| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Leczenie nadciśnienia tętniczego u pacjenta z towarzyszącym łagodnym rozrostem stercza. Punkt widzenia hipertensjologa i urologa
Andrzej Tykarski
Andrzej Borkowski Krzysztof J. Filipiak Krzysztof Narkiewicz Marek Sosnowski Zbigniew Wolski Streszczenie U mężczyzn w podeszłym wieku nadciśnienie tętnicze często współistnieje z rozrostem gruczołu krokowego. Grupą leków wykorzystywaną w leczeniu obu tych chorób są α1-adrenolityki. W związku z tym przez wiele lat, zgodnie z zasadami indywidualizacji terapii hipotensyjnej, α1-adrenolityki uznawano za leki z wyboru w przy-padku współistniejącego rozrostu stercza. Sytuację zmieniło ukazanie się wyników badania ALLHAT, w którym wykazano, że ryzyko incydentów sercowo-naczyniowych, a szczególnie nowych przypadków niewydolności serca, u pacjentów leczonych α1-adrenolitykiem jest istotnie większe niż w przypadku leczenia diuretykiem tiazydowym. Od tego czasu α1-adrenolityki nie są rekomendowane jako leki I rzutu również u pacjentów z towarzyszącym łagodnym rozrostem stercza, natomiast stanowią możliwy element terapii skojarzonej w III i IV rzucie. Istnieją trzy podtypy receptorów α1: A i D, zlokalizowane głównie w dolnych drogach moczowych i gruczole krokowym oraz receptory B, umiejscowione preferencyjnie w mięśniówce tętnic. Blokada receptorów α1A i α1D umożliwia poprawę zespołu dolegliwości ze strony dolnych dróg moczowych (LUTS) związanych z łagodnym rozrostem stercza, natomiast blokada receptorów α1B jest odpowiedzialna za efekt hipotensyjny, ale także za typowe objawy niepożądane α1-adrenolityków (hipotonia ortostatyczna, omdlenia związane z efektem pierwszej dawki). Leki α1-adrenolityczne dzieli się na nieuroselektywne (np. doksazosyna), czyli blokujące receptory α1A i α1B oraz uroselektywne (tamsulosyna), czyli blokujące preferencyjnie receptory α1A w sterczu. Jedynie α1-adrenolityki nieuroselektywne posiadają istotne działanie hipotensyjne, ale częściej wywołują działania niepożądane ze strony układu krążenia. Stosowane obecnie α1-adrenolityki mają preparaty o przedłużonym uwalnianiu, które stwarzają znacznie mniejsze ryzyko hipotonii ortostatycznej i powinny być preferowane. Leczenie nadciśnienia tętniczego i łagodnego rozrostu stercza powinno być prowadzone niezależnie przez hipertensjologa i urologa. Decyzja o wyborze leków hipotensyjnych leży w rękach hipertensjologa, który powinien kierować się ogólnymi zasadami terapii nadciśnienia u osób w podeszłym wieku. Decyzja o zastosowaniu α1-adrenolityka ze względu na objawy rozrostu stercza powinna należeć do urologa, z uwzględnieniem optymalnie bezpiecznego preparatu uroselektywnego, na przykład tamsulosyny, niezależnie od obecności nadciśnienia tętniczego. W przypadku konieczności intensyfikacjileczeniahipotensyjnego,hipertensjologmożepodjąć, w porozumieniu z urologiem, decyzję o dołączeniu w III rzucie lub zamianie α1-adrenolityka uroselektywnego na nieuroselektywny, na przykład doksazosynę, o działaniu hipotensyjnym. Pacjenci z nadciśnieniem tętniczym i łagodnym rozrostem stercza - skala problemu Nadciśnienie tętnicze jest najbardziej rozpowszechnioną chorobą układu sercowo-naczyniowego. Do największych programów epidemiologicznych ostatnich lat oceniających rozpowszechnienie nadciśnienia tętniczego w Polsce należą badania NATPOL PLUS (Nadciśnienie tętnicze w Polsce plus zaburzenia lipidowe i cukrzyca) z 2002 roku oraz WOBASZ (Wieloośrodkowe Ogólnopolskie Badanie Stanu Zdrowia Ludności) przeprowadzone w latach 2002-2005 (tab. 1) [1, 2]. Wynika z nich, że nadciśnienie tętnicze dotyczy około 1/3 populacji dorosłych i wzrasta wraz z wiekiem. W interesującej nas grupie z pewnym uproszczeniem można oszacować, że 1/2 mężczyzn po 50. roku życia ma nadciśnienie, a odsetek ten wzrasta do 2/3 po 65. roku życia. Występowanie łagodnego rozrostu gruczołu krokowego (bening prostatic hyperplasia - BPH) również wzrasta wraz z wiekiem. Sza-cuje się, że około 50% mężczyzn po 50. roku życia, 60% po 60. roku życia i 80% po 70. roku życia wykazuje histologiczne cechy rozrostu stercza, natomiast objawy kliniczne występują u 30% mężczyzn po 65. roku życia [3]. Pomijając ewentualny związek patogenetyczny pomiędzy tymi dwiema chorobami, nadciśnienie tętnicze często współistnieje z przerostem gruczołu krokowego. Można przyjąć, że około 30% osób w po-deszłym wieku cierpi jednocześnie na obie choroby. Co więcej, objawy zespołu dolegliwości ze strony dolnych dróg moczowych (lower urinary tract symptoms - LUTS) charakterystyczne dla łagodnego rozrostu stercza (tab. 2) mogą się przyczyniać do nasilenia nadciśnienia tętniczego przez zwiększenie aktywności adrenergicznej [4] oraz nasilenia objawów jego powikłań wieńcowych [5]. Zauważono również, że u mężczyzn z chorobą niedokrwienną serca dwukrotnie częściej występują LUTS i BPH, co sugeruje tło naczyniowe tej choroby [6].
Cele i zasady leczenia nadciśnienia tętniczego w kontekście rozrostu stercza Według wytycznych opublikowanych w 2007 roku przez European Society of Hypertension/European Society of Cardiology (ESH/ESC) oraz w 2008 roku przez Polskie Towarzystwo Nadciśnienia Tętniczego (PTNT) celem leczenia pacjentów z nadciśnieniem tętniczym jest zmniejszenie śmiertelności i ryzyka powikłań sercowo-naczyniowych przez obniżenie ciśnienia tętniczego do wartości uznanych za prawidłowe oraz przez leczenie pozahipotensyjne [7, 8]. Tym mianem określa się te elementy leczenia farmakologicznego, które nie wiążą się bezpośrednio z obniżaniem ciśnienia tętniczego ani z chorobami towarzyszącymi nadciśnieniu, a celem ich stosowania jest dodatkowe obniżenie ryzyka zgonu i incydentów sercowo-naczyniowych (kwas acetylosalicylowy i/lub statyny w wybranych grupach chorych). Zgodnie z zasadami evidence based medicine do leków hipotensyjnych I rzutu zalicza się leki 5 grup, co do których w dużych badaniach klinicznych wykazano nie tylko skuteczność obniżania ciśnie-nia tętniczego, ale również korzystny wpływ na ryzyko zgonu
i incydentów sercowo-naczyniowych: Warto zauważyć, że już od ukazania się wytycznych ESH/ESC z 2003 roku nie ma wśród nich szóstej grupy leków hipotensyjnych, α-adrenolityków, które stosowane są również w celu zmniejszenia objawów LUTS i poprawy przepływu moczu [9]. Warto zauważyć, że już od ukazania się wytycznych ESH/ESC z 2003 roku nie ma wśród nich szóstej grupy leków hipotensyjnych, α-adrenolityków, które stosowane są również w celu zmniejszenia objawów LUTS i poprawy przepływu moczu [9]. Jednocześnie wytyczne ESH/ESC 2007 dopuszczają tak zwaną zasadę indywidualizacji terapii hipotensyjnej, czyli kierowanie się przy wyborze leków hipotensyjnych między innymi obecnością chorób towarzyszących, w przypadku gdy niektóre leki działają korzystnie na te choroby dodatkowe. Wśród sytuacji klinicznych, w których korzystniejsze jest zastosowanie określonej klasy leków w porównaniu z innymi, w wytycznych ESH/ESC 2007 nie wymienia się jednak a-adrenolityków jako grupy preferowanej w przypadku BPH. Jest to istotna zmiana w porównaniu z wytycznymi ESH/ESC 2003. Eksperci uznali zapewne, że warunkiem podstawowym zastosowania leku hipotensyjnego w I rzucie są dowody na korzyści w zakresie redukcji ryzyka zgonu i incydentów sercowo-naczyniowych, a takich nie ma w odniesieniu do a-adrenolityków. Ten cel leczenia jest istotniejszy niż samo obniżenie ciśnienia tętniczego, nawet w połączeniu z dodatkowymi korzyściami wynikającymi z poprawy objawów LUTS pod wpływem a-adrenolityka. A zatem leki z grupy α-adrenolityków nie powinny być stosowane w monoterapii hipotensyjnej nawet u pacjentów z towarzyszącym BPH. Alfa1-adrenolityki w leczeniu nadciśnienia tętniczego Pierwszy α1-adrenolityk, prazosyna, został wprowadzony do leczenia nadciśnienia tętniczego na początku lat 70. ubiegłego wieku. Mechanizm działania hipotensyjnego leków tej grupy polega na wy-biórczym blokowaniu postsynaptycznych receptorów α1-adrenergicznych w ścianie naczyń, przede wszystkim tętniczych. W konsekwencji dochodzi do zmniejszenia całkowitego oporu obwodowego i spadku ciśnienia tętniczego. Pojawienie się kolejnych preparatów α1-adrenolityków, doksazosyny i terazosyny, o dłuższym czasie działania pozwalającym na dawkowanie raz na dobę, których dobra skuteczność hipotensyjna (Treatment Of Mild Hypertension Study - TOMHS) i korzystny profilmetaboliczny,charakteryzujący się umiarkowanym zmniejszeniem stężenia cholesterolu, jego aterogennej frakcji LDL oraz triglicerydów, zwiększeniem cholesterolu frakcji HDL, a także poprawą insulinowrażliwości (Hypertension And Lipid Trial - HALT), się potwierdziły, sprawiło, że leki tej grupy szybko zdobyły popularność w leczeniu nadciśnienia [10, 11]. Jednocześnie wykorzystywano dodatkowy mechanizm działania α1-adrenolityków u mężczyzn, polegający na blokowaniu receptorów α1 w zrębie gruczołu krokowego oraz mięśniówce szyi pęcherza moczowego i sterczowego odcinka cewki moczowej, a w konsekwencji na zmniejszaniu nasilenia dolegliwości ze strony dolnych dróg moczowych i poprawie przepływu moczu. W wytycznych leczenia nadciśnienia tętniczego World Health Organization (WHO) i International Society of Hypertension (ISH) z 1993 i 1999 roku α1-adrenolityki stanowiły już jedną z 6 grup pierwszorzutowych, ze szczególnymi wskazaniami u pacjentów z towarzyszącą hiperlipidemią, otyłością i oczywiście BPH [12, 13]. Pozycję leków α1-adrenolitycznych zachwiały wyniki dużego amerykańskiego badania Antihypertensive and Lipid Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT) z 2000 roku, w którym pacjenci leczeni doksazosyną już w pierwszym roku obserwacji wykazywali, w porównaniu z diuretykiem tiazydowym - chlortalidonem, wyższą o 25% częstość występowania jednego z ważniejszych, drugorzędowych czynników końcowych - łącznej liczby przypadków chorób krążenia, głównie z powodu większej liczby osób z nowo zdiagnozowaną zastoinową niewydolnością serca (ryc. 1) [14]. Ramię z doksazosyną zostało przedwcześnie zakończone. Od tego czasu we wszystkich istotnych wytycznych leczenia nadciśnienia tętniczego (ESH/ESC 2003, JNC-7, PTNT 2003) leki α1-adrenolityczne utraciły pozycję leków I rzutu, choć nadal sugerowano ich stosowanie w sytuacjach szczególnych - u pacjentów z hiperlipidemią lub BPH [15]. W aktualnych wytycznych ESH/ESC 2007 i PTNT 2008 leki α1-adrenolityczne nie tylko nie są lekami I rzutu, ale również nie należą do żadnego z preferowanych połączeń dwulekowych (ryc. 2), a także nie są już wymieniane w tabeli stanów przemawiających za stosowaniem określonych klas leków hipotensyjnych. Można przyjąć, że α1-adrenolityki nie są rekomendowane jako leki I rzutu również u pacjentów z towarzyszącym łagodnym rozrostem stercza. Jedyna wzmianka o tej grupie leków w wytycznych ESH/ESC 2007 została zacytowana in extenso: "Ponieważ jedyna próba kliniczna, w której oceniano α1-adrenolityk (grupa leczona doksazosyną w badaniu ALLHAT), została przerwana, zanim można było uzyskać kluczowe dane, wciąż nie wiadomo, czy stosowanie α1-adrenolityków jako leczenia hipotensyjnego przynosi więcej korzyści czy szkód. Dotyczy to również leków o działaniu ośrodkowym i antagonistów aldosteronu. Wszystkie te leki były jednak często stosowane jako dodatkowa terapia w próbach klinicznych, w których udokumentowano ochronny wpływ leczenia hipotensyjnego na układ sercowo-naczyniowy, a więc mogą być wykorzystywane w leczeniu skojarzonym. Szczególnym wskazaniem do stosowania α1-adrenolityków jest łagodny rozrost gruczołu krokowego".
Wydaje się, że pozycję α1-adrenolityków w terapii hipotensyjnej najlepiej określiło badanie Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial (ASCOT), w którym doksazosyna była lekiem III rzutu w obu testowanych ramionach i jej zastosowanie wiązało się z dodatkowym efektem hipotensyjnym (średnie obniżenie ciśnienia skurczowego/rozkurczowego o 11,7/6,9 mm Hg) [16]. Alfa-adrenolityki - zróżnicowana grupa leków Zmienne podejście do leków α1-adrenolitycznych w terapii nadciśnienia tętniczego wiąże się również ze stałym rozwojem tej grupy środków farmakologicznych. Pierwsze preparaty, fentolamina i fenoksybenzamina, blokowały zarówno postsynaptyczne receptory α1, jak i presynaptyczne ośrodkowe receptory α2. Ze względu na nasilone objawy niepożądane nie były one stosowane w długotrwałym leczeniu nadciśnienia tętniczego, a jedynie w terapii przełomów nadciśnieniowych związanych z guzem chromochłonnym. Nie były również stosowane w leczeniu BPH. Pierwszy antagonista receptorów α1, prazosyna, był lekiem krótko działającym i również nie był rekomendowany do leczenia objawów LUTS. Kolejne leki z tej grupy, doksazosyna i terazosyna, wykazywały dłuższy czas działania hipotensyjnego, a jednocześnie powodowały poprawę objawów związanych z przerostem gruczołu krokowego i zwiększały przepływ moczu. Stąd obowiązujące przez wiele lat podwójne wskazanie (nadciśnienie + łagodny rozrost stercza, BPH) do stosowania tych leków u mężczyzn w starszym wieku. Konsekwencją dobrego efektu hipotensyjnego związanego w obwodowym blokowaniem receptorów α1 i rozszerzeniem naczyń są jednak stosunkowo częste działania niepożądane związane ze stosowaniem tych preparatów. Należą do nich: hipotonia ortostatyczna z efektem pierwszej dawki, zawroty głowy, astenia, bóle głowy i tachykardia z kołataniem serca. Dalszy rozwój tej grupy leków związany jest z odkryciem podtypów receptorów α1. Wyróżnia się trzy podtypy: receptory α1A, zlokalizowane głównie w zrębie gruczołu krokowego, mniej liczne receptory α1D, zlokalizowane w mięśniówce szyi pęcherza moczowego i sterczowym odcinku cewki moczowej oraz receptory α1B umiejsco-wione w wielu narządach, ale - co istotne, licznie reprezentowane w mięśniówce tętnic, a niemal nieobecne w sterczu (tab. 3). W hi-perplastycznej tkance stercza przewaga receptorów α1A jest jeszcze większa niż w przypadku zdrowego starcza. Blokada receptorów α1B jest odpowiedzialna za efekt hipotensyjny, ale także za typowe objawy niepożądane α1-adrenolityków, natomiast blokada recepto-rów α1A umożliwia poprawę objawów LUTS związanych z łagodnym rozrostem stercza. Na podstawie wpływu na opisane podtypy receptora, leki α1-adrenolityczne dzieli się na nieuroselektywne (np. doksazosyna, terazosyna i alfuzosyna), czyli blokujące receptory α1A i α1B, oraz uroselektywne (tamsulosyna), czyli blokujące preferencyjnie receptory α1A w sterczu (tab. 4). Pojęcie "uroselektywności" jest stosunkowo nowe, wywodzi się z nauk farmakologicznych i eksperymentalnych, zyskuje jednak coraz szersze uznanie wśród farmakologów klinicznych, jest też używane w piśmiennictwie urologicznym. Alfuzosyna, mimo że nie jest α1-adrenolitykiem uroselektywnym, wykazuje znacznie większe powinowactwo do tkanek stercza niż układu naczyniowego i uznawana jest za lek klinicznie uroselektywny [17].
Badania porównawcze oraz metaanalizy wykazują, że skuteczność kliniczna poprawy objawów LUTS i maksymalnego przepływu moczu jest porównywalna dla wszystkich czterech α1-adrenolityków [18]. Istotne działanie hipotensyjne mają zaś tylko α1-adrenolityki nieuroselektywne, doksazosyna i terazosyna. Jednocześnie doksazosyna i terazosyna częściej niż alfuzosyna i tamsulosyna wywołują działania niepożądane ze strony układu krążenia i wymagają stopniowego zwiększania dawki ze względu na możliwość hipotonii czy omdlenia związanego z efektem pierwszej dawki [19, 20]. Przyczyny działań niepożądanych ze strony nieuroselektywnych α1-adrenolityków są związane nie tylko z nadmiernym efektem hipotensyjnym, ale także z blokadą receptorów α w innych tkankach, w tym w ośrodkowym układzie nerwowym [21]. Z kolei bezpośrednie badania porównawcze alfuzosyny i tamsulosyny (ALFOTAM) wykazują mniejszą częstość działań niepożądanych ze strony układu naczyniowego w przypadku receptorowo uroselektywnej tamsulosyny [22]. W podwójnie ślepym, kontrolowanym badaniu dotyczącym tamsulosyny w dawce 0,2 mg i 0,4 mg ryzyko istotnej klinicznie hipotonii ortostatycznej wynosiło odpowiednio 0,2 i 0,4% [20]. Stosowane obecnie ze wskazań urologicznych α1-adrenolityki, doksazosyna, alfuzosyna i tamsulosyna, posiadają preparaty o przedłużonym uwalnianiu, które zmniejszają ryzyko hipotonii ortostatycznej, jednak nawet w tej postaci doksazosyna XL jest preparatem wywierającym znaczny efekt hipotensyjny, a stosowanie tamsulosyny OCAS nie prowadzi do istotnego spadku ciśnienia tętniczego i ryzyka hipotonii [23]. Mamy zatem możliwość wyboru między wieloma preparatami z grupy α1-adrenolityków (tab. 4) w zależności od wskazań związanych z terapią LUTS i rozrostu stercza oraz w zależności od dotychczasowych efektów leczenia hipotensyjnego. Dlaczego hipertensjolog nie powinien "przy okazji" leczyć łagodnego rozrostu stercza?
Dolegliwości ze strony dolnych dróg moczowych charakterystyczne dla BPH i potocznie utożsamiane z tym schorzeniem mogą mieć różne przyczyny (tab. 5), których diagnostyka i rozpoznanie pozostaje domeną urologów. Farmakoterapia BPH również jest zróżnicowana w zależności od na-silenia objawów, stopnia powiększenia gruczołu krokowego i ewentualnej obecności dodatkowych dolegliwości związanych z nadreaktywnością pęcherza lub współistniejących zaburzeń erekcji. Schemat takiego postępowania farmakologicznego zaproponowany przez Roehrborna przedstawiono na rycinie 3 [24]. Chociaż leki α1-adrenolityczne są podstawą takiej farmakoterapii, nie jest to jedyna opcja, a często urolog decyduje się na leczenie skojarzone. Możliwość oceny efektów leczenia jest z oczywistych względów mniejsza w przypadku kontynuowania terapii przez lekarza pierwszego kontaktu czy hipertensjologa.
Jednym z objawów towarzyszących rozrostowi stercza są zaburzenia erekcji. Coraz bardziej rozpowszechnione w leczeniu tych zaburzeń są inhibitory fosfodiesterazy typu 5. Ich łączne stosowanie z lekami wazodylatacyjnymi obarczone jest u pacjentów z chorobą niedokrwienną serca ryzykiem zaostrzenia objawów tej choroby, a nawet wystąpienia ostrego incydentu wieńcowego [25]. Do tej pory sildenafiliinnelekiztejgrupysąprzeciwwskazaneupacjentówprzyjmujących azotany, jednak ich stosowanie u pacjentów leczonych α1-adrenolitykami obarczone jest również ryzykiem nadmiernego efektu wazodylatacyjnego. Z drugiej strony, racjonalne stosowanie inhibitorów fosfodiesterazy typu 5, długodziałających, u osób nieprzyjmujących azotanów wywiera efekty naczynioprotekcyjne, poprawia funkcję śródbłonka, może być też zalecane u pacjentów obciążonych kardiologicznie. Znacznie bezpieczniejszy u pacjentów stosujących inhibitory fosfodiesterazy typu 5 jest wybór α1-adrenolityka uroselektywnego (tamsulosyny), zwłaszcza o przedłużonym uwalnianiu, niż nieuroselektywnych (doksazosyny i terazosyny) ze względu na mniejsze ryzyko nadmiernej hipotonii [26]. Fakt zaburzeń erekcji oraz stosowanie, czasami poza zaleceniami lekarskimi, inhibitorów fosfodiesterazy typu 5 pacjent chętniej ujawnia urologowi ze względu na charakter specjalizacji. Jak już wspomniano, dawniejsza koncepcja jednoczesnego leczenia nadciśnienia tętniczego i BPH za pomocą α-adrenolityków wywierających jednocześnie efekt hipotensyjny i poprawiający oddawanie moczu i mających w związku z tym wskazania do leczenia obu tych chorób nie jest już utrzymana w nowych wytycznych ESH/ESC 2007 ze względu na wątpliwe korzyści leków tej grupy w zakresie redukcji ryzyka incydentów sercowo-naczyniowych. Mimo znajomości tych faktów, istnieje naturalna skłonność hipertensjologów do wyboru takich preparatów jak doksazosyna i terazosyna, które oprócz korzystnego wpływu na LUTS wykazują dodatkowy efekt hipotensyjny. Tymczasem wydaje się, że decyzję o zastosowaniu leku α1-adrenolitycznego ze wskazań urologicznych i wybór leku należy pozostawić urologowi, z możliwością późniejszej zmiany preparatu w zależności od uzyskanego za pomocą innych leków efektu hipotensyjnego. Dlaczego urolog nie powinien "przy okazji" leczyć nadciśnienia tętniczego? Według wytycznych ESH/ESC 2007 i PTNT 2008 roku celem leczenia pacjentów z nadciśnieniem tętniczym jest zmniejszenie śmiertelności i ryzyka powikłań sercowo-naczyniowych za pomocą leków, co do których w dużych badaniach klinicznych wykazano nie tylko skuteczność obniżania ciśnienia tętniczego, ale również korzystny wpływ na ryzyko zgonów i incydentów sercowo-naczyniowych. Ponieważ w odniesieniu do α1-adrenolityków nie wykazano takich korzyści, odstępuje się od zasady indywidualizacji terapii hipotensyjnej w przypadku towarzyszącego rozrostu stercza. Pacjenci z nadciśnieniem tętniczym i BPH to na ogół osoby w podeszłym wieku, a często także z obecnymi powikłaniami sercowo-naczyniowymi. Zalecenie przez urologa u takich pacjentów preparatu z grupy α1-adrenolityków o dodatkowych właściwościach hipotensyjnych (doksazosyna, terazosyna) może uniemożliwić zastosowanie innych ważnych grup leków, które zmniejszają ryzyko sercowo-naczyniowe i zgodnie z wytycznymi oraz wynikami dużych badań klinicznych są preferowane w określonych sytuacjach klinicznych. W przypadku pacjentów w podeszłym wieku bez powikłań sercowo-naczyniowych preferuje się rozpoczęcie terapii od diuretyku tiazydowego lub antagonisty wapnia z możliwością dodania leku blokującego układ renina-angiotensyna-aldosteron (RAA), a u pacjentów po 80. r.ż. od indapamidu z możliwością dodania inhibitora konwertazy angiotensyny [8, 27]. W przypadku pacjentów z powikłaniami sercowo-naczyniowymi lekami z wyboru są β-adrenolityk z inhibitorem konwertazy angiotensyny. Wynika z tego, że potencjalna możliwość zastosowania nieuroselektywnego α1-adrenolityka o właściwościach hipotensyjnych pojawia się dopiero w III rzucie. Dlatego znacznie bezpieczniejszą opcją dla urologa, który decyduje się na zastosowanie leku z tej grupy ze względu na stwierdzone LUTS i przerost gruczołu krokowego, jest zastosowanie α1-adrenolityka uroselektywnego, na przykład tamsulosyny, który "nie przeszkadza" w prowadzeniu optymalnej terapii hipotensyjnej.
Te same argumenty przemawiają za zastosowaniem przez urologa tamsulosyny w przypadku, gdy trafiadoniegopacjentjużleczonyhipotensyjnie z dobrą kontrolą ciśnienia tętniczego. Ewentualne włączenie α1-adrenolityka nieuroselektywnego może spowodować nadmierny spadek ciśnienia tętniczego. Pacjenci w podeszłym wieku i z nadciśnieniem tętniczym i przerostem gruczołu krokowego wymagają szczególnie rozważnego doboru leków, również ze względu na odmienną hemodynamikę układu krążenia. Wskazane jest wykonanie u nich próby ortostatycznej przed rozpoczęciem terapii hipotensyjnej, szczególnie w przypadku towarzyszącej cukrzycy lub obecności w wywiadzie upadków, zasłabnięć czy zawrotów głowy. Ta ocena z oczywistych względów jest domeną hipertensjologa, a nie urologa. Ryzyko hipotonii ortostatycznej jest u tych pacjentów większe, a możliwości kompensacyjne w przypadku nadmiernego obniżenia ciśnienia mniejsze ze względu na upośledzoną wrażliwość baroreceptorów tętnicy szyjnej i mniejszą sprawność krążenia mózgowego. Początkowe dawki leków hipotensyjnych powinny być mniejsze, a późniejsze intensyfikowanieleczeniapowolne.Nieprzestrzeganietychzasad może narazić pacjenta na ryzyko jatrogennych powikłań naczyniowych. Dlatego w przypadku decyzji o włączeniu α1-adrenolityka ze wskazań urologicznych wybór przez urologa preparatu uroselektywnego i pozostawienie prowadzenia terapii nadciśnienia tętniczego hipertensjologowi jest najbezpieczniejszą opcją u tej trudnej grupy pacjentów. Algorytm leczenia hipotensyjnego u pacjenta z łagodnym rozrostem stercza Powyższe uwagi pozwalają sformułować algorytm postępowania u pacjenta z nadciśnieniem tętniczym i BPH. Decyzja o wyborze leków hipotensyjnych leży w rękach hipertensjologa, który powinien kierować się ogólnymi zasadami leczenia nadciśnienia u osób w podeszłym wieku z użyciem w I i II rzucie leków z 5 podstawowych grup. Decyzja o zastosowaniu α1-adrenolityka ze względu na objawy rozrostu stercza powinna należeć do urologa, z uwzględnieniem optymalnie bezpiecznego preparatu uroselektywnego, na przykład tamsulosyny, niezależnie od obecności nadciśnienia tętniczego. W przypadku konieczności intensyfikacjileczeniahipo-tensyjnego hipertensjolog może podjąć w porozumieniu z urologiem decyzję o dołączeniu w III rzucie lub zamianie α1-adrenolityka uroselektywnego na nieuroselektywny o działaniu hipotensyjnym (ryc. 4). prof. dr hab. n. med. Andrzej Tykarski Piśmiennictwo:
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||
