Przegląd Urologiczny 2016/1 (95) wersja do druku | skomentuj ten artykuł | szybkie odnośniki
 
strona główna > archiwum > Przegląd Urologiczny 2016/1 (95) > Diagnostyka ultrasonograficzna guzów nerek -...

Diagnostyka ultrasonograficzna guzów nerek - rak nerkowokomórkowy

Część 8

Streszczenie

Upowszechnienie metod diagnostyki obrazowej znamiennie zwiększyło wykrywanie bezobjawowych guzów nerek. Tomografia komputerowa z kontrastem jest ,,złotym standardem" w ich rozpoznaniu. Ultrasonografia (usg) jest jednak najczęściej pierwszym badaniem obrazowym wykonywanym w przypadku podejrzenia guza nerki, jak również przy niespecyficznych objawach ze strony jamy brzusznej. Pozwala na ocenę prawidłowych nerek i większości nieprawidłowych zmian morfologicznych. Rozmiary guza i jego lokalizacja to podstawowe składowe decydujące o możliwości uwidocznienia zmiany w usg. Zmiany ogniskowe w nerkach - od prostej torbieli do ewidentnego guza nowotworowego - mają cały szereg różnych wariantów morfologicznych. Ich znajomość jest bardzo przydatna w diagnostyce różnicowej i w końcowym rozpoznaniu określonej choroby. Wobec tendencji do leczenia nerkooszczędzającego rośnie znaczenie ultrasonografii śródoperacyjnej i laparoskopowej jako narzędzi pomocnych w przypadku guzów niewidocznych i niewyczuwalnych palpacyjnie. Artykuł ten rozpoczyna cykl prezentacji omawiających możliwości i ograniczenia ultrasonografii w wykrywaniu oraz różnicowaniu guzów nerek.


Nowotwory nerek stanowią 2-4% wszystkich nowotworów złośliwych u ludzi. Występują we wszystkich regionach świata, z przewagą krajów wysoko rozwiniętych. Każdego roku na świecie rejestruje się około 300 000 nowych zachorowań, z czego ponad 4500 w naszym kraju [1, 2, 3, 4].

W Polsce w 2012 roku nowotwory złośliwe nerek rozpoznano u 2910 mężczyzn i 1909 kobiet. Zajmowały one u mężczyzn siódme (3,81%), a u kobiet dziesiąte (2,5%) miejsce pod względem częstości występowania wśród wszystkich nowotworów złośliwych [4].

Dane epidemiologiczne wskazują na postępujący wzrost zapadalności na raka nerek u obu płci. Surowy współczynnik zachorowalności w Polsce w latach 1964-2012 wzrósł z wartości 2,0 do 15,6 u mężczyzn i z 1,8 do 9,6 u kobiet [2, 4].

Na wzrost częstości występowania nowotworów złośliwych nerek wpływają dwa główne czynniki. Pierwszym jest starzenie się populacji w krajach wysoko rozwiniętych. Drugim zwiększony dostęp do metod diagnostyki obrazowej, dzięki którym rozpoznaje się nowotwory nieme klinicznie [1, 2, 4].


Wykrywanie guzów nerek

Badania podmiotowe i przedmiotowe mają ograniczoną wartość w rozpoznawaniu guzów nerek. Długo pozostają one bezobjawowe i niewyczuwalne w badaniu fizykalnym. Objawy związane z rozwojem guza nerki mogą być spowodowane: wzrostem miejscowym, krwawieniem, zespołami paranowotworowymi bądź przerzutami odległymi. Do najbardziej charakterystycznych należą: bóle okolicy lędźwiowej, krwiomocz i patologiczny opór w jamie brzusznej. Ta tzw. klasyczna triada jest obecnie stwierdzana rzadko (6-10% pacjentów) i świadczy o wysokim zaawansowaniu klinicznym nowotworu. Zespoły paranowotworowe spotyka się w 20-30% objawowych raków nerki. Należą do nich: nadciśnienie tętnicze, kacheksja, neuromiopatie, amyloidoza, podwyższony odczyn Biernackiego, niedokrwistość, dysfunkcja wątroby, hiperkalcemia i nadkrwistość. Często są one związane z zaburzeniami wytwarzanych przez nerkę substancji mających wpływ na ogólnoustrojową homeostazę: witaminy D3, reniny, erytropoetyny czy prostaglandyn. Około 25-30% guzów nerek rozpoznawanych jest na podstawie objawów związanych z przerzutami odległymi [1, 2, 5].

Upowszechnienie metod diagnostyki obrazowej znamiennie zwiększyło wykrywanie bezobjawowych guzów nerek. Analiza danych ze Stanów Zjednoczonych (NCI Surveillance Epidemiology and End Results Program - SEER) za lata 1983-2002 wskazuje na wzrost częstości występowania guzów nerek w zależności od ich wymiarów w zakresie [6]:

  • guzy <2 cm wzrost o 285%,
  • guzy 2-4 cm wzrost o 244%,
  • guzy 4-7 cm wzrost o 50%,
  • guzy >7 cm wzrost o 26%.

Ultrasonografia (usg) jest najczęściej pierwszym badaniem obrazowym wykonywanym w przypadku podejrzenia guza nerki. Obecnie około 60-90% zmian wykrywanych jest przypadkowo podczas rutynowych badań wykonywanych z powodu niespecyficznych dolegliwości [1, 2, 5].

Zwiększeniu ulega nie tylko liczba przypadkowo wykrytych nowotworów złośliwych. W dużych seriach chorych leczonych operacyjnie około 10-20% usuniętych guzów okazuje się zmianami łagodnymi [1, 7, 8]. Prawdopodobieństwo charakteru niezłośliwego wzrasta wraz z malejącymi wymiarami guza:

  • w guzach <3 cm zmiany łagodne stanowią 25%,
  • w guzach <2 cm - 30%,
  • w guzach <1 cm - 46,3% [8].

Możliwości usg w wykrywaniu guzów nerek

Czułość ultrasonografii w wykrywaniu zmian ogniskowych nerek zależy od ich wymiarów i lokalizacji. Większość publikacji oceniających skuteczność poszczególnych technik obrazowych w wykrywaniu guzów nerek pochodzi z lat 80. i 90. ubiegłego wieku [9, 10, 11]. W przypadku guzów przekraczających 25-30 mm czułość usg jest porównywalna z czułością metod referencyjnych wzmocnionych kontrastem, takich jak tomografia komputerowa (TK) i/lub rezonans magnetyczny (RM). Wszystkie guzy tej wielkości powinny zostać uwidocznione w usg. Jej czułość zmniejsza się wraz z malejącymi wymiarami zmian (tab. 1).


Tabela 1
Zestawienie czulosci usg i TK w zależności od wielkości guza nerki [10]

Na czułość badania ultrasonograficznego wpływ ma również lokalizacja zmiany ogniskowej. Guzy położone wewnątrznerkowo są trudniejsze do uwidocznienia niż zmiany położone egzofitycznie, zniekształcające zarysy nerki (ryc. 1) [12, 13].

Obustronne guzy nerek występują w około 1-8% przypadków [1, 2]. Warto zwrócić w tym miejscu uwagę na tzw. błąd znalezienia pierwszej zmiany. Odkrycie jednej nieprawidłowości w trakcie badania usg jamy brzusznej zmniejsza czujność badającego, prowadząc do przeoczenia współistniejącej patologii (ryc. 2)

Udoskonalenia technologiczne (głowice wysokoczęstotliwościowe, obrazowanie harmoniczne, obrazowanie złożone) poprawiające jakość obrazowania również przyczyniają się do wzrostu czułości usg. Doskonałą rozdzielczość, pozbawioną artefaktów usg przezpowłokowej, zapewnia ultrasonografia śródoperacyjna (intraoperative ultrasound - IOUS) (ryc. 3). Umożliwia ona uwidocznienie zmian o średnicy poniżej 5 mm. Jej modyfikacją jest użycie głowic dostosowanych do portów laparoskopowych. Wraz z coraz szerszym zastosowaniem operacji nerkooszczędzających IOUS staje się podstawowym narzędziem w przypadku guzów ukrytych w głębi narządu W dostępnym piśmiennictwie nie znaleziono informacji, by zastosowanie technik dopplerowskich zwiększało czułość usg w wykrywaniu guzów nerek. [13, 14].

Rycina 1
Obrazy usg małych guzów nerek (groty strzałek): a) wzrost w miąższu jest trudniejszy do wykrycia w usg niż b) wzrost peryferyjny zniekształcający zarys nerki;

Rycina 2
Obrazy usg obustronnych guzów nerek (groty strzałek) i ,,błąd znalezienia pierwszej zmiany'': a) duży guz górnego bieguna lewej nerki został bez trudności wykryty w usg; b) synchroniczny mały guz środkowej części nerki prawej został przeoczony w pierwotnym badaniu;

Rycina 3
Obrazy usg śródoperacyjnej nerek: a) torbiel (strzałka) o średnicy 6 mm - badanie głowicą liniową o częstotliwości 18 MHz; b) guz o średnicy 25 mm (groty strzałek), poniżej niego drugi znaleziony w trakcie IOUS, nieopisany w TK guz o średnicy 8 mm (strzałki przerywane) - badanie głowicą miniconvex o częstotliwości 7,5 MHz. W badaniu mikroskopowym odmienna histologia zmian - rak jasnokomórkowy i rak brodawkowaty;

Różnicowanie guzów nerek

Klasyfikacja histologiczna guzów nerek

Obecnie obowiązująca klasyfikacja guzów nerek WHO z 2004 roku z modyfikacją Międzynarodowego Towarzystwa Patologów Urologicznych (International Society of Urological Pathology - ISUP) z 2013 roku wyróżnia ponad 60 jednostek histologicznych zebranych w 10 kategoriach (tab. 2) [3, 5].

Ocena charakteru stwierdzonej patologii oraz jej zaawansowania klinicznego jest podstawowym czynnikiem wpływającym na dalsze postępowanie z chorym. Zróżnicowanie zmian niezłośliwych, które mogą zostać poddane obserwacji, od zmian złośliwych, które należy leczyć operacyjnie, jest zasadniczym elementem procesu diagnostycznego. Prawidłowa ocena miejscowego zaawansowania nowotworu jest konieczna dla ustalenia sposobu leczenia (operacja organooszczędzająca, nefrektomia radykalna, trombektomia).


Tabela 2
Klasyfikacja histopatologiczna guzów nerek według WHO z 2004 roku z modyfikacją ISUP z 2013 roku [3]

Możliwości usg w różnicowaniu guzów nerek

Ultrasonografia pozwala na różnicowanie pomiędzy torbielami i innymi postaciami guzów nerek [12, 13, 15]. Możliwości różnicowania zmian ogniskowych innych niż torbiele proste są ograniczone. Charakteryzuje je duża różnorodność histologiczna przy bardzo zbliżonym obrazie ultrasonograficznym. Do kryteriów użytecznych w ocenie należą: echostruktura (echogeniczność, jednorodność/niejednorodność pola przekroju, obecność zwyrodnień torbielowatych, obecność cienia/wzmocnienia akustycznego za zmianą, obecność pseudotorebki) oraz lokalizacja zmiany. Istotny jest również wywiad kliniczny obejmujący: wiek, płeć, towarzyszące choroby (np. stwardnienie guzowate, rozrost białaczkowy lub chłoniakowy), objawy kliniczne [12, 13, 15]. Poniżej przedstawiono je w odniesieniu do raka nerkowokomórkowego.

Rak nerkowokomórkowy

Rak nerkowokomórkowy (renal cell carcinoma - RCC) stanowi 80-90% wszystkich nowotworów złośliwych nerki [1, 2]. Szczyt zachorowań przypada na 7. dekadę życia, z przewagą mężczyzn nad kobietami w stosunku 3:2. Współczesne odkrycia na poziomie immunologicznym i cytogenetycznym wskazują, że RCC nie jest pojedynczą zmianą, lecz raczej zbiorem jednostek chorobowych o odmiennym rokowaniu [1, 3]. W kolejności częstości występowania są to:

  • rak jasnokomórkowy (clear cell type RCC, CCT RCC) 65-80%;
  • rak brodawkowaty (papillary renal cell carcinoma - PRCC) 10-15%;
  • rak chromofobowy (chromophobe renal cell carcinoma - CRCC) 4-6%;
  • rak z kanalików zbiorczych (collecting duct carcinoma - CDC) około 1%;
  • pozostałe, rzadziej występujące podtypy stanowiące łącznie mniej niż 5%.

Echogeniczność

Echogenicznością określa się względne natężenie odbitych fal dźwiękowych odzwierciedlone na ekranie ultrasonografu. W badaniach usg guzów nerek wyróżnia się następujące warianty echogeniczności [12, 13, 16, 17]:

  • zmiana ewidentnie hiperechogeniczna - gdy jej echogeniczność jest wyższa lub identyczna z tkanką tłuszczową pola centralnego (ryc. 4a);
  • zmiana nieznacznie hiperechogeniczna - gdy jej echogeniczność jest niższa od echogeniczności pola centralnego, ale wyższa od echogeniczności warstwy miąższowej nerki (ryc. 4b);
  • zmiana izoechogeniczna (normoechogeniczna) - gdy jej echogeniczność jest zbliżona do echogeniczności warstwy miąższowej nerki (ryc. 4c);
  • zmiana hipoechogeniczna - gdy jej echogeniczność jest niższa od echogeniczności warstwy miąższowej nerki (ryc. 4d).

Rak nerkowokomórkowy w badaniu usg może przyjmować każdy wariant echogeniczności (ryc. 4).


Rycina 4
Różne warianty echogeniczności RCC (strzałki): a) guz ewidentnie hiperechogeniczny (CCT RCC); b) guz nieznacznie hiperechogeniczny (CCT RCC); c) guz izoechogeniczny (CCT RCC); d) guz hipoechogeniczny (CRCC)

Pierwsze prace oceniające echogeniczność wskazywały, że zdecydowana większość RCC jest normoechogeniczna (86%), następnie hipoechogeniczna (10%). Najmniej stwierdzono guzów hiperechogenicznych (4%) [16]. W późniejszych latach podkreślano znaczący wzrost liczby wykrywanych raków nerki o podwyższonej echogeniczności [17, 18]. Forman i wsp. podzielili obserwowane guzy ze względu na wymiary. W grupie poniżej 3 cm aż 77% stanowiły guzy o podwyższonej echogeniczności, w tym 32% ewidentnie hiperechogeniczne. Dziesięć procent miało echogeniczność zbliżoną, a 3% obniżoną w porównaniu do warstwy miąższowej nerki. Guzy przekraczające średnicę 3 cm były w większości (41%) izoechogeniczne, w 32% były hiperechogeniczne (w 2% ewidentnie hiperechogeniczne) i w 17% hipoechogeniczne [17]. Dużą liczbę hiperechogenicznych guzów nerek tłumaczono poprawą jakości obrazowania usg oraz wzrostem wykrywalności zmian małych, które częściej charakteryzują się podwyższoną echogenicznością. Przypadki występowania hiperechogenicznych RCC stwarzają trudności w ultrasonograficznym różnicowaniu z najczęściej występującym guzem łagodnym nerki, jakim jest naczyniakomięśniakotłuszczak (angiomyolipoma - AML). Szczególną uwagę należy zwrócić na małe PRCC, które często przyjmują obraz zmian o podwyższonej echogeniczności (ryc. 5). Charakteryzuje je mniej agresywny przebieg kliniczny w porównaniu do CCT RCC. Powolny wzrost może być trudno uchwytny w kontrolnych badaniach usg, błędnie sugerując łagodny charakter zmiany. Hiperechogeniczny obraz guza nie powinien być interpretowany jako objaw patognomiczny dla AML i zawsze wymaga potwierdzenia badaniem referencyjnym (TK, MR) celem stwierdzenia zawartości tkanki tłuszczowej [12, 13].


Rycina 5
Obrazy usg PRCC (strzałki): a) przekrój podłużny; b) przekrój poprzeczny. Ten hiperechogeniczny guz przez blisko dwa lata był obserwowany w usg jako AML bez istotnych zmian w wymiarach

Pole przekroju guzów nerek w badaniu usg (jednorodność, niejednorodność)

Wśród cech różnicujących guzy nerek w usg w skali szarości wymienia się obraz ich pola przekroju. Zmiany o heterogennym polu przekroju są bardziej charakterystyczne dla nowotworów złośliwych, podczas gdy jednorodne przemawiają za zmianami łagodnymi [12, 13].

Obszary bezechowe w obrębie guza

Szczególną postacią niejednorodności guza nerki w usg jest obecność przestrzeni bezechowych (intratumoral cysts) (ryc. 6). W badaniu histopatologicznym odpowiadają one zmianom martwiczym lub wylewom krwawym. W literaturze są przedstawiane jako cecha różnicująca hiperechogeniczne RCC i AML. Obraz taki spotyka się w 12-53% RCC [12, 13, 18, 20, 21]. W większości autorzy nie opisują obszarów płynowych w obrębie AML. Przedstawiane były również odmienne przypadki, najczęściej spowodowane krwawieniem w AML [12, 13].


Rycina 6
Obrazy usg RCC (strzałki) ze zwyrodnieniami torbielowatymi (groty strzałek): a) przekrój podłużny; b) przekrój poprzeczny

Zwapnienia w guzach nerek

Zwapnienia w guzach nerki częściej spotyka się w zmianach złośliwych (ryc. 7). Szacuje się, że występują w około 20-30% RCC [12, 13, 20].

Rycina 7
Obraz usg RCC (strzałki) ze zwapnieniami (groty strzałek) - przekrój poprzeczny przez guz bieguna górnego nerki prawej

Pseudotorebka wokół guzów nerek

We wczesnych etapach rozwoju i przy niskiej złośliwości guzy nerek są często otoczone przez pseudotorebkę (pseudocapsula). Spotyka się ją wokół RCC i gruczolaków kwasochłonnych (onkocytoma). W usg widoczna jest jako bezechowa obwódka pomiędzy guzem a otaczającym miąższem nerki (ryc. 8). Pseudotorebka powstaje z tkanki włóknistej odłożonej na granicy guza i uciśniętego miąższu nerki. Jest efektem niedokrwienia spowodowanego wolnym wzrostem guza i jego uciskiem na sąsiadujące tkanki. Prowadzi to do martwicy z następowym odłożeniem tkanki włóknistej. W literaturze przedstawiana jest zmienna częstość występowania tego objawu. Według różnych autorów pseudotorebka jest ultrasonograficznie widoczna w 8-84% przypadków RCC [12, 13, 18, 21].


Rycina 8
Obrazy usg pseudotorebki (groty strzałek) wokół RCC (strzałki): a) przekrój podłużny; b) przekrój poprzeczny

Cechy złośliwości guza nerki w usg

Na złośliwy charakter stwierdzonego w badaniu usg guza nerki mogą wskazywać [15]:

  • występowanie powiększonych węzłów chłonnych we wnęce nerki, okołokawalnych, okołoaortalnych (17% guzów o średnicy >40 mm) (ryc. 9);
  • brak zachowanej ruchomości oddechowej nerki (świadczący o nacieku otaczających struktur);
  • ucisk i zmiana przebiegu dużych naczyń krwionośnych;
  • zajęcie układu żylnego z obecnością czopa nowotworowego w świetle żyły nerkowej i/lub żyły głównej dolnej.


Rycina 9
Obrazy usg pakietów zaotrzewnowych węzłów chłonnych (groty strzałek i markery pomiaru): a) przekrój podłużny; b) przekrój poprzeczny. Strzałką oznaczono aortę brzuszną

Różnicowanie zmian ogniskowych nerek w badaniu usg z użyciem technik dopplerowskich

Unaczynienie jest ważnym elementem charakteryzującym guz nerki. Już w erze radiologii klasycznej uwidocznienie patologicznych naczyń podczas arteriografii było podstawowym wykładnikiem złośliwości. Do oceny tej cechy w usg służą techniki dopplerowskie. Na złośliwy charakter guza nerki w badaniach dopplerowskich może wskazywać:

  • nieregularny przebieg naczyń w odniesieniu do rozkładu w niezmienionym miąższu;
  • nierówna średnica naczyń (zwężenia, odcinki poszerzone) - cecha trudno uchwytna w usg;
  • wysokie prędkości przepływu i turbulencje charakterystyczne dla przetok tętniczo-żylnych w obrębie unaczynienia patologicznego [15].

Wysoka intensywność unaczynienia w badaniu z użyciem technik dopplerowskich koreluje z rozpoznaniem zmian złośliwych, zwłaszcza raka jasnokomórkowego. Część autorów uważa tę informację za tak istotną, że stanowi ona obok innych danych klinicznych (rozmiar guza, płeć, wiek) składową nomogramów służących przewidywaniu histologii guzów nerek [22].

Niektóre podtypy RCC charakteryzują się skąpym unaczynieniem. Należy do nich PRCC podtyp 1, który może w badaniach obrazowych imitować zmiany nieunaczynione (ryc. 10) [12, 13].


Rycina 10
Obrazy usg PRCC (strzałki i marker pomiaru): a) badanie w skali szarości - guz nieznacznie hiperechogeniczny; b) badanie w opcji dopplera mocy - naczynia wewnątrznerkowe oznaczono grotami strzałek, naczynia guza są niewidoczne

Również rozkład naczyń w obrębie zmiany próbowano dopasować do charakteru guza. Wśród technik dopplerowskich największą dokładnością w odwzorowaniu anatomicznego rozkładu naczyń charakteryzuje się doppler mocy. Klasyfikację unaczynienia zmian ogniskowych w nerkach zaproponował Jinzaki w 1998 roku [23]. Przedstawiono ją w tabeli 3, schematycznie na rycinie 11 oraz w obrazach ultrasonograficznych na rycinie 12. Według autora klasyfikacji wobec niskiej przydatności klasycznej usg w różnicowaniu guzów nerek dodatkowe informacje uzyskane w badaniu z dopplerem mocy zwiększają liczbę prawidłowych rozpoznań z 42% do 78%. Wartość wzorów według Jinzaki została potwierdzona również w badaniach innych autorów. Wskazywano jednak na ograniczenia techniczne w uwidocznieniu naczyń w małych guzach nerek. Może to prowadzić do fałszywego rozpoznania tych zmian jako nieunaczynionych (ryc. 12) [12, 24, 25].


Tabela 3
Klasyfikacja unaczynienia guzów nerek według Jinzaki [23]
"}
Rycina 11
Schemat rozkładu unaczynienia guzów nerek w usg z użyciem dopplera mocy według klasyfikacji Jinzaki i wsp. Typ 0 - zmiana nieunaczyniona, typ I - drobne naczynia we wnętrzu guza, typ II - penetrujący, typ III - obwodowy, typ IV - mieszany: penetrujący i obwodowy

Rycina 12
Wzorce unaczynienia guzów nerek według klasyfikacji Jinzaki w badaniu usg z dopplerem mocy; naczynia nerki oznaczono grotami strzałek, naczynia guza strzałkami: a) typ 0 - brak unaczynienia - torbiel; b) typ I - drobne naczynia we wnętrzu guza - AML; c) typ II - penetrujący - CCT RCC - w tym wypadku rozkład unaczynienia fałszywie sugeruje zmianę łagodną; d) typ III - obwodowy - CCT RCC; e) typ IV - mieszany obwodowy i penetrujący - CCT RCC

Rozpoznanie ultrasonograficzne czopa nowotworowego w układzie żylnym

RCC może wnikać do systemu żylnego w postaci czopa zbudowanego z komórek nowotworowych. W momencie rozpoznania inwazję naczyniową guza nerki stwierdza się u [1, 2]:

  • 10-30% chorych - zajęcie żyły nerkowej,
  • 4-10% chorych - zajęcie żyły głównej dolnej,
  • 1% chorych - czop sięgający do jam serca.

Wykrycie guza nerki obliguje do wykonania badania usg systemu żylnego. Metoda pozwala uwidocznić obecność czopa nowotworowego w żyle nerkowej, żyle głównej dolnej oraz w prawym przedsionku serca (echokardiografia) (ryc. 13). Dokładność diagnostyczna usg w ocenie inwazji układu żylnego jest zmiennie przedstawiana w literaturze. Zależy od doświadczenia wykonującego badanie, wysokości czopa i warunków badania. Wynosi od 69% do 100% w przypadku badań dobrych technicznie [26, 27, 28, 29, 30].


Rycina 13
Obrazy usg guza nerki prawej z czopem nowotworowym sięgającym prawego przedsionka serca: a) guz nerki prawej (markery pomiaru); b) czop wypełniający żyłę nerkową prawą (strzałka przerywana) i wchodzący do żyły głównej dolnej (strzałka); c) czop w żyle głównej dolnej (strzałki) w odcinku podwątrobowym - przekrój podłużny, żyłę wątrobową środkową oznaczono grotem strzałki; d) czop w żyle głównej dolnej (strzałka) na wysokości spływu żył wątrobowych (groty strzałek) - przekrój poprzeczny; e) czop w prawym przedsionku serca (strzałka) - projekcja z przyłożenia głowicy poniżej wyrostka mieczykowatego

W wybranych sytuacjach klinicznych pomocnym narzędziem jest IOUS. Wysoka rozdzielczość metody związana z zastosowaniem wysokoczęstotliwościowych głowic pozwala na pewne określenie zasięgu czopa i podjęcie decyzji o miejscu zapięcia zacisku naczyniowego. Umożliwia też charakterystykę czopa pod kątem naciekania ściany żyły głównej dolnej (ryc. 14) [13, 30].

Podsumowanie

Współczesna diagnostyka obrazowa, w tym ultrasonografia, jest ukierunkowana na wczesną, przedkliniczną diagnostykę zmian nowotworowych nerek. Stwarza to szansę na efektywne leczenie, często z pozostawieniem zdrowej części narządu. Upowszechnienie metod diagnostyki obrazowej znamiennie zwiększyło wykrywanie bezobjawowych guzów nerek. Po zdiagnozowaniu guza nerki ocena charakteru stwierdzonej patologii oraz jej zaawansowania klinicznego jest podstawowym czynnikiem wpływającym na dalsze postępowanie z chorym. Pomimo ograniczeń technicznych znaczny odsetek zmian ogniskowych nerek może być w użyteczny sposób opisany w badaniu ultrasonograficznym. Obrazy usg poszczególnych rodzajów guzów nerek omawiane będą w kolejnych artykułach działu ,,Ultrasonografia dla urologa".

dr n. med. Andrzej Lewicki, FEBU
Oddział Urologii, Międzyleski Szpital Specjalistyczny w Warszawie
kierownik oddziału: dr hab. n. med. Artur Antoniewicz, FEBU
Zakład Diagnostyki Obrazowej, II Wydział Lekarski
Warszawski Uniwersytet Medyczny

kierownik zakładu: prof. dr hab. n. med. Wiesław Jakubowski
prof. dr hab. n. med. Wiesław Jakubowski
Zakład Diagnostyki Obrazowej, II Wydział Lekarski
Warszawski Uniwersytet Medyczny

kierownik zakładu: prof. dr hab. n. med. Wiesław Jakubowski

dr n. med. Andrzej Lewicki, FEBU
Oddział Urologii, Międzyleski Szpital Specjalistyczny w Warszawie
kierownik oddziału: dr hab. n. med. Artur Antoniewicz, FEBU

Zakład Diagnostyki Obrazowej, II Wydział Lekarski
Warszawski Uniwersytet Medyczny
kierownik zakładu: prof. dr hab. n. med. Wiesław Jakubowski

lek. Agnieszka Chomicz
Oddział Urologii, Międzyleski Szpital Specjalistyczny w Warszawie
kierownik oddziału: dr hab. n. med. Artur Antoniewicz

prof. dr hab. n. med. Wiesław Jakubowski
Zakład Diagnostyki Obrazowej, II Wydział Lekarski, Warszawski Uniwersytet Medyczny
kierownik zakładu: prof. dr hab. n. med. Wiesław Jakubowski

Autorzy składają serdeczne podziękowania dr med. Agnieszce Brodzisz za udostępnienie zdjęć ultrasonograficznych wykorzystanych jako ryc. 7 i 10.


Piśmiennictwo:

  1. Campbell-Walsh, et al.: Urology. 10th ed. International Edition 2012. Elsevier.
  2. Borkowski A., Czaplicki M.: Nowotwory i torbiele nerek. PZWL 2002.
  3. Eble JN, Sauter G, Epstin JI, Seseterhehn IA (eds.): World Health Organization classification of tumors: tumors of the urinary system and male genital organs. Lyon: IARC Press; 2004. Dostępne pod: http://www.iarc.fr
  4. Wojciechowska U., Didkowska J., Tarkowski W., Zatoński W.: Nowotwory złośliwe w Polsce w 2012 roku. Warszawa, Centrum Onkologii - Instytut im. M. Skłodowskiej-Curie. Krajowy Rejestr Nowotworów 2014 r.
  5. Ljungberg B, Bensalah K, Bex A (Vice-chair), Canfield S, Dabestan S, Giles RH, Hofmann F, Hora M, Kuczyk MA, Lam T, Marconi L, Merseburger S, Powles T, Staehler M, Volpe A: Guidelines on renal cell carcinoma. European Association of Urology 2015.
  6. NCI Surveillance Epidemiology and End Results Program [SEER],1975-2005 http://seer.cancer.gov
  7. Duchene DA, Lotan Y, Cadeddu JA, Sagalowsky AI, Koeneman KS: Histopathology of surgically managed renal tumors: analysis of a contemporary series. Urology 2003; 62: 827-830.
  8. Frank I, Blute ML, Cheville JC, Lohse CM, Weaver AL, Zincke H: Solid renal tumors: an analysis of pathological features related to tumor size. J Urol 2003; 170: 2217-2220.
  9. Warshauer DM, McCarthy SM, Street L, Bookbinder MJ, Glickman MG, Richter J, Hammers L, Taylor C, Rosenfield AT: Detection of renal masses: sensitivities and specificities of excretory urography/linear tomography, US, and CT. Radiology 1988; 69: 363-365.
  10. Jamis-Dow CA, Choyke PL, Jennings SB, Linehan WM, Thakore KN, Walther MM: Small (? 3 cm) renal masses: detection with CT versus US and pathologic correlation. Radiology 1996; 198: 785-788.
  11. Miyazaki T, Yamashita Y, Yoshimatsu S, Tsuchigame T, Takahashi M: Renal cell carcinomas in von Hippel-Lindau disease; tumor detection and management. Comput Med Imaging Graph 2000; 24: 105-113
  12. Lewicki A., Jakubowski W., Lewicka A., Jedrzejczyk M.: Ultrasonograficzny atlas zmian ogniskowych nerek. Roztoczańska Szkoła Ultrasonografii 2011.
  13. Paspulati RH, Bhatt S: Sonography in Benign and Malignant Renal Masses. Radiol Clin N Am 2006; 44: 787-803.
  14. Bhosale PR, Wei W, Ernst RD, Bathala TK, Reading RM, Wood CG, Bedi DG: Intraoperative Sonography During Open Partial Nephrectomy for Renal Cell Cancer: Does It Alter Surgical Management- AJR Am J Roentgenol 2014 Oct; 203(4): 822-827.
  15. Sudoł-Szopińska I., Szopiński T.: Diagnostyka ultrasonograficzna w urologii. Roztoczańska Szkoła Ultrasonografii 2007.
  16. Charboneau JW, Hattery RR, Ernst EC 3rd, James EM, Williamson B Jr, Hartman GW: Spectrum of sonographic findings in 125 renal masses other than benign simple cyst. Am J Roentgenol 1983; 140: 87-94.
  17. Forman H, Middleton W, Melson L, McClennan BL: Hyperechoic renal cell carcinomas: increase in detection at US. Radiology 1993; 188: 431-434.
  18. Yamashita Y, Ueno S, Makita O, Ogata I, Hatanaka Y, Watanabe O, Takahashi M: Hyperechoic renal tumors: anechoic rim and intratumoral cysts in US differentiation of renal cell carcinoma from angiomyolipoma. Radiology 1993; 188: 179-182.
  19. Prasad SR, Humphrey PA, Catena JR, Narra VR, Srigley JR, Cortez AD, Dalrymple NC, Chintapalli KN: Common and uncommon histologic subtypes of renal cell carcinoma: imaging spectrum with pathologic correlation. Radiographics 2006; 26: 1795-1806.
  20. Park BK, Kim SH, Choi HJ: Characterization of renal cell carcinoma using agent detection imaging: comparison with grey scale US. Korean J Radiol 2005; 6: 173-178.
  21. Siegel CL, Middleton WD, Teefey SA, McClennan BL: Angiomyolipoma and renal cell carcinoma: US differentiation. Radiology 1996; 198: 789-793.
  22. Raj GV, et al.: Predicting the histology of renal masses using preoperative Doppler ultrasonography. J Urol 2007 Jan; 177: 53-58.
  23. Jinzaki M, Okhuma K, Tanimoto A, Mukai M, Hiramatsu K, Murai M, Hata J: Small solid renal lesions: usefulness of power Doppler US. Radiology 1998; 209: 543-550.
  24. Ascenti G, Zimbaro G, Mazziotti S, Gaeta M, Settineri N, Scribano E: Usefulness of power Doppler and contrast-enhanced sonography in the differentiation of hyperechoic renal masses. Abdom Imaging 2001; 26: 654-660.