Leczenie chorych ze zwężeniem cewki moczowej - uretrotomia, kalibracja i szynowanie

Opracowano na podstawie: Treatment of urethral stricture disease by internal urethrotomy, dilation and stenting. Djordjevic ML. European Urology 2016 (Suppl 15): 7-12.

Zwężenie cewki moczowej u mężczyzn jest w istocie ograniczeniem światła cewki moczowej wynikającym z włóknienia lub bliznowacenia śluzówki cewki moczowej lub tkanek ciała gąbczastego. Leczenie pacjentów ze zwężeniem cewki moczowej należy do trudnych zagadnień klinicznych w urologii. Na wybór metody leczenia wpływa szereg czynników, w tym umiejscowienie, długość i charakter zwężenia. U wybranych pacjentów leczeniem pierwszego rzutu mogą być procedury istotnie mniej inwazyjne względem uretroplastyki - uretrotomia optyczna wewnętrzna, kalibracja oraz szynowanie cewki moczowej.

Uretrotomia

Uretrotomia polega na rozcięciu zwężonego odcinka cewki moczowej do głębokości zdrowych tkanek na drodze przezcewkowej pod bezpośrednią kontrolą endoskopową (uretrotomia optyczna wewnętrzna - UOW) lub bez kontroli wzrokowej z użyciem uretrotomu Otisa. Podstawową wadą drugiej techniki jest wyższe ryzyko rozerwania, nie zaś rozcięcia zwężenia, co ostatecznie prowadzi do znacznie gorszych wyników. Klasyczna UOW polega na wprowadzeniu uretrotomu pod kontrolą wzroku do poziomu zwężenia w cewce moczowej, wprowadzeniu prowadnika do pęcherza moczowego pokonując zwężony odcinek oraz rozcięciu zwężenia poprzez aktywny ruch nożem ku przodowi i tyłowi po górnej krawędzi drutu wiodącego. W przypadku krótkich zwężeń urolodzy z odpowiednim doświadczeniem mogą zrezygnować z użycia prowadnika.

Alternatywą dla noża jest użycie lasera. Do rozcięcia bądź wycięcia lub waporyzacji zwężenia cewki moczowej opisano dotąd użycie lasera neodymowo-jagowego, holmowo-jagowego, argonowego, diodowego, zielonego, holmowego i tulowego. Główną zaletą użycia lasera względem klasycznej OWU miało być ograniczenie włóknienia w procesie gojenia, a tym samym ograniczenie ryzyka nawrotu zwężenia przy jednoczesnym ograniczeniu krwawienia i skróceniu czasu hospitalizacji. Ostatecznie nie dowiedziono wyższej skuteczności czy lepszych wyników odległych żadnej z technik laserowych względem innych lub klasycznej UOW. Po operacji standardowo w pęcherzu moczowym pozostawia się cewnik, który modeluje operowany odcinek cewki moczowej. Dyskusyjna pozostaje przy tym średnica cewnika oraz czas jego utrzymywania.

UOW jest metodą spopularyzowaną w latach 70. ubiegłego wieku przez Sachse. Ograniczyła ona popularność stosowanej w przeszłości rutynowo kalibracji. Oryginalna technika zabiegu OWU sposobem Sachse obejmuje pojedyncze, acz głębokie nacięcie zwężonego odcinka cewki moczowej zimnym nożem na godzinie 12. Wybór miejsca rozcięcia wynika z chęci ograniczenia ryzyka krwawienia na skutek uszkodzenia ciała jamistego prącia. Badanie ankietowe wśród członków Amerykańskiego Towarzystwa Urologicznego wykazało, że aż 86% amerykańskich urologów stosuje technikę opisaną przez Sachse. Dyskusja na temat optymalnej pozycji rozcięcia nie jest jednak zamknięta. Wielu autorów proponuje wykonanie licznych radialnych nacięć. Dotąd nie zdołano udowodnić wyższej skuteczności czy bezpieczeństwa żadnej z technik OUW, dlatego należy je traktować równoważnie.

Rozcięcie zwężonego odcinka cewki moczowej ma prowadzić do przywrócenia odpowiedniej średnicy cewce moczowej i spontanicznego gojenia, usunięcia przeszkody podpęcherzowej i prawidłowych mikcji. Zabieg wiąże się jednak z wysokim ryzykiem nawrotu zwężenia, najwyższym w przypadku długich i wielopoziomowych zwężeń, szczególnie w cewce wiszącej oraz u chorych z zakażeniem w okresie pooperacyjnym. Raportowana skuteczność zabiegu jest tym wyższa, im krótszy jest okres obserwacji pacjentów po leczeniu. O ile generalnie mieści się w przedziale 20-90%, o tyle najwyższe wartości obserwuje się w przypadku krótkich zwężeń w odcinku opuszkowym cewki moczowej. Ostatecznie długotrwały sukces terapeutyczny po OUW obserwuje się u 20-30% pacjentów. W większości przypadków do nawrotu zwężenia cewki moczowej dochodzi w ciągu 12 miesięcy od operacji.

Celem ograniczenia ryzyka nawrotu zwężenia niektórzy urolodzy postulują długie (ponad miesiąc) utrzymywanie cewnika Foleya po operacji, by doprowadzić do tunelizacji powstającej blizny lub regularne samocewnikowanie przez okres 3-6 miesięcy po operacji. Ponadto opisano zastosowanie miejscowe leków ograniczających włóknienie, w tym mitomycyny C, kwasu hialuronowego, kaptoprylu, inhibitorów cyklooksygenazy typu 2. Niestety nie uzyskano dotąd jednoznacznych dowodów na skuteczność żadnego z opisanych zabiegów.

Poza nawrotem zwężenia możliwymi powikłaniami uretrotomii są: krwawienie i krwiak krocza oraz rzadziej obrzęk moszny, wytworzenie fałszywego kanału cewki moczowej, zapalenia jądra i najądrza, nietrzymanie moczu, perforacja odbytnicy, gorączka, zaciek moczu, ropień moszny, zakażenie, zwężenie ujścia zewnętrznego cewki moczowej, a nawet zaburzenia wzwodu prącia.

W przypadku nawrotu zwężenia kolejne zabiegi uretrotomii uważa się za klinicznie nieskuteczne i nieuzasadnione ekonomicznie. Ostatecznie, pomimo istotnych ograniczeń metody, uretrotomia należy do podstawowych opcji terapeutycznych wobec powszechności, łatwości i szybkości wykonania, krótkiego czasu rekonwalescencji pooperacyjnej oraz niskiego ryzyka powikłań.

Kalibracja cewki moczowej

Kalibracja cewki moczowej jest najczęściej stosowaną i najstarszą techniką leczenia pacjentów ze zwężeniem cewki moczowej. Polega na wprowadzeniu do cewki rozszerzadeł o coraz większej średnicy, której celem jest rozciągnięcie ściany cewki moczowej w zwężonym miejscu. Zabieg przeprowadza się w znieczuleniu miejscowym lub ogólnym. Początkowe użycie rozszerzadeł o mniejszej średnicy ogranicza ryzyko uszkodzenia cewki moczowej, w tym w mechanizmie utworzenia fałszywego kanału, prowadzącego nieodzownie do nasilonego włóknienia. Alternatywnie do dedykowanych rozszerzadeł zastosowanie do kalibracji znalazły również cewniki urologiczne, w tym specjalnie skonstruowane cewniki z balonami rozszerzającymi. O ile użycie balonu w dyskutowanej sytuacji klinicznej jest atraumatyczne i obarczone niskim ryzykiem urazu, włóknienia czy nawrotu zwężenia, o tyle procedura może wymagać uzyskania obrazu uretroskopowego dla prawidłowego wprowadzenia drutu wiodącego do pęcherza moczowego i/lub rozprężenia balonu.

Kalibracja rzadko prowadzi do trwałego wyleczenia, najczęściej wymaga okresowego powtarzania. Na podstawie pojedynczych doniesień o retrospektywnym charakterze skuteczność zabiegu wydaje się nieznacznie niższa w porównaniu z UOW. Jednocześnie średni czas do nawrotu jest istotnie krótszy - wynosi średnio 6 miesięcy od zabiegu. U chorych z często nawracającym zwężeniem można rozważyć okresowe samocewnikowanie po odpowiedniej edukacji w tym zakresie. Zakres możliwych powikłań po kalibracji cewki moczowej jest identyczny z powikłaniami związanymi z UOW.

Szynowanie cewki moczowej

Celem ograniczenia ryzyka lub wydłużenia czasu do nawrotu zwężenia po uretrotomii lub kalibracji w 1988 roku wprowadzono do praktyki klinicznej stenty do szynowania cewki moczowej. Obecnie dostępne są stenty zarówno wprowadzane na stałe, jak i czasowo, w tym wytworzone z materiałów biodegradowalnych. Wyniki długotrwałych obserwacji pacjentów ze stentami wprowadzonymi na stałe rozczarowały. Większość pacjentów nie jest zadowolona z leczenia, u 58% obserwuje się powikłania, 45% wymaga ponownych interwencji. Lepsze wyniki leczenia może gwarantować jedynie czasowe (około roku po operacji) stosowanie stentów, jednak dostępne dotąd odległe dane w tym względzie są tak samo obiecujące, jak ograniczone. Z tego powodu popularność stentów nie jest wysoka, ograniczona głównie do przypadków nawrotowych krótkich zwężeń w odcinku opuszkowym u mężczyzn starszych lub niewyrażających zgody na uretroplastykę.

Oprac.: dr n. med. Sławomir Poletajew
Katedra i Klinika Urologii Ogólnej, Onkologicznej i Czynnościowej
Warszawski Uniwersytet Medyczny

kierownik kliniki: prof. dr hab. n. med. Piotr Radziszewski