| ||||||||
Odprowadzenie moczu po cystektomii radykalnej u chorych na raka pęcherza moczowego: rodzaje, kandydaci, wynikiOpracowano na podstawie: Urinary diversion after radical cystectomy for bladder cancer: options, patient selection, and outcome. R.K. Lee, H. Abol-Enein, W. Artibani, B. Bochner, G. Dalbagni, S. Daneshmand, Y. Fradet, R.E. Houtmann, Ch.T. Lee, S.P. Lerner, A. Pycha, K.-D. Sievert, A. Stenzl, G. Thalmann, S.F. Shariat. BJU International 2014; 113: 11–23. Pacjenci poddawani cystektomii radykalnej (CR) wymagają równocześnie rekonstrukcji drogi odpływu moczu. Czyni to omawianą operację jedną z najtrudniejszych w urologii. Pierwszym odprowadzeniem moczu stosowanym na szeroką skalę była ureterosigmoidostomia, w której zwieracz zewnętrzny odbytu stanowi alternatywę dla zwieracza zewnętrznego cewki. Jej zaletą było kontrolowane wydalanie moczu wraz z kałem. Jednakże u pacjentów poddanych takiemu rozwiązaniu obserwowano narastającą niewydolność nerek oraz częstszy rozwój wtórnych nowotworów w obrębie jelita, co znacznie ograniczyło zastosowanie tego odprowadzenia. Pomimo licznych udoskonaleń odprowadzenie to jest już właściwie historyczne. Obecnie sposoby odprowadzania moczu dzieli się na dwie kategorie: kontynentne – „trzymające” mocz, do których zaliczany jest pęcherz ortotopowy i wewnętrzne zbiorniki jelitowe, oraz niekontynentne, wśród których dominuje wstawka jelitowa, poza tym przetoki moczowodowo-skórne czy historyczna już ureterosigmoidostomia. Sposoby odprowadzenia moczuWstawki jelitowe Do odtwarzania ciągłości dróg moczowych wykorzystuje się różne odcinki jelita cienkiego lub jelita grubego. Wstawka z jelita cienkiego stała się złotym standardem wśród niekontynentnych odprowadzeń moczu i pozostaje sposobem z wyboru dla pacjentów z przeciwwskazaniami do odprowadzenia kontynentnego. Jest to również sposób szybszy w konstrukcji i łatwiejszy. Odcinek jelita krętego wybrany do utworzenia wstawki jest wyprowadzany przez powłoki brzuszne, a mocz jest biernie wydalany do specjalnych worków stomijnych. Typowo zachowuje się dystalne 10–15 cm jelita krętego celem utrzymania prawidłowego wchłaniania soli żółci, witaminy B12 i witamin rozpuszczalnych w tłuszczach. U pacjentów otyłych bądź z krótką krezką jelita preferuje się modyfikację Turnbull Loop w celu zmniejszenia ryzyka zapadnięcia się stomii. Zbiorniki kontynentne Z detubularyzowanego jelita cienkiego konstruuje się również niskociśnieniowe zbiorniki z mechanizmem antyrefluksowym. Zbiorniki różnią się między sobą konstrukcją zastawek, stomią oraz odcinkiem wykorzystanego jelita. Największą zaletą tej derywacji jest trzymanie moczu, co eliminuje konieczność stosowania worków urostomijnych. Jednakże kandydaci do takiej rekonstrukcji układu moczowego muszą być manualnie zdolni do samocewnikowania, a taka zdolność powinna być dokładnie oszacowana. Regularne samocewnikowanie (clean itermittent self-catharisation – CISC) spełnia dwie zasadnicze funkcje: opróżnianie zbiornika z wydalonego przez nerki moczu oraz oczyszczanie go z wydzielanego przez zbiornik śluzu. Odprowadzenie to jest proponowane pacjentom, u których dodatni margines cewkowy bądź dysfunkcja cewki stanowią przeciwwskazanie do wytworzenia pęcherza ortotopowego. Alternatywna metoda, wykorzystująca wyrostek robaczkowy jako mechanizm zastawkowy, wiąże się z lepszymi wynikami, w tym z niższym odsetkiem poważnych powikłań. Pęcherz ortotopowy Pęcherzem ortotopowym nazywa się wewnętrzny zbiornik jelitowy zespolony z własną cewką moczową, a trzymanie moczu zapewnia zwieracz cewki. Jest to rodzaj odprowadzenia moczu, który wymaga najdokładniejszego doboru odpowiednich kandydatów. Predyspozycje pacjenta, chociaż istotne, nie powinny ingerować w radykalność cystektomii. Sposób ten jest przeciwwskazany u osób z dodatnim marginesem cewkowym lub cewką niedziałającą prawidłowo. Jest to derywacja, który wymaga pełnego zaangażowania pacjenta w proces rehabilitacyjny oraz zdyscyplinowania w „obsłudze” zbiornika. Mechanizm antyrefluksowyNiektóre odprowadzenia moczu obejmują wytworzenie mechanizmu antyrefluksowego, aby zapobiec wstecznemu odpływowi moczu. Zasadność wytwarzania mechanizmu zastawkowego jest zagadnieniem kontrowersyjnym. Zwolennicy powołują się na pogorszenie czynności górnego piętra układu moczowego wskutek refluksu u pacjentów obserwowanych ponad 10 lat od operacji. Trzeba jednak zaznaczyć, że od czasu wprowadzenia pęcherza ortotopowego czy zbiorników wewnętrznych współczesne zbiorniki zostały udoskonalone. Są niskociśnieniowe w porównaniu do dawnych, wysokociśnieniowych. Dodatkowo, w niektórych wytwarza się mechanizm antyreflukoswy, np. pęcherz Studera – izoperystaltyczne ramię proksymalne („komin”) – sam w sobie zabezpiecza przed wstecznym odpływem moczu. Jednak antyrefluksowe zespolenia niosą ze sobą dodatkowe ryzyko powikłań, np. zwężeń, niedokrwienia zastawek czy kamicy. Jakość życia związana ze zdrowiemJednym z najważniejszych powodów, dla których wybiera się kontynentne odprowadzenie moczu jest zachowanie „normalnego” wyglądu ciała oraz dążenie do utrzymania naturalnych mikcji. Większość badań nie dowodzi jednoznacznie nadrzędnego wpływu kontynentnych odprowadzeń moczu w porównaniu do niekontynentnych w aspekcie jakości życia. Badanie ankietowe przeprowadzone przez grupę Vanderbilta, porównujące pacjentów ze wstawką jelitową i z pęcherzem ortotopowym, wykazało lepszą jakość życia w drugiej z grup. Pacjenci w tej grupie byli jednak znacznie młodsi, co mogło leżeć u podstaw obserwowanych różnic. Obecnie nie ma dużych badań z randomizacją, na podstawie których można by określić wpływ sposobu odprowadzenia moczu na jakość życia chorych.
Wybór sposobu odprowadzenia moczuCelem rekonstrukcji jest zapewnienie minimalnego ryzyka powikłań przy jak najwyższej jakości życia i najlepszym efekcie onkologicznym. Proces podejmowania decyzji jest złożony, wieloczynnikowy, wymagający dokładnej rozmowy z pacjentem. Chociaż preferencje chorego są istotne, istnieją bezwzględne i względne przeciwwskazania do kontynentnych derywacji. Ponadto niezbędne jest poinformowanie chorego, że ostateczna decyzja zostanie podjęta śródoperacyjnie. W związku z tym należy choremu przedstawić każdą z możliwych opcji. Każdy pacjent powinien jeszcze przed operacją mieć zaznaczone miejsce na ewentualne wyłonienie stomii. Przy odtwarzaniu ciągłości układu moczowego nie można zapomnieć o najwyższym priorytecie, jakim jest efektywne wycięcie guza. Szacuje się, że po cystektomii radykalnej wznowa cewkowa występuje u 0–18% chorych, większość do 2 lat od operacji. Z tego powodu zalecana jest regularna ocena cewki. W przypadku kobiet zajęcie szyi pęcherza jest względnym przeciwwskazaniem do odprowadzenia ortotopowego. Niemniej jednak u 50% kobiet z domniemanym zajęciem szyi pęcherza nie stwierdza się obecności raka podczas badania mikroskopowego preparatu cewki moczowej po uretrektomii. Dlatego proponuje się stosowanie śródoperacyjnego badania histopatologicznego. Choroba lokalnie zaawansowana i/lub dodatnie węzły chłonne stanowią bezwzględne przeciwwskazanie do odprowadzeń kontynentnych, przede wszystkim z powodu trudności w leczeniu ewentualnej wznowy, jak i z powodu dłuższego czasu gojenia pooperacyjnego i rehabilitacji, kiedy trzeba jak najszybciej włączyć leczenie uzupełniające. Ponadto napromienianie zbiorników jelitowych niesie ze sobą dużo uporczywych objawów niepożądanych. Wstawka jelitowa w takich przypadkach jest odprowadzeniem z wyboru, głównie z powodu szybszej rekonwalescencji i niższego wskaźnika powikłań pooperacyjnych. Podobna sytuacja pojawia się u pacjentów poddanych adjuwantowej chemioterapii, która w momencie wyboru derywacji ortotopowej bywa odsuwana w czasie z powodu częstszych powikłań. Ponadto toksyczność chemioterapii może zostać zintensyfikowana przez zalegający w zbiorniku mocz, chociaż odpowiednie nawodnienie chorego i pozostawienie cewnika na czas leczenia wydaje się rozwiązywać ten problem. W przypadku krótkiej spodziewanej długości życia, konieczności wdrożenia leczenia adjuwantowego lub niemożności CISC, pęcherz ortotopowy jest przeciwwskazany. Rzadkim, ale spotykanym powikłaniem związanym z wyborem odprowadzenia moczu samym w sobie jest możliwość rozwoju nowotworu wtórnego. Wszystkie derywacje wykorzystujące jelito do rekonstrukcji wiążą się z większym ryzykiem rozwoju gruczolakoraka w obrębie jelita w stosunku do ryzyka populacyjnego. Średnio do rozwoju drugiego nowotworu mija 10–13 lat od operacji. Chociaż prawdopodobieństwo jest znacznie większe w przypadku ureterosigmoidostomii niż w przypadku wstawki jelitowej czy zbiorników kontynentnych, wskazana jest okresowa kontrola kolonoskopowa w każdym z tych odprowadzeń, zaczynając od 5. roku po operacji. Ryzyko pogorszenia pracy górnego piętra układu moczowego u pacjentów po CR wynosi do 60%. Zwykle jest to związane z infekcją, kamicą, zaburzeniem perystaltyki moczowodów, zwężeniem zespoleń jelitowo- moczowodowych. W konsekwencji około 6% pacjentów poddanych cystektomii radykalnej umiera w wyniku niewydolności nerek. Zagadnieniem trudnym do sprecyzowania pozostaje fakt, czy praca nerek u tych pacjentów była upośledzona już przed operacją, czy do pogorszenia doszło w wyniku odprowadzenia moczu. Ponadto chorzy po CR są narażeni na przewlekłą bakteriurię oraz rozwój odmiedniczkowego zapalenia nerek i roponercza. U około 17% pacjentów ze zbiornikiem jelitowym może pojawić się ostre ropne zapalenie nerek, z czego u 4% ze skutkiem śmiertelnym. Znacząco częściej obserwuje się to w przypadku zakażonych bakteriami Proteus lub Pseudomonas. U około 12% chorych pojawia się również kamica wskutek kwasicy hyperchloremicznej i bakteriurii. Efekt pooperacyjnyCelem tworzenia wewnętrznego zbiornika jest zachowanie kontynencji w dzień i w nocy, bez konieczności przewlekłego cewnikowania, bez pogorszenia pracy nerek i, naturalnie, bez ograniczenia radykalności leczenia onkologicznego. W kilku dużych badaniach dotyczących nietrzymania moczu u mężczyzn stwierdzono 87–100% dziennej kontynencji oraz 70–95% kontynencji nocnej. Generalnie procent kontynencji rośnie w miarę zwiększania się pojemności pęcherza, co zajmuje zwykle do kilku miesięcy po operacji. Kontynencja dzienna pojawia się szybciej od nocnej. Grupa kopenhaska zaprezentowała wyniki, w których nocna kontynencja po roku od operacji wynosi 75%, ale już po 3 latach 94% (grupa 166 chorych). U kobiet dzienna i nocna kontynencja po okresie 20–33 miesięcy od operacji wynosi odpowiednio 75–93% i 72–84%, podobnie jak w przypadku populacji męskiej. U kobiet jednak znacznie częściej występuje zjawisko niepełnego opróżniania pęcherza – hiperkontynencji, doprowadzając do zalegania moczu po mikcji. Dzieje się tak najprawdopodobniej w wyniku zapadania się tylnej ściany pęcherza podczas inicjowanego przy mikcji odruchu Valsalvy. Konieczne jest wtedy samocewnikowanie. Nietrzymanie moczu i zaburzeni a mikcji u chorych z kontynentnymi odprowadzeniami moczuDane dotyczące nietrzymania moczu u chorych z kontynentnymi zbiornikami jelitowymi różnią się znacząco, ze względu na brak standaryzacji w definiowaniu nietrzymania oraz w czasie obserwacji tych chorych od momentu operacji. Dzienne i nocne trzymanie moczu wynosi 90–98%. Najwięcej powikłań w przypadku wewnętrznych zbiorników kontynentnych wiąże się z ramieniem eferentnym, stomijnym – procent zgłoszonych zwężeń stomijnych i problemów z cewnikowaniem wynosi 4–15%. Nietrzymanie moczu u chorych z tym rodzajem derywacji może wynikać z mimowolnych skurczów zbiornika, jego małej pojemności i nieskutecznego mechanizmu zastawkowego. U pacjentów ze zbiornikiem wysokociśnieniowym można wdrożyć leczenie antycholinergiczne. Pacjenci oporni na leczenie zachowawcze mogą zostać poddani augmentacji zbiornika w celu zwiększenia jego pojemności i zmniejszenia panującego w nim ciśnienia. Jeśli problem dotyczy niesprawnego mechanizmu zastawkowego, pacjent zwykle wymaga operacji naprawczej. Jeśli chodzi o pęcherz ortotopowy, w metaanalizie obejmującej ponad 2000 pacjentów wykazano konieczność CISC u 4–25% chorych z powodu zalegania moczu. Dzienne nietrzymanie moczu stwierdzono u około 13% chorych, podczas gdy nietrzymanie nocne było częstsze, najprawdopodobniej w wyniku braku parcia na mocz – występowało u 15–40% chorych. Osobnym zagadnieniem są problemy z mikcją u kobiet poddanych CR i rekonstrukcji ortotopowej. Statystycznie nawet u co czwartej kobiety z pęcherzem jelitowym w pewnym momencie rozwinie się hiperkontynencja. Mechanizmem za to odpowiedzialnym może być zagięcie zbiornika w miejscu zespolenia jelitowo- cewkowego lub wgłębianie się zbiornika w zapadnięty kikut pochwy. Specjalne modyfikacje, np. podwieszenie kikuta pochwy do zachowanego więzadła obłego czy suspensja sklepienia zbiornika do tylnej powierzchni mięśnia prostego brzucha, pozwalają obniżyć ryzyko tej częstej przypadłości. Czynniki psychospołeczne i fizykalneWybór procedury, jak już kilkakrotnie zauważono, jest złożony, wieloczynnikowy; indywidualizacja wyboru u każdego pacjenta jest konieczna. Przy wyborze odprowadzenia moczu istotne jest, by pacjent i jego rodzina mieli realistyczne oczekiwania co do przewidywanego odprowadzenia oraz byli przygotowani na ewentualną śródoperacyjną zmianę decyzji. Chory powinien być gotowy na trudną i czasochłonną rehabilitację. Ponadto w momencie wyboru odprowadzenia kontynentnego musi być zdolny do CISC. Zaawansowany wiek wiąże się z częstszym ryzykiem powikłań i mniejszym zaangażowaniem chorego. Badanie przeprowadzone przez Hautmanna donosi o 100% kontynencji po 5 latach od operacji u pacjentów <50 r.ż. i już tylko u 90% chorych >60 r.ż. Z tego względu starszym pacjentom zwykle proponuje się wstawkę jelitową. Należy jednak nadmienić, że nie ma dokładnych zaleceń doboru derywacji moczu w zależności od wieku i nie wiek chronologiczny, lecz stan psychofizyczny pacjenta w stosunku do jego wieku powinien być brany pod uwagę. U starszych, ale nieobciążonych, odpowiednio zmotywowanych i zaangażowanych chorych powinno się przynajmniej rozważyć kontynentne odprowadzenie moczu. Otyłość może utrudnić przebieg operacji, zwłaszcza w przypadku kontynentnych odprowadzeń, jak również zwiększa ryzyko powikłań. Jednakże podobne ryzyko obserwuje się u chorych otyłych, u których wybrano wstawkę jelitową. W związku z tym otyłość nie stanowi przeciwwskazania do kontynentnych odprowadzeń. Ostatecznie należy zawsze mieć na uwadze funkcję nerek u pacjentów poddanych CR. Przede wszystkim kontynentne odprowadzenia nakładają na chorych dodatkowe obciążenia metaboliczne. Problem ten jest istotny zwłaszcza w przypadku pacjentów z wyjściowo dysfunkcyjnymi nerkami (poziom kreatyniny >2 mg/dl i/lub GFR <40 ml/min/1,73m2). W tej grupie wstawka jelitowa jest postępowaniem z wyboru. PowikłaniaObserwuje się znaczną rozbieżność w odsetku raportowanych powikłań wczesnych i późnych związanych z operacją. Powikłania wczesne (do 30 dni od CR) dotyczą 20–56% pacjentów, podczas gdy późne dotykają 28–94%. Wstawka jelitowa Ten rodzaj odprowadzenia moczu jest często wybierany w przypadku pacjentów starszych, dodatkowo obciążonych, w celu minimalizacji ryzyka powikłań. Badania pokazują, że zarówno dla jelita cienkiego, jak i grubego ryzyko powikłań jest zbliżone. Cztery najczęstsze powikłania to: roponercze (5–23%), zwężenie moczowodów (2–22%), kamienie moczowe (3–16%) oraz problemy związane z samą stomią (2–62%). Ryzyko powikłań wzrasta również z czasem. Po 5 latach od operacji wynosi 45%, podczas gdy po 15 latach dotyczy praktycznie wszystkich chorych. Do najczęstszych powikłań późnych należy niewydolność nerek (27%). Odprowadzenia kontynentne Cechuje je znacznie większe ryzyko powikłań, zwłaszcza we wczesnym okresie pooperacyjnym, w porównaniu do odprowadzeń niekontynentnych. Największe ryzyko wiąże się z długą linią szwów, mechanizmami zastawkowymi, wąskim ramieniem stomijnym, dłuższym czasem gojenia. W związku z tym wczesne powikłania najczęściej dotyczą nieszczelności zbiornika, co może skutkować rozejściem się zespolenia. W pierwszej kolejności podejmuje się próbę leczenia zachowawczego poprzez drenaż zbiornika i/lub ustalenie nefrostomii. Kiedy te metody zawiodą, wskazana jest operacja naprawcza. Zakażenie układu moczowego może objawiać się jako ostra infekcja lub stanowić podstawę do rozwinięcia przewlekłej niewydolności nerek. Z istotnych czynników ryzyka należy wymienić florę bakteryjną przewodu pokarmowego, niepełne opróżnianie zbiornika, CISC. Jednakże, chociaż połączenie tkanek przewodu pokarmowego z układem moczowym jest związane z kolonizacją nowych, niefizjologicznych bakterii, u tych pacjentów rzadko dochodzi do urosepsy. Badanie przeprowadzone na 66 chorych z pęcherzem ortotopowym, opisane przez zespół Wooda, dostarcza danych dotyczących bezobjawowej bakteriurii u 78% chorych, lecz tylko 39% z nich rozwinęło objawowe zakażenie układu moczowego. Urosepsę obserwowano niemal wyłącznie u pacjentów z nawrotowymi zakażeniami układu moczowego. Zatem chorzy po CR nie wymagają przewlekłej antybiotykoterapii, dopóki nie obserwuje się u nich nawrotowych infekcji. W przeciwnym razie krótkoterminowa celowana antybiotykoterapia jest zalecanym postępowaniem. Skracanie długości jelita cienkiego, co ma miejsce zwłaszcza w przypadku odprowadzeń kontynentnych, może sprzyjać formowaniu się kamieni żółciowych w wyniku zaburzeń w metabolizmie soli żółciowych. Mimo to badanie retrospektywne na 114 chorych bez dodatniego wywiadu w kierunku kamicy żółciowej przed operacją wykazało ryzyko zachorowania na poziomie populacyjnego. Inne zaburzenia metaboliczne dotyczą niedoboru witaminy B12, co ostatecznie może doprowadzić do niedokrwistości megaloblastycznej. Ponieważ badania prowadzone na ten temat są nieporównywalne, zaleca się coroczną kontrolę poziomu witaminy B12, zaczynając od 3–5 lat po operacji, i wdrożenie suplementacji w przypadku niedoboru. U chorych poddanych CR problemem są również zaburzenia jonowe. Na przykład odprowadzenia wykorzystujące jelito kręte wiążą się z rozwojem kwasicy hyperchloremicznej i hypokaliemią. W większości przypadków jest to łagodne odchylenie od normy, chorzy ci wymagają niewielkiej alkalizacji z wykorzystaniem dwuwęglanu sodowego (NaHCO3). Natomiast wykorzystanie do rekonstrukcji jelita czczego wiąże się z rozwojem kwasicy hypochloremicznej i hypokaliemii, co w łagodnych przypadkach wystarczy leczyć chlorkiem wapnia (NaCl), chloropromazyną lub kwasem nikotynowym. W związku z tym, bez względu na rodzaj derywacji moczu, należy regularnie monitorować wartości jonogramu podczas kontroli chorych.
PodsumowanieCelem odtworzenia odpływu moczu po CR jest osiągnięcie najwyższej możliwej jakości życia chorego. Jeżeli pozwala na to wyjściowe zaawansowanie choroby podstawowej i ogólny stan pacjenta, odprowadzenie z kontrolowanym oddawaniem moczu jest postępowaniem z wyboru. U odpowiednio wybranych pacjentów pęcherz ortotopowy pozwoli dodatkowo utrzymać integralny wizerunek ciała bez ryzyka nieradykalności postępowania onkologicznego. Jednakże pacjenci ci muszą być dokładnie poinformowani o charakterze odprowadzenia moczu, świadomi i zaangażowani w długi proces rehabilitacji pooperacyjnej oraz zdolni do samocewnikowania w razie wystąpienia takiej konieczności. Kiedy jednak guz obejmuje cewkę moczową i pęcherz zastępczy jest przeciwwskazany, jelitowe kontynentne zbiorniki stanowią alternatywę u tych chorych, pozwalając tym samym na względne zachowanie wizerunku ciała i możliwość trzymania moczu. Jednak niezbędną umiejętnością, którą muszą posiąść pacjenci z takim zbiornikiem, jest samocewnikowanie przez stomię, którą to czynność muszą regularnie wykonywać. Dla chorych, którzy nie spełniają kryteriów kwalifikujących ich do wyżej opisanych odprowadzeń, cystektomia z odprowadzeniem moczu z wykorzystaniem wstawki jelitowej jest właściwym postępowaniem. Idealnym odprowadzeniem moczu jest takie, które pozwala zachować prawidłową pracę nerek, jednocześnie sprawnie wydalając mocz przy minimalnym obciążeniu chorego pracą i niekorzystnymi następstwami. Od historycznej już niemal ureterosigmoidostomii poczyniono znaczne udoskonalenia. Pozwala to na minimalizację ryzyka rozwoju nowotworu wtórnego, trzymanie moczu, zachowanie wizerunku ciała na znacznie większą skalę. Jednakże na idealne odprowadzenie moczu po CR urolodzy wciąż jeszcze oczekują.
Oprac.: lek. Dominika Gajewska |