Leczenie pacjentów w wieku podeszłym z małymi guzami nerek

STRESZCZENIE: Każdego roku w Polsce notuje się ponad 1000 przypadków zachorowań na nowotwory nerek u osób w wieku podeszłym. Podjęcie decyzji terapeutycznej u tej grupy pacjentów wymaga szczególnej wiedzy i doświadczenia urologa oraz zaangażowania chorego. Obok standardowego leczenia operacyjnego, u osób w wieku podeszłym szczególnie atrakcyjne wydaje się postępowanie alternatywne, w tym aktywny nadzór i terapie ablacyjne. W artykule omówiono kontrowersje dotyczące skuteczności i bezpieczeństwa leczenia pacjentów w wieku podeszłym z guzami nerek.

Według danych Krajowego Rejestru Nowotworów każdego roku w Polsce rozpoznaje się blisko 4000 nowych zachorowań na raka nerki. Ponad 20% przypadków dotyczy osób po 75. roku życia. Co więcej, w świetle obecnej struktury wiekowej polskiego społeczeństwa oraz stale rosnącej średniej długości życia, należy się spodziewać, że zachorowalność na raka nerki u osób w wieku podeszłym będzie wzrastać. Szacuje się, że za 20 lat aż 15 mln obywateli świata (5%) będzie mieć więcej niż 85 lat. Jednocześnie, podobnie jak u młodszej populacji, w większości przypadków rozpoznania guza nerki u osób starszych mają charakter przypadkowy i dotyczą niemych klinicznie guzów w stopniu zaawansowania cT1a.

Ocena geriatryczna

Starzenie się jest wielopłaszczyznowym i długotrwałym procesem, który obejmuje szereg zjawisk o znaczeniu de facto fizjologicznym. Najistotniejsze zmiany układowe przedstawiono w tabeli 1. Istotnym zmianom w funkcjonowaniu układów i narządów towarzyszy stosunkowo wysoka chorobowość. Co więcej, z powodu niejednokrotnie licznych i zaawansowanych chorób współistniejących, pacjenci stosują farmakoterapię, która dodatkowo wpływa na możliwości i bezpieczeństwo przeprowadzenia leczenia urologicznego.

Tabela 1	Zmiany fizjologiczne związane z wiekiem istotne dla przebiegu śród- i okołooperacyjnego

Urolog kwalifikujący do leczenia operacyjnego pacjentów w wieku podeszłym stoi przed szeregiem wyzwań, niejednokrotnie bardzo trudnych. Z jednej strony konieczne jest rozróżnienie wieku chronologicznego i biologicznego, ocena rezerw fizjologicznych, zaawansowania chorób współistniejących, jakości życia i prognozowanej długości życia. Z drugiej strony w tej grupie pacjentów wyjątkowo ważna jest ocena ryzyka powikłań leczenia oraz rokowania. Dopiero po analizie wszystkich tych czynników możliwa jest odpowiedzialna kwalifikacja do leczenia.

Opracowano wiele narzędzi, które pomagają w obiektywnej ocenie stanu ogólnego pacjenta. Jednym z nich jest skala G8, w przesiewowy sposób oceniająca status geriatryczny. Jest to osiem prostych pytań dotyczących: przyjmowania pokarmów, utraty masy ciała, sprawności fizycznej, problemów neuropsychologicznych, aktualnej wartości BMI, liczby leków przyjmowanych z powodu chorób przewlekłych, subiektywnej oceny stanu ogólnego przez pacjenta oraz wieku chronologicznego. Osoby uzyskujące 14 punktów lub więcej uznaje się za potencjalnych kandydatów do leczenia operacyjnego. Jednocześnie u osób uzyskujących wynik <14 punktów zaleca się pełną ocenę geriatryczną przez specjalistów geriatrii. Obejmuje ona wnikliwą ocenę: chorób współistniejących, stanu odżywienia, funkcji kognitywnych, sprawności fizycznej, odwracalności niekorzystnych czynników. W tym ujęciu nadrzędnym celem oceny geriatrycznej jest różnicowanie pacjentów wrażliwych (vulnerable patients), potencjalnie mogących być kwalifikowanymi do operacji po odpowiednim przygotowaniu, od pacjentów kruchych (frail patients), których stan ogólny z założenia uniemożliwia przeprowadzenie operacji w sposób bezpieczny. Co ciekawe, o ile pełna ocena geriatryczna wydaje się czasochłonna, o tyle opóźnienie nefrektomii radykalnej >3 miesiące u pacjentów w wieku podeszłym nie wpływa na śmiertelność specyficzną dla nowotworu [Becker i wsp., 2014].

Skala G8 nie jest narzędziem wyjątkowym. Urologom jest jednak dość dobrze znana wobec standardowego jej wykorzystania w grupie pacjentów w wieku podeszłym z rakiem stercza, co wynika między innymi z zaleceń panelu ekspertów Europejskiego Towarzystwa Urologicznego opracowujących kliniczne wytyczne postępowania. Atrakcyjną alternatywą dla skali G8 jest między innymi pięciostopniowa skala CIRS (Cumulative Illness Rating Score), w której ocenia się nasilenie chorób z zakresu trzynastu układów i narządów. Na podstawie tej skali podobnie identyfikuje się pacjentów: potencjalnie kwalifikujących się do operacji (fit patients), wrażliwych (vulnerable patients), kruchych (frail patients) oraz istotnie obciążonych, u których ryzyko okołooperacyjne jest skrajnie wysokie (too sick patients). Dodatkowo dostępne są proste skale oceniające ogólny stan pacjenta związany z chorobą, o bardzo szerokim zastosowaniu w onkologii, w tym sześciostopniowa skala ECOG (synonimy to skala WHO lub skala Zubroda), czy dziesięciostopniowa skala Karnofskiego. Tabela 2 przedstawia skalę ECOG.

Tabela 2	Skala ECOG (Eastern Cooperative Oncology Group)

Kwalifikacja do leczenia

Kliniczny proces decyzyjny u pacjenta w wieku podeszłym z małym guzem nerki jest wielopłaszczyznowy. Wymaga on oceny geriatrycznej, omówionej krótko powyżej. Dodatkowo wymusza rozważenie wszystkich dostępnych opcji terapeutycznych, w tym aktywnego nadzoru, leczenia operacyjnego oraz terapii ogniskowych. Leczenie powinno być nie tylko bezpieczne, ale przede wszystkim przynosić korzyść pacjentowi. Wyniki dostępnych obserwacji wskazują, że znakomita większość pacjentów w wieku podeszłym z nowotworami nerek umiera z przyczyn pozanowotworowych, głównie chorób układu krążenia [Bianchi i wsp., 2014]. Dane bazy SEER wskazują, że w ciągu 10-letniej obserwacji od rozpoznania raka nerki 13% chorych po 75. roku życia i 16% po 85. roku życia umiera z powodu nowotworu, podczas gdy odpowiednio 45% i 66% umiera z przyczyn pozaonkologicznych [Kutikov i wsp., 2010]. Obserwacje Kutikova stały się wstępem do opracowania nomogramu określającego ryzyko zgonu z powodu raka nerki i z innych przyczyn. Wiek stanowił najistotniejszy czynnik ryzyka zgonu z przyczyn pozanowotworowych, podczas gdy wielkość guza stanowiła najważniejszy czynnik ryzyka z powodu raka nerki [Kutikov i wsp., 2010]. Obecna analiza danych bazy SEER wykazała, że w grupie pacjentów w wieku podeszłym z guzami nerek w stopniu zaawansowania T1 5-letnia śmiertelność specyficzna dla nowotworu nie przekracza 7%, podczas gdy śmiertelność z innych przyczyn sięga 24% [Larcher i wsp., 2017]. Podobnie wielkość guza stanowiła najważniejszy czynnik ryzyka z powodu raka nerki, zaś wiek oraz dodatkowo zaawansowanie chorób współistniejących mierzone wskaźnikiem Charlson Comorbidity stanowiły najważniejsze predyktory śmiertelności z przyczyn pozanowotworowych [Larcher i wsp., 2017].

Baczny nadzór

Znaczna liczba retrospektywnych obserwacji sugeruje możliwość bezpiecznego uniknięcia lub odroczenia interwencji operacyjnej u pacjentów z małymi guzami nerki. Wśród dwu badań prospektywnych poświęconych temu zagadnieniu największe badanie - DISSRM (Delayed Intervention and Surveillance for Small Renal Masses) - obejmuje obecnie grupę 497 pacjentów. Uczestnicy badania, po konsultacji z urologiem, podejmują decyzję o leczeniu operacyjnym lub bacznym nadzorze z możliwością opóźnionej operacji w razie zmiany decyzji, progresji lub objawów choroby. Uwagę zwraca, że pacjenci wybierający obserwację stanowią aż 45% populacji badania, przy czym charakteryzuje ich wyższy wiek (71 vs 62 lat), gorszy stan ogólny według skali ECOG oraz istotniejsze obciążenie chorobami współistniejącymi według wskaźnika Charlson Comorbidity w porównaniu z pacjentami wyjściowo decydującymi o leczeniu operacyjnym. Dodatkowo dotychczas 9% pacjentów z ramienia obserwacji zostało poddanych odroczonemu leczeniu chirurgicznemu. Ostatecznie 5-letnie przeżycie całkowite (75% vs 92%), jak i specyficzne dla raka (99% vs 100%) nie różniło się istotnie pomiędzy grupami. Można zauważyć trend wyższej umieralności w ramieniu obserwacji, niemniej notowane zgony wynikają z przyczyn pozanowotworowych [Pierorazio i wsp., 2015].

Przedstawione dotychczas wyniki badania DISSRM zachęcają do aktywnego nadzoru u pacjentów z małymi guzami nerek. Krytyczna ocena realnej wartości nadzoru wymaga jednak wnikliwej analizy dostępnego przeglądu systematycznego i metaanalizy doniesień retrospektywnych, opracowanych przez Smaldone`e i wsp. Analiza objęła 880 pacjentów i 18 badań. O ile średnie tempo wzrostu guza wynosiło 0,3 cm/ rok, zaś aż u 23% pacjentów nie notowano wzrostu guza w ogóle, o tyle u 2% pacjentów stwierdzono progresję i obecność przerzutów odległych w toku obserwacji [Smaldone i wsp., 2012]. Należy podkreślić, że pacjenci z progresją istotnie różnili się wyższym wiekiem (75 vs 67 lat) oraz mniej korzystną charakterystyką onkologiczną, w tym pierwotną wielkością guza (4,1 cm vs 2,3 cm) i jego objętością (66 cm³ vs 15 cm³) oraz tempem wzrostu guza (0,8 cm/rok vs 0,3 cm/rok).

Na podstawie dostępnych danych eksperci Amerykańskiego Towarzystwa Onkologii Klinicznej (ASCO) w opublikowanych aktualnie wytycznych postępowania u pacjentów z małymi guzami nerek zalecają aktywny nadzór w przypadku istotnych chorób współistniejących lub ograniczonej spodziewanej długości życia pacjenta. Zalecenie przyjmuje bezwzględny charakter u pacjentów z wysokim ryzykiem okołooperacyjnym oraz u pacjentów, których spodziewane przeżycie nie przekracza 5 lat [Finelli i wsp., 2017]. Należy przy tym podkreślić, że eksperci ASCO zalecają również rozważenie biopsji guza nerki u każdego pacjenta, u którego jej wynik może wpłynąć na postępowanie.

Analiza Jacobsa i wsp. wykazała, że najsilniejszymi predyktorami wyboru postępowania obserwacyjnego u pacjentów z małymi guzami nerek jest wielkość guza <3 cm, stan ogólny chorego według skali ECOG >1 oraz endofityczny wzrost guza. Co ciekawe, zdecydowanie częściej do leczenia operacyjnego byli kwalifikowani pacjenci, których prowadzący lekarz urolog wykonywał operacje z dostępu laparoskopowego z/bez asysty robota [Jacobs i wsp., 2012].

Radykalne leczenie operacyjne

Leczenie operacyjne stanowi standard postępowania u pacjentów z nowotworami nerki ograniczonymi do narządu. Postęp chirurgii i anestezjologii stwarza szansę bezpiecznego leczenia operacyjnego u coraz większej grupy pacjentów. Niemniej, w grupie chorych w wieku podeszłym z małymi guzami nerek leczenie operacyjne budzi wątpliwości co najmniej z powodu braku jednoznacznych danych na poprawę przeżycia, potencjalnie wyższego ryzyka powikłań chirurgicznych i wreszcie wyższego ryzyka przewlekłej choroby nerek.

W badaniu Lane`a i wsp. w czasie 4-letniej obserwacji w grupie pacjentów po 75. roku życia z guzami nerki cT1 odnotowano śmiertelność na poziomie 28%. Jednocześnie progresja choroby nowotworowej odpowiadała zaledwie za 4% tych przypadków, podczas gdy 29% było związanych z chorobami układu krążenia. Autorzy nie wykazali jednoznacznie, aby interwencja operacyjna poprawiała przeżycie całkowite pacjentów względem obserwacji [Lane i wsp., 2010]. Analiza danych Medicare, obejmująca ponad 10 000 pacjentów, potwierdziła te obserwacje, jednoznacznie wskazując na brak wpływu interwencji operacyjnej na śmiertelność specyficzną dla nowotworu u pacjentów >75. roku życia z guzami nerek cT1 [Sun i wsp., 2014].

Tomaszewski i wsp. analizowali częstość i charakter powikłań po leczeniu operacyjnym z powodu raka nerki ograniczonego do narządu. W grupie blisko 1100 pacjentów poddanych nefrektomii (28%) lub NSS (72%) odnotowano powikłania w 16% przypadków. W badaniu ustalono, że wiek pacjenta >75 lat lub istotne obciążenie chorobami współistniejącymi (definiowane tu jako Charlson Comorbidity Index >2) zwiększały ryzyko powikłań 1,9-krotnie. W zdefiniowanej grupie pacjentów wysokiego ryzyka powikłania stwierdzono w 22% przypadków, przy czym znakomita większość z nich wymagała leczenia zachowawczego (Clavien I-II) [Tomaszewski i wsp.,2014]. Można mieć nadzieję, że stała popularyzacja technik minimalnie inwazyjnych, w tym laparoskopowej resekcji guza w asyście robota, pozwoli na dalsze ograniczenie ryzyka powikłań leczenia operacyjnego, w tym w grupie pacjentów wysokiego ryzyka [Marszalek i wsp., 2009; Kaczmarek i wsp., 2013; Kumar i wsp., 2014].

Ostatnim, ale nie najmniej istotnym aspektem kwalifikacji do leczenia operacyjnego pacjentów w wieku podeszłym jest wynik czynnościowy operacji. Wykazano, że wiek >60 lat stanowi niezależny czynnik ryzyka schyłkowej niewydolności nerek po operacji. Dodatkowo pacjenci w wieku podeszłym często obciążeni są chorobami współistniejącymi o równie istotnym wpływie na ryzyko choroby nerek po nefrektomii lub NSS, głównie nadciśnieniem tętniczym i cukrzycą. Warto przy tym wspomnieć, że dobrze kontrolowane nadciśnienie tętnicze wiąże się z niższym ryzykiem uszkodzenia nerek niż brak tej choroby [Capitanio i wsp., 2016]. W świetle powyższych faktów tym bardziej zasadna wydaje się dyskusja nad zakresem operacji i wartością oszczędzenia niezmienionego miąższu nerkowego (NSS). W jedynym prospektywnym badaniu porównującym radykalną nefrektomię z NSS jednoznacznie wskazano, że o ile NSS wiąże się z niższym ryzykiem przewlekłej choroby nerek, o tyle nie poprawia przeżycia całkowitego pacjentów [Van Poppel i wsp., 2011]. Wnioski z badania EORTC mogą wynikać z faktu, że klinicznie i statystycznie istotne różnice w zakresie ryzyka przewlekłej choroby nerek po operacji odnotowano przede wszystkim względem III stadium choroby, podczas gdy ryzyko schyłkowej niewydolności nerek nie różniło się istotnie pomiędzy grupami [Scosyrev i wsp., 2014]. Tożsame wnioski czynnościowe płyną z badania obserwacyjnego Chunga, obejmującego wyłącznie pacjentów w wieku >65 lat [Chung i wsp.., 2015]. Ostatecznie, rozważając zakres operacji, warto podkreślić, że wyniki obserwacji po radykalnej nefrektomii i NSS u pacjentów w wieku podeszłym z małymi guzami nerek nie różnią się istotnie w zakresie przeżycia całkowitego [Chung i wsp., 2015], specyficznego dla nowotworu [Crepel i wsp., 2010] oraz śmiertelności z przyczyn pozaonkologicznych [Sun i wsp., 2012].

Na podstawie przedstawionych powyżej danych można wnioskować, że przynajmniej u części pacjentów w wieku podeszłym z małymi guzami nerek leczenie operacyjne wiąże się z wątpliwą korzyścią. Z drugiej strony można też stwierdzić, że bezwzględne dążenie do operacji nerkooszczędzających w tej grupie chorych nie jest uzasadnione. Na koniec tych rozważań należy jednak podkreślić, że leczeniem pierwszego rzutu u pacjentów z rakiem nerki ograniczonym do narządu pozostaje leczenie operacyjne, zaś w przypadku małych guzów nerek zaleca się wykonanie operacji nerkooszczędzającej. Odstępstwa od tych rekomendacji wymagają więc każdorazowo indywidualnej oceny sytuacji, dyskusji i świadomej decyzji pacjenta.

Leczenie ogniskowe

O ile terapie ablacyjne są zdecydowanie rzadziej stosowane w porównaniu z operacyjnym wycięciem guza, o tyle ich popularność wzrasta, szczególnie wyraźnie w populacji pacjentów starszych. Instytucjonalna analiza Smaldone i wsp. wykazała, że do leczenia ogniskowego kwalifikowani są przede wszystkim pacjenci w wieku podeszłym (średnio w wieku 70 lat) z istotnymi chorobami współistniejącymi i małymi guzami (średnio 2 cm) [Smaldone i wsp., 2013]. Wśród dostępnych technik ablacyjnych należy wymienić: krioablację (CA), ablację falami radiowymi (RFA), ablację wiązkami ultradźwięków wysokiej intensywności (HIFU), nieodwracalną elektroporację (IRE) i radiochirurgię. Dwie pierwsze metody wyróżnia obecność licznych obserwacji o akceptowalnej długości, podczas gdy pozostałe należy uznać za wciąż rozwijające się. Wobec braku materiału do badania histologicznego, biopsja jest niezbędnym elementem diagnostyki przed każdą terapią ablacyjną.

Zabiegi CA i RFA wykonuje się przezskórnie lub laparoskopowo, uzyskując wszystkie zalety interwencji minimalnie inwazyjnych. Do zabiegów używa się odpowiednio głowicy argonowej lub elektrycznej, doprowadzając w określonym ognisku do martwicy denaturacyjnej i w mniejszym stopniu skrzepowej. Idealny pacjent do leczenia ogniskowego powinien mieć mały i dobrze odgraniczony guz nerki położony obwodowo oraz przeciwwskazania do klasycznego leczenia chirurgicznego. Jednocześnie metody ablacyjne wydają się być przeciwwskazane u pacjentów młodych, z guzami nerki >cT1a, jak i z guzami o niekorzystnym umiejscowieniu (śródmiąższowe, wnęka nerki, w obrębie torbieli).

Opublikowano wyniki licznych badań obserwacyjnych leczenia ogniskowego. Wszystkie badania wymagają ostrożnej interpretacji wobec specyficznego doboru pacjentów i obserwacyjnego charakteru. Brakuje badań z randomizacją określających wartość zabiegów ablacyjnych. Dostępne dane dla CA i RFA przedstawiają przeżycie specyficzne dla nowotworu istotnie przekraczające 90% oraz przeżycie wolne od wznowy na poziomie 80-90%. Jednocześnie we wszystkich badaniach notuje się przeżycie całkowite istotnie krótsze w porównaniu z badaniami nad leczeniem operacyjnym, co dowodzi zgoła odmiennego profilu analizowanych pacjentów. Najdłuższe obserwacje sięgają 8 lat [Zargar i wsp., 2016; Faba i wsp., 2016].

Dostępnych jest kilka obserwacji porównujących CA i RFA. W największych seriach Samarasekera i wsp. nie wykazali istotnych różnic w skuteczności i bezpieczeństwie obu metod [Samarasekera i wsp., 2013], podczas gdy Atwell odnotował istotnie wyższy odsetek przeżycia wolnego od wznowy miejscowej po 5 latach u chorych poddanych CA (85% vs 60%) [Atwell i wsp., 2013]. W badaniu Faby i wsp. porównano wyniki leczenia operacyjnego i ablacji wskazując, że CA oferuje przeżycie wolne od przerzutów podobne do leczenia operacyjnego, różniąc się tym od RFA dającej statystycznie krótsze przeżycie [Faba i wsp., 2016].

Główną zaletą terapii fokalnych pozostaje atrakcyjny profil bezpieczeństwa. Powikłania krioablacji występują u 8?20% pacjentów, przy czym najczęściej są łagodne i przemijające (dyskomfort, zakażenie, krwiak, krwiomocz). Poważne powikłania dotyczą 1-10% pacjentów i obejmują spektrum problemów klinicznych doskonale znanych urologom, w tym krwawienie, przetokę moczową, uszkodzenie narządów sąsiednich [Faba i wsp., 2016]. Aktualna analiza Larchera jednoznacznie wskazała, że ablacja guza wiąże się z istotnie niższym ryzykiem powikłań w porównaniu z leczeniem operacyjnym, co ostatecznie prowadzi do krótszej hospitalizacji, niższego odsetka ponownych przyjęć do szpitala oraz niższego kosztu leczenia [Larcher i wsp., 2017]. W świetle powyższych danych szczególnie atrakcyjny wydaje się nomogram Larchera, który na podstawie kilku parametrów klinicznych pozwala przewidzieć ryzyko powikłań po leczeniu operacyjnym i ablacyjnym. Ryzyko okołooperacyjne powinno skłaniać do rozważenia metod ablacyjnych przede wszystkim u pacjentów starszych, obciążonych chorobami współistniejącymi, z przewlekłą chorobą nerek oraz kwalifikowanych do operacji klasycznej (otwartej) [Larcher i wsp., 2016].

Leczenie systemowe

Jak wspomniano wyżej, nawet w przypadkach małych guzów nerek istnieje potencjalne ryzyko progresji choroby, niezależnie od wyjściowego leczenia. Dane dotyczące leczenia pacjentów w wieku podeszłym w takim ujęciu są bardzo ubogie. Aktualna analiza danych bazy SEER potwierdziła istotną korzyść z nefrektomii cytoredukcyjnej przed leczeniem systemowym w zakresie przeżycia całkowitego u chorych w wieku >65 lat z rakiem nerki z przerzutami [Uprety i wsp., 2017]. Schematy leczenia systemowego u pacjentów w wieku podeszłym nie różnią się od ogólnych, stąd w przypadku raka jasnokomórkowego leczeniem pierwszej linii pozostaje pazopanib lub sunitinib. W badaniu Hutsona i wsp. potwierdzono skuteczność sunitinibu w grupie pacjentów >70. roku życia, wykazując brak istotnych różnic w porównaniu z młodszymi pacjentami.

Wskazano jednocześnie, że terapia u osób starszych wiąże się z mniej korzystnym profilem bezpieczeństwa, w tym istotnie częstszymi przypadkami zmęczenia, kaszlu, niedokrwistości, trombocytopenii, obrzęków obwodowych, niedoczynności tarczycy, utraty masy ciała, odwodnienia oraz mniejszego apetytu [Hutson i wsp., 2014]. Z tego powodu zaproponowano zmodyfikowany schemat terapii, w którym dawkę 50 mg zastąpiono 37,5 mg. W retrospektywnej analizie De Giorgi i wsp. potwierdzili poprawę bezpieczeństwa oraz brak wpływu redukcji dawki leku na przeżycie całkowite i specyficzne dla nowotworu [De Giorgi i wsp., 2015]. Brakuje danych jednoznacznie odnoszących się do skuteczności i bezpieczeństwa leczenia pazopanibem pacjentów w wieku podeszłym. Analizując wyniki badania Comparz, nie sposób jednak nie zauważyć istotnych różnic w charakterze działań niepożądanych między pazopanibem i sunitinibem, które w przyszłych badaniach potencjalnie mogą wskazać jeden z tych leków jako bezpieczniejszy u starszych pacjentów [Motzer i wsp., 2013]. Na tym etapie rozważań warto również wspomnieć o wynikach badania Mileda i wsp., w którym w grupie pacjentów >70. roku życia wykazano brak różnic w przeżyciu całkowitym pacjentów leczonych sunitinibem i sorafenibem, podczas gdy sunitinib stosowany w drugiej linii po sorafenibie był istotnie lepiej tolerowany [Miled i wsp., 2013]. Ostatecznie warto podkreślić, że w grupie pacjentów z zaawansowanym rakiem nerki >75. roku życia, średnia liczba podejmowanych terapii wynosi 0,5, co oznacza, że połowa chorych leczona jest wyłącznie paliatywnie [Pal i wsp., 2013].

Podsumowanie

W grupie pacjentów w wieku podeszłym z rakiem nerki należy rozważyć wszystkie dostępne opcje terapeutyczne. W przypadku małych guzów atrakcyjną alternatywą dla leczenia operacyjnego pozostaje baczny nadzór (active surveillance - AS) oraz ogniskowe terapie ablacyjne, szczególnie u "kruchych" pacjentów (frail patients). U chorych z nowotworem ograniczonym do narządu, o wysokim ryzyku progresji, którzy nie kwalifikują się do wyżej wspomnianych metod, należy rozważyć leczenie operacyjne, to jest nefrektomię radykalną lub resekcję guza nerki z zaoszczędzeniem niezmienionego miąższu nerkowego. Podobnie jak u populacji ogólnej, u pacjentów z uogólnionym rakiem nerki opcje terapeutyczne obejmują leczenie systemowe oraz operacje cytoredukcyjne.

dr n. med. Sławomir Poletajew
Katedra i Klinika Urologii Ogólnej,
Onkologicznej i Czynnościowej
Warszawski Uniwersytet Medyczny
kierownik kliniki: prof. dr hab. n. med. Piotr Radziszewski