Rak prącia – techniki leczenia oszczędzające narząd

Opracowano na podstawie: Penile Cancer: organ-sparing techniques. Paul K. Hegarty, Ian Eardley, Axel Heidenreich, W. Scott McDougal, Suks Minhas, Philippe E. Spiess, Nick Watkin, Simon Horenblas. BJU International 2013; 114: 799–805.

Rak prącia to nowotwór rzadko występujący w świecie zachodnim – diagnozowany jest u 0,3 do 1/100 000 mężczyzn. Z uwagi na rzadkie występowanie wytyczne postępowania w tej jednostce chorobowej są często oparte na małych badaniach o charakterze retrospektywnym. W Wielkiej Brytanii National Institute for Clinical Excellence (NICE) zaleca, by pacjentów z rakiem prącia kierować do ponadregionalnych ośrodków leczących ≥25 nowych przypadków rocznie. Powstanie takich ośrodków specjalistycznych w całej Europie pozwoli na dalszą standaryzację postępowania oraz ustalenie wytycznych dla leczenia raka prącia. Wobec lepszych wyników czynnościowych i samopoczucia pacjentów, w ostatnich latach techniki oszczędzające organ są stosowane coraz częściej.

Marginesy

Udowodniono, że dla zapewnienia odpowiedniej kontroli onkologicznej wystarczające są marginesy chirurgiczne o szerokości jedynie kilku milimetrów. Przy planowaniu operacji z oszczędzeniem narządu może mieć zastosowanie śródoperacyjna analiza histopatologiczna (frozen section), chociaż dokładność tej techniki nie została jeszcze w tym kontekście dowiedziona i wymaga dalszych badań.

Wznowa miejscowa

Kliniczna wznowa raka prącia może mieć charakter:

- nieradykalnie usuniętej zmiany pierwotnej;
- niezależnego ogniska obecnego już w chwili pierwotnej operacji (guz synchroniczny);
- niezależnego ogniska jeszcze nieobecnego w chwili pierwotnej operacji (guz metachroniczny).

Niektórzy autorzy podejrzewają nieradykalność pierwotnej operacji, jeśli wznowa wystąpi w ciągu 3 miesięcy. Liczba pacjentów ze wznową miejscową w opublikowanych seriach przypadków jest mała i nie powstał jeszcze raport porównujący biologię lub cechy charakterystyczne guza pierwotnego i nawrotowego. W większości dotychczasowych badań wznowę miejscową skutecznie leczono technikami zachowawczymi.

Jest możliwe, że miejscowe nawroty po zabiegach usunięcia raka oszczędzających narząd to konsekwencja zachowania skóry u osób z genetyczną predyspozycją do karcynogenezy.

Przy szerokim miejscowym wycięciu zmiany (takim, jak obrzezanie lub częściowe wycięcie żołędzi) pozostawiany jest nabłonek żołędzi o zwiększonym potencjale rozwoju nowotworu. Powstaje więc pytanie, czy podczas zabiegu wycięcia miejscowego pierwotnego guza należy przeprowadzać profilaktyczne oczyszczenie powłok żołędzi (glans resurfacing), zwłaszcza w przypadku małych zmian na żołędzi lub napletku. Na pytanie to nie ma jeszcze odpowiedzi i konieczne jest przeprowadzenie dalszych badań.

W grupie pacjentów z rakiem prącia leczonych metodami oszczędzającymi narząd różni badacze donoszą o różnej częstości wznowy miejscowej. Zakres wyników mieści się w przedziale 4–48%. W największym badaniu, obejmującym 179 mężczyzn z guzami w stopniu zaawansowania Cis–T3 leczonych wyłącznie operacyjnie, wznowę stwierdzono u 8,9% pacjentów. Większość przypadków (>90%) wznowy choroby stwierdza się w okresie 5 lat od operacji. Przeżycie 5-letnie specyficzne dla nowotworu w tej grupie chorych wynosi około 92%, co sugeruje brak wpływu wznowy na przeżycie. Kontrola obejmująca stopień zaawansowania i zróżnicowania nowotworu, jak i czynniki dotyczące pacjenta wykazały brak różnic w przeżyciu między pacjentami, u których wykonano zabieg oszczędzający prącie a tymi, który przeszli częściową/całkowitą penektomię. Według wytycznych postępowania Europejskiego Towarzystwa Urologicznego w przypadkach wznowy po zabiegu zachowującym narząd istnieje możliwość kontrolowania choroby poprzez dalsze miejscowe wycięcie, jeśli nie są zajęte ciała jamiste.

Techniki zachowujące organ

Częściowa i całkowita penektomia prowadzą do doskonałych wyników onkologicznych, ale są związane z istotnym obciążeniem psychicznym i dysfunkcją seksualną u pacjentów. Radioterapia stwarza możliwość zachowania prącia, lecz miejscowe nawroty występują w 10–40% przypadków. Ostatnio opisano liczne techniki operacyjne, dzięki którym można przezwyciężyć te problemy. Mają na celu zachowanie prącia i integralność funkcjonalną bez wpływu na wyniki onkologiczne. Jest to możliwe dzięki wczesnemu rozpoznaniu i trafnemu określeniu stopnia zaawansowania.

Strategie zachowujące organ na podstawie fazy i umiejscowienia choroby

Wybór zabiegu zależy w dużym stopniu od umiejscowienia guza, możliwości uzyskania ujemnych marginesów chirurgicznych i od struktur, które mogą zostać zachowane lub odbudowane.

CIS i powierzchowny rak brodawkowaty (Tis i Ta)

Ze względu na nieinwazyjny charakter Cis (Tis) możliwe jest jego leczenie z zachowaniem prącia. Terapią pierwszego rzutu są miejscowe środki chemioterapeutyczne – 5% maść z 5-fluorouracylem lub imikwimodem stosowany miejscowo. Leczenie trwa zazwyczaj 6 tygodni, lek stosuje się co drugi dzień. Alternatywą pozostaje laser neodymowo-yagowy (Nd:YAG), który cechują korzystne wyniki onkologiczne i dobre efekty kosmetyczne.

W przypadku braku odpowiedzi na leczenie miejscowe i laserowe można zastosować miejscowe wycięcie lub całkowitą odbudowę powłok prącia według metody Depasquale‘a i wsp. (opisane w leczeniu ciężkiego żółtakowatego zapalenia napletka i żołędzi – balanitis xerotica obliterans). Zabieg ten obejmuje usunięcie naskórka i warstwy podnaskórkowej z ciała gąbczastego prącia poprzez ostre odcięcie pod opaską uciskową (Turniquet) kontrolującą hemostazę. Tkankę usuwa się na ogół kwadrantami, zaczynając przy ujściu cewki moczowej, a kończąc 1 cm za koroną żołędzi. Odkryta powierzchnia jest następnie pokrywana przeszczepem pośredniej grubości skóry (split-thickness skin graft – STSG). Jeśli przeszczep jest wykonany idealnie, to po ≤6 tygodniach od zabiegu uzyskuje się właściwie normalny wygląd prącia. Dzięki temu zachowana jest również jego funkcjonalność. W tej grupie pacjentów wznowę miejscową obserwuje się zaledwie u 4%, istnieje jednak istotne (nawet 20%) ryzyko niedoszacowania stopnia zaawansowania.

Zmiany T1 w obrębie napletka

Obrzezanie z szerokim miejscowym usunięciem zmiany jest radykalnym leczeniem pod warunkiem śródoperacyjnego potwierdzenia ujemnych marginesów chirurgicznych. Przy zmianach umiejscowionych proksymalnie wycięcie trzeba czasem rozszerzyć w kierunku trzonu prącia, a do uzupełnienia skóry można wykorzystać przeszczep. Ze względu na ryzyko wznowy w obrębie żołędzi konieczna jest ścisła kontrola.

Małe guzy żołędzi prącia T1

Można wykonać miejscowe usunięcie z pierwotnym zamknięciem rany pooperacyjnej, jeśli zmiana jest mała i niezbyt blisko cewki moczowej. Przy rozległych zmianach takie postępowanie może doprowadzić do zmian w krzywiźnie prącia, kiedy do pokrycia defektu konieczne jest przeszczepienie skóry. Ten sposób leczenia proponowany jest pacjentom z guzami dobrze zróżnicowanymi, przy braku współistniejącego TIS i z prawidłowym obrazem żołędzi prącia. Z uwagi na wysoką częstość wznowy miejscowej, sięgającą 50%, konieczna jest ścisła kontrola pooperacyjna. Jednocześnie leczenie z zachowaniem prącia nie pogarsza przeżycia specyficznego dla raka.

Rak prącia T2 ograniczony do żołędzi prącia

Dawniej leczenie w przypadkach guzów żołędzi prącia w stopniu zaawansowania T2 ograniczało się do amputacji prącia lub radioterapii. Obecnie pacjentom można zaoferować glansektomię – usunięcie samej żołędzi prącia z przeszczepieniem skóry. Usunięcie guza w granicach zdrowych tkanek prowadzi do dobrych wyników onkologicznych oraz czynnościowych. Dotychczasowe publikacje w tym względzie obejmują jednak co najwyżej serie przypadków.

Guzy T2 obejmujące ciała jamiste i guzy T3

Kiedy rak prącia obejmuje ciała jamiste, cewkę moczową lub obie struktury, zdecydowanie zalecana jest rozległa resekcja. Jeśli obecny jest odpowiednich rozmiarów trzon prącia umożliwiający mikcję i/lub aktywność seksualną, wskazana jest częściowa penektomia. Jeśli możliwe jest zachowanie części prącia, można rozważyć wytworzenie nowej żołędzi (neo-glans) lub przeszczepienie skóry dla lepszego efektu kosmetycznego. Ewentualnemu wydłużeniu prącia może służyć mobilizacja więzadeł wieszadłowych poniżej spojenia łonowego. Przy bardziej rozległych zmianach wskazana może być całkowita penektomia. Jak we wszystkich technikach zachowujących narząd, ze względu na ryzyko wznowy konieczna jest ścisła kontrola, obejmująca również samodzielne badanie.

Leczenie ratujące przy miejscowych nawrotach po radioterapii

Wznowa miejscowa po radioterapii występuje u 10–40% pacjentów. Różnicowanie wznowy choroby od zmian skórnych wynikających z radioterapii może być trudne. Obszary niegojących się owrzodzeń powinny być z zasady poddawane biopsji i kontrolowane. W wielu przypadkach leczenia takich zmian można stosować techniki zachowujące prącie, jak opisano powyżej. Pomimo trudności w gojeniu obszaru poddawanego radioterapii, w większości przypadków leczenie mało inwazyjne przynosi dobre efekty.

Brachyterapia

Chociaż brachyterapia nie jest zabiegiem chirurgicznym, jest jedną z godnych uwagi opcji postępowania przy guzach pierwotnych. Może być łączona z operacjami oszczędzającymi narząd (obrzezanie), jak i stosowana jako wyłączna metoda terapeutyczna. Ryzyko wznowy po brachyterapii wynosi 10–12%, przy czym jest praktycznie pomijalne u chorych ze zmianami o charakterze Cis. W tych przypadkach zazwyczaj konieczna jest częściowa lub całkowita penektomia. Do powikłań brachyterapii należą między innymi martwica tkanki miękkiej, zwężenie cewki moczowej, zaburzenia potencji.

Funkcjonalny wynik i jakość życia

Rak prącia ma negatywny wpływ na samopoczucie u ponad 40% pacjentów. Wraz ze stopniem okaleczenia pacjenta w związku z leczeniem narasta pogorszenie samopoczucia. Ponadto objawy choroby psychicznej stwierdza się u około 50%, a zespół stresu pourazowego wystąpił u 2 z 30 pacjentów w jednym z badań. Sprawność seksualna może być pogorszona nawet u dwóch trzecich pacjentów, przy czym jej jakość jest lepsza u pacjentów poddanych leczeniu zachowującemu narząd. Trudno ocenić, czy negatywne skutki psychiczne są wynikiem choroby, czy samego leczenia. Zaobserwowano jednak, że związki z najbliższymi ulegają poprawie po leczeniu.

W kontekście jakości życia szczególnej uwagi wymagają pacjenci, u których konieczne jest wykonanie limfadenektomii pachwinowej. W jej następstwie często obserwuje się obrzęk chłonny moszny, który u znacznej części pacjentów ustępuje z czasem, u części ma charakter trwały.

Wnioski

W przeszłości rzadkie występowanie raka prącia opóźniało innowacje w leczeniu pacjentów. W ostatniej dekadzie obserwuje się trend w kierunku zachowawczego leczenia zmian pierwotnych. Nadal brak jest badań o najwyższym poziomie wiarygodności (LE 1) porównujących dostępne opcje leczenia, ale doświadczenie w specjalistycznych ośrodkach zmieniło podejście terapeutyczne do pacjentów z rakiem prącia. Badania wykazały bezpieczeństwo ograniczania marginesów chirurgicznych, co doprowadziło do opracowania technik zachowujących penis. Po usunięciu skóry żołędzi wznowa dotyczy około 4% pacjentów, czyli jest zbliżona do 5% wznów obserwowanych po częściowej lub całkowitej penektomii w podobnej kohorcie pacjentów z rakiem prącia. Definicja „oszczędzania narządu“ pozostaje niedostępna w dziedzinie raka prącia, ale zabiegi tego typu powinny chronić integralność funkcjonalną i psychologiczną, a wybór poszczególnych technik powinien wynikać ze stopnia zaawansowania guza i miejscowej anatomii. Po leczeniu niezbędna jest ścisła kontrola, szczególnie wobec braku odległych wyników onkologicznych po leczeniu oszczędzającym narząd.

Oprac.: lek. Joanna Lisowska
Katedra i Klinika Urologii UJ CM w Krakowie

kierownik kliniki: prof. dr hab. n. med. Piotr L. Chłosta