Porównanie częściowej nefrektomii i przezskórnej ablacji w leczeniu guzów nerek w stopniu zaawansowania cT1

Comparison of Partial Nephrectomy and Percutaneous Ablation for cT1 Renal Masses

Thompson RH¹, Atwell T², Schmit G², Lohse CM³, Kurup AN², Weisbrod A²,
Psutka SP², Stewart S², Callstrom MR², Cheville JC⁵, Boorjian SA⁴, Leibovich BC<sup>4

1</sup> Department of Urology, Mayo Clinic and Mayo Medical School,
Rochester, MN, USA
² Department of Radiology, Mayo Clinic and Mayo Medical School,
Rochester, MN, USA
³ Department of Health Sciences Research, Mayo Clinic and Mayo Medical
School, Rochester, MN, USA
⁴ Department of Urology, Mayo Clinic and Mayo Medical School,
Rochester, MN, USA
⁵ Department of Pathology, Mayo Clinic and Mayo Medical School,
Rochester, MN, USA

Zgodnie z wytycznymi zalecanym postępowaniem w leczeniu guzów nerek w stopniu zaawansowania cT1 jest częściowa nefrektomia (partial nephrectomy – PN). Alternatywnym postępowaniem nerkooszczędzającym jest przezskórna ablacja guza, którą należy rozważyć zwłaszcza w leczeniu chorych obciążonych internistycznie. Metody ablacyjne uważa się za obarczone większym odsetkiem nawrotów.
Autorzy niniejszej pracy przedstawiają swoje kilkunastoletnie doświadczenia w stosowaniu przezskórnej termo- i krioablacji w leczeniu guzów nerek cT1. Badacze przeanalizowali dane chorych ze sporadycznymi guzami nerek cT1N0M0 leczonych w Klinice Mayo w latach 2000–2011. Chorych, którzy nie wyrażali zgody bądź byli zdyskwalifikowani od częściowej nefrektomii, kierowano do oddziału radiologii interwencyjnej, gdzie wykonywano termoablację metodą RFA (radiofrequency ablation) lub krioablację. Decyzję o rodzaju zabiegu podejmował radiolog, przy czym RFA zarezerwowana była dla mniejszych, obwodowo położonych guzów. Z analizy wykluczono chorych z nawrotowym rakiem jasnokomórkowym nerki lub chorych obciążonych genetycznie. Do badania włączono grupę 1424 chorych z guzem cT1aN0M0, w której u 1057 wykonano częściową nefrektomię, u 180 termoablację (RFA), a u 187 chorych krioablację. Natomiast w grupie 379 chorych z guzem cT1bN0M0 wykonano częściową nefrektomię u 326, a krioablację u 53 chorych.
Chorzy obserwowani byli pod kątem wystąpienia wznowy miejscowej lub choroby przerzutowej. Średni czas obserwacji chorych z guzem cT1a poddanych częściowej nefrektomii, u których doszło do wznowy miejscowej, wynosił 3 lata, a u chorych bez wznowy 5 lat. Chorzy poddani RFA, u których nie doszło do wznowy miejscowej, obserwowani byli średnio przez 2,9 roku, a chorzy poddani krioablacji przez 1,4 roku. W grupie chorych ze stopniem zaawansowania cT1b po częściowej nefrektomii średni czas obserwacji do wystąpienia wznowy miejscowej wynosił 2,7 roku, a u chorych bez wznowy 4,4 roku. Chorzy poddani krioablacji obserwowani byli przez 1,9 roku. Chorzy poddani częściowej nefrektomii byli istotnie młodsi i zdrowsi niż leczeni przy zastosowaniu przezskórnej ablacji. Mediana średnicy guza w grupie cT1a wynosiła 2,4 cm, 1,9 cm i 2,8 cm odpowiednio w grupie częściowej nefrektomii, RFA i krioablacji, a w grupie cT1b odpowiednio 5,1 cm u chorych poddanych PN i 5 cm u poddanych krioablacji.
Czas wolny od wznowy miejscowej w grupie cT1a był podobny dla wszystkich trzech metod leczenia (p=0,49), jednak czas wolny od choroby przerzutowej był istotnie dłuższy w grupie poddanej częściowej nefrektomii (p=0,005) i krioablacji (p=0,021) niż w grupie poddanej RFA. W grupie cT1b zarówno czas wolny od wznowy miejscowej (p=0,81), jak i wolny od choroby przerzutowej (p=0,45) był podobny. Całkowite przeżycie było dłuższe u chorych poddanych częściowej nefrektomii.
Autorzy w podsumowaniu zwracają uwagę, że wyniki ich pracy są sprzeczne z metaanalizą przeprowadzoną przez Kunkle i wsp., w której wskazywano, że czas wolny od wznowy miejscowej jest dłuższy w grupie poddanej częściowej nefrektomii, a czas wolny od choroby przerzutowej jest podobny dla wszystkich trzech metod. Klatte i wsp. przeprowadzili przegląd systematyczny porównujący częściową nefrektomię z laparoskopową krioablacją, w którym zaobserwowano wyższe ryzyko wznowy miejscowej w grupie poddanej krioablacji oraz podobny czas wolny od choroby przerzutowej. Autorzy zaznaczają potrzebę dalszych badań porównujących częściową nefrektomię z metodami ablacyjnymi i sygnalizują możliwą w przyszłości weryfikację wytycznych dotyczących leczenia guzów nerek cT1.

Oprac.: lek. Cyprian Michalik