| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Diagnostyka ultrasonograficzna guzów nerek - rak nerkowokomórkowyCzęść 8StreszczenieUpowszechnienie metod diagnostyki obrazowej znamiennie zwiększyło wykrywanie bezobjawowych guzów nerek. Tomografia komputerowa z kontrastem jest ,,złotym standardem" w ich rozpoznaniu. Ultrasonografia (usg) jest jednak najczęściej pierwszym badaniem obrazowym wykonywanym w przypadku podejrzenia guza nerki, jak również przy niespecyficznych objawach ze strony jamy brzusznej. Pozwala na ocenę prawidłowych nerek i większości nieprawidłowych zmian morfologicznych. Rozmiary guza i jego lokalizacja to podstawowe składowe decydujące o możliwości uwidocznienia zmiany w usg. Zmiany ogniskowe w nerkach - od prostej torbieli do ewidentnego guza nowotworowego - mają cały szereg różnych wariantów morfologicznych. Ich znajomość jest bardzo przydatna w diagnostyce różnicowej i w końcowym rozpoznaniu określonej choroby. Wobec tendencji do leczenia nerkooszczędzającego rośnie znaczenie ultrasonografii śródoperacyjnej i laparoskopowej jako narzędzi pomocnych w przypadku guzów niewidocznych i niewyczuwalnych palpacyjnie. Artykuł ten rozpoczyna cykl prezentacji omawiających możliwości i ograniczenia ultrasonografii w wykrywaniu oraz różnicowaniu guzów nerek. Nowotwory nerek stanowią 2-4% wszystkich nowotworów złośliwych u ludzi. Występują we wszystkich regionach świata, z przewagą krajów wysoko rozwiniętych. Każdego roku na świecie rejestruje się około 300 000 nowych zachorowań, z czego ponad 4500 w naszym kraju [1, 2, 3, 4]. W Polsce w 2012 roku nowotwory złośliwe nerek rozpoznano u 2910 mężczyzn i 1909 kobiet. Zajmowały one u mężczyzn siódme (3,81%), a u kobiet dziesiąte (2,5%) miejsce pod względem częstości występowania wśród wszystkich nowotworów złośliwych [4]. Dane epidemiologiczne wskazują na postępujący wzrost zapadalności na raka nerek u obu płci. Surowy współczynnik zachorowalności w Polsce w latach 1964-2012 wzrósł z wartości 2,0 do 15,6 u mężczyzn i z 1,8 do 9,6 u kobiet [2, 4]. Na wzrost częstości występowania nowotworów złośliwych nerek wpływają dwa główne czynniki. Pierwszym jest starzenie się populacji w krajach wysoko rozwiniętych. Drugim zwiększony dostęp do metod diagnostyki obrazowej, dzięki którym rozpoznaje się nowotwory nieme klinicznie [1, 2, 4]. Wykrywanie guzów nerekBadania podmiotowe i przedmiotowe mają ograniczoną wartość w rozpoznawaniu guzów nerek. Długo pozostają one bezobjawowe i niewyczuwalne w badaniu fizykalnym. Objawy związane z rozwojem guza nerki mogą być spowodowane: wzrostem miejscowym, krwawieniem, zespołami paranowotworowymi bądź przerzutami odległymi. Do najbardziej charakterystycznych należą: bóle okolicy lędźwiowej, krwiomocz i patologiczny opór w jamie brzusznej. Ta tzw. klasyczna triada jest obecnie stwierdzana rzadko (6-10% pacjentów) i świadczy o wysokim zaawansowaniu klinicznym nowotworu. Zespoły paranowotworowe spotyka się w 20-30% objawowych raków nerki. Należą do nich: nadciśnienie tętnicze, kacheksja, neuromiopatie, amyloidoza, podwyższony odczyn Biernackiego, niedokrwistość, dysfunkcja wątroby, hiperkalcemia i nadkrwistość. Często są one związane z zaburzeniami wytwarzanych przez nerkę substancji mających wpływ na ogólnoustrojową homeostazę: witaminy D3, reniny, erytropoetyny czy prostaglandyn. Około 25-30% guzów nerek rozpoznawanych jest na podstawie objawów związanych z przerzutami odległymi [1, 2, 5]. Upowszechnienie metod diagnostyki obrazowej znamiennie zwiększyło wykrywanie bezobjawowych guzów nerek. Analiza danych ze Stanów Zjednoczonych (NCI Surveillance Epidemiology and End Results Program - SEER) za lata 1983-2002 wskazuje na wzrost częstości występowania guzów nerek w zależności od ich wymiarów w zakresie [6]:
Ultrasonografia (usg) jest najczęściej pierwszym badaniem obrazowym wykonywanym w przypadku podejrzenia guza nerki. Obecnie około 60-90% zmian wykrywanych jest przypadkowo podczas rutynowych badań wykonywanych z powodu niespecyficznych dolegliwości [1, 2, 5]. Zwiększeniu ulega nie tylko liczba przypadkowo wykrytych nowotworów złośliwych. W dużych seriach chorych leczonych operacyjnie około 10-20% usuniętych guzów okazuje się zmianami łagodnymi [1, 7, 8]. Prawdopodobieństwo charakteru niezłośliwego wzrasta wraz z malejącymi wymiarami guza:
Możliwości usg w wykrywaniu guzów nerek Czułość ultrasonografii w wykrywaniu zmian ogniskowych nerek zależy od ich wymiarów i lokalizacji. Większość publikacji oceniających skuteczność poszczególnych technik obrazowych w wykrywaniu guzów nerek pochodzi z lat 80. i 90. ubiegłego wieku [9, 10, 11]. W przypadku guzów przekraczających 25-30 mm czułość usg jest porównywalna z czułością metod referencyjnych wzmocnionych kontrastem, takich jak tomografia komputerowa (TK) i/lub rezonans magnetyczny (RM). Wszystkie guzy tej wielkości powinny zostać uwidocznione w usg. Jej czułość zmniejsza się wraz z malejącymi wymiarami zmian (tab. 1).
Na czułość badania ultrasonograficznego wpływ ma również lokalizacja zmiany ogniskowej. Guzy położone wewnątrznerkowo są trudniejsze do uwidocznienia niż zmiany położone egzofitycznie, zniekształcające zarysy nerki (ryc. 1) [12, 13]. Obustronne guzy nerek występują w około 1-8% przypadków [1, 2]. Warto zwrócić w tym miejscu uwagę na tzw. błąd znalezienia pierwszej zmiany. Odkrycie jednej nieprawidłowości w trakcie badania usg jamy brzusznej zmniejsza czujność badającego, prowadząc do przeoczenia współistniejącej patologii (ryc. 2) Udoskonalenia technologiczne (głowice wysokoczęstotliwościowe,
obrazowanie harmoniczne, obrazowanie złożone) poprawiające jakość obrazowania również
przyczyniają się do wzrostu czułości usg. Doskonałą rozdzielczość, pozbawioną artefaktów usg przezpowłokowej, zapewnia ultrasonografia śródoperacyjna
(intraoperative ultrasound - IOUS) (ryc. 3). Umożliwia ona uwidocznienie zmian o średnicy poniżej
5 mm. Jej modyfikacją jest użycie głowic dostosowanych
do portów laparoskopowych. Wraz z coraz szerszym zastosowaniem operacji nerkooszczędzających
IOUS staje się podstawowym narzędziem w przypadku guzów ukrytych w głębi narządu W dostępnym piśmiennictwie nie znaleziono informacji,
by zastosowanie technik dopplerowskich zwiększało czułość usg w wykrywaniu guzów nerek. [13, 14].
Różnicowanie guzów nerekKlasyfikacja histologiczna guzów nerek Obecnie obowiązująca klasyfikacja guzów nerek WHO z 2004 roku z modyfikacją Międzynarodowego Towarzystwa Patologów Urologicznych (International Society of Urological Pathology - ISUP) z 2013 roku wyróżnia ponad 60 jednostek histologicznych zebranych w 10 kategoriach (tab. 2) [3, 5]. Ocena charakteru stwierdzonej patologii oraz jej zaawansowania klinicznego jest podstawowym czynnikiem wpływającym na dalsze postępowanie z chorym. Zróżnicowanie zmian niezłośliwych, które mogą zostać poddane obserwacji, od zmian złośliwych, które należy leczyć operacyjnie, jest zasadniczym elementem procesu diagnostycznego. Prawidłowa ocena miejscowego zaawansowania nowotworu jest konieczna dla ustalenia sposobu leczenia (operacja organooszczędzająca, nefrektomia radykalna, trombektomia).
Możliwości usg w różnicowaniu guzów nerek Ultrasonografia pozwala na różnicowanie pomiędzy torbielami i innymi postaciami guzów nerek [12, 13, 15]. Możliwości różnicowania zmian ogniskowych innych niż torbiele proste są ograniczone. Charakteryzuje je duża różnorodność histologiczna przy bardzo zbliżonym obrazie ultrasonograficznym. Do kryteriów użytecznych w ocenie należą: echostruktura (echogeniczność, jednorodność/niejednorodność pola przekroju, obecność zwyrodnień torbielowatych, obecność cienia/wzmocnienia akustycznego za zmianą, obecność pseudotorebki) oraz lokalizacja zmiany. Istotny jest również wywiad kliniczny obejmujący: wiek, płeć, towarzyszące choroby (np. stwardnienie guzowate, rozrost białaczkowy lub chłoniakowy), objawy kliniczne [12, 13, 15]. Poniżej przedstawiono je w odniesieniu do raka nerkowokomórkowego. Rak nerkowokomórkowyRak nerkowokomórkowy (renal cell carcinoma - RCC) stanowi 80-90% wszystkich nowotworów złośliwych nerki [1, 2]. Szczyt zachorowań przypada na 7. dekadę życia, z przewagą mężczyzn nad kobietami w stosunku 3:2. Współczesne odkrycia na poziomie immunologicznym i cytogenetycznym wskazują, że RCC nie jest pojedynczą zmianą, lecz raczej zbiorem jednostek chorobowych o odmiennym rokowaniu [1, 3]. W kolejności częstości występowania są to:
EchogenicznośćEchogenicznością określa się względne natężenie odbitych fal dźwiękowych odzwierciedlone na ekranie ultrasonografu. W badaniach usg guzów nerek wyróżnia się następujące warianty echogeniczności [12, 13, 16, 17]:
Rak nerkowokomórkowy w badaniu usg może przyjmować każdy wariant echogeniczności (ryc. 4).
Pierwsze prace oceniające echogeniczność wskazywały, że zdecydowana większość RCC jest normoechogeniczna (86%), następnie hipoechogeniczna (10%). Najmniej stwierdzono guzów hiperechogenicznych (4%) [16]. W późniejszych latach podkreślano znaczący wzrost liczby wykrywanych raków nerki o podwyższonej echogeniczności [17, 18]. Forman i wsp. podzielili obserwowane guzy ze względu na wymiary. W grupie poniżej 3 cm aż 77% stanowiły guzy o podwyższonej echogeniczności, w tym 32% ewidentnie hiperechogeniczne. Dziesięć procent miało echogeniczność zbliżoną, a 3% obniżoną w porównaniu do warstwy miąższowej nerki. Guzy przekraczające średnicę 3 cm były w większości (41%) izoechogeniczne, w 32% były hiperechogeniczne (w 2% ewidentnie hiperechogeniczne) i w 17% hipoechogeniczne [17]. Dużą liczbę hiperechogenicznych guzów nerek tłumaczono poprawą jakości obrazowania usg oraz wzrostem wykrywalności zmian małych, które częściej charakteryzują się podwyższoną echogenicznością. Przypadki występowania hiperechogenicznych RCC stwarzają trudności w ultrasonograficznym różnicowaniu z najczęściej występującym guzem łagodnym nerki, jakim jest naczyniakomięśniakotłuszczak (angiomyolipoma - AML). Szczególną uwagę należy zwrócić na małe PRCC, które często przyjmują obraz zmian o podwyższonej echogeniczności (ryc. 5). Charakteryzuje je mniej agresywny przebieg kliniczny w porównaniu do CCT RCC. Powolny wzrost może być trudno uchwytny w kontrolnych badaniach usg, błędnie sugerując łagodny charakter zmiany. Hiperechogeniczny obraz guza nie powinien być interpretowany jako objaw patognomiczny dla AML i zawsze wymaga potwierdzenia badaniem referencyjnym (TK, MR) celem stwierdzenia zawartości tkanki tłuszczowej [12, 13].
Pole przekroju guzów nerek w badaniu usg (jednorodność, niejednorodność)Wśród cech różnicujących guzy nerek w usg w skali szarości wymienia się obraz ich pola przekroju. Zmiany o heterogennym polu przekroju są bardziej charakterystyczne dla nowotworów złośliwych, podczas gdy jednorodne przemawiają za zmianami łagodnymi [12, 13]. Obszary bezechowe w obrębie guzaSzczególną postacią niejednorodności guza nerki w usg jest obecność przestrzeni bezechowych (intratumoral cysts) (ryc. 6). W badaniu histopatologicznym odpowiadają one zmianom martwiczym lub wylewom krwawym. W literaturze są przedstawiane jako cecha różnicująca hiperechogeniczne RCC i AML. Obraz taki spotyka się w 12-53% RCC [12, 13, 18, 20, 21]. W większości autorzy nie opisują obszarów płynowych w obrębie AML. Przedstawiane były również odmienne przypadki, najczęściej spowodowane krwawieniem w AML [12, 13].
Zwapnienia w guzach nerekZwapnienia w guzach nerki częściej spotyka się w zmianach złośliwych (ryc. 7). Szacuje się, że występują w około 20-30% RCC [12, 13, 20].
Pseudotorebka wokół guzów nerekWe wczesnych etapach rozwoju i przy niskiej złośliwości guzy nerek są często otoczone przez pseudotorebkę (pseudocapsula). Spotyka się ją wokół RCC i gruczolaków kwasochłonnych (onkocytoma). W usg widoczna jest jako bezechowa obwódka pomiędzy guzem a otaczającym miąższem nerki (ryc. 8). Pseudotorebka powstaje z tkanki włóknistej odłożonej na granicy guza i uciśniętego miąższu nerki. Jest efektem niedokrwienia spowodowanego wolnym wzrostem guza i jego uciskiem na sąsiadujące tkanki. Prowadzi to do martwicy z następowym odłożeniem tkanki włóknistej. W literaturze przedstawiana jest zmienna częstość występowania tego objawu. Według różnych autorów pseudotorebka jest ultrasonograficznie widoczna w 8-84% przypadków RCC [12, 13, 18, 21].
Cechy złośliwości guza nerki w usgNa złośliwy charakter stwierdzonego w badaniu usg guza nerki mogą wskazywać [15]:
Różnicowanie zmian ogniskowych nerek w badaniu usg z użyciem technik dopplerowskichUnaczynienie jest ważnym elementem charakteryzującym guz nerki. Już w erze radiologii klasycznej uwidocznienie patologicznych naczyń podczas arteriografii było podstawowym wykładnikiem złośliwości. Do oceny tej cechy w usg służą techniki dopplerowskie. Na złośliwy charakter guza nerki w badaniach dopplerowskich może wskazywać:
Wysoka intensywność unaczynienia w badaniu z użyciem technik dopplerowskich koreluje z rozpoznaniem zmian złośliwych, zwłaszcza raka jasnokomórkowego. Część autorów uważa tę informację za tak istotną, że stanowi ona obok innych danych klinicznych (rozmiar guza, płeć, wiek) składową nomogramów służących przewidywaniu histologii guzów nerek [22]. Niektóre podtypy RCC charakteryzują się skąpym unaczynieniem. Należy do nich PRCC podtyp 1, który może w badaniach obrazowych imitować zmiany nieunaczynione (ryc. 10) [12, 13].
Również rozkład naczyń w obrębie zmiany próbowano dopasować do charakteru guza. Wśród technik dopplerowskich największą dokładnością w odwzorowaniu anatomicznego rozkładu naczyń charakteryzuje się doppler mocy. Klasyfikację unaczynienia zmian ogniskowych w nerkach zaproponował Jinzaki w 1998 roku [23]. Przedstawiono ją w tabeli 3, schematycznie na rycinie 11 oraz w obrazach ultrasonograficznych na rycinie 12. Według autora klasyfikacji wobec niskiej przydatności klasycznej usg w różnicowaniu guzów nerek dodatkowe informacje uzyskane w badaniu z dopplerem mocy zwiększają liczbę prawidłowych rozpoznań z 42% do 78%. Wartość wzorów według Jinzaki została potwierdzona również w badaniach innych autorów. Wskazywano jednak na ograniczenia techniczne w uwidocznieniu naczyń w małych guzach nerek. Może to prowadzić do fałszywego rozpoznania tych zmian jako nieunaczynionych (ryc. 12) [12, 24, 25].
Rozpoznanie ultrasonograficzne czopa nowotworowego w układzie żylnymRCC może wnikać do systemu żylnego w postaci czopa zbudowanego z komórek nowotworowych. W momencie rozpoznania inwazję naczyniową guza nerki stwierdza się u [1, 2]:
Wykrycie guza nerki obliguje do wykonania badania usg systemu żylnego. Metoda pozwala uwidocznić obecność czopa nowotworowego w żyle nerkowej, żyle głównej dolnej oraz w prawym przedsionku serca (echokardiografia) (ryc. 13). Dokładność diagnostyczna usg w ocenie inwazji układu żylnego jest zmiennie przedstawiana w literaturze. Zależy od doświadczenia wykonującego badanie, wysokości czopa i warunków badania. Wynosi od 69% do 100% w przypadku badań dobrych technicznie [26, 27, 28, 29, 30].
W wybranych sytuacjach klinicznych pomocnym narzędziem jest IOUS. Wysoka rozdzielczość metody związana z zastosowaniem wysokoczęstotliwościowych głowic pozwala na pewne określenie zasięgu czopa i podjęcie decyzji o miejscu zapięcia zacisku naczyniowego. Umożliwia też charakterystykę czopa pod kątem naciekania ściany żyły głównej dolnej (ryc. 14) [13, 30]. PodsumowanieWspółczesna diagnostyka obrazowa, w tym ultrasonografia, jest ukierunkowana na wczesną, przedkliniczną diagnostykę zmian nowotworowych nerek. Stwarza to szansę na efektywne leczenie, często z pozostawieniem zdrowej części narządu. Upowszechnienie metod diagnostyki obrazowej znamiennie zwiększyło wykrywanie bezobjawowych guzów nerek. Po zdiagnozowaniu guza nerki ocena charakteru stwierdzonej patologii oraz jej zaawansowania klinicznego jest podstawowym czynnikiem wpływającym na dalsze postępowanie z chorym. Pomimo ograniczeń technicznych znaczny odsetek zmian ogniskowych nerek może być w użyteczny sposób opisany w badaniu ultrasonograficznym. Obrazy usg poszczególnych rodzajów guzów nerek omawiane będą w kolejnych artykułach działu ,,Ultrasonografia dla urologa".
dr n. med. Andrzej Lewicki, FEBU
dr n. med. Andrzej Lewicki, FEBU Autorzy składają serdeczne podziękowania dr med. Agnieszce Brodzisz za udostępnienie zdjęć ultrasonograficznych wykorzystanych jako ryc. 7 i 10. Piśmiennictwo:
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
