Wytyczne ekspertów odnośnie badań urodynamicznych niezbędnych do rozpoznania pęcherza nadreaktywnego

Jako pęcherz nadreaktywny (overactive bladder – OAB) określa się występowanie parć naglących oraz częstomoczu dziennego i/lub nocnego z nietrzymaniem moczu lub bez przy braku miejscowych czynników, które mogłyby tłumaczyć powstanie takich objawów. Stwierdzenie pęcherza nadreaktywnego jest rozpoznaniem objawowym, postawionym w oparciu o istnienie kilku objawów chorobowych (parcia naglące, częstomocz, nietrzymanie moczu). Pęcherz nadreaktywny rozpoznaje się na podstawie wywiadu oraz niektórych badań urodynamicznych (jak karta mikcyjna, skala nasilenia parć naglących). Kolejne badania służą do wykluczenia miejscowych czynników, które mogą powodować objawy nadreaktywności (badanie moczu, badanie ultrasonograficzne) [1].

Określenie ′niestabilność pęcherza′ nie jest używane od 14 lat. Zostało usunięte z nomenklatury medycznej z uwagi na niejednoznaczność oraz brak korelacji pomiędzy stwierdzaną w cystometrii nadreaktywnością mięśnia wypieracza (skurczami fazowymi) a objawami klinicznymi. Stwierdzono, że niefizjologiczność cystometrii i badania ciśnieniowo-przepływowego powodują, iż pacjenci wymagający leczenia nie są leczeni, zaś pacjenci, którzy nie wymagają leczenia mogą być leczeni niepotrzebnie. ′Wyleczenie′, czyli ustąpienie objawów, nie koreluje z badaniem cystomanometrycznym [2].

Ze względu na charakterystykę kliniczną OAB dzielimy na tzw. suchy (OAB dry), w którym dominują parcia naglące, ale nie dochodzi do niekontrolowanego wycieku moczu oraz tzw. mokry (OAB wet), któremu towarzyszy uczucie niepohamowanego parcia, doprowadzającego do skurczu mięśnia wypieracza, z niekontrolowanym wyciekiem moczu [1].

Rozpoznanie

Wprost z definicji wynika, że pęcherz nadreaktywny jest rozpoznaniem objawowym, stawianym w oparciu o wywiad i nieinwazyjne badania urodynamiczne. Ponadto, aby rozpoznać pęcherz nadreaktywny, należy wykluczyć inne przyczyny powstawania parć naglących. Dylematy diagnostyczne związane z pęcherzem nadreaktywnym są znane od dawna. To właśnie one (brak powtarzalności, przydatności oraz znamienności klinicznej: cystometrii, badania ciśnieniowo-przepływowego, profilometrii cewkowej oraz elektromiografii) spowodowały zmianę definicji z czynnościowej (niestabilność mięśnia wypieracza) na objawową (nadreaktywność pęcherza) [3–5].

W zasadzie, aby rozpoznać pęcherz nadreaktywny, zgodnie ze standardami przyjętymi przez większość towarzystw naukowych, wystarczy zgłoszenie lekarzowi przez pacjentkę/pacjenta dokuczliwych parć naglących oraz częstomoczu (z nietrzymaniem moczu lub bez), podczas gdy brak jest miejscowej patologii, która mogłaby tłumaczyć te objawy [6–7].

Z praktycznego punktu widzenia, oprócz potwierdzenia objawów pęcherza nadreaktywnego w wywiadzie, należy wykonać serię nieinwazyjnych testów urodynamicznych oraz badań uzupełniających, aby postawić właściwe rozpoznanie i rozpocząć prawidłowe leczenie [8, 9].

Badania uzupełniające
Do badań uzupełniających należą:

• Badanie ogólne moczu (może być to np. test paskowy moczu, klasyczne badanie ogólne moczu). Badanie to może być rozszerzone o badanie bakteriologiczne moczu (posiew moczu), gdy istnieją ku temu wskazania.
• Badania obrazowe, np. ultrasonografia przezbrzuszna, wykonywane w przypadkach wątpliwych, przy podejrzeniu zmian organicznych w drogach moczowych, celem oceny zalegania moczu po mikcji.

Badania urodynamiczne – nieinwazyjnei inwazyjne
Badania urodynamiczne dzielimy na nieinwazyjne i inwazyjne Do nieinwazyjnych badań urodynamicznych zaliczamy:

• dzienniczek mikcji,
• test podpaskowy,
• ocenę zalegania moczu,
• uroflowmetrię

Do inwazyjnych badań urodynamicznych zaliczamy:

• cystometrię,
• badanie ciśnieniowo-przepływowe,
• ocenę ciśnienia wycieku,
• profilometrię cewkową,
• badania elektromiograficzne [10, 11].

Badania inwazyjne, jak już wspomniano, nie są konieczne do rozpoznania i rozpoczęcia leczenia pęcherza nadreaktywnego. Badanie cystometryczne zależy od warunków, w jakich się je wykonuje, a obecnie nie jest uznawane za test odtwarzający fizjologię mikcji. Na wyniki badania cystometrycznego mają wpływ: rodzaj aparatu, pozycja pacjenta, szybkość napełniania pęcherza oraz temperatura płynu napełniającego pęcherz. To wszystko powoduje, że uzyskiwane wyniki nie są w pełni wiarygodne w odniesieniu do cystometrycznie stwierdzanej nadreaktywności mięśnia wypieracza [12, 13]. Analiza tego samego wykresu przez różnych badaczy może dać różne wyniki [14].

Średnia czułość cystometrii, w porównaniu z wywiadem dla pęcherza nadreaktywnego, wynosi 0 , 68 , a specyficzność – 0,6. Nie wykazano też wpływu wyników cystometrii i badania ciśnieniowo-przepływowego na skuteczność leczenia [15, 16].

U 45,8% pacjentek z objawami pęcherza nadreaktywnego zapisy urodynamiczne mieszczą się w granicach normy, zaś u 30% pacjentek bez objawów pęcherza nadreaktywnego w badaniu cystometrycznym występują fazowe skurcze wypieracza [17].

Duży odsetek fałszywie dodatnich i fałszywie ujemnych wyników oraz brak korelacji z objawami klinicznymi przesądziły o niezalecaniu inwazyjnych badań urodynamicznych w diagnostyce pęcherza nadreaktywnego [18, 19].

Nieinwazyjne badania urodynamiczne mogą w znacznym stopniu poprawić czułość i swoistość wywiadu w diagnostyce pęcherza nadreaktywnego. Pozwalają na usystematyzowanie naszej wiedzy o objawach ze strony dolnych dróg moczowych oraz w sposób efektywny (również od strony kosztowej) umożliwiają monitorowanie terapii. Podstawowym testem urodynamicznym jest dzienniczek mikcji (ryc. 1). Dzienniczek mikcji charakteryzuje się dużą powtarzalnością i korelacją z objawami klinicznymi (r=0,9). Jego czułość, w odniesieniu do diagnostyki pęcherza nadreaktywnego, wynosi 0,75, a swoistość 0,85. Dzienniczek mikcji pozwala na zobiektywizowanie danych z wywiadu, umożliwia także diagnostykę różnicową czynnościowych zaburzeń mikcji. Na potrzeby dzienniczka mikcji należy określić następujące parametry: dzienną liczbę mikcji, nokturię, dobową liczbę mikcji, nocną ob- jętość moczu, średnią objętość mikcyjną, znormalizowaną częstotliwość mikcji, częstotliwość incydentów nietrzymania moczu, parcia naglące i ich nasilenie, wskaźnik zużycia wkładek/podpasek, nietrzymanie moczu (z parcia, wysiłkowe, mieszane) [20].

Dzienniczek mikcji należy wypełniać przez 3 dni, przy czym jeden z tych dni powinien być dniem wolnym od pracy. Na potrzeby dzienniczka mikcji powinno się stosować znormalizowane wzory oraz standaryzowane naczynia do pomiaru objętości oddanego moczu. Dzienniczek mikcji powinien być wypełniany przez pacjenta w chwili zdarzenia/po zdarzeniu. Retrospektywne wypełnianie dzienniczka później niż 12 godzin po zdarzeniu powoduje istotne zafałszowanie wyników.

Prawidłowe wartości w dzienniczku mikcji to:

• dzienna liczba mikcji – 6–7 razy,
• nokturia – 0–1 razy,
• dobowa liczba mikcji – 8 razy,
• 24-godzinna produkcja moczu – do 2,8 l,
• nocna objętość moczu – <20% dobowej objętości moczu.

Kryteria rozpoznania dysfunkcji mikcyjnych w oparciu o dzienniczek mikcji (oblicza się średnią zdarzeń z 3 dni) [20]:

Zespół pęcherza nadreaktywnego

• Pęcherz nadreaktywny ?suchy?
  • –liczba mikcji/dobę ?8
  • –brak nietrzymania moczu
  • –liczba epizodów parć naglących o nasileniu minimum 2?3
• Pęcherz nadreaktywny ?mokry? (nietrzymanie moczu z parcia)
  • –liczba mikcji/dobę ?8
  • –liczba epizodów nietrzymania moczu, związanego z parciem naglącym >1/dobę
  • –iczba epizodów parć naglących o nasileniu minimum 2?1
  • –brak innych rodzajów nietrzymania moczu niż nietrzymanie moczu z parcia

Mieszane nietrzymanie moczu

• –liczba mikcji/dobę ?8
• –liczba epizodów parć naglących o nasileniu minimum 2?1
• –liczba epizodów nietrzymania moczu, niezależnie od jego przyczyny ?1/dobę

Wysiłkowe nietrzymanie moczu

• –liczba mikcji/dobę ?8
• –liczba epizodów nietrzymania moczu spowodowanego wysiłkiem/dobę ?1
• –liczba epizodów parć naglących/dobę <1

Rycina 1	Badania kliniczne z zastosowaniem octanu abirateronu u chorych z CRPC

Powyżej przedstawiono przykładowy wzór dzienniczka mikcji do samodzielnego wypełniania przez pacjentkę/pacjenta.

Aby dzienniczek mikcji był dobrze wypełniony, należy odpowiednio przeszkolić pacjentkę/pacjenta. Liczne badania wykazały, że pacjenci, którzy otrzymali choćby najkrótszą ustną instrukcję co do sposobu wypełniania dzienniczka oraz którym pokazano na przykładzie, jak taki dzienniczek należy wypełnić, zdecydowanie chętniej i lepiej wypełniali go potem w warunkach domowych [21–29].
Ocena zalegania moczu po mikcji ma istotne znaczenie w przypadku części pacjentów z pęcherzem nadreaktywnym. Rzadziej jest konieczna do wykonania u kobiet, częściej u mężczyzn. Pojedynczy, niezwiązany z innymi objawami klinicznymi (np. infekcja, poszerzenie górnych dróg moczowych) pomiar wykazujący znaczne zaleganie moczu nie ma znaczenia klinicznego. Dopiero powtarzane pomiary z wysokimi wartościami zalegającego moczu są wskazaniem do poszerzenia diagnostyki. Brak jest jednoznacznych wytycznych co do ′klinicznie znamiennej′ objętości moczu zalegającego. Ocenia się, że w populacji kobiet z pęcherzem nadreaktywnym mniej niż 10% ma zaleganie moczu większe niż 100 ml. Większość badań wskazuje właśnie na wartość 100 ml jako graniczną dla klinicznie nieistotnego zalegania moczu.

Pomiar zalegającego moczu w pęcherzu można wykonać za pomocą ultrasonografii przezbrzusznej, przez­ pochwowej lub automatycznego skanera pęcherza. W ostateczności można zmierzyć zaleganie moczu cewnikiem [30–33].

Test podpaskowy (wkładkowy) pozwala na zobiektywizowanie ilości popuszczanego moczu. Nie służy on do różnicowania pomiędzy wysiłkowym nietrzymaniem moczu a nietrzymaniem moczu z parć naglących [34].

Uroflowmetria ma niewielkie znaczenie w diagnostyce pęcherza nadreaktywnego, ponieważ służy głównie do oceny fazy opróżniania, a więc pozwala na ewentualne wykrycie przeszkody podpęcherzowej lub niedomogi wypieracza [35].

Wytyczne i zalecenia

• Pęcherz nadreaktywny jest rozpoznaniem objawowym.
• Rozpoznanie pęcherza nadreaktywnego ustala się w oparciu o wywiad i nieinwazyjne badanie urodynamiczne pod postacią 3-dniowego dzienniczka mikcji wypełnionego przez pacjentkę/pacjenta.
• Inwazyjne badania urodynamiczne (cystometria, badanie ciśnieniowo-przepływowe) nie są zalecane w diagnostyce niepowikłanego pęcherza nadreaktywnego (wskazane jest ich wykonanie w przypadku OAB opornego na farmakoterapię i przed wdroże niem inwazyjnych metod leczenia).

prof. dr hab. n. med. Piotr Radziszewski
Katedra i Klinika Urologii Ogólnej, Onkologicznej i Czynnościowej
Uniwersytet Medyczny, Warszawa

prof. dr hab. n. med. Tomasz Rechberger
Klinika Ginekologii Operacyjnej Samodzielny Publiczny Szpital Nr 4, Lublin

prof. dr hab. n. med. Marek Sosnowski
I Klinika Urologii
Uniwersytet Medyczny, Łódź

prof. dr hab. n. med. Zbigniew Wolski
Katedra i Klinika Urologii Ogólnej, Onkologicznej i Dziecięcej w Bydgoszczy
Collegium Medicum Uniwersytetu Mikołaja Kopernika, Toruń
Szpital Uniwersytecki im. dr. Jurasza, Bydgoszcz
Piśmiennictwo w internecie