| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Przegląd histopatologii guzów nerkowokomórkowych w populacji pacjentów Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego we WrocławiuStreszczenieW ciągu ostatnich dziesięcioleci prewalencja guzów nerkowokomórkowych znacznie wzrosła, jak też udoskonalone zostały metody diagnostyki, w tym diagnostyki patomorfologicznej oraz leczenia - obecnie często zastosowanie znajdują zabiegi oszczędzające miąższ nerki. Rozpoznanie histopatologiczne ma duże znaczenie dla ustalenia rokowania i podjęcia ewentualnych dodatkowych kroków terapeutycznych. Pacjentci wzięci pod uwagę w badaniu poddani zostali częściowemu wycięciu nerki bądź nefrektomii laparoskopowej lub klasycznej. Przeanalizowano 242 guzy usunięte u pacjentów Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego we Wrocławiu, pod uwagę brano tylko guzy do 7 cm w największym wymiarze. Zakres obserwowanych zmian patomorfologicznych jest szeroki, dominują zmiany martwicze i wylewy krwawe. W zależności od wielkości guza oraz typu histologicznego różni się częstość występowania danego parametru. Guzy przeanalizowano także pod kątem płci i wieku pacjenta. W porównaniu z danymi z innych państw europejskich nie odnotowano znacznych różnic w histologii guzów, nieco odmienne są doniesienia z Bliskiego Wschodu. Postuluje się powstanie jednolitej, narodowej bazy danych obejmującej szeroki zakres wiedzy na temat przypadków onkologicznych. Raki nerkowokomórkowe (RCC) stanowią 85% złośliwych procesów rozrostowych nerek, 3% wszystkich zdiagnozowanych złośliwych guzów. Dane z roku 2004 mówią o 38 900 przypadkach u mężczyzn i 22 600 u kobiet w Europie [1]. Zaledwie 5% nowotworów złośliwych nerki rozpoznaje się u osób młodszych niż 40-letnie, jednocześnie nie ma wielu informacji odnośnie leczenia RCC u ludzi w podeszłym wieku [2]. Nowotwory o niewielkich rozmiarach charakteryzują się najczęściej niewielkim potencjałem onkologicznym i powolnym wzrostem, dlatego tak ważne jest wykrywanie ich we wczesnej fazie rozwoju. Stwarza to ponadto możliwość zastosowania mniej inwazyjnych metod leczenia zmierzającego do zachowania niezmienionego miąższu nerki, czyli chirurgii nerkooszczędzającej (nephron sparing surgery - NSS) [3]. Pomimo istotności problemu, jaki stanowią guzy nerek ze względu na chorobowość i śmiertelność, stosunkowo niewiele wiadomo o etiologii choroby. Poznane są pewne czynniki ryzyka, takie jak palenie papierosów, otyłość, nadciśnienie, przewlekła choroba nerek, jednak nadal wiele pytań dotyczących etiopatogenezy pozostaje bez odpowiedzi, mimo lat badań poświęconych tematowi. W związku z wiedzą w zakresie czynników ryzyka nie dziwi fakt, że od lat 50. do niedawna - 1995 rok - następował progresywny wzrost zachorowalności [4]. Amerykańskie źródła mówią o ponaddwukrotnym wzroście w okresie 1975-2003 [5]. Od kilkunastu lat wzrost zachorowalności w wielu krajach hamuje, osiąga plateau, a w niektórych krajach trend uległ odwróceniu [4]. W ciągu dziesiątek lat ewolucji epidemiologii RCC podobną ewolucję przeszły metody terapii. Obecnie popularną metodą leczenia małych guzów nerek jest częściowa nefrektomia i ablacja prądem o częstotliwości radiowej, w przypadku guzów większych nieraz ucieka się do metod o ograniczonej inwazyjności - laparoskopii. Istotny postęp dotyczy również metod i systematyki diagnozy patomorfologicznej oraz prób wdrażania innych metod terapii, takich jak immunoterapia [6]. Postęp w dziedzinie badań obrazowych, ich jakości i dostępności niewątpliwie przyczynia się do możliwości stawiania wczesnych diagnoz. Niebagatelne znaczenie ma badanie patomorfologiczne. Ważne jest nie tylko samo określenie typu histologicznego, znaczenie mają też inne morfologiczne parametry, takie jak obecność i rozległość martwicy w obrębie guza, które mają istotny wpły na rokowanie [7]. Celem naszej pracy jest określenie częstości występowania małych i średnich guzów o konkretnych typach histologicznych wśrod populacji Dolnego Śląska, z uwzględnieniem zmian patomorfologicznych oraz przegląd porównawczy z wynikami prac z innych części świata. Materiały i metodyW naszym retrospektywnym, opisowym badaniu posłużyliśmy się danymi z Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego we Wrocławiu. Dane dotyczą pacjentów, którzy od roku 2012 do pierwszego kwartału roku 2015 przeszli zabieg resekcji guza nerki w Klinice Urologii i Onkologii Urologicznej. Resekowane guzy nerkowokomórkowe (RCC) zostały poddane badaniu histopatologicznemu. Korzystając ze szpitalnej sieci komputerowej, dotarliśmy do wyników tych badań i pozyskaliśmy z nich dane dotyczące typu histologicznego, wielkości, stopnia zaawansowania w skali TNM, złośliwości oraz pewnych cech histologicznych, takich jak martwica, wylewy krwawe w obrębie guza, obecność nacieku wnęki nerki, obecność przerzutów, angioinwazji, zachowanie marginesu chirurgicznego - braliśmy pod uwagę tylko guzy nieprzekraczające 7 cm w największym wymiarze. Spośród zmiennych demograficznych uwzględnione zostały płeć i wiek w czasie operacji. Klasyfikacja histologiczna byla oparta o trzecie edycje International Classification of Diseases for Oncology (ICD-O-3). Pacjentów podzieliliśmy na kilka grup według kilku różnych zmiennych - rodzaju przeprowadzonej procedury wycięcia guza (nefrektomia/chirurgia oszczędzająca), wielkości guza (małe - do 4 cm i większe - od 4 do 7 cm), stopnia zaawansowania w skali TNM, wieku pacjenta (do 40. roku życia, od 40. do 70. roku życia i powyżej 70. roku życia) oraz typu histologicznego. Przy analizie opisów patomorfologicznych wzięto pod uwagę występowanie następujących cech: cechy raka urotelialnego, obecność zmian martwiczych oraz wylewów krwawych w obrębie guza, angioinwazji żyły nerkowej oraz angioinwazji dowolnych naczyń, naciekania wnęki, przerzutów do węzłów chłonnych oraz do nadnerczy, zajęcia marginesu chirurgicznego, a także obecności zmian miażdżycowych i/lub końcowego stadium choroby nerek (ESKD) w obrębie miąższu nerki. Następnie podjęto próbę porównania otrzymanych wyników z wynikami prac o podobnej tematyce, stosujących dane zdobyte w innych ośrodkach niż Uniwersytecki Szpital Kliniczny we Wrocławiu. W elektronicznej bazie danych udało się znaleźć 658 pacjentów, którzy zostali poddani procedurom 55.45, 55.49, 55.512, 55.514, 55.552, 55.553 według międzynarodowej klasyfikacji procedur medycznych ICD-9. Spośród nich wybrani zostali pacjenci posiadający w bazie opis badania histopatologicznego oraz u których guz był mniejszy lub równy 7 cm; ich liczba wynosi 249. WynikiW czasie 241 procedur chirurgicznych wykonanych na 239 różnych pacjentach wycięto 242 różne guzy nerkowokomórkowe (u jednej pacjentki wycięto w trakcie jednego zabiegu dwa różne guzy - papilarny i oncocytoma, dwóch pacjentów było dwukrotnie operowanych). Trzy (1,2%) guzy były niesklasyfikowanymi histologicznie guzami nerkowokomórkowymi, 6 (2,4%) guzów było typu chromofobowego, 15 (6,2%) guzów typu oncocytoma, 26 (10,7%) guzów typu papilarnego, 192 (79,5%) guzy typu jasnokomórkowego (CCC). U pozostałych 7 pacjentów znaleziono guzy o utkaniu łącznotkankowym (angiomyolipoma i angioleiomyoma) (ryc. 1). Rozkład wybranych cech histologicznych opisanych w materiałach i metodach dla 242 opisanych guzów przedstawia tabela 1.
Poza przedstawionymi typami guzów należy nadmienić, że wśród nich wystąpiły pewne podtypy. Trzy guzy CCC były podtypem wielotorbielowatym raka jasnokomórkowego - MC-CCC, pięć wykazywało wieloogniskowość, a jeden cechy raka planoepitelialnego. Raki o utkaniu brodawkowatym w zależności od stopnia złośliwości zaklasyfikowano jako typ I raka brodawkowatego (18), typ II (6) i typ III (2). Wśród guzów typu oncocytoma trzy wykazywały wieloogniskowość, w tym jeden występowanie bilateralne, w obu nerkach. Ponadto jeden został przez patomorfologa opisany jako „rak papilarny onkocytarny” (OPRCC, tj. oncocytoma z cechami raka papilarnego) - jako jedyny w grupie oncocytoma zawierał ogniska martwicy i wylewów krwawych, wykazywał cechy złośliwości. Średnia wartość wieku dla wszystkich operowanych wynosiła 63,4. Liczba chorych z guzem mniejszym niż 4 cm wynosiła 141, a ich średnia wieku to 64,1, natomiast w przedziale wielkości 4 do 7 cm znalazło się 101 pacjentów ze średnią wieku 62,8. W pierwszej grupie wystąpiło 11 typu oncocytoma (7,8%), 3 typu chromofobowego (2,14%), 11 guzów typu brodawkowatego (7,8%), 115 guzów jasnokomórkowych (81,56%) oraz 1 guz niesklasyfikowany (>1%). W grupie pacjentów z większymi guzami w badaniu histopatologicznym znaleziono 4 guzy typu oncocytoma (3,96%), 3 guzy chromofobowe (2,97%), 15 guzów brodawkowatych (14,85%), 77 jasnokomórkowych (76,23%) i 2 guzy niesklasyfikowane (1,98%) (ryc. 2).
W grupie pacjentów z guzami do 4 cm operacji oszczędzającej miąższ nerki (NSS) poddano 97 chorych, 17 nefrektomii klasycznej lub laparoskopowej. W grupie z większymi guzami przeprowadzono 30 operacji typu NSS i 68 nefrektomii. W przypadku 28 pacjentów nie udało nam się określić sposobu operacji. Rozkład wybranych cech histologicznych opisanych w materiałach i metodach w zależności od wielkości guza przedstawia tabela 2. Jak wynika z tabeli 2, częstość występowania wylewów krwawych, komponenty urotelialnej, przerzutów do nadnerczy, miażdżycy w naczyniach nerkowych i końcowej choroby niewydolnościowej nerek jest zbliżona w obu grupach. U pacjentów z większym guzem w utkaniu nowotworu częściej występowała martwica, częściej obserwowano angioinwazję, naciekanie wnęki oraz przerzuty do węzłów chłonnych. Tylko w grupie małych guzów stwierdzano ponadto dodatni margines chirurgiczny - 6 razy, wszystkie w przebiegu procedur oszczędzających miąższ nerki. Na rycinach 3-6 przedstawiono rozkład wszystkich typów guzów naraz oraz odrębnych typów histologicznych z osobna, w zależności od wieku w czasie operacji i płci pacjenta. Konkluzje i przegląd porównawczyDane pokazują, że guzy większe (4-7 cm) znacznie częściej niż guzy małe (do 4 cm) wykazują źle rokujące cechy [6] - martwicę w obrębie guza, naciekanie wnęki, angioinwazję, obecność komponenty urotelialnej (tab. 2). Z drugiej strony - oszczędzające miąższ nerki techniki często stosowane w usuwaniu guzów małych niosą ze sobą ryzyko pozostawienia części komórek nowotworowych w nerce - 6 razy wykazano dodatni margines chirurgiczny w przypadku NSS. Wypływa z tego znany w onkologii wniosek, który jednak warto powtórzyć: Im wcześniej wykryty guz, tym z reguły jest on mniej zjadliwy, poza tym daje możliwość pozostawienia znacznej części zdrowego miąższu narządu bez konieczności usuwania całego organu.
W danych opisujących relacje płci i wieku do wykrytych guzów widać, że guzy RCC częściej występują u mężczyzn - 147 wobec 94 u kobiet. Dla mężczyzn szczególnie charakterystyczny jest typ CCC - 124 do 68 u kobiet; to niemal podwójna przewaga przy stosunku wszystkich guzów u mężczyzn wobec kobiet - jak 1 do 1,6. Można też zauważyć większą skłonność guzów onkocytarnych i chromofobowych do występowania u kobiet - 9 oncocytoma i 5 chromofobowych wobec 6 oncocytoma i tylko 1 chromofobowego u mężczyzn. Jest to tym bardziej znamienne, że generalnie więcej RCC występuje u mężczyzn (ryc. 5, 6).
U obu płci widoczny jest gwałtowny wzrost występowania RCC po 54. r.ż. Znamienne jest też wyraźnie wcześniejsze pojawianie się guzów CCC u mężczyzn, a guzów innych typów u kobiet - co dalej wskazuje pewne preferencje tych typów nowotworów do pojawienia się u konkretnej płci (ryc. 5, 6). Od 70. r.ż. wzwyż widoczna jest w naszej grupie malejąca liczba guzów (ryc. 3). Może to wynikać z kilku różnych przyczyn. Po pierwsze, być może u ludzi w starszym wieku częściej rezygnowano z operacji ze względu na zły stan ogólny pacjenta i potencjalnie niewielką korzyść w porównaniu z zagrożeniami wynikającymi z operacji. Po drugie, w pracy tej rozpatrujemy tylko guzy o maksymalnej średnicy 7 cm - być może większa liczba pacjentów w podeszłym wieku była operowana z powodu większych guzów. Inna możliwą, zarazem prozaiczną przyczyną jest mniejsza liczba osób dożywająca późnej starości - niestety brak nam danych, aby stwierdzić to z pewnością. Kolejne możliwe przyczyny to spadająca zachorowalność na guzy nerkowokomórkowe u osób w podeszłym wieku lub też gorsza opieka zdrowotna w tej grupie ludzi, prowadząca do gorszych wyników wykrywalności guzów. Wpływ tych i prawdopodobnie różnych innych czynników odbija się w uzyskanych przez nas wynikach. Podobne do wymienionych w tym akapicie tendencje są widoczne w danych z Wielkiej Brytanii (ryc. 7). Doniesienia z zachodnich krajów europejskich, jakimi są Francja, Austria, Holandia, Włochy, mówią o podobnym rozkładzie statystycznym występowania histologicznych podtypów raka nerki. W dużym badaniu prowadzonym przez wszystkie te ośrodki typy jasnokomórkowy, papilarny, chromofobowy stanowiły odpowiednio 87,2%, 8,5%, i 2,8% [9]. Także w Niemczech przeważającą większość stanowiły guzy jasnokomórkowe (n = 427; 77,9%), następnie guzy brodawkowate (n = 84; 15,3%) i raki chromofobowe (n = 37; 6,8%); w badaniu tym nie uwzględniono jednak typu oncocytoma [3]. Opisy z dalszych części świata, takich jak Meksyk, również podają podobne dane - w ośrodku uniwersyteckim stolicy tego państwa rozkład przedstawia się następująco - typ jasnokomórkowy 82% (23), 7% (2) guzy łącznotkankowe, 7% (2) oncocytoma, 4% (1) guz krwotoczny [10]. Grupa jest jednak zbyt mała, by uznać ją za statystycznie istotną. Nieco inaczej przedstawia się częstość występowania danych typów w krajach Bliskiego Wschodu, takich jak Liban, w których guzy jasnokomórkowe stanowią 59,1%, 22,7% guzy papilarne, 11,4% chromofobowe, 6,8% niesklasyfikowane [11]. Może to wynikać z różnic w puli genów tej populacji lub wpływu innych czynników ryzyka niż w populacji europejskiej, jednak brak nam danych, by móc jednoznacznie to ocenić. Dalsze, bardziej szczegółowe i usystematyzowane opisy patomorfologii guzów nerek w połączeniu z badaniami genetycznymi i analizą czynników ryzyka - szczególnie na przestrzeni wielu lat - mogą pozwolić na zgłębienie wiedzy dotyczącej etiopatomechanizmów rządzących powstawaniem określonych typów guzów. Być może pozwoli to na wprowadzenie skuteczniejszej profilaktyki poprzez ograniczenie owych czynników ryzyka oraz odkrycie nowych metod leczenia guzów tego typu, jak też nowotworów w ogóle. Z dużym prawdopodobieństwem prowadzenie dokładnego monitoringu relacji typ guza - zastosowane leczenie - długofalowe wyniki terapii pozwoliłoby na udoskonalenie istniejących procedur, poprawę wyników, zmniejszenie liczby nawrotów. Dobrym pomysłem mogłoby być wprowadzenie ogólnopolskiego systemu rejestracji przypadków onkologicznych, nie tylko w zakresie RCC. Utworzenie jednolitego szablonu dla opisów patomorfologicznych w połączeniu z rejestracją całego procesu leczenia i diagnostyki nowotworów, a także zbieranie informacji na temat nawyków zdrowotnych poszczególnych pacjentów i długotrwały, permanentny monitoring po wyleczeniu - takie dane zebrane w jednej, ogólnonarodowej bazie dałyby olbrzymie pole do popisu wielu naukowcom, umożliwiając wyciąganie potencjalnie ciekawych i postępowych wniosków. Inną korzyścią z powstania takiej bazy byłoby łatwe kontrolowanie jakości usług oferowanych przez poszczególne ośrodki. Pod warunkiem, że baza byłaby uzupełniana w sposób rzetelny.
Michał Głuszek Piśmiennictwo:
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||
