Przegląd Urologiczny 2017/4 (104) wersja do druku | skomentuj ten artykuł | szybkie odnośniki
 
strona główna > archiwum > Przegląd Urologiczny 2017/4 (104) > Ocena zaawansowania choroby w PI-RADS v2

Ocena zaawansowania choroby w PI-RADS v2

Komentarz dotyczący sposobu przeprowadzania badania multiparametrycznego MR w PI-RADS v2 Część 5

Badanie multiparametryczne jest przydatne w określeniu stadium T zaawansowania raka stercza czy to ograniczonego do gruczołu (≤T2), czy też wychodzącego poza gruczoł (≥T3).

Okolica szczytu gruczołu krokowego powinna być oceniana szczególnie uważnie. Jeśli rak obejmuje zewnętrzny zwieracz cewki moczowej, w czasie zabiegu chirurgicznego istnieje ryzyko uszkodzenia zwieracza, co może powodować nietrzymanie moczu. Guz w tej okolicy może mieć znaczenie w kontekście stosowania radioterapii.

Wysoka rozdzielczość przestrzenna obrazów T2-zależnych umożliwia dokładną ocenę naciekania pozasterczowego (extraprostatic extension - EPE), wraz z określeniem zajęcia procesem nowotworowym pęczków naczyniowo-nerwowych oraz pęcherzyków nasiennych. Wysokorozdzielcze obrazy T1-zależne z podaniem środka kontrastowego i supresją tłuszczu tę ocenę poprawiają.

Cechą naciekania pęcherzyków nasiennych jest ogniskowe lub rozlane obniżenie intensywności sygnału na obrazach T2-zależnych i/lub nieprawidłowe wzmocnienie w i/lub wzdłuż pęcherzyka nasiennego, ograniczona dyfuzja, obliteracja kąta pomiędzy podstawą stercza a pęcherzykiem nasiennym oraz obraz bezpośredniego naciekania z podstawy gruczołu na pęcherzyki nasienne i otaczające je tkanki.

Na naciekanie pozasterczowe wskazuje asymetria lub naciek na pęczki naczyniowo-nerwowe, uwypuklenie zarysu stercza, nieregularny albo spikularny brzeg, obliteracja kątów odbytniczo-gruczołowych, przyleganie guza i torebki gruczołu na odcinku dłuższym niż 1 cm, przerwanie ciągłości torebki gruczołu z bezpośrednim naciekaniem na sąsiadujące struktury lub na ścianę pęcherza moczowego.

Kolejnym etapem jest ocena węzłów chłonnych miednicy mniejszej i przestrzeni zaotrzewnowej. Zgodnie z aktualnymi wytycznymi na podstawie badania MR węzły chłonne ocenia się, biorąc pod uwagę ich rozmiar, morfologię i kształt oraz wzór wzmocnienia kontrastowego. Generalnie węzły chłonne o długości ponad 8 mm w osi krótkiej są uważane za podejrzane, chociaż te, które zawierają przerzuty, nie zawsze są powiększone. Do grup węzłów chłonnych, które powinny być ocenione, należą: udowe wspólne, zasłonowe, biodrowe zewnętrzne, biodrowe wewnętrzne, biodrowe wspólne, okołoodbytnicze, przedkrzyżowe, okołokawalne, okołoaortalne do poziomu podziału aorty.

Obrazy powinny być ocenione pod kątem obecności przerzutów do kości.

Komentarz dotyczący oceny zaawansowania choroby

Ostatni rozdział PI-RADS v2 jest bardzo krótki, co może sugerować, że ocena zaawansowania raka gruczołu krokowego jest nieskomplikowana. Tymczasem trudności nastręczają przede wszystkim zmiany mogące wynikać z powikłań po biopsji, zwłaszcza że - zgodnie z przytaczanymi wcześniej zaleceniami - badanie MR celem oceny zaawansowania wykonuje się już nawet 6 tygodni po biopsji, czyli w czasie, gdy u wielu pacjentów obecne są wciąż zmiany krwotoczne i zapalne. Ocena zaawansowania w tak krótkim okresie po biopsji może być przyczyną nadrozpoznawalności naciekania pęcherzyków nasiennych oraz zmian w regionalnych węzłach chłonnych. Zgodnie z wytycznymi zamieszczonymi w PI-RADS v2 za podejrzane uznaje się węzły, których maksymalny wymiar w osi krótkiej przekracza 8 mm, nie zaś 15 mm, jak podaje RECIST 1.1. Z uwagi na relatywnie małą czułość i specyficzność ocena przerzutów do węzłów chłonnych na podPrzegląd Urologiczny 31 stawie badania multiparametrycznego w obecnej postaci wydaje się być ułomna.

Duże nadzieje pokładane są w opracowaniu oceny ilościowej na podstawie badania dyfuzyjnego, o czym wspominaliśmy w komentarzu do poprzedniej części. Wydaje nam się, że do wymienionych w tej części węzłów regionalnych, będących potencjalnym stadium N1, w razie stwierdzenia przerzutów należałoby dopisać uwagę, że węzły pachwinowe, chociaż położone w niewielkiej odległości od stercza, w razie zajęcia procesem rozrostowym odpowiadają przerzutom odległym, czyli M1a. W tekście nie znajdujemy również wskazówek odnośnie oczekiwanej oceny pod kątem zmian przerzutowych w układzie kostnym, która może również być niepełna, zważywszy zakres anatomiczny objęty badaniem oraz sekwencje stosowane w protokole multiparametrycznego badania gruczołu krokowego. Tym samym warto podkreślić, że rola badania MR powinna, w naszej ocenie, poza przypadkami ewidentnymi, ograniczać się do różnicowania w zakresie stadium T (T2-T3-T4) zaawansowania.

dr n. med. Katarzyna Sklinda
Zakład Radiologii CMKP CSK MSWiA, Warszawa
kierownik zakładu: prof. dr hab. n. med. Jerzy Walecki

lek. Agnieszka Dąbrowska
Zakład Radiologii CMKP, Samodzielny Publiczny Szpital Kliniczny
im. prof. A. Grucy, Otwock
kierownik zakładu: prof. dr hab. n. med. Jerzy Walecki

lek. Paweł Olejnik
Zakład Radiologii CMKP, Samodzielny Publiczny Szpital Kliniczny
im. prof. A. Grucy, Otwock
kierownik zakładu: prof. dr hab. n. med. Jerzy Walecki

prof. dr hab. n. med. Jerzy Walecki
Zakład Radiologii CMKP, CSK MSWiA, Warszawa
Zakład Radiologii CMKP, Samodzielny Publiczny Szpital Kliniczny
im. prof. A. Grucy, Otwock