Przegląd Urologiczny 2015/1 (89) wersja do druku | skomentuj ten artykuł | szybkie odnośniki
 
strona główna > archiwum > Przegląd Urologiczny 2015/1 (89) > Część 4 Anatomia ultrasonograficzna nerek...

Część 4 Anatomia ultrasonograficzna nerek prawidłowych oraz wariantów rozwojowych nerek

Technika badania ultrasonograficznego nerek

Streszczenie

Prawidłowe nerki mogą się różnić wielkością, kształtem oraz obrazem architektury wewnętrznej, co może prowadzić do pochopnych wniosków diagnostycznych. Wykonujący badanie ultrasonograficzne (usg) musi być zaznajomiony z wszelkimi możliwymi odmianami obrazu prawidłowego. Pozwala to uniknąć niepotrzebnego rozszerzania diagnostyki lub zapobiec pogorszeniu stanu chorego poprzez przeoczenie istniejącej patologii. Istotną rolę odgrywa prawidłowy sposób badania z użyciem dostępnych opcji wspomagających pewność diagnostyczną wraz z klasycznymi i niestandardowymi drogami dostępu w przypadku trudnych warunków technicznych. Celem tego artykułu jest przybliżenie czytelnikowi powyższych zagadnień w nadziei na zmniejszenie liczby niekompletnych, niejasnych lub fałszywych wyników, a przez to zwiększenie satysfakcji ze stosowania usg w diagnostyce urologicznej.

Anatomia ultrasonograficzna nerek prawidłowych

Budowa wewnętrzna nerek w skali szarości

W przekroju podłużnym prawidłowa nerka ma kształt zbliżony do owalu. W przekroju poprzecznym obraz nerki przypomina kształt podkowy. Wyróżnia się w niej dwa brzegi – uwypuklony brzeg boczny i wklęsły, zawierający wnękę brzeg przyśrodkowy oraz dwie powierzchnie – przednią i tylną. Zarysy zewnętrzne nerki są gładkie.

W porównaniu do innych narządów miąższowych nerki cechują się złożoną budową wewnętrzną, co przekłada się na ich echogeniczność. W obrazie ultrasonograficznym prawidłowej nerki można zróżnicować trzy elementy:

  • hiperechogeniczną, zewnętrzną otoczkę odpowiadającą torebce włóknistej;
  • leżącą poniżej tej otoczki hipoechogeniczną warstwę miąższową, która obejmuje
  • hiperechogeniczne pole centralne (ryc. 1)
(1, 2, 3, 4, 5).

Rycina 1
Prawidłowa nerka prawa w badaniu usg w skali szarości: a) przekrój podłużny; b) przekrój poprzeczny. Hipoechogeniczna warstwa miąższowa otacza hiperechogeniczne pole centralne

Za wzmożoną echogeniczność torebki włóknistej nerki odpowiedzialna jest powierzchnia graniczna między okołonerkową tkanką tłuszczową i nerką. Warstwa miąższowa składa się z zewnętrznie położonej kory nerki obejmującej wewnętrzną część rdzeniową, którą stanowi od 8 do 18 piramid nerkowych. Fragmenty kory nerki zlokalizowane pomiędzy piramidami i wpuklające się do zatoki noszą nazwę kolumn (słupów) nerkowych (kolumny Bertina). W badaniu usg przy użyciu współczesnych aparatów zróżnicowanie korowo-rdzeniowe jest uchwytne w większości przypadków.

Rycina 2
Zróżnicowanie korowo-rdzeniowe nerek w badaniu usg: a) pełny zarys piramid – przekrój podłużny (strzałki); b) pełny zarys piramid – przekrój poprzeczny (strzałki); c) przybrodawkowe fragmenty piramid nerkowych (strzałki); d) brak widocznego zróżnicowania w badaniu usg. Grotami strzałek oznaczono kolumny nerkowe
Rycina 3
Różnice w proporcjach między szerokością warstwy miąższowej i pola centralnego nerki w zależności od wieku: a) osoba młoda; b) osoba w wieku podeszłym
Rycina 4
Obrazy usg naczyń łukowatych w skali szarości (groty strzałek): a) przekrój podłużny; b) przekrój poprzeczny

Zwykle jest ono łatwiejsze do uwidocznienia u dzieci i młodych dorosłych. Piramidy prezentują się jako stożkowate, hipoechogeniczne w stosunku do kory obszary położone pomiędzy kolumnami nerkowymi. Czasami można zaobserwować jedynie ich fragmenty przybrodawkowe jako owalne obszary o obniżonej echogeniczności na granicy z polem centralnym (ryc. 2). W niektórych przypadkach, przy bardzo obniżonej echogeniczności, mogą być one błędnie rozpoznawane jako torbiele. Różnicowanie polega na stwierdzeniu typowej lokalizacji oraz regularności i powtarzalności struktur na pograniczu warstwy miąższowej i zatoki nerkowej. Pole centralne tworzą: układ kielichowo-miedniczkowy (UKM), wewnątrznerkowe naczynia krwionośne, limfatyczne, nerwy i okołozatokowa tkanka tłuszczowa. Za podwyższoną echogeniczność tego obszaru odpowiadają odbicia od licznych powierzchni granicznych oraz obecność tkanki tłuszczowej (1, 2, 3, 5).

U osób w wieku podeszłym, wskutek równomiernego ścieńczenia warstwy miąższowej, w badaniu ultrasonograficznym obserwuje się względne poszerzenie pola centralnego (ryc. 3). Miąższ cechuje się wtedy jednorodną echogenicznością, zróżnicowanie kora-rdzeń jest najczęściej zatarte (3, 4).

Unaczynienie tętnicze i żylne jest w prezentacji B mode dobrze widoczne we wnęce nerki. Pomiędzy podstawą piramid a korą nerki uchwytne bywają hiperechogeniczne punkty lub linie odpowiadające odbiciom od naczyń łukowatych (ryc. 4) (5).

Rycina 5
Segmentalne naczynia żylne nerki (strzałki) w badaniu usg w skali szarości (obrazy po stronie lewej) imitują niewielkie poszerzenie UKM; zastosowanie doplera mocy (obrazy po stronie prawej) pozwala prawidłowo rozpoznać struktury naczyniowe i wykluczyć zastój moczu: a) przekrój podłużny; b) przekrój poprzeczny

W polu centralnym lepiej obrazują się gałęzie żylne. Ich hipoechogeniczne światło wymaga czasami różnicowania z poszerzeniem układu kielichowo -miedniczkowego. Rozstrzygającym badaniem jest zastosowanie opcji doplera kolorowego lub doplera mocy (ryc. 5) (3).

Rycina 6
Naczynia wewnątrznerkowe w badaniu z doplerem mocy: a) przekrój podłużny; b) przekrój poprzeczny. Strzałkami pogrubionymi oznaczono naczynia segmentalne, strzałkami cieńszymi – naczynia międzypłatowe, grotami strzałek – naczynia łukowate

Prawidłowe nerki w badaniu usg z doplerem kodowanym kolorem i doplerem mocy

Istnieją różne warianty anatomiczne unaczynienia tętniczego nerek. Najczęściej spotykany jest pojedynczy pień tętnicy nerkowej, która we wnęce dzieli się na gałąź przednią (przedmiedniczkową) i tylną (zamiedniczkową). Przebieg naczyń wewnątrznerkowych tworzy charakterystyczną sieć naczyniową o regularnym rozkładzie (ryc. 6). Gałąź przednia oddaje trzy lub cztery tętnice segmentalne odżywiające segmenty górny, środkowy, dolny oraz w większości przypadków segment szczytowy. Gałąź tylna zaopatruje pojedynczy segment tylny. Tętnice segmentalne przed wejściem w warstwę miąższową rozgałęziają się na tętnice międzypłatowe, które biegną w kolumnach nerkowych, pomiędzy piramidami. Na wysokości podstaw piramid odchodzą od nich tętnice łukowate, które są ostatnimi gałęziami tętnicy nerkowej możliwymi do uwidocznienia w badaniu z użyciem technik doplerowskich.

Tabela 1
Prawidłowe wartości wymiarów nerek

Z nich wywodzą się tętnice międzyzrazikowe, których odgałęzieniami są tętniczki doprowadzające kłębuszków nerkowych. Z naczyń włosowatych kory i rdzenia nerki powstają żyły międzyzrazikowe. Przez żyły łukowate biegną do żył międzypłatowych. W obrębie pola centralnego powstają z nich 2-4 większe pnie, tworzące żyłę nerkową.

Pomiary nerek

Do najczęściej wykonywanych pomiarów nerek należą: długość nerki oraz grubość miąższu. Rzadziej ocenia się szerokość, grubość czy objętość nerki. Prawidłowe wartości poszczególnych parametrów przedstawia tabela 1 (1, 2, 3, 5). Wpływają na nie wysokość i masa ciała, wiek oraz płeć badanej osoby.

Uważa się, że najbardziej obiektywnym parametrem jest objętość nerki, która koreluje ze współczynnikiem przesączania kłębuszkowego (GFR). Jej wartość oblicza się korzystając ze wzoru: objętość nerki = długość x szerokość x grubość x 0,5 (2, 5).

W codziennej pracy ultrasonografiści najczęściej ograniczają się do pomiaru długości nerki, co upraszcza przebieg badania, a jednocześnie dobrze koreluje z jej objętością. W celu otrzymania porównywalnych wartości w badaniach kontrolnych wykonuje się je po znalezieniu najbardziej prawidłowego przekroju podłużnego, starając się unikać skanów skośnych (ryc. 7a). Różnica pomiędzy różnymi badającymi i tym samym badającym w odstępie czasu nie przekracza 5%. Długość nerek jest powiązana ze wzrostem badanego, co należy wziąć pod uwagę interpretując wynik pomiaru. Wartości 90 mm u osób niskich i nawet do 135 mm u osób wysokich przy braku innych nieprawidłowości w echostrukturze nerki pozostają wariantami normy. Długość nerki lewej, podobnie jak w przypadku objętości, jest nieco większa w porównaniu do strony prawej (o 2-3%, 2–6 mm). Różnice długości w zakresie do 10 mm są najczęściej efektem technicznych błędów pomiaru. Za istotną klinicznie i wymagającą dalszej diagnostyki uważa się różnicę przekraczającą 15 mm (2, 3, 5, 6, 7).

Rycina 7
Ocena wymiarów nerek (strzałki): a) długość (L) jest mierzona w przekroju podłużnym; b) szerokość (W) i grubość (H) są mierzone w przekroju poprzecznym

Pomiarów szerokości i grubości nerek dokonuje się znajdując ich największe wartości na przekroju poprzecznym, co ma zwykle miejsce na wysokości szypuły nerkowej (ryc. 7b) (2, 5).

Ocena grubości warstwy miąższowej polega na pomiarze odległości pomiędzy torebką włóknistą nerki a hiperechogenicznym polem centralnym. Jest ona różna w poszczególnych częściach nerki. Ponadto zarys wewnętrzny miąższu jest nierówny. Wynika to z naprzemiennego ułożenia kolumn i piramid nerkowych, które dodatkowo mogą być przerośnięte i wpuklać się w głąb zatoki. Te czynniki mogą prowadzić do rozbieżności w wynikach pomiaru grubości miąższu spowodowanych odmiennym sposobem lub miejscem pomiaru. Aby tego uniknąć, zaleca się podanie zakresu grubości miąższu mierzonego w najgrubszej i najwęższej części (2, 6, 7). Innym sposobem jest pomiar dokładnie w tym samym obszarze, a za najlepszą lokalizację uważa się miejsce przecięcia środkowych płaszczyzn strzałkowych i poprzecznych zarówno w części przedniej, jak i tylnej (ryc. 8) (3). Linia pomiaru powinna biec prostopadle do powierzchni nerki. Jako wewnętrzną granicę pomiaru należy przyjmować punkt na pograniczu między kolumną i piramidą nerkową lub uśrednioną linię wyznaczającą ich przebieg. Pomiar nie powinien uwzględniać przerośniętych kolumn nerkowych. W przypadku standardowego sposobu pomiaru różnica w grubości warstwy miąższowej pomiędzy prawidłową prawą i lewą nerką nie przekracza 2 mm (2, 3, 5).

Rycina 8
Ocena grubości miąższu (strzałka przerywana) i warstwy korowej nerek (linia) w badaniu usg: a) nerka prawidłowa; b) w nefrokalcynozie, gdy echogeniczność piramid ulega podwyższeniu (groty strzałek), można popełnić błąd i rozpoznać redukcję miąższu, podczas gdy pomiarowi poddana została jedynie kora nerki
Rycina 9
Ocena echogeniczności miąższu nerek (N) w porównaniu do miąższu wątroby (W): a) stan prawidłowy – echogeniczność nerki jest nieznacznie niższa w porównaniu do wątroby na tej samej głębokości; b) echogeniczność nerki podwyższona w przebiegu glomerulopatii, ponadto widoczne są drobne, rozsiane w miąższu zwapnienia (groty strzałek)

Echogeniczność nerek

Echogeniczność miąższu nerek porównuje się z echogenicznością wątroby i śledziony (1, 2, 3, 5, 6, 7). Ocenę przeprowadza się na tej samej głębokości, aby uniknąć artefaktów związanych z atenuacją wiązki ultradźwiękowej. Kora nerki charakteryzuje się obniżoną lub zbliżoną w stosunku do wyżej wymienionych narządów echogenicznością. Hiperechogeniczna kora nerki stanowi wariant normy jedynie u niemowląt do około 6 miesiąca życia (2). U dorosłych tego typu obraz jest najczęściej wykładnikiem nefropatii (ryc. 9).

Warianty anatomiczne budowy nerek

Pseudoguzem określa się odmiany budowy prawidłowych nerek, które w badaniach obrazowych mogą sugerować obecność choroby nowotworowej (1, 4). Szeroka definicja obejmuje niezłośliwe patologie nerki, np. torbiel, ropień czy krwiak. Przede wszystkim jest jednak zarezerwowana dla anatomicznych wariantów rozwojowych. Mogą się one różnić wielkością, kształtem oraz obrazem architektury wewnętrznej, co może prowadzić do pochopnych wniosków diagnostycznych. Do najczęstszych odmian anatomicznych należą: przerost kolumny nerkowej, blizna i przerost miąższu z łączenia czy garb nerki. W przypadku wątpliwości diagnostycznych w prezentacji B mode przydatnym narzędziem diagnostycznym jest zastosowanie opcji doplera kolorowego lub doplera mocy. Odmiany rozwojowe będą wówczas prezentowały regularny rozkład naczyń wewnątrznerkowych, porównywalny z prawidłowym miąższem nerki (ryc. 10). Unaczynienie w zmianach rozrostowych będzie zaburzone (1, 4).

Rycina 10
Regularny przebieg unaczynienia w pseudoguzach nerek: a) schemat według Lee (8); b) badanie usg w skali szarości; c) badanie usg z użyciem doplera mocy. Strzałkami oznaczono przerośniętą kolumnę nerkową imitującą guz nerki
Rycina 11
Przerost kolumny nerkowej w badaniu usg (strzałki): a) przekrój podłużny – badanie w skali szarości; b) przekrój poprzeczny – badanie w skali szarości; c) przekrój podłużny – badanie z opcją doplera mocy
Rycina 12
Obrazy usg dwóch, zlewających się ze sobą, przerośniętych kolumn nerkowych imitujących guz (strzałki): a) przekrój podłużny – badanie w skali szarości; b) przekrój poprzeczny – badanie w skali szarości; c) przekrój podłużny – badanie z opcją doplera mocy; d) przekrój poprzeczny – badanie z opcją doplera mocy
Rycina 13
Obrazy usg przerośniętej kolumny nerkowej (strzałki) z podwyższeniem echogeniczności zależnym od obecności efektu anizotropowego: a) przekrój podłużny – badanie w skali szarości; b) przekrój poprzeczny – badanie w skali szarości

Przerost kolumny nerkowej

Przerośnięta kolumna nerkowa jest stwierdzana w około 15% badań usg. Jest fragmentem kory nerki zlokalizowanej pomiędzy piramidami i wpuklającej się do zatoki. Częściej występuje po stronie lewej, w środkowej części nerki. Typowy obraz usg obejmuje: obszar w obrębie pola centralnego, dobrze od niego odgraniczony, pozostający w łączności z korą nerki, o zbliżonej do niej echogeniczności, w obrębie warstwy miąższowej ograniczony piramidami (ryc. 11, 12) (1, 2, 3, 4, 5).

Według Yeh i wsp. prawdziwe kolumny nerkowe cechują się nieznacznie wzmożoną echogenicznością w stosunku do kory (ryc. 13) (9). Związane to jest z efektem anizotropowym. Bardziej prostopadły przebieg naczyń międzypłatowych w przerośniętej kolumnie Bertina zwiększa liczbę powierzchni odbijających na przebiegu wiązki ultradźwiękowej, co przyczynia się do wzmożenia echogeniczności z obserwowanego obszaru.

Blizna i przetrwały miąższ z łączenia

Blizna i przetrwały miąższ z łączenia często mają obraz ultrasonograficzny zbliżony do przerostu kolumny nerkowej. Powstają w okresie organogenezy w miejscu zlewających się płacików nerki (tzw. renunculi). Typowym obrazem jest trójkątne zagłębienie na wysokości przetrwałego miąższu, tzw. blizna z łączenia. Najczęściej znajduje się w 1/3 górnej nerki. Wymaga różnicowania z bliznami pozapalnymi, naczyniopochodnymi lub rzadziej z hiperechogenicznym guzem miąższu. Przerośnięty miąższ zawiera korę, piramidy oraz kolumnę nerkową i również może imitować masę w obrębie pola centralnego (ryc. 14) (1, 2, 3, 4, 5).

Garb nerki

Garb śledzionowy nerki jest fizjologiczną wypukłością w części środkowo-bocznej nerki lewej (ryc. 15). Ten wariant anatomiczny stwierdza się u około 10% badanych w usg osób. Miąższ na wysokości garbu może być nawet dwukrotnie grubszy w stosunku do wymiarów w innych miejscach (1, 2, 3, 4, 5). Jako prawdopodobną etiologię powstania tego wariantu wskazuje się ucisk śledziony na górną i środkową część nerki lewej lub nieosiowe zrośnięcie się zawiązków nerkowych w trakcie rozwoju płodowego.

Przetrwała płatowatość płodowa nerek

Budowa płatowata nerek zanika zwykle pod koniec ciąży i w okresie niemowlęcym. Przetrwała płatowatość płodowa stwierdzana jest u około 3% populacji dorosłych. W badaniu usg objawia się obecnością regularnych zaciągnięć zarysów zewnętrznych nerki o identycznej wielkości, położonych na wysokości kolumn nerkowych (ryc. 16). Leżące poniżej kora i rdzeń pozostają niezmienione (1, 2, 3, 4, 5). Ta odmiana rozwojowa wymaga różnicowania z bliznami na tle nabytym, które cechują się brakiem regularności, częstym ułożeniem nad podstawą piramid oraz zaburzeniem grubości i echogeniczności miąższu poniżej blizny. Rzadziej nierówny zarys nerki może imitować egzofityczną zmianę ogniskową.

Rycina 14
Przetrwała blizna (strzałki) oraz miąższ z łączenia (groty strzałek) w badaniu usg nerek: a) przekrój podłużny – badanie w skali szarości; b) przekrój poprzeczny – badanie w skali szarości; c) przekrój podłużny – badanie z opcją doplera mocy; d) przekrój poprzeczny – badanie z opcją doplera mocy

Stłuszczenie zatokowe

W stłuszczeniu zatokowym dochodzi do pojawienia się w polu centralnym nerki tkanki tłuszczowej o obniżonej echogeniczności. Jest ona częściej spotykana u osób w podeszłym wieku oraz otyłych. Obszary stłuszczenia zatokowego mogą niekiedy imitować torbiele centralne, poszerzenie miedniczki nerkowej czy małe guzy (ryc. 17). Słabo widoczne granice zmiany oraz prawidłowy przebieg naczyń przecinających zatokę mogą być pomocne w różnicowaniu.

Fuzja śledzionowo-nerkowa

Fuzja śledzionowo-nerkowa polega na obecności ektopicznej tkanki śledzionowej w obrębie nerki. Jest bardzo rzadko występującym wariantem rozwojowym. Do chwili obecnej w bazie Pub Med opisano 7 przypadków. Częściej występuje po stronie lewej, choć może też być spotykana w nerce prawej. Przebieg jest najczęściej bezobjawowy, rzadziej dołączają się objawy hipersplenizmu (niedokrwistość). Może być efektem zaburzeń rozwojowych lub powstać na drodze nabytej. Do wrodzonej fuzji śledzionowo-nerkowej dochodzi w drugim miesiącu życia płodowego, kiedy struktury formułujące przyszłą śledzionę dostają się na teren blastemy nerkotwórczej. Do podobnego stanu może też dojść w wyniku splenozy, tj. pojawienia się autoprzeszczepów powstałych wskutek ektopowej implantacji komórek śledziony w przebiegu jej urazów lub zabiegów operacyjnych. Obrazy usg, tomografii komputerowej czy rezonansu magnetycznego przedstawiają litą, ulegającą wzmocnieniu zmianę ogniskową nie do odróżnienia od nowotworowych guzów nerek. W przypadku podejrzenia tej anomalii badaniem rozstrzygającym jest scyntygrafia z użyciem koloidu siarczkowego znakowanego technetem (99m Tc), udowadniająca obecność tkanki śledzionowej w ektopowej lokalizacji (10).

Rycina 15
Garb nerki (strzałki) w badaniu usg: a) przekrój podłużny – badanie w skali szarości; b) przekrój poprzeczny – badanie w skali szarości; c) przekrój podłużny – badanie z opcją doplera mocy; d) przekrój poprzeczny – badanie z opcją doplera mocy. Grotami strzałek oznaczono widoczną w obrębie garbu nerki piramidę nerkową

Technika badania ultrasonograficznego nerek

Przygotowanie

Zgodnie z zaleceniami i rekomendacjami Polskiego Towarzystwa Ultrasonograficznego (PTU) dotyczącymi wykonywania badań usg narządów położonych poniżej przepony jamy brzusznej badanie ultrasonograficzne nerek stanowi element oceny regionu anatomicznego jamy brzusznej (11). Stanowisko PTU wskazuje, że narządy tego regionu powinny być badane kompleksowo. Stoi to często w sprzeczności z zapotrzebowaniem i codzienną praktyką urologiczną. Badanie usg wykonywane przez urologa jest naturalnym przedłużeniem badania przedmiotowego w odpowiedzi na pojawienie się konkretnego wskazania klinicznego. Bardzo rzadko ma charakter skriningu jamy brzusznej, jak w przypadku większości badań wykonywanych przez diagnostów obrazowych. Należy jednak pamiętać, że wykonanie procedur medycznych niezgodnie z rekomendacjami właściwych dla nich towarzystw naukowych może się wiązać z narażeniem na zarzut błędu w sztuce lekarskiej.

W przygotowaniu do planowego badania jamy brzusznej zwraca się uwagę na (11):

  • jego wykonanie na czczo w godzinach rannych i przedpołudniowych;
  • jeżeli badania wykonane są w godzinach popołudniowych, zaleca się niespożywanie posiłków minimum 6 godz. przed badaniem;
  • w dniu badania, przed jego wykonaniem nie powinno się palić tytoniu i używać gumy do żucia;
  • w dniu badania, przed jego wykonaniem można pić wyłącznie wodę niegazowaną;
  • w przypadku osób otyłych, ze wzdęciami jelit oraz trudnych warunków w poprzednich badaniach zaleca się przyjęcie środków zmniejszających napięcie powierzchowne pęcherzyków gazu w przewodzie pokarmowym (np. symetykon 3x2 kapsułki w dniu poprzedzającym i 2 kapsułki na czczo w dniu badania);
  • wykonywanie badań usg przed badaniami z użyciem radiologicznych, doustnych lub doodbytniczych środków cieniujących bądź minimum 24 godziny po takich badaniach.
Rycina 16
Przetrwała płatowatość płodowa nerki (groty strzałek) w badaniu usg: a) przekrój podłużny – badanie w skali szarości; b) przekrój podłużny – badanie z opcją doplera mocy
Rycina 17
Stłuszczenie zatokowe nerki (strzałki) w badaniu usg: a) postać rozlana – przekrój podłużny w skali szarości; b) postać ogniskowa – przekrój podłużny w skali szarości
Rycina 18
Schemat przedstawiający drogi dostępu w badaniu usg nerek: po stronie prawej okno akustyczne tworzone przez wątrobę stwarza korzystne warunki do badania wzdłuż całej flanki (A – dostęp przedni, B – dostęp boczny, C – dostęp tylny), po stronie lewej najlepsze obrazy uzyskuje się z dostępu tylnego; brak dobrego okna akustycznego ogranicza możliwość dostępu przedniego i bocznego
Rycina 19
Schemat przedstawiający pozycje głowicy i zależne od niej przekroje badania nerek: A, E – przekroje poprzeczne; B, D – przekroje strzałkowe; C – przekrój czołowy (3)

Wymienione zalecenia ograniczają zawartość gazów w świetle przewodu pokarmowego, zapobiegają fizjologicznym zmianom unaczynienia i stanu czynnościowego trzewi.

Ocena ultrasonograficzna nerek w większości przypadków może być wykonywana bez specjalnego przygotowania (2, 3, 6, 7). Z doświadczenia autorów wynika jednak, że najbardziej optymalne warunki zapewnia przygotowanie jak do badania pozostałych narządów jamy brzusznej. Ułatwia ono ocenę sąsiadujących z jelitami końców dolnych i brzegów przyśrodkowych nerek. Przed rozpoczęciem badania nerek przydatna jest informacja o stopniu wypełnienia pęcherza moczowego. Ukierunkowuje to dalszy przebieg badania oraz interpretację w przypadku poszerzenia układu kielichowo- miedniczkowego (3). W sytuacji przepełnionego pęcherza moczowego należy powtórzyć ocenę nerek w odstępie czasowym (15–20 min) po mikcji. Po stwierdzeniu nieprzygotowanego do badania, opróżnionego pęcherza moczowego ocenę należy powtórzyć po jego odpowiednim wypełnieniu (6, 7). W praktyce optymalnym momentem badania jest czas zgłoszenia przez chorego uczucia parcia na mocz. Zwykle ma to miejsce po około 1 godzinie od wypicia 1 litra płynu.

Aparatura

Badania ultrasonograficzne nerek przeprowadza się w oparciu o standardy aparaturowe stosowane w badaniach innych narządów jamy brzusznej (1, 2, 3, 6, 7). Zaleca się, by były to systemy z elektronicznym rodzajem skaningu, należące do klasy średniej (liczba linii obrazowych nie mniej niż 96, minimum 256 poziomów skali szarości) lub wysokiej (liczba kanałów linii obrazowych nie mniej niż 128, minimum 256 poziomów skali szarości). Rodzaj zastosowanej głowicy zależy od kompromisu pomiędzy rozdzielczością i głębokością penetracji wiązki ultradźwiękowej przy danej częstotliwości. Dzieci mogą być badane głowicami liniowymi, konweksowymi lub sektorowymi o wyższych zakresach częstotliwości (5–9 MHz). W badaniach dorosłych najczęściej wykorzystuje się głowice konweksowe o zakresie częstotliwości 2–6 MHz. Głowice sektorowe ze względu na węższe pole obrazowania są obecnie używane sporadycznie. Mogą być szczególnie przydatne w przypadku dostępów przez międzyżebrza. Szczupłe osoby dorosłe mogą być również uzupełniająco badane głowicami liniowymi, zwłaszcza w przypadku potrzeby bardziej precyzyjnej oceny zmian leżących w sąsiedztwie powłok. Niezbędnym wyposażeniem jest możliwość wykonania badań doplerowskich w opcji spektralnej, kodowanej kolorem oraz doplera mocy. Dokumentację obrazową zapewnia drukarka (wideoprinter) i/lub zarchiwizowane elektronicznie pliki zdjęciowe i filmowe.

Przeprowadzenie badania ultrasonograficznego nerek

Do badania nerek należy wykorzystać wszystkie możliwe pozycje chorego (leżące na plecach, boku, brzuchu, siedzącą, stojącą) oraz przekroje ultrasonograficzne (podłużne, poprzeczne, czołowe, skośne), aby uwidocznić cały narząd od końca górnego do dolnego i od brzegu przyśrodkowego do brzegu bocznego. Przeprowadzenie skanowania w co najmniej dwóch pozycjach zwiększa wiarygodność badania (3). Ze względu na to, że górne części nerek są schowane poza żebrami, niemal zawsze konieczna jest współpraca oddechowa z chorym. Badanie przeprowadza się na zatrzymanym wdechu, zwracając uwagę na brzuszny tor oddychania (1, 2, 3, 6, 7). Narządy górnej części jamy brzusznej zostają wraz z przeponą przemieszczone w dół (średnio o około 2,5 cm), co ułatwia badanie usg. Jeżeli osoba badana nie jest w stanie odpowiednio nabrać lub utrzymać powietrza, pomocne w uzyskaniu podobnego efektu jest zalecenie wypychania powłok brzucha do przodu.

Rycina 20
Ocena górnej części nerki lewej w badaniu usg: a) dostęp boczny – ocena części górnej jest niemożliwa (strzałka); b) dostęp przez międzyżebrze z użyciem śledziony jako okna akustycznego (grot strzałki) pozwala ocenić część górną nerki lewej (strzałka). Strzałką przerywaną oznaczono cień akustyczny za żebrem

Badanie nerki prawej ułatwia wykorzystanie okna akustycznego wątroby. Dobra penetracja wiązki ultradźwiękowej przez miąższ wątroby umożliwia zobrazowanie nerki prawej wzdłuż całej prawej flanki od linii środkowo-obojczykowej do linii przykręgosłupowej (ryc. 18) (1, 2, 3, 6, 7).

Najczęściej badanie rozpoczyna się w pozycji leżącej na plecach. Głowicę umieszcza się podżebrowo, w linii pachowej przedniej, w osi podłużnej nerek (dostęp przedni). Przekrój podłużny nerek nie pokrywa się z osią strzałkową ciała. Końce dolne są położone bardziej bocznie i ku przodowi w stosunku do końców górnych, co wymusza odpowiednie ustawienie głowicy. Jeżeli w tym przekroju obraz nerki jest przesłaniany przez jelito grube, przydatnym postępowaniem jest technika mocniejszego wprowadzenia głowicy pod łuk żebrowy i za pomocą stopniowanego ucisku oraz przesuwania głowicy przyśrodkowo odsunięcie okrężnicy lub przemieszczenie jej zawartości. Przekroje podłużne mogą być też uzyskane z dostępu bocznego (głowica ustawiona w obszarze pomiędzy linią pachową przednią i tylną) oraz tylnego (głowica ustawiona w obszarze pomiędzy linią pachową tylną i przykręgosłupową). W zależności od wybranego dostępu przekroje podłużne nerek mogą być skanami strzałkowymi, czołowymi lub pośrednimi (ryc. 19). Po znalezieniu najbardziej odpowiedniego przekroju podłużnego można dokonać pomiarów długości nerki. Niezmiernie ważne jest kilkakrotne prześledzenie narządu od brzegu bocznego do brzegu przyśrodkowego. Po dokładnym zbadaniu nerki w przekroju podłużnym obracamy głowicę o 90 stopni w celu oceny w przekroju poprzecznym, ponownie manewrując głowicą tak, aby kilkakrotnie zobrazować narząd od końca górnego do dolnego i z powrotem. W przekroju poprzecznym dokonuje się pomiarów szerokości, wymiaru przednio-tylnego oraz grubości miąższu (1, 2, 3, 5, 6, 7).

Badanie w pozycji na boku przeprowadza się z ramieniem ułożonym nad głową oraz wałkiem lub klinem pod bokiem opartym na leżance. Ta znana wszystkim urologom pozycja (przypominająca ułożenie do lumbotomii) uwypukla okolicę badaną, poszerza przestrzenie międzyżebrowe, a także zwiększa odległość między żebrami a talerzem kości biodrowej (1, 2, 3, 6, 7). Jeśli po ułożeniu na plecach i boku nadal nie mamy dobrego okna akustycznego do oceny nerki, pomocne może być przemieszczenie badanego na brzuch i ocena od strony okolicy lędźwiowej. Ten dostęp znajduje najlepsze zastosowanie u osób szczupłych. Rozbudowana muskulatura okolicy lędźwiowej może pogarszać jakość obrazu wskutek atenuacji wiązki ultradźwiękowej na włóknach mięśniowych i warstwach powięziowych. W niektórych sytuacjach klinicznych (osoby asteniczne, chorzy po rozległych zabiegach operacyjnych) dostęp przez przestrzenie międzyżebrowe będzie stanowił główną drogę oceny nerek. Przekroje uzyskane w ten sposób będą zbliżone do podłużnych. Skany poprzeczne przez międzyżebrza będą trudniejsze do interpretacji ze względu na cienie akustyczne za żebrami (2, 3, 6, 7).

Nerkę lewą ocenia się w sposób zbliżony do opisywanego powyżej. Jej badanie stanowi zwykle większe wyzwanie niż analogiczna ocena po stronie prawej (1, 2, 3, 6, 7). Wynika to z różnic anatomicznych, takich jak:

  • wyższe położenie nerki lewej (o około 2 cm);
  • brak dobrego okna akustycznego (śledziona jest zbyt mała, aby zapewnić równie skuteczne przewodzenie ultradźwięków jak wątroba);
  • sąsiedztwo żołądka, jelita grubego i cienkiego oraz ich zawartości gazowej zaburza penetrację ultradźwięków, prowadząc do powstania artefaktów.

Dostęp przedni i boczny w przypadku badania nerki lewej rzadko umożliwia dobrą ocenę całego narządu. Z doświadczeń autorów wynika, że najlepsze obrazy uzyskuje się z dostępu tylnego, gdy głowica zlokalizowana jest pomiędzy linią pachową tylną a linią przykręgosłupową (ryc. 18). Często korzystniejsze jest jedynie niewielkie uniesienie biodra lewego ku górze, na tyle, by można było swobodnie operować głowicą w omawianej okolicy, niż klasyczne ułożenie na boku, które może się wiązać z przemieszczeniem nerki przyśrodkowo. Górna część nerki lewej jest zwykle najlepiej widoczna z dostępu międzyżebrowego, z użyciem śledziony jako okna akustycznego (ryc. 20).

Jeżeli ocena w pozycjach na plecach, boku lub pośrednich nie pozwala na uzyskanie zadowalających przekrojów nerek, przemieszczenie trzewi związane z pionizacją może poprawić warunki obrazowania. Dotyczy to przede wszystkim górnych fragmentów nerek. Badanie w pozycji siedzącej umożliwia szeroki dostęp od linii środkowo-obojczykowej do linii przykręgosłupowej (3). Wykorzystując takie usytuowanie chorego zaleca się uwypuklenie okolicy badanej poprzez pochylenie w stronę przeciwną, z podparciem łokcia. Poprawia to warunki obrazowania analogicznie do oceny ultrasonograficznej wykonywanej w pozycji na boku. Pozycję stojącą wykorzystuje się sporadycznie. Może ona służyć pomocą w ocenie nerki nadmiernie ruchomej (5, 6, 7).

Jednocześnie z badaniem nerek zwraca się uwagę na obszary okołonerkowe, w tym okolice pól nadnerczowych. Ocenia się również ruchomość oddechową nerek w stosunku do mięśni biodrowo-lędźwiowych, która w warunkach prawidłowych wynosi 2–3 cm (1, 2, 3, 5, 6, 7). Jako punkt odniesienia przyjmuje się położenie cienia akustycznego za żebrem.

Po wykonaniu badania w prezentacji B mode zalecane jest zastosowanie technik doplerowskich (doplera kodowanego kolorem, doplera mocy) w celu jakościowej oceny unaczynienia nerki, stwierdzonych nieprawidłowości, zróżnicowania struktur naczyniowych od nienaczyniowych i wykorzystania wartościowych diagnostycznie artefaktów, np. artefaktu migotania.

Niezwykle ważną zasadą każdego badania ultrasonograficznego, niezależnie od rodzaju ocenianego narządu, jest jego kilkakrotne prześledzenie w co najmniej dwóch prostopadłych do siebie płaszczyznach, od bieguna do bieguna i od brzegu do brzegu, tak aby mieć poczucie, że dokładnie i całościowo obejrzeliśmy badany narząd.

Jeśli zdiagnozowana w badaniu usg nieprawidłowość jest widoczna w obu przekrojach, możemy być pewni, że jest ona rzeczywistą zmianą chorobową. Jeśli widoczna jest tylko w jednym ułożeniu głowicy i nie możemy jej odnaleźć w innych przekrojach, będzie najprawdopodobniej artefaktem ultrasonograficznym.

Podsumowanie

Ultrasonografia jest metodą pierwszego wyboru w przypadku niecharakterystycznych dolegliwości ze strony jamy brzusznej, jak i podejrzenia nieprawidłowości w układzie moczowym. W codziennej praktyce urologicznej pewnego rodzaju frustrację, zarówno lekarza, jak i chorego, wywołuje duża liczba wątpliwych, niekompletnych lub fałszywych wyników badania usg. Rozwiązaniem problemu jest znajomość prawidłowych obrazów nerek i ich odmian rozwojowych, dróg dostępu i technik badania. Urolodzy, dzięki doświadczeniu z obserwacji prawidłowej anatomii chirurgicznej i obrazów zmian chorobowych powodowanych przez patologie, są niejako w naturalny sposób predysponowani do przeprowadzania i właściwej interpretacji badań ultrasonograficznych nerek. Dlatego zachęcamy wszystkie Koleżanki i Kolegów do jak najszerszej współpracy z ultrasonografem – współczesnym urologicznym stetoskopem.


dr n. med. Andrzej Lewicki, FEBU
Oddział Urologii, Międzyleski Szpital Specjalistyczny w Warszawie
kierownik oddziału: dr hab. n. med.Artur Antoniewicz

Zakład Diagnostyki Obrazowej
II Wydział Lekarski, Warszawski Uniwersytet Medyczny
kierownik zakładu: prof. dr hab. n. med.Wiesław Jakubowski

prof. dr hab. n. med.Wiesław Jakubowski
Zakład Diagnostyki Obrazowej
II Wydział Lekarski, Warszawski Uniwersytet Medyczny
kierownik oddziału: dr hab. n. med.Artur Antoniewicz


Piśmiennictwo

  • Paspulati RM, Bhatt S. Sonography in benign and malignant renal masses. Radiol Clin North Am. 2006 Nov;44(6):787-803.
  • Sudoł-Szopińska I., Szopiński T. Diagnostyka ultrasonograficzna w urologii. 2007 r. Roztoczańska Szkoła Ultrasonografii.
  • Jakubowski W. (red.). Diagnostyka ultrasonograficzna w gabinecie lekarza rodzinnego. 2003 r. Roztoczańska Szkoła Ultrasonografii.
  • Lewicki A., Jakubowski W., Lewicka A., Jędrzejczyk M. Ultrasonograficzny atlas zmian ogniskowych nerek. 2011. Roztoczańska Szkoła Ultrasonografii.
  • O‘Neill Ch.W. Atlas of renal ultrasonography. 2001. W.B. Sandauers Company.
  • Jakubowski W. (red.). Standardy badań ultrasonograficznych Polskiego Towarzystwa Ultrasonograficznego. Wydanie czwarte. 2011 r. Roztoczańska Szkoła Ultrasonografii.
  • Tyloch J., Woźniak M., Wieczorek P.: Standardy badań ultrasonograficznych Polskiego Towarzystwa Ultrasonograficznego – aktualizacja. Badanie nerek, moczowodów oraz pęcherza moczowego. J Ultrason 2013; 13: 293–307.
  • Lee M.W., Kim S.H., Lee H.J., Moon M.H., Park B.K., Choi H.J., Jung S.I.: The usefulness of power/color Doppler US in differentiation between renal pseudotumors and isoechoic renal cell carcinomas. J Korean Soc Med Ultrasound 2003;22:111-117.
  • Yeh HC, Halton KP, Shapiro RS, Rabinowitz JG,Mitty HA. Junctional parenchyma: revised definition of hypertrophic column of Bertin. Radiology 1992; 185:725–732.
  • Bhatt S., MacLenna G., Dogra V.: Renal pseudotumors. Am J Roentgenol 2007; 188: 1380–1387.
  • Zalecenia i rekomendacje Polskiego Towarzystwa Ultrasonograficznego dotyczące wykonywania badań usg narządów położonych poniżej przepony jamy brzusznej. Ultrasonografia nr 44, 2011, s. 89.