Przegląd Urologiczny 2015/4 (92) wersja do druku | skomentuj ten artykuł | szybkie odnośniki
 
strona główna > archiwum > Przegląd Urologiczny 2015/4 (92) > Nowe możliwości oceny i obserwacji złożonych...

Nowe możliwości oceny i obserwacji złożonych torbieli nerek

Opracowano na podstawie: New Modalities for Evaluation and Surveillance of Complex Renal Cysts. Ellimoottil C, Greco KA, Hart S, Patel T, Mukarram Sheikh M, Turk TMT, Flanigan RC. The Journal of Urology 2014; 192: 1604–1611.

W związku z rosnącym stosowaniem metod obrazowania jamy brzusznej doszło do wzrostu częstości przypadkowego wykrywania zmian w obrębie nerek, w tym torbieli nerkowych. Od 1986 roku ocena i postępowanie z torbielami nerek opierają się w głównej mierze na stosowaniu klasyfikacji Bosniaka. Z uwagi na to, że różnicowanie pomiędzy torbielami Bosniak II i III stanowiło duże wyzwanie, oryginalna klasyfikacja została zmodyfikowana o pośredni stopień IIF. System Bosniaka grupuje zmiany w 5 kategorii, bazując na przewidywanym ryzyku ich złośliwości (tab. 1). Cechy takie jak rozmiar, obecność zwapnień, liczba przegród, grubość ścian oraz wzmocnienie kontrastowe są brane pod uwagę w rozróżnianiu torbieli łagodnych, prostych od tych o zwiększonym ryzyku złośliwości. Na jednym końcu tego spektrum występują torbiele proste, które nie wymagają dalszej ewaluacji, ponieważ wiadomo, że występują powszechnie, są łagodne i związane z wiekiem. Na drugim końcu występują torbiele złożone, przypominające zmiany lite, które uważa się za złośliwe i które są często leczone poprzez chirurgiczne wycięcie.

Tabela 1
Klasyfikacja zmian torbielowatych nerek według Bosniaka

W przeciwieństwie do torbieli prostych i tych przypominających zmiany lite, umiarkowanie złożone torbiele pośrednie (Bosniak II i IIF) stanowią szczególne wyzwanie w kontekście ich oceny i ustalenia dalszego postępowania z dwóch zasadniczych powodów. Po pierwsze, o ile nie ma wątpliwości co do tego, że nowo zdiagnozowane torbiele powinny być klasyfikowane zgodnie z systemem Bosniaka, to badania skupiające się na różnicach w interpretacji pomiędzy obserwatorami ujawniły, że aktualnie dostępne sposoby obrazowania mogą prowadzić do niewłaściwego zaklasyfikowania zmiany. Ponadto, o ile większość torbieli pośrednich jest leczonych zachowawczo poprzez stosowanie nadzoru i obrazowanie, to nie ma konsensusu co do typu obrazowania, które powinno być stosowane, ani czasu trwania czy częstotliwości obserwacji.

W ciągu ostatniej dekady postęp technologiczny zwiększył możliwości rozróżnienia pomiędzy zmianami złośliwymi a zmianami łagodnymi nerek. Udoskonalone metody obrazowania TK, zastosowanie obrazowania zależnego od dyfuzji rezonansu magnetycznego (diffusion-weighted MRI – DWMRI) oraz ultrasonografii z zastosowaniem środka kontrastowego (contrast- enhanced ultrasound – CEUS) to obiecujące techniki wprowadzone w wyselekcjonowanych ośrodkach celem poprawy skuteczności obrazowania nerek. Co istotne, wykonanie biopsji jest ponownie uważane za bezpieczne i wiarygodne narzędzie w kontekście diagnostyki małych zmian ogniskowych. Jednak rola biopsji w diagnostyce zmian torbielowatych jest w znacznym stopniu nieznana. Ogólnie rzecz biorąc, nie jest jasne, czy istnieją dostatecznie silne dowody, by wspierać stosowanie którejkolwiek z powyższych metod w ewaluacji i obserwacji złożonych torbieli nerek.

Tomografia komputerowa (TK)

Tomografia komputerowa bez i z podaniem środka cieniującego pozostaje złotym standardem w ocenie zmian torbielowatych nerek. Postęp techniczny w ciągu ostatnich kilku dekad pozwolił klinicystom na bardziej szczegółową wizualizację drobnych struktur, takich jak włosowatej grubości przegrody. Niemniej, pomimo postępu, nadal występują istotne rozbieżności w interpretacji obrazów pomiędzy obserwatorami. Pogrubiałe, nieregularne przegrody, pogrubiała, nieregularna ściana, wewnętrzna heterogenność i wzmacnianie się tkanek miękkich są silnymi prognostykami złośliwości torbieli. Badacze stwierdzili, że wzmocnienie o 42 j.H. pomiędzy fazą przed podaniem kontrastu a fazą korowo-rdzeniową jest niezależnie związane ze znaczącym wzrostem ryzyka złośliwości (HR 31,5). Wzmocnienie przegrodowe i guzkowe mają najwyższą czułość i swoistość w przewidywaniu złośliwości – odpowiednio 100% i 86%.

Ostatnie badania zwróciły uwagę na występowanie zjawiska pseudowzmocnienia, definiowanego jako wzrost współczynnika pochłaniania o 10 j.H. lub więcej w fazie nefrograficznej w porównaniu do obrazów w fazie bez kontrastu, stanowiącego wyzwanie diagnostyczne dla klinicystów. Zjawisko pseudowzmocnienia może dotyczyć 22% obrazów torbieli i wydaje się dotyczyć przede wszystkim torbieli mniejszych niż 1 cm.

Nowe techniki TK

Istnieją nowe techniki obrazowania tomografii komputerowej (TK cienkowarstwowa, opóźnione sekwencje TK po podaniu kontrastu, TK podwójnej energii), które mogą być pomocne w różnicowaniu zmian o charakterze pośrednim. Badacze wykazali, że zastosowanie cienkich (3 mm), nakładających się warstw poprawia diagnostykę małych zmian ogniskowych nerek (mniejszych niż 5 mm) i zmniejsza liczbę wykrytych zmian o pośrednim charakterze. Opóźnione sekwencje TK po podaniu kontrastu poprawiają zdolność diagnostyczną wówczas, gdy badanie po podaniu kontrastu wykazało obecność przypadkowej zmiany w obrębie nerki. TK o podwójnej energii pozwala na lepsze uwidocznienie stopnia unaczynienia zmiany, który może być istotnym wykładnikiem złośliwości.

Rezonans magnetyczny (RM)

Chociaż klasyfikacja Bosniaka powstała w oparciu o wyniki badań TK, to istnieje korelacja między wynikami badań RM a wynikami badania histopatologicznego i obrazami TK, dlatego RM uważane jest za metodę właściwą do klasyfikowania torbieli. RM może pozwolić na bardziej precyzyjną ocenę płynu niż TK w związku z szerszym spektrum intensywności sygnałów płynowych. Dla przykładu RM ma wysoką czułość dla właściwości płynu torbieli prostych, płynu białkowego i produktów krwi. Po przeanalizowaniu wyników badań RM z kontrastem 55 torbieli złożonych badacze stwierdzili, że występowanie złośliwości było niezależnie związane z nieregularnością ścian, obecnością guzków/ mas tkankowych w ścianach, pogrubieniem ścian i intensywnym ich wzmocnieniem.

Nowe techniki RM

Aktualne piśmiennictwo dotyczące zastosowania RM w obrazowaniu torbieli nerkowych skupia się przede wszystkim na obrazowaniu zależnym od dyfuzji rezonansu magnetycznego. DWMRI przez długi czas używane było do oceny patologii śródczaszkowych i zostało niedawno zaadaptowane do obrazowania nerek. Pozwalając na pomiar ruchu i dyfuzji cząsteczek wody, może być użyte do różnicowania tkanek o wysokiej i niskiej gęstości komórkowej. Ta zdolność jest szczególnie przydatna z uwagi na to, że w porównaniu do tkanki o charakterze łagodnym, tkanka nowotworowa wykazuje inne właściwości przepuszczalności i osmolarności. Kolejną zaletą DWMRI jest to, że nie wymaga podania środka kontrastowego i może być stosowana u pacjentów z niewydolnością nerek.

Istnieje jednak kilka ograniczeń DWMRI. Przede wszystkim nie istnieje wystandaryzowana technika badania. Obrazy dyfuzyjne mogą zostać stworzone z różnymi wartościami amplitudy i czasu trwania gradientu (mierzone jako wartość b), co może istotnie wpłynąć na różnicowanie pomiędzy odczytami łagodnymi a złośliwymi. Przy niższych wartościach b zmiany o niskim jak i wysokim stopniu złośliwości będą wykazywać ograniczenie dyfuzji. Jednak przy wartościach b rzędu 1000 zmiany o niskim stopniu złośliwości mogą stracić swój sygnał, podczas gdy zmiany o wysokim stopniu złośliwości będą nadal wykazywać ograniczenie dyfuzji. Ponadto wysokobiałkowe zmiany torbielowate mogą być trudne do odróżnienia od zmian złośliwych. Z tego powodu ważne jest, by polegać na morfologii zmian i stopniu ich wzmocnienia w RM, kiedy oceniamy podejrzaną zmianę w DWI.

Ultrasonografia (USG)

Mimo że ultrasonograficzne badanie torbieli nerkowych jest szeroko stosowane, niedrogie i korzystne z uwagi na brak narażenia na szkodliwe promie niowanie, to klasyfikacja Bosniaka nie odnosi się do standardowych obrazów USG. Podczas gdy USG jest w praktyce często wykorzystywane do odróżniania torbieli prostych od złożonych, to autorom opracowania nie udało się znaleźć aktualnych prac mówiących o roli standardowej USG w ewaluacji czy postępowaniu z torbielami złożonymi. Obecny konsensus sugeruje, że standardowa USG nerek nie powinna być wykorzystywana do wstępnej oceny złożonych zmian torbielowatych nerek głównie dlatego, że wzmocnienie kontrastowe, które jest istotnym kryterium złośliwości, nie może zostać ocenione.

Nowe techniki USG

Aktualna literatura wspomina o badaniu USG z podaniem środka kontrastowego jako metodzie oceny złożonych torbieli nerek. CEUS jest techniką, która polega na iniekcji w bolusie mikropęcherzyków gazu (np. heksafluorku siarki). W trakcie cyrkulacji środka kontrastowego oprogramowanie do obrazowania w czasie rzeczywistym wykorzystywane jest do wykrywania echogeniczności w krążących mikropęcherzykach. CEUS jest przydatna w wykrywaniu wzmocnienia tkankowego, w tym wzmacniających się cienkich przegród. Aktualnie dostępne dane sugerują, że CEUS jest równie dobra lub nawet lepsza niż TK w obrazowaniu cienkich, wzmacniających się przegród i unaczynienia guza w torbielach złożonych.

W badaniu obejmującym 40 torbieli złożonych Quaia i wsp. porównali CEUS i TK z podaniem kontrastu i stwierdzili, że ogólna dokładność diagnostyczna CEUS była wyższa niż TK (odpowiednio 82% vs 69%). Park i wsp. także porównali obrazy CEUS z obrazami TK złożonych zmian torbielowatych nerek i odkryli, że dokładność diagnostyczna dla zmian złośliwych w przypadku CEUS i TK wyniosła odpowiednio 90% i 74%. Co więcej, zachodziła duża zgodność pomiędzy CEUS a TK w zastosowaniu kryteriów Bosniaka. Jeżeli istniała między nimi jakaś rozbieżność, zmiany miały tendencję do bycia przedstawianymi jako bardziej złośliwe przez CEUS. Obrazy CEUS wykazały większą liczbę przegród w 10 zmianach (32%), bardziej pogrubiałą ścianę i/lub przegrodę w 4 (13%) oraz silniejsze wzmocnienie kontrastowe w 19 przypadkach (61%).

CEUS ma jednak pewne ograniczenia. Po pierwsze, kontrast z mikropęcherzykami używany w tej procedurze, choć uważany za relatywnie bezpieczny, niesie ze sobą ryzyko rzadkiego występowania zdarzeń sercowo- płucnych. Po drugie, pomimo niezwykłej zdolności do wykrywania nawet najmniejszych mikropęcherzyków gazu w obrazowaniu harmonicznym, analiza ta wymaga doświadczonego radiologa i nie jest wolna od różnic w interpretacji. Podobnie jak we wszystkich obrazach USG interpretacja charakteru zmiany może zależeć od jej lokalizacji. Gaz jelitowy lub cienie żeber mogą zakłócać dobrą jakość obrazu. W podsumowaniu CEUS jest techniką obiecującą, choć nadal uważana jest za eksperymentalną i nie jest powszechnie dostępna.

Biopsja torbieli nerkowych

Stosowanie biopsji pod kontrolą technik obrazowych nieokreślonych, złożonych zmian torbielowatych nerek jest kontrowersyjne. Krytycy metody uważają, że biopsja może być suboptymalnym sposobem określenia złośliwości torbieli z kilku powodów. Po pierwsze, heterogenna natura zmian torbielowatych prowadzić może do fałszywie ujemnego wyniku biopsji. Z tego powodu badania kontrolne są często wykonywane niezależnie od ujemnego wyniku biopsji. Po drugie, zmiany torbielowate mają mniej elementów tkankowych do pobrania, co może prowadzić do biopsji niediagnostycznych. W końcu, jeżeli biopsja została wykonana i jest negatywna, to trudno jest stwierdzić, czy późniejsze zmiany zachodzące w torbieli wynikają ze zmian w patologii, czy są konsekwencją biopsji.

Z drugiej strony, zwolennicy stosowania biopsji podkreślają, że może ona pozwolić na uniknięcie niepotrzebnego leczenia chirurgicznego. Wiadomo, że istnieje duża zgodność (około 90%) pomiędzy wynikiem biopsji a ostateczną diagnozą histologiczną dla raka nerkowokomórkowego, jednak prace dotyczące torbieli nerkowych są rzadkie.

Istnieje kilka prac badających zastosowanie biopsji w diagnostyce złożonych torbieli nerek. Lang i wsp. przeanalizowali biopsję pod kontrolą TK 199 torbieli zaklasyfikowanych jako IIF lub III. Torbiele te były chirurgicznie usunięte lub obserwowane w badaniach obrazowych. Z 28 zmian złośliwych 20 (71%) było poprawnie zdiagnozowanych w biopsji. Autorzy stwierdzili, że biopsja torbieli jest narzędziem wiarygodnym, gdyż w 90% przypadków dostarcza fragmentów tkankowych nadających się do diagnostyki histologicznej. Harisinghani i wsp. badali występowanie zmian złośliwych w 28 torbielach nerkowych zaklasyfikowanych na podstawie TK do kategorii III. Biopsja pod kontrolą TK ujawniła zmiany łagodne u 11 pacjentów (40%), którzy uniknęli leczenia chirurgicznego. Pomimo udoskonalenia techniki i badań wykazujących wysoką dokładność diagnostyczną biopsji zmian nerkowych pod kontrolą technik obrazowych, ich stosowanie w torbielach złożonych nerek jest nadal kontrowersyjne.

Obserwacja torbieli nerkowych

Dotychczas nie ustalono żadnego powszechnie akceptowanego protokołu nadzoru nad torbielami kategorii II i IIF. Kilka rekomendacji pojawiło się jednak w literaturze. Weibl i wsp. stwierdzili, że potrzebna jest co najmniej 5-letnia obserwacja, by udowodnić, że zmiana ma charakter łagodny. Israel i Bosniak przeanalizowali dane 42 pacjentów z torbielami Bosniak IIF (średnia wielkość zmiany 3,9 na 3,6 cm), ze średnim okresem obserwacji 5,8 lat i stwierdzili, że 6 (14,2%) z nich wykazało jakąś formę progresji (zwiększone uwapnienie, pogrubienie przegród, powiększenie zmiany). 36 torbieli (86%) nie uległo zmianie w TK, 3 (7,1%) uległy zmniejszeniu. Gabr i wsp. stwierdzili, że 7 z 43 pacjentów (16,3%) z torbielami Bosniak II i IIF wykazało progresję (powiększenie zmiany, większa złożoność, wystąpienie objawów) w trakcie obserwacji. Wszystkie z tych zmian były złośliwe. O‘Malley i wsp. donieśli, że 14,8% z 81 pacjentów ze stwierdzonymi torbielami kategorii IIF wykazało progresję złożoności po średnim okresie 11 miesięcy. Autorzy opracowania sugerują następujący schemat obserwacji: pierwsza kontrola po 6 miesiącach, następneco roku przez 2 lata, potem co 2 lata.

Podsumowanie

Badanie TK z podaniem środka cieniującego pozostaje złotym standardem w klasyfikowaniu zmian torbielowatych nerek. Obrazowanie zależne od dyfuzji rezonansu magnetycznego oraz USG z podaniem środka cieniującego są obiecującymi technikami pozwalającymi na dokładniejsze określenie charakteru badanych zmian, np. grubości ich przegród i ścian. W chwili obecnej niedostatek badań uniemożliwia włączenie na szeroką skalę powyższych technik do algorytmów obserwacji torbieli złożonych. Techniki biopsji również zostały rozwiniete i są postrzegane jako stosunkowo wydajne narzędzie diagnostyczne. Znaczenie tych nowych technologii w postępowaniu z torbielami złożonymi polega głównie na ich zdolności do odróżnienia zmian wymagających leczenia chirurgicznego od tych, które mogą być obserwowane. Bardziej wyczerpujące badania będą konieczne, by określić, czy zastosowanie rutynowej biopsji polepszy stratyfikację ryzyka torbieli pośrednich.



Oprac.: lek. Wojciech Michalak
Oddział Urologii Europejskiego Centrum Zdrowia Otwock
Klinika Urologii Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego

kierownik kliniki: prof. dr hab. n. med. Andrzej Borówka