| ||||||||
Znaczenie rezonansu magnetycznego u mężczyzn ze stężeniem PSA poniżej 3 ng/mlObecnie zalecany algorytm diagnostyczny w przypadku podwyższonego stężenia PSA obejmuje biopsję standardową - systematyczną z pobraniem 10-12 wycinków pod kontrolą TRUS. W przypadku, gdy biopsja standardowa jest ujemna, a utrzymuje się podejrzenie raka stercza, zalecany jest wieloparametryczny rezonans magnetyczny (multiparametric MRI - mpMRI) i biopsja celowana MRI [1]. Chociaż wytyczne EAU i NCCN [1, 2] nie zalecają MRI przed pierwszą biopsją, w niektórych krajach (np. w Norwegii) wszyscy mężczyźni z podwyższonym stężeniem PSA mają wykonany MRI. Coraz więcej jest badań oceniających potencjalną rolę MRI przed pierwszą biopsją i prowadzone obecnie duże badania prospektywne prawdopodobnie pomogą tę rolę określić [3-5]. Dobrze znanymi ograniczeniami i wyzwaniami obowiązującego algorytmu diagnostycznego są nadwykrywalność (overdiagnosis) nowotworów nieistotnych klinicznie oraz niedostateczna wykrywalność raków istotnych klinicznie (underdiagnosis). Nadwykrywalność (overdiagnosis)PSA charakteryzuje się niską swoistością. Wartość predykcyjna dodatnia PSA w badaniu przesiewowym wynosi około 25%, dla raka istotnego klinicznie - około 15% [6]. Gdy mężczyzna jest poddany biopsji z powodu podwyższonego stężenia PSA, istnieje około 10% ryzyko wykrycia raka nieistotnego klinicznie. Czy rozwiązaniem może być mpMRI? W badaniu zespołu prof. Arnaulda Villersa [7], u 555 mężczyzn przed pierwszą biopsją wykonano MRI. Pacjentów poddano biopsji standardowej oraz celowanej, jeśli stwierdzono zmiany podejrzane w MRI (u 63% chorych). Biopsja standardowa wykryła 237 nowotworów istotnych klinicznie oraz 53 nieistotnych, natomiast biopsja celowana 236 istotnych i żadnego nieistotnego [7]. Przegląd systematyczny i metaanaliza Ivo Schootsa i wsp. [8] porównująca biopsję celowaną MRI i standardową wykazały, że biopsja celowana wykrywa więcej raków istotnych klinicznie oraz pozwala na niemal dwukrotną redukcję wykrycia raka nieistotnego klinicznie, co podkreśla potencjał ograniczenia nadwykrywalności dzięki wykorzystaniu MRI [8]. Niedostateczna wykrywalność (underdiagnosis)W przypadku niedostatecznej wykrywalności rolę odgrywać mogą dwa mechanizmy. Pierwszy, gdy pacjenci mają dodatni wynik badania przesiewowego (PSA), ale rak istotny klinicznie nie jest wykrywany podczas biopsji. Z kolei u niektórych chorych rak może być rozpoznawany zbyt późno przy punkcie odcięcia PSA 3 ng/ml. Jak skuteczne są badania przesiewowe? Dane z badania ERSPC oraz badania Göteborg wskazują na obniżenie ryzyka zgonu z powodu raka stercza u mężczyzn poddanych badaniom przesiewowym o 27-56% [9, 10]. Jednakże 44-73% chorych ze śmiertelnym rakiem stercza umarło z jego powodu pomimo udziału w badaniu przesiewowym. W badaniu Göteborg 29 mężczyzn umarło pomimo wejścia do badania z prawidłowym PSA. Jest to około połowy oczekiwanej liczby zgonów u mężczyzn niepoddawanych badaniom przesiewowym. Skrining oparty na oznaczaniu PSA z punktem odcięcia 3 ng/ml zmniejszył umieralność z powodu raka stercza o 50% w badaniu Göteborg, jeśli mężczyzna wszedł do badania z PSA < 3 ng/ml. Czyli połowa mężczyzn ze śmiertelnym rakiem stercza jest diagnozowana zbyt późno, co oznacza, że dla wielu mężczyzn punkt odcięcia 3 ng/ml jest zbyt wysoki. Postawiono pytania: Czy można zwiększyć czułość i wcześniej rozpoznać potencjalnie śmiertelnego raka stercza, nie zwiększając równocześnie ryzyka nadwykrywalności? Czy, aby to osiągnąć, można wykorzystać mpMRI u pacjentów z niższym stężeniem PSA? Zespół prof. Jonasa E. Hugossona z Göteborga przeprowadził badanie, którego wyniki są w trakcie publikacji w "European Urology" [6]. Do badania zostali włączeni mężczyźni z 10. rundy skriningu badania Göteborg. Chorych podzielono na trzy grupy: 1) z PSA <1,8 ng/ml - bez interwencji; 2) z PSA 1,8-2,99 ng/ml; 3) z PSA ≥3 ng/ml. Mężczyznom z PSA ≥1,8 ng/ml ≥3 ng/ml zaproponowano MRI, które wykonano u 62 chorych z grupy PSA >1,8 ng/ml i u 65 z PSA >3 ng/ml. W obu grupach u około 1/3 chorych stwierdzono zmiany podejrzane w MRI (PI-RADS ≥3) i u nich wykonano biopsję celowaną MRI oraz standardową. U chorych z PSA 1,8-2,99 ng/ml bez zmian w MRI nie wykonywano żadnej biopsji. Natomiast u chorych z PSA ≥3 ng/ml i ujemnym MRI wykonano biopsję standardową. Wyodrębniono trzy różne strategie skriningu:
W grupie chorych z PSA 1,8-2,99 ng/ml wykryto w sumie 7 nowotworów, z czego 5 określono jako istotne klinicznie według zmodyfikowanych kryteriów Epsteina. Trzy strategie porównano pod kątem czułości i swoistości. Dodatkowe wykorzystanie MRI zwiększyło swoistość w porównaniu do grupy odniesienia. Jeśli przyjęto PSA 3 ng/ml jako punkt odcięcia, zmniejszyła się czułość. Natomiast w przypadku punktu odcięcia PSA 1,8 ng/ml z MRI uzyskano większą czułość i swoistość w porównaniu do grupy odniesienia. Należy podkreślić, że głównym ograniczeniem badania jest mała liczba pacjentów. Jednakże strategia skriningu z niższym punktem odcięcia PSA (1,8 ng/ml) i następową biopsją celowaną w przypadku zmian w MRI wydaje się zwiększać wykrycie raka istotnego klinicznie, równocześnie zwiększając swoistość [6]. Ryzyko wykrycia raka nieistotnego klinicznie jest znacznie niższe, jeśli wykonywana jest jedynie biopsja celowana. Potrzebne są duże prospektywne badania, aby potwierdzić bezpieczeństwo zastąpienia biopsji systematycznej biopsją celowaną. Zespół z Göteborga niedawno rozpoczął badanie Göteborg-2, w którym 20 tys. mężczyzn z ramienia skriningu jest randomizowanych do 3 grup. W pierwszej grupie chorzy z PSA ≥3 ng/ml mają wykonany MRI i biopsję standardową oraz celowaną w przypadku zmian w MRI. W drugiej chorzy z PSA ≥3 ng/ml mają wykonaną jedynie biopsję celowaną w przypadku zmian w MRI, a gdy zmian w MRI nie ma, są poddani obserwacji. W grupie trzeciej chorzy z PSA ≥1,8 ng/ml mają wykonaną jedynie biopsję celowaną w przypadku zmian w MRI, a gdy zmian w MRI nie ma, są poddani obserwacji. Głównym punktem końcowym badania jest wykrycie raka stercza istotnego i nieistotnego klinicznie. Wyniki są oczekiwane w 2018/2019. Jeśli uda się osiągnąć założenia badania ("u pacjentów z PSA ≥3 ng/ml jedynie celowana biopsja u mężczyzn ze zmianami w MRI będzie miała czułość dla raka istotnego klinicznie ≥90%, przy redukcji wykrycia raka nieistotnego klinicznie o 50% w porównaniu do biopsji systematycznej, oraz u pacjentów z PSA ≥1,8 ng/ml jedynie celowana biopsja u mężczyzn ze zmianami w MRI będzie miała czułość dla raka istotnego klinicznie 100%, przy redukcji wykrycia raka nieistotnego klinicznie o 30% w porównaniu do biopsji systematycznej u pacjentów z PSA ≥3 ng/ml"), możliwe będzie zaproponowanie nowej strategii sekwencyjnego skriningu.
lek. Anna Katarzyna Czech Opracowanie na podstawie wykładu prof. Jonasa E. Hugossona "Can MRI identify prostate cancer in men with PSA less than 3 ng/ml?" podczas 13th Meeting of the EAU Section of Oncological Urology w Warszawie 15.01.2016 oraz na podstawie Role of Magnetic Resonance Imaging in Prostate Cancer Screening: A Pilot Study Within the Göteborg Randomised Screening Trial. A. Grenabo Bergdahl, U. Wilderang, G. Aus et al., European Urology 2015 in press http://dx.doi.org/10.1016/j.eururo.2015.12.006. Piśmiennictwo:
|