“. Po zakończonym zabiegu cewka jest zszywana oraz standardowo pozostawiany jest cewnik pęcherzowy.

Cesare Marco Scoffone z Turynu zaprezentował modyfikację techniki enukleacji gruczolaka stercza wprowadzoną przez Gillinga. Proponuje on wykonanie nacięcia długości około 1 cm pomiędzy gruczolakiem płata lewego i płatem środkowym dystalnie od ujścia moczowodu przez szyję pęcherza do okolicy wzgórka nasiennego. Następnie zaleca pogłębianie płaszczyzny preparowania od części dystalnej gruczolaka ku szyi, zaopatrując przy tym drobne krwawiące naczynia. Preparowanie polega na oddzielaniu gruczolaka od torebki obwodowo w kierunku godziny 3., następnie ku górze okrężnie w kierunku godziny 12., odpreparowując go również od szyi pęcherza. Autor pozostawia natomiast pasmo łącznotkankowe łączące przednią część gruczolaka płata lewego ze spoidłem przednim w okolicy wzgórka. Enukleacja gruczolaka po stronie prawej jest dokonywana wraz z płatem środkowym. W ostatnim etapie cały gruczolak odcinany jest od śluzówki i pasma łącznotkankowego w okolicy wzgórka na godzinie od 3. do 9., wpychany do pęcherza, a następnie poddawany morcelacji.

Podsumowania zastosowań technik laserowych w leczeniu przeszkody podpęcherzowej związanej z łagodnym rozrostem stercza dokonał prof. Evangelos Liatsikos z Patras (Grecja). Przedstawił rekomendacje dla terapii z użyciem laserów zielonych (przeszkoda wywołana małym lub średniej wielkości gruczolakiem także u pacjentów przyjmujących antykoagulanty). Ze względu na ograniczoną liczbę badań lasery diodowe traktowane są jako metoda alternatywna leczenia BOO z powodu BPH. Ugruntowaną pozycją i dobrze udokumentowaną skutecznością charakteryzują się metody z użyciem lasera holmowego. W przypadku lasera tulowego wytyczne wymieniają waporesekcję, wapoenukleację oraz enukleację jako metody alternatywne w stosunku do TURP, szczególnie w przypadku pacjentów przyjmujących antykoagulanty.

Sesję dotyczącą leczenia pacjentów z przeszkodą podpęcherzową zakończyła dyskusja, z której najważniejsze jest poniższe stwierdzenie:

W leczeniu pacjentów z przeszkodą podpęcherzową najbardziej skuteczne są metody enukleacyjne dokonujące resekcji tkanek gruczolaka w odpowiedniej płaszczyźnie. Często dominuje w nich technika mechanicznego wyłuszczania gruczolaka za pomocą końcówki resektoskopu, niezależnie od tego, czy jest to resektoskop monopolarny, bipolarny czy laserowy. Energia dostarczana przez resektoskop ma na celu zaopatrzenie krwawienia z naczyń znajdujących się w loży.

Wystąpienie Thomasa Knolla z Sindelfingen (Niemcy) zostało poświęcone laserowej resekcji i enukleacji guzów pęcherza moczowego. Wykładowca zwrócił uwagę, że zastosowanie lasera ma na celu wykonanie resekcji guza w taki sposób, aby uzyskać reprezentatywny fragment mięśniówki ściany pęcherza moczowego. Obecnie laseroterapia guzów pęcherza prowadzona jest w ramach badań klinicznych oraz u pacjentów, którzy nie kwalifikują się do zastosowania innych metod. Ze względu na głębokość penetracji do resekcji zmian w pęcherzu można wykorzystać laser tulowy, w drugiej kolejności holmowy (ze względu na działanie pulsacyjne). Dawne doświadczenia z wykorzystaniem lasera neodymowego do koagulacji guzów [Beer M, Jocham D, Beer A, Staehler G: Adjuvant laser treatment of bladder cancer: 8 years‘ experien ce with the Nd-YAG laser 1064 nm. Br J Urol 1989 May; 63(5): 476–478], ze względu na głęboką, przekraczającą ścianę pęcherza penetrację światła, związane były z ryzykiem uszkodzenia jelit sąsiadujących z pęcherzem moczowym.

Bardziej współczesne doniesienia potwierdzają bezpieczeństwo stosowania systemów holmowych i tulowych, także w znieczuleniu miejscowym, z drugiej strony podają mniejszą liczbę wznów miejscowych w porównaniu do TURBT [Syed HA, et al.: Holmium: YAG laser treatment of recurrent superficial bladder carcinoma: initial clinical experience. J Endourol 2001 Aug; 15(6): 625–627 oraz Syed HA, et al.: Flexible cystoscopy and Holmium:Yttrium aluminum garnet laser ablation for recurrent nonmuscle invasive bladder carcinoma under local anesthesia. J Endourol 2013 Jul; 27(7): 886–891].

Za koncepcją resekcji en bloc guzów pęcherza przemawia uzyskiwanie lepszego materiału do oceny histopatologicznej, mniejsze ryzyko rozpraszania komórek nowotworowych w pęcherzu (oraz spodziewane mniejsze ryzyko wszczepów nowotworu w zdrową śluzówkę), lepsza miejscowa kontrola nowotworu w związku z bardziej precyzyjną resekcją. Ponadto we wstępnej fazie resekcji dochodzi do zamknięcia i przecięcia podśluzówkowych naczyń limatycznych, przez które guz jest drenowany. Nie bez znaczenia jest brak stymulacji nerwu zasłonowego w trakcie usuwania zmian z bocznych ścian pęcherza, a co za tym idzie brak niebezpieczeństwa perforacji pęcherza w trakcie odruchu przywiedzenia, jak to ma miejsce podczas resekcji monopolarnej. Z techniką en bloc można zapoznać się dzięki doniesieniom dotyczącym nie tylko laseroterapii: Kawada T, et al.: A new technique for transurethral resection of bladder tumors: rotational tumor resection using a new arched electrode [J Urol 1997 Jun; 157(6): 2225–2226]; Ukai R: A new technique for transurethral resection of superficial bladder tumor in 1 piece [J Urol 2000 Mar; 163(3): 878–879]. Natomiast przegląd doniesień na temat resekcji laserowej en-bloc guzów pęcherza znajdziemy w pracy: Kramer MW: Current evidence of transurethral Ho:YAG and Tm:YAG treatment of bladder cancer: update 2014 [World J Urol 2014 Jun; 17]. Istnieje również doniesienie o resekcji zmian w pęcherzu moczowym prowadzonej przez pełną grubość ściany pęcherza: Yang Y, et al.: Transurethral partial cystectomy with continuous wave laser for bladder carcinoma [J Urol 2009 Jul; 182(1): 66–69].

Do usuwania guzów z pęcherza moczowego dr Knoll wykorzystuje woreczki firmy Uromed. Resekcji niewielkich guzów można dokonywać podając dopęcherzowo roztwór lignokainy na około 30 minut przed zabiegiem.

Doktor Alberto Breda przedstawił wystąpienie na temat zastosowań laserów w leczeniu nowotworów przejściowonabłonkowych górnych dróg moczowych na drodze endoskopowej wstępującej (RIRS). Podkreślił, iż zgodnie z wytycznymi EAU ablacja tego rodzaju zmian może być rozważana wtedy, gdy ich średnica nie przekracza 1–2 cm, charakteryzują się niskim stadium zaawansowania i niską cechą G. W takich przypadkach pięcioletnie wskaźniki przeżycia wolnego od nawrotu sięgają 75%, natomiast przeżycie wolne od progresji dotyczy 95% pacjentów. Autor wykorzystuje do ablacji guzów laser holmowy. Aby ograniczyć krwawienie w trakcie ablacji, proponuje korzystanie z pulsów o energii 0,6 J i częstotliwości w zakresie 5–8 Hz. Jednocześnie stwierdził, że fala ciągła lasera tulowego daje większą precyzję w trakcie resekcji/ ablacji zmian, ponadto ma on lepsze właściwości koagulujące.

Drugie wystąpienie dr. Bredy dotyczyło zastosowań laserów do przeprowadzania nefrektomii częściowej. Przytoczył dane z pracy Lotana, który wykorzystał do NSS laparoskopowej laser holmowy [Lotan Y, et al.: Clinical use of the holmium: YAG laser in laparoscopic partial nephrectomy. J Endourol 2002 Jun; 16(5): 289–292]. Dr Breda wymienił zalety „holma“ w tym zastosowaniu: minimalne uszkodzenie sąsiadującej parenchymy, zdolność do prowadzenia cięcia i koagulacji, oraz wady: generowanie dymu, rozpylanie krwi na kamerę, karbonizacja tkanek. Następnie przedstawił dane dotyczące lasera diodowego na podstawie doniesienia: Khoder WY, et al.: Outcome of laser- assisted laparoscopic partial nephrectomy without ischaemia for peripheral renal tumours [World J Urol 2012 Oct; 30(5): 633–638]. Bez wątpienia najlepszym wyborem dla NSS jest laser tulowy, który powoduje nieznaczną karbonizację tkanek, jednocześnie zapewniając dobrą hemostazę [Guzzo TJ: Small renal masses: the promise of thulium laser enucleation partial nephrectomy. Nat Rev Urol 2013 May; 10(5): 259–260; Sciarra A, et al.: Thulium laser supported nephron sparing surgery for renal cell carcinoma. J Urol 2013 Aug; 190(2): 698–701; Loertzer H, et al.: Laser-supported partial laparoscopic nephrectomy for renal cell carcinoma without ischaemia time. BMC Urol 2013 Jun; 20,13: 31].

Omówienie zastosowań laserów w uretrotomii, nacięciu zwężeń moczowodów i połączeń miedniczkowo- -moczowodowych przypadło dr. Thomasowi Knollowi. Zgodnie z doniesieniem Pasandoro z 1996 roku najlepiej rokują uretrotomie dotyczące krótkich, pojedynczych zwężeń w odcinku opuszkowym (77% powodzeń). W grupie 32 pacjentów ze zwężeniami na odcinku średnio 1,5 cm (0,5–4 cm) autor wystąpienia wykonywał uretrotomię laserem holmowym odnotowując sukces terapii u 69% mężczyzn w 27-miesięcznym okresie obserwacji. Zacytował również prace na temat uretrotomii laserem tulowym [Wang L: Thulium laser urethrotomy for urethral stricture: a preliminary report. Lasers Surg Med 2010 Sep; 42(7): 620–623], które były zakończone sukcesem w 17 z 21 przypadków. Ze względu na charakterystykę światła laser holmowy wydaje się być najlepszym wyborem w przypadku zwężenia cewki, zapewniając wyniki leczenia zbliżone do uretrotomii nożem zimnym.

W przypadku zwężeń w połączeniu miedniczkowo- -moczowodowym, jeśli istnieją wskazania do przeprowadzenie endopielotomii, dobre rezultaty można osiągnąć stosując nacięcie zwężenia bocznie przy użyciu lasera holmowego [Stilling NM, et al.: Retrograde ureteroscopic holmium laser endopyelotomy in a selected population of patients with ureteropelvic junction obstruction. Scand J Urol Nephrol 2009; 43(1): 68–72]. Spośród czynników, które powinny skłaniać do wykonania endopielotomii, należy wymienić: wiek ponad 20 lat, obecność krótkiego zwężenia, poszerzenie kielichów oraz średniego stopnia poszerzenie miedniczki nerkowej, względna funkcja nerki ponad 25%, stan po operacji na nerce oraz brak naczynia krzyżującego. W przypadku zwężeń moczowodów istnieje kilka czynników, które mogą odpowiadać za niepomyślny efekt nacięcia zwężenia laserem, są to: długość zwężenia przekraczająca 2 cm; obecność w moczowodzie „wrośniętego“ (impacted) kamienia; zwężenie będące następstwem operacji, radioterapii lub pochodzenia nowotworowego; lokalizacja w środkowym odcinku moczowodu; upośledzenie funkcji jednoimiennej nerki; nawrót zwężenia. W przypadku zwężeń łagodnych odsetek pomyślnych endoureterotomii wynosi od około 60% do 85%. Laser holmowy może zostać z powodzeniem użyty do nacięcia zwężenia w okolicy zespolenia moczowodowo-jelitowego [Watterson JD, et al.: Holmium: YAG laser endoureterotomy for ureterointestinal strictures. J Urol 2002 Apr; 167(4): 1692– 1695], z najlepszymi wynikami dla zwężeń o długości poniżej 1 cm. Współprowadzący sesję Evangelos Latsiakis sugeruje, że jeśli mamy do czynienia ze złogami przez długi czas zaklinowanymi w moczowodzie, warto rozważyć laparoskopowe wycięcie zmienionego fragmentu moczowodu wraz ze złogiem i odtworzenie ciągłości moczowodu koniec do końca, ponieważ w zniszczonym przez kamień moczowodzie może dochodzić do wtórnego zwężenia.

Drugie wystąpienie prof. Cesare Marco Scoffone dotyczyło zastosowania lasera holmowego w litotrypsji. Na początku profesor podkreślił, że laser holmowy jest litotryptorem odpowiednim dla każdego rodzaju złogu, niezależnie od jego składu. Wymienił czynniki, które mogą wpływać na szybkość litotrypsji: średnica i budowa włókna lasera, odległość końca włókna od złogu, ustawienia czasu trwania, częstotliwości i energii poszczególnych pulsów oraz odpowiedni napływ płynu płuczącego. Zauważył, że producenci włókien często podają istotnie zaniżone średnice włókien, prawdopodobnie odnosząc się do średnicy światłowodu bez osłonki plastikowej. Natomiast wielkość przekroju włókna ma zasadnicze znaczenie dla natężenia irygacji (a co za tym idzie widoczności w polu operacyjnym), podatności na zagięcie, roboczej końcówki endoskopu giętkiego, maksymalnej mocy przenoszonej przez włókno oraz zdolności fragmentacji złogów. Zacytował pracę Traxera i Kronenberga [Kronenberg P, Traxer O: In vitro fragmentation efficiency of holmium: yttrium-aluminum-garnet (YAG) laser lithotripsy-a comprehensive study encompassing different frequencies, pulse energies, total power levels and laser fibre diameters. BJU Int 2014 Aug; 114(2): 261–267], w której autorzy dowodzą, że średnica włókna laserowego nie wpływa na objętość złogu, który uległ fragmentacji (p=0,81), ale gdy wykorzystuje się pulsy o niskiej energii (0,2 J), grube włókno jest mniej efektywne (P=0,015). Stąd tendencja do wykorzystywania do litotrypsji wąskich włókien, dzięki czemu przepływ płynu irygacyjnego jest skuteczniejszy i wzrasta zdolność do manewrowania końcówką włókna endoskopu giętkiego. Ponadto emisja pulsu o tej samej energii z włókna o większej średnicy powoduje większą retropulsję (ucieczkę złogu od czoła włókna).

Profesor Scoffone podważył również zasadność stosowania nożyczek ceramicznych i szczypiec do obierania końcówki włókna laserowego. Okazuje się bowiem, że większą skuteczność kruszenia ma włókno, którego końcówka w naturalny sposób zużywa się. Obieranie z plastikowej osłonki włókna, które zostało ścięte nożyczkami metalowymi, powoduje zmniejszenie objętości skruszonej o średnio 54%. Jeśli wykorzystywano włókno obrane, przycięte wcześniej nożyczkami ceramicznymi, efektywność kruszenia była mniejsza o 5% [Kronenberg P, Traxer O: Are we all doing it wrong? Influence of stripping and cleaving methods of laser fibers on laser lithotripsy performance. J Urol 2015 Mar; 193(3): 1030–1035]. Jeśli jednak włókno zostanie obrane, to lepiej żeby było przycięte nożyczkami ceramicznymi. Przycięcie włókna nożyczkami metalowymi i obranie go z osłonki odpowiada za ograniczenie skuteczności kruszenia o 52,8% (p=0,00001). Do obcinania końcówki włókna warto zatem używać nożyczek ceramicznych, ale nie należy końcówki włókna wykorzystywanego do litotrypsji obierać z plastikowej osłonki.

W trakcie endoskopii giętkiej czasami trudno jest zorientować prawidłowo wziernik. Pomocna może być obserwacja położenia baniek powietrza, które dostając się do układu kielichowo-miedniczkowego będą przemieszczać się do najwyższego punktu obrazu. We wspomnianym wcześniej badaniu [Kronenberg P, Traxer O: In vitro fragmentation efficiency of holmium: yttrium-aluminum-garnet (YAG) laser lithotripsy- a comprehensive study encompassing different frequencies, pulse energies, total power levels and laser fibre diameters. BJU Int 2014 Aug; 114(2): 261–267] dowiedziono, że przy tej samej mocy lasera efektywność fragmentacji jest większa wtedy, gdy stosuje się pulsy o większej energii, z mniejszą częstotliwością (p<0,001).

Zastosowanie mocy 10 W przy pulsach o energii 2 J z częstotliwością 5 Hz będzie prowadzić do fragmentacji złogu, natomiast przy tych samych 10 W pulsy o energii 0,5 J podawane z częstotliwością 20 Hz będą prowadzić do waporyzacji i rozpylania konkrementu.

Pulsy o wysokiej energii, niskiej częstotliwości przyczyniają się bardziej do erozji końcówki włókna niż jego plastikowej osłonki. Natomiast emisja wiązki o pulsach niskoenergetycznych, ale z wysoką częstotliwością będzie powodować niszczenie osłonki włókna.

Jeśli w trakcie kruszenia złogów w układzie kielichowo- miedniczkowym powstaną liczne drobne pozostałości, do ich usunięcia można wykorzystać technikę polegającą na podawaniu przez endoskop krwi pacjenta, tak aby resztki kamicze wklejały się w powstający skrzep, który później można usunąć w całości koszyczkiem Dormia.

Powołując się na doniesienie Wezel F, et al.: Effect of pulse energy, frequency and length on holmium: yttrium-aluminum-garnet laser fragmentation efficiency in non-floating artificial urinary calculi [J Endourol 2010 Jul; 24(7): 1135–1140], prof. Scoffone wyjaśnił, że wykorzystując te same nastawy mocy (w tym przypadku 10 W), ale różną długość pulsów energii, dezintegracja złogów będzie bardziej skuteczna dla pulsów trwających krócej (350 mikrosekund vs 700 mikrosekund). Wiązka o krótszych pulsach przyczynia się do szybszej fragmentacji złogów, natomiast stosowanie pulsów dłuższych ogranicza retropulsję, sprzyja rozpylaniu złogów i ogranicza wsteczne palenie włókna.

Jeżeli zależy nam na fragmentacji złogu unieruchomionego, warto zastosować puls o energii 1,5 J, o długości 200 mikrosekund, z częstotliwością 4 Hz (moc 6 W). Jeżeli złóg ma zostać rozpylony, trzeba użyć pulsów o energii 0,3 J, o długości 800 mikrosekund, z częstotliwością 20 Hz (moc 6 W). Degradacja końcówki włókna będzie postępować szybciej, jeśli stosujemy krótkie pulsy energii. W przypadku kruszenia złogów twardych pulsami krótkimi, o wysokiej energii częściej trzeba docinać końcówkę włókna nożyczkami ceramicznymi.

W ostatniej części wystąpienia autor odniósł się do problemu irygacji płynu i utrzymania prawidłowej widoczności w trakcie zabiegów w górnych drogach moczowych. W układzie kielichowo-miedniczkowym w warunkach fizjologicznych panuje ciśnienie 17 cm słupa wody/5–15 mm Hg, natomiast w trakcie litotrypsji maksymalne ciśnienie nie powinno przekraczać 170 cm słupa wody/100–350 mm Hg. Oprócz irygacji grawitacyjnej w wybranych sytuacjach istnieje potrzeba zwiększenia ciśnienia płynu płuczącego poprzez ściśnięcie worka ręcznie lub mankietem pneumatycznym, czy też specjalnymi pompami automatycznymi lub nożnymi. Stosowanie kolumny irygacyjnej z płynami wystarcza dla zapewnienia adekwatnego przepływu wtedy, gdy w kanałach roboczych nie ma instrumentów. Jeśli kanały robocze są zajęte przez instrumenty, ustawienie worków z płynem irygacyjnym na wysokości 1 m generuje w układzie kielichowo- miedniczkowym ciśnienie poniżej 20 cm słupa wody, natomiast uniesienie worków na wysokość 2 m powoduje wzrost ciśnienia w miedniczce do 100 cm słupa wody, zwiększając ryzyko urosepsy i uszkodzenia nerki. Korzystne jest zastosowanie koszulek dostępu do moczowodu (ureteral access sheath – UAS), szczególnie w rozmiarze 12/14 Fr, dzięki czemu nawet w trakcie intensywnej irygacji płynem pod ciśnieniem 200 mm Hg ciśnienie w miedniczce nie przekracza 20 cm słupa wody. Wprowadzenie do moczowodu cewnika D-J na około 2 tygodni przed zabiegiem przyczynia się do poszerzenia wąskiego ujścia moczowodu, ułatwiając planową endoskopię.

Autor wspomniał również o potrzebie podgrzewania płynu irygacyjnego, aby uniknąć hipotermii pacjenta i drżenia po zabiegu, które można interpretować jako następstwo resorpcji bakterii/toksyn bakteryjnych do układu krwionośnego i stanu septycznego. Profesor Scoffone w trakcie urs zawsze pobiera mocz na posiew.

Z publikacji Wiener SV, et al.: Effect of stone composition on operative time during ureteroscopic holmium: yttrium-aluminum-garnet laser lithotripsy with active fragment retrieval [Urology 2012 Oct; 80(4): 790–794] wynika, że skład chemiczny złogu ma niewielki wpływ na czas litotrypsji przy użyciu lasera holmowego. Natomiast ilość całkowitej energii oraz czas kruszenia złogu zależą od rozmiarów złogu, jego twardości (w jednostkach Hounsfielda w tomografii komputerowej), lokalizacji, średnicy włókna oraz mocy lasera. Do kruszenia złogów zbudowanych z fosforanów wapnia zużywa się mniej energii [Molina WR, et al.: Determinants of holmium:yttrium-aluminum-garnet laser time and energy during ureteroscopic laser lithotripsy. Urology 2014 Apr; 83(4): 738–744].

Urologów wykorzystujących lub pragnących wykorzystywać techniki laserowe w codziennej praktyce urologicznej gorąco zachęcam do uczestnictwa w Masterclass on Lasers in Urology ze względu na wysoki poziom merytoryczny i doskonałą organizację spotkania.

Nie bez znaczenia jest również przyjazna lokalizacja – w słonecznej nawet o tej porze roku Barcelonie zachwycającej wspaniałą architekturą, mnogością imprez kulturalnych i sportowych.

Drugie spotkanie „Masterclass“ odbędzie się 04–05.11. 2015. Ze względu na proces kwalifikacyjny zainteresowani udziałem w kolejnych spotkaniach powinni odpowiednio wcześnie kontaktować się z ESU oraz śledzić dedykowaną stronę www.esulasers15.org.



lek. Waldemar Białek
Oddział Urologii 1. Wojskowego Szpitala Klinicznego w Lublinie

ordynator oddziału: płk lek. Krzysztof Hałasa

Klinika Chirurgii Ogólnej, Transplantacyjnej i Leczenia Żywieniowego
Uniwersytetu Medycznego w Lublinie

kierownik kliniki: prof. dr hab. n. med. Sławomir Rudzki