Wytyczne EAU na temat diagnostyki nieneurologicznych dolegliwości ze strony dolnych dróg moczowych u mężczyzn, w tym z przeszkodą spowodowaną łagodnym przerostem stercza

EAU Guidelines on the Assessment of Non–neurogenic Male Lower Urinary Tract Symptoms including Benign Prostatic Obstruction

Christian Gratzke¹, Alexander Bachmann², Aurelien Descazeaud³, Marcus J.
Drake⁴, Stephan Madersbacher⁵, Charalampos Mamoulakis⁶, Matthias Oelke⁷,
Kari A.O. Tikkinen⁸, Stavros Gravas<sup>9

1</sup> Department of Urology, Urologische Klinik und Poliklinik, Klinikum
der Universität München–Grosshadern, Munich, Germany
² Department of Urology, University Hospital Basel, Basel, Switzerland
³ Department of Urology, Dupuytren Hospital, University of Limoges,
Limoges, France
⁴ Bristol Urological Institute and School of Clinical Sciences,
University of Bristol, Bristol, UK
⁵ Department of Urology and Andrology, Kaiser–Franz–Josef Spital,
Vienna, Austria
⁶ Department of Urology, University General Hospital of Heraklion,
University of Crete Medical School, Heraklion, Crete, Greece
⁷ Department of Urology, Hannover Medical School, Hannover, Germany
⁸ Departments of Urology and Public Health, Helsinki University Central
Hospital and University of Helsinki, Helsinki, Finland
⁹ Department of Urology, University of Thessaly, Larissa, Greece

Dolegliwości ze strony dolnych dróg moczowych (lower urinary tract symptoms – LUTS) u mężczyzn są jednym z najczęściej występujących zespołów objawów klinicznych. W przeszłości objawy LUTS były kojarzone głównie z przeszkodą podpęcherzową (bladder outlet obstruction – BOO) na tle łagodnego przerostu stercza (benign prostatic hyperplasia – BPH). Na podstawie przeprowadzonych dotychczas badań wiadomo już, że istnieje znacznie więcej przyczyn LUTS – zarówno urologicznych, jak i niezwiązanych z typowymi schorzeniami o charakterze urologicznym. Mając na uwadze częste występowanie LUTS oraz wieloczynnikową patofizjologię mechanizmów za nie odpowiedzialną, kluczowe jest ustalenie właściwego schematu postępowania w diagnostyce różnicowej. Rekomendacje powstały na bazie analizy publikacji w języku angielskim z baz PubMed/Medline, Web of Science oraz Cochrane z okresu między rokiem 1966 a 01.10.2013. Szczegółowa metodologia opisana została w treści oryginalnego artykułu.
Omawiane wytyczne przedstawiają zalecenia odnośnie diagnostyki LUTS na tle nieneurologicznym u mężczyzn ≥40. roku życia. Jej elementami są:

• Wywiad, w tym szczegółowa ocena czynników ryzyka wystąpienia LUTS związanych z chorobami współistniejącymi (cukrzyca, niewydolność nerek, niewydolność serca, bezdech senny, choroby neurologiczne, urazy, itd.).
• Badanie fizykalne, w tym badanie palcem przez odbytnicę, ocena prącia oraz krocza i dolnych kończyn pod kątem zaburzeń na tle neurologicznym.
• Wykorzystanie walidowanego kwestionariusza oceny jakości życia, który powinien zostać wypełniony samodzielnie przez pacjenta na początku diagnostyki, a później w trakcie leczenia. Polecane kwestionariusze to: The International Prostate Symptom Score (IPSS), The International Consultation on Incontinence Questionaire (ICIQ–MLUTS) oraz Danish Prostate Symptom Score (DAN–PSS). Powyższe pozwalają na scharakteryzowanie dominujących objawów (faza gromadzenia moczu, faza mikcji) oraz na monitorowanie leczenia.
• Dzienniczek mikcji. Dane zbierane przez minimum 3 dni. Uzyskane w ten sposób informacje ułatwiają ocenę dolegliwości z fazy gromadzenia moczu, w tym nokturii.
• Badanie ogólne moczu. Ocena pod kątem współistniejących: infekcji, cukrzycy, erytrocyturii, białko–moczu.
• PSA. Oznaczane wyłącznie wtedy, gdy potencjalne zdiagnozowanie raka stercza zmieni postępowanie diagnostyczno–lecznicze. Dodatkowo w sytuacjach, gdy wynik może być pomocny u chorych z ryzykiem progresji przerostu gruczołu krokowego; kilka publikacji podaje związek między wartością PSA a ryzykiem ostrego zatrzymania moczu oraz objętością stercza.
• Ocena parametrów nerkowych. Częstość występowania wodonercza, niewydolności nerek oraz retencji moczu jest większa u chorych z BOO.
• Ocena objętości moczu zalegającego po mikcji (post–void residual urine – PVR). Preferowana metoda oceny to ultrasonografia przezbrzuszna. PVR powinna być oceniana rutynowo w trakcie leczenia, zwłaszcza u chorych, u których stosowane są leki antycholinergiczne.
• Uroflowmetria. Badanie powinno zostać wykonane przy wstępnej ocenie pacjenta, przed podjęciem jakiejkolwiek decyzji o leczeniu. Najważniejsze parametry to: maksymalny przepływ (Q_max), ilość oddanego moczu oraz kształt krzywej. Minimalna ilość oddanego moczu, która warunkuje prawidłową interpretację wyniku to 150 ml. Q_max <10 ml/s w ocenie statystycznej jest związane z BOO ze swoistością oraz dodatnią wartością predykcyjną na poziomie 70% oraz czułością na poziomie 47%. Takie wyniki oraz fakt, że samym badaniem uroflowmetrycznym nie da się wykluczyć niewydolności wypieracza pęcherza moczowego powodują, iż jego interpretację należy traktować jako dodatkowe informacje, a nie podstawę do rozpoznania BOO, zwłaszcza w oderwaniu od objawów klinicznych.
• Obrazowanie górnych dróg moczowych. Preferowana metoda to ultrasonografia. Nie zaleca się rutynowej oceny u każdego pacjenta z LUTS, jednak chorzy z wysokim PVR, krwiomoczem lub kamicą dróg moczowych w wywiadzie takiej oceny wymagają.
• Obrazowanie stercza. Preferowane badanie ultrasonograficzne przezbrzuszne lub przezodbytnicze (transrectal ultrasound – TRUS). Ocena wielkości stercza oraz jego budowy anatomicznej (obecność trzeciego płata mogącego powodować BOO w mechanizmie zastawki) pomaga w odpowiednim zastosowaniu leczenia farmakologicznego lub chirurgicznego. Dokładność oceny w TRUS jest większa w stosunku do badania przezbrzusznego.
• Uretrocystoskopia. Wykonanie badania wskazane jest w sytuacji, gdy podejrzewa się patologię w zakresie pęcherza moczowego lub cewki moczowej. Dotyczy to chorych z krwiomoczem, podejrzeniem zwężenia cewki moczowej, urazem cewki moczowej w przeszłości oraz chorych po zabiegach na dolnych drogach moczowych. Badanie powinno zostać wykonane przed ewentualnym leczeniem chirurgicznym w sytuacji, gdy potencjalny wynik badania mógłby zmienić dalsze postępowanie.
• Badanie urodynamiczne. Badanie cystometryczne oraz ciśnieniowo–przepływowe (pressure flow study – PFS) jest zarezerwowane dla indywidualnych przypadków klinicznych przed leczeniem operacyjnym lub w sytuacji, gdy konieczne jest ustalenie mechanizmu patofizjologicznego LUTS. Wykonanie PFS należy rozważyć przed leczeniem chirurgicznym u pacjentów, którzy nie są w stanie oddać więcej niż 150 ml moczu bądź z zaleganiem powyżej 300 ml lub w wieku powyżej 80 lat, a główna komponenta LUTS pochodzi z fazy mikcji. Badanie PFS powinno zostać wykonane przed ewentualnym leczeniem chirurgicznym pacjentów mających mniej niż 50 lat, z główną komponentą LUTS pochodzącą z fazy mikcji.
  Standaryzacja postępowania w doborze metod diagnostycznych oceniających LUTS jest sporym wyzwaniem z uwagi na brak silnych dowodów naukowych opisujących omówione testy. Niemniej jednak opublikowane wytyczne w porównaniu do poprzedniej wersji, z 2004 roku, stanowią istotny krok do przodu w tej dziedzinie, a przygotowany schemat blokowy postępowania, który znajduje się w oryginale omawianego artykułu, stanowić będzie doskonałe narzędzie w codziennej praktyce urologicznej.

Oprac.: lek. Michał Swolkień