| ||||||||
Taśma syntetyczna w leczeniu wysiłkowego nietrzymania moczu u kobiet - od Kelly`ego do UlmstenaSTRESZCZENIE: Chirurgia jest dziedziną podlegającą nieustannej ewolucji, techniki operacyjne z biegiem czasu zmieniają się, prowadząc w efekcie do coraz lepszych wyników leczenia, przy coraz mniejszej inwazyjności i coraz mniejszym ryzyku wystąpienia powikłań. W leczeniu schorzenia o wymiarze społecznym - wysiłkowego nietrzymania moczu - ostatnie 20 lat przyniosło całkowite zrewolucjonizowanie techniki operacyjnej, a co za tym idzie wysoką skuteczność przy minimalnej inwazyjności. Należy podkreślić, że ten wspaniały wynalazek - taśma syntetyczna rekonstruująca więzadło łonowo-cewkowe - wynika z doświadczeń naszych poprzedników oraz fantazji, odwagi, cierpliwości i determinacji ich następców. Nowa technika operacyjna stawia również przed nami kolejne wyzwania: jak uzyskać długotrwały dobry efekt, jak identyfikować i leczyć powikłania, jak poprawić odsetek całkowicie wyleczonych. Poszukując odpowiedzi wykorzystajmy wskazówki, które daje nam historia. Artykuł przedstawia wnioski z doświadczeń poprzednich pokoleń lekarzy, które mogą mieć wpływ na dalszy rozwój technik operacyjnych w leczeniu wysiłkowego nietrzymania moczu. Historia leczenia operacyjnego wysiłkowego nietrzymania moczu u kobiet sięga schyłku XIX wieku, jednakże ówczesne operacje były bardzo okaleczające dla pacjentki. Nie miały związku z przywróceniem utraconej funkcji struktur anatomicznych, lecz były leczeniem objawowym. Tego typu operacje, niezwiązane z czynnikiem etiologicznym, nie miały szans rozwoju. Rozwój techniki chirurgicznej, który doprowadził do opracowania obecnie najlepszej metody operacyjnej w leczeniu wysiłkowego nietrzymania moczu, zapoczątkował Howard Kelly z Baltimore. Już na początku XX wieku postrzegał wysiłkowe nietrzymanie moczu jako poważny problem społeczny. Jego wysiłki skoncentrowane zostały na gruntownym zbadaniu czynników etiologicznych, a opracowana przez niego metoda leczenia miała za zadanie zespolić rozerwane końce "zwieracza pęcherza", a przez to przywrócić jego funkcję. Późniejsze badania wykazały, że tego typu "zwieracz pęcherza" nie istnieje w anatomii dolnego odcinka układu moczowego u kobiet. Plikacja tkankowa w okolicy szyi pęcherza i cewki proksymalnej stanowiła jednakże doskonałe podparcie dla dolnego odcinka układu moczowego [1]. W 1917 roku Goebell, Stoeckel i Frangenheim zastosowali taśmę z mięśni piramidowych i rozcięgna mięśnia prostego zakładaną w okolicę szyi pęcherza. Ten model operacji w porównaniu z plikacją Kelly`ego dawał bardzo dobre wyniki w leczeniu wysiłkowego nietrzymania moczu, ale z powodu licznych powikłań nie został upowszechniony [2, 3]. W 1949 roku Marshall, Marchetti i Kranz przedstawili nową metodę, która polegała na umocowaniu szyi pęcherza i cewki proksymalnej do okostnej spojenia łonowego. Wyleczenie uzyskano u 84% pacjentek, ale powikłanie - ból spojenia łonowego - zmuszało do dalszych poszukiwań [4]. W 1961 roku Burch uzyskał nawet 90% wyleczeń przy zakładaniu szwów bardziej bocznie, na więzadła Coopera. Operacja Burcha stała się "złotym standardem" w leczeniu wysiłkowego nietrzymania moczu. Mankamentem tej techniki był dostęp operacyjny przez obszerne cięcie powłok oraz zaburzenia opróżniania pęcherza [5]. Prace nad wyjaśnieniem patofizjologii tego schorzenia stanowiły wskazówkę w poszukiwaniu nowych, skutecznych rozwiązań. Opisana przez Enhorninga w 1961 roku teoria zakładała, że warunkiem koniecznym utrzymania moczu w pęcherzu w trakcie zwiększonego ciśnienia śródbrzusznego jest możliwość transmisji tego ciśnienia na ściany cewki. Według teorii Enhorninga przemieszczanie się cewki poza obszar zwiększonego ciśnienia w trakcie wysiłku powoduje utratę tego mechanizmu i mimowolne wyciekanie moczu [6]. Teoria Enhorninga była podstawą rozwoju różnych metod leczenia operacyjnego z dostępu brzusznego i pochwowego przez blisko 50 lat (Marshall, Marchetti, Kranz, Burch, Hirsch, Pereyra, Stamey, Raz, Gittes, Loughlin). Przez tak długi okres obserwacji udało się dostrzec niedoskonałość tej teorii. Operacje wykonane w idealnej zgodności z założeniami teorii Enhorninga niestety nie zawsze przynosiły wyleczenie. Natomiast operacje, które nawet przypadkowo nie spełniły założeń tej teorii, okazały się skuteczne w leczeniu wysiłkowego nietrzymania moczu. Teoria Enhorninga przeżywała kryzys i powoli przechodziła do historii. Inspiracją do powstania rewolucyjnej koncepcji leczenia wysiłkowego nietrzymania moczu u kobiet były dwie niezależne obserwacje kliniczne oraz praca z dziedziny anatomii dolnego odcinka dróg moczowych Roberta Zacharina z 1963 roku [7]. Pierwsza obserwacja dotyczyła klemu Peana, który, umiejscawiany w okolicę środkowego odcinka cewki, likwidował nietrzymanie moczu w trakcie pracy tłoczni brzusznej. Druga obserwacja dotyczyła aplikacji taśmy z teflonu, który wywoływał odczyn tkankowy, polegający na odkładaniu się włókien kolagenowych wzdłuż implantu. Prace badawcze w dziedzinie anatomii dolnego odcinka układu moczowego wykazały, że luźne więzadło łonowo-cewkowe jest przyczyną wysiłkowego nietrzymania moczu, a jego rekonstrukcja przywraca prawidłowy mechanizm zamknięcia cewki w czasie wzrostu ciśnienia śródbrzusznego. W 1987 roku w Perth w Australii prace doświadczalne na psach rozpoczęli chirurg Petros i patolog Papadimitriou, ekspert w dziedzinie reakcji tkankowych. Taśmę zbudowaną z mersilenu wprowadzano okołocewkowo, pozostawiając jej końce dostępne badaniom od światła pochwy i od strony powłok. Materiał pozostawał w ciele psa przez okres od 6 do 12 tygodni. U 10 z 13 psów doszło do powstania ropni wewnątrzbrzusznych, jakkolwiek bez towarzyszących objawów stanu zapalnego (prawidłowa liczba leukocytów w morfologii, prawidłowa ciepłota i stan ogólny). Badania z radioaktywnym galem, poziomy LDH i kwasu mlekowego wskazywały na niewielki odczyn zapalny, ale taśmy przez cały okres pozostawały na swoim miejscu. Badania bakteriologiczne treści z taśm dostępnych od strony pochwy i od strony powłok brzusznych nie wykazywały kolonizacji bakteriami chorobotwórczymi. Badania histologiczne wykazywały akumulację makrofagów w porach splotu taśmy, a wokół implantu tworzyła się kolagenowa otoczka. Taśma z mersilenu była usuwana po pewnym czasie bez trudności, przez pociągnięcie od strony pochwy. W otoczeniu usuniętej taśmy pozostawało nowe więzadło zbudowane z włókien kolagenu typu III, który ulegał przekształceniu do kolagenu typu I po 4-6 tygodniach. W badaniach tensometrycznych "nowe więzadło" wytrzymywało naprężenia 0,64 MPa. Po usunięciu mersilenowej taśmy zmiany ropne wewnątrz jamy brzusznej znikały w ciągu 48 godzin. Z doświadczeń z implantacją taśmy mersilenowej u psa wynikało, że można wyindukować powstanie "nowego więzadła" w miejscu niesprawnego poprzez umieszczenie taśmy z mersilenu i następowe jej usunięcie. Migracja makrofagów do splotu taśmy zabezpieczała przed rozwojem bakterii chorobotwórczych w miejscu implantu. W roku 1988 rozpoczęto badania kliniczne na ludziach. U 30 kobiet (25 z nietrzymaniem moczu mieszanym - MUI i 5 z prawdziwym wysiłkowym nietrzymaniem moczu - SUI) założono taśmę z mersilenu, którą usuwano po 6 tygodniach. Pierwszy model trokaru (ryc. 1) do przeprowadzania taśmy opracowano na zwłokach, tak aby doskonale służył do ulokowania taśmy w miejscu więzadła łonowo-cewkowego. Końcówki taśmy, zebrane w gumowej rurce, tkwiły w świe- tle pochwy, były zabezpieczone pojedynczymi szwami, co umożliwiało regulację napięcia taśmy w sytuacji zaburzeń opróżniania pęcherza (ryc. 2). Położenie pęcherza i cewki badano za pomocą cystouretrogramów bocznych w pozycji stojącej w spoczynku i w czasie próby Valsalvy, z cewnikiem Foleya wypełnionym kontrastem, po założeniu taśmy oraz po jej usunięciu. Po 6 tygodniach obserwacji stwierdzono wyleczenie z wysiłkowego i mieszanego nietrzymania moczu u wszystkich pacjentek poddanych próbie. U żadnej z wyleczonych pacjentek nie wykazano elewacji szyi pęcherza - warunku uznanego przez teorię Enhorninga jako niezbędny do prawidłowego funkcjonowania aparatu zwieraczowego cewki u kobiet. Po 2 tygodniach od usunięcia taśmy u 50% pacjentek doszło do nawrotu dolegliwości SUI i MUI. Z przeprowadzonego badania wynikały pewne odrębności, które były w konflikcie z dotychczasową teorią patofizjologii wysiłkowego nietrzymania moczu:
Tak doszło do opracowania nowej teorii patofizjologii nietrzymania moczu u kobiet - teorii integralnej. Osłabienie więzadła jest przyczyną zarówno wysiłkowego, jak również naglącego nietrzymania moczu. Pod koniec 1989 roku Petros zaprezentował wyniki leczenia operacyjnego swoich pierwszych 30 pacjentek na spotkaniu w Melbourne. W spotkaniu uczestniczył również Ulf Ulmsten, który potwierdził słuszność nowej teorii. Od tego czasu przez kolejne trzy lata pracowali wspólnie nad nową techniką leczenia operacyjnego, znaną do dziś jako operacja TVT. Taśma "krótkoterminowa" musiała zostać zastąpiona przez taśmę "na stałe". Mersilen okazał się materiałem o wysokim odsetku (14%) erozji i w 1996 roku został zastąpiony polipropylenem [8, 9, 10, 11]. Obecnie taśma polipropylenowa, założona bez napięcia tkankowego pod środkowy odcinek cewki, zastępuje osłabione więzadło łonowo-cewkowe i przywraca czynność "hamaka" pochwy dla dolnego odcinka układu moczowego. Wynalazek Petrosa i Ulmstena zrewolucjonizował dotychczasowe leczenie tego schorzenia. Jest metodą najlepiej zbadaną w całej historii leczenia operacyjnego wysiłkowego nietrzymania moczu u kobiet. Powstało wiele nowych rodzajów taśm - IVS, SPARC, TOT, TVT-O, pre-pubic TVT, pre-pubic TOT, TVT-Abbrevo - leczących wysiłkowe nietrzymanie moczu zgodnie z teorią integralną. W naszym ciągłym dążeniu do coraz lepszych wyników operacja TVT stawia przed nami nowe wyzwania: jak wyznaczać prawidłowe miejsce do rekonstrukcji więzadła łonowo- cewkowego, jak zabezpieczać implant przed przemieszczeniem, jak identyfikować powikłania związane z taśmą i jak je skutecznie leczyć. W naszym postępowaniu powinniśmy odrzucić schematy i każdorazowo dostosować model leczenia do sytuacji anatomicznej pacjentki.
dr n. med. Anna Pawlaczyk Piśmiennictwo:
|
||||||||
