Rak urotelialny stercza

Opracowano na podstawie: ICUD-EAU International Consultation on Bladder Cancer 2012: Urothelial Carcinoma of the Prostate* J Palou, D Wood, BH Bochner, H van der Poel, HA Al-Ahmadie, O Yossepowitch, MS Solowa, LC Jenkins European Urology 2013; 6 3: 81?87 *ICUD ? International Consultation on Urological Diseases; EAU ? European Association of Urology

Rak urotelialny stercza może wywodzić się z nabłonka wyściełającego cewkę sterczową lub stanowić naciek raka wywodzącego się z pęcherza moczowego. Postępowanie lecznicze w przypadku raka brodawkowatego Ta lub CIS (carcinoma in situ) cewki sterczowej jest inne niż w przypadku zajęcia zrębu stercza, które najczęściej jest wynikiem inwazji raka naciekającego mięsień wypieracz pęcherza moczowego.

Występowanie raka urotelialnego w cewce sterczowej

CIS

CIS w cewce sterczowej został po raz pierwszy opisany przez Ortega i wsp. w 1953 roku. Najczęściej CIS w cewce sterczowej współwystępuje z brodawkowatym lub litym guzem pęcherza moczowego. W grupie chorych z nienaciekającym rakiem pęcherza moczowego wysokiego ryzyka częstość występowania CIS w cewce sterczowej wynosi 9?25%. Zmiana może ulec progresji do raka naciekającego zrąb stercza. Ryzyko wystąpienia CIS w cewce sterczowej rośnie z czasem trwania choroby nowotworowej w pęcherzu moczowym.

Rak brodawkowaty

Pierwotny rak brodawkowaty w cewce sterczowej występuje rzadko (1?4% przypadków) i najczęściej towarzyszy ogniskom raka urotelialnego w innych częściach układu moczowego.

Rak naciekający zrąb stercza

Dokładna analiza preparatu chirurgicznego z cystek­ tomii radykalnej jest konieczna do stwierdzenia obec­­ ności raka urotelialnego w sterczu i oceny stopnia zaawansowania. Revelo i wsp., badając 121 preparatów po cystektomii radykalnej, stwierdzili zajęcie cewki sterczowej u 48% chorych, w tym u 33% w obrębie wierzchołka gruczołu krokowego. Naciek zrębu stercza stwierdzono u 37?64% chorych poddanych cystektomii radykalnej z powodu raka pęcherza moczowego naciekającego mięśniówkę. Naciekanie zrębu stercza może wystąpić nie tylko u chorych z naciekającym mięśniówkę rakiem pęcherza moczowego, ale również u tych chorych, którzy byli poddani endoskopowej resekcji guzów powierzchownych, uzupełnionej o wlewki dopęcherzowe. Herr i Donat wykazali, że w grupie 186 chorych leczonych z powodu raka pęcherza moczowego Ta/T1 zajęcie zrębu stercza stwierdzono u 14%. Ryzyko zajęcia cewki sterczowej wzrasta 12?15 razy w przypadku stwierdzenia CIS lub wieloogniskowego raka pęcherza moczowego. Naciekanie zrębu stercza wiąże się z wyższym ryzykiem obecności przerzutów węzłowych i gorszym rokowaniem. Szacuje się, że 5-letnie przeżycie po cystektomii radykalnej w grupach chorych z naciekaniem stercza i bez naciekania wynosi odpowiednio <30% i >60%

Rozpoznanie

Rak urotelialny cewki sterczowej często pozostaje nierozpoznany. Jednocześnie właściwe określenie stopnia zaawansowania choroby (staging) pozwala zapobiec progresji spowodowanej nierozpoznanym naciekiem zrębu stercza. Uretrocystoskopia jest użyteczną metodą diagnostyczną w rozpoznawaniu raka urotelialnego cewki sterczowej w przypadku zmian widocznych makroskopowo. Czułość jej wynosi 83,3%, swoistość 95 ,1 %. Wykrywalność raka urotelialnego w obrębie zrębu stercza podczas wykonywania biopsji przezcewkowej wynosi tylko 56%. Stuprocentową rozpoznawalność inwazji w obrębie zrębu stercza uzyskuje się u chorych poddanych przezcewkowej elek- troresekcji stercza (TURP), co jednak nie może mieć zastosowania w rutynowej ocenie stopnia zaawansowania choroby u chorych z rakiem pęcherza moczowego. Solsona i wsp. zalecają wykonywanie przezcewkowej biopsji stercza w przypadku:

• stwierdzenia komórek atypowych w badaniu cytologii osadu moczu i braku obecności zmian egzofitycznych w dolnych drogach moczowych;
• występowania CIS w dolnych drogach moczowych;
• stwierdzenia zmian egzofitycznych w cewce sterczowej.

Ocena stopnia zaawansowania raka pęcherza moczowego powinna zawierać odrębną ewaluację i ewentualną ocenę stopnia zaawansowania choroby w cewce sterczowej (tab. 1?3).

Mechanizm naciekania zrębu stercza

Naciekanie zrębu stercza definiowane jest jako obecność nieregularnych gniazd lub pojedynczych komórek nowotworowych w obrębie włóknisto-mięśniowego zrębu lub prawidłowej tkanki gruczołowej stercza. Naciekanie odbywa się poprzez ciągły rozrost guza

Tabela 1	Klasyfikacja zajęcia cewki sterczowej według Hardemana i Solowaya

Tabela 2	TNM (2001) klasyfikacja raka urotelialnego cewki sterczowej

Tabela 3	TNM (2009) klasyfikacja raka urotelialnego pęcherza moczowego o stopniu zaawansowania T4

wywodzącego się z pęcherza moczowego bądź synchronicznej zmiany zlokalizowanej w nabłonku cewki sterczowej. Naciek guza pęcherza moczowego na stercz bezpośrednio poprzez torebkę stercza klasyfikowany jest jako >pT3b. Natomiast synchronicz- na zmiana w nabłonku cewki sterczowej nacieka zrąb stercza poprzez przewody cewkowo-pęcherzykowe. W wielu badaniach wykazano gorsze rokowanie naciekania stercza poprzez ciągłość guza zlokalizowanego w pęcherzu moczowym aniżeli synchronicznej zmiany zlokalizowanej w cewce sterczowej (tab. 4). Wyróżnia się jeszcze trzeci rodzaj naciekania stercza ? poprzez guz zlokalizowany w szyi bądź trójkącie pęcherza moczowego, szerzący się do zrębu stercza poprzez cienką blaszkę właściwą szyi pęcherza moczowego bez histologicznej propagacji pozapęcherzowej lub wewnątrzcewkowej.

Ocena naciekania zrębu cewki sterczowej

Nie opracowano dotąd dokładnych metod diagnostycznych wykrywających naciekanie zrębu stercza przez raka urotelialnego. Wobec powyższego pomocne diagnostycznie mogą być czynniki kliniczne. Stopień zaawansowania choroby, w tym naciekanie naczyń chłonnych i krwionośnych, mnogość guza pęcherza moczowego, obecność CIS i lokalizacja guza poniżej lub w okolicy trójkąta moczowego są czynnikami ryzyka wystąpienia naciekania zrębu stercza.

Leczenie

Resekcja i ocena stopnia zaawansowania współwystępującego guza pęcherza moczowego są konieczne przed zaplanowaniem postępowania w przypadku zajęcia cewki sterczowej przez raka urotelialnego.

Postępowanie w przypadku raka urotelialnego niskozróżnicowanego (high grade) lub CIS w cewce sterczowej

Zarówno guz cewki sterczowej, jak i dystalnego odcinka moczowodu uważany jest za pozapęcherzową loka

Tabela 4	Klasyfikacja zajęcia stercza według Pagano i wsp.

lizację nowotworu, która wydaje się nie być wskazaniem do zastosowania BCG terapii. Jednakże zdania są podzielone – jedni są zwolennikami leczenia CIS w cewce sterczowej BCG terapią, inni zaś sugerują cystoprostatektomię jako metodę z wyboru. Wykazano, że uzupełnienie TUR guza pęcherza moczowego Ta lub T1 o wlewkę BCG znacznie zmniejsza ryzyko wystąpienia wznowy w cewce sterczowej.

Nie ma obecnie konsensusu, w jakim stopniu BCG penetruje do cewki sterczowej w trakcie instalacji dopęcherzowej. Jakkolwiek wykazano, że u chorych poddanych BCG terapii poprzedzonej TURP stwierdza się niższy odsetek wznowy lokalnej choroby nowotworowej w porównaniu z chorymi, u których nie wykonywano TURP.

Zaleca się, aby w trakcie przezcewkowej resekcji szyi pęcherza moczowego lub cewki sterczowej (TURP) oddzielnie pobierać i wysyłać do badania mikroskopowego powierzchowne i głębokie wycinki z godziny 5 i 7 po obu stronach wzgórka nasiennego. Umożliwia to lepszą ocenę stopnia zaawansowania choroby oraz lepszą penetrację BCG do cewki sterczowej.

Skuteczność BCG terapii w przypadku CIS cewki ster­czowej oraz współwystępowania guza w pęcherzu mo­czo­wym Ta/T1 oceniana jest na 70?100% w odniesieniu do cewki sterczowej oraz 47?72% dla cewki sterczowej i pęcherza moczowego. Palaou i wsp. wykazali 82% skuteczność BCG terapii w przypadku CIS zlokalizowanego w wewnątrzsterczowych przewodach cewkowo-pęcherzykowych nawet bez po­ przedzającej elektroresekcji stercza (TURP). W związku z tym BCG terapia w przypadku zajęcia cewki sterczowej jest opcją terapeutyczną, jakkolwiek w dłuższym okresie obserwacji wykazano progresję choroby w 24% przypadków i wysoką śmiertelność swoistą dla nowotworu w tej grupie chorych.

Nieliczna grupa chorych została poddana leczeniu zachowawczemu z powodu wznowy w cewce sterczowej po nieskutecznym stosowaniu BCG terapii. Orihuela i wsp. przedstawili wyniki leczenia 5 mężczyzn. Tylko dwóch spośród nich ze wznową guza brodawkowatego w cewce sterczowej odniosło korzyść z leczenia zachowawczego. U pozostałych trzech z CIS lub rakiem niskozróżnicowanym (high grade) stwierdzono wznowę lub progresję choroby.

Naciekanie zrębu stercza

Naciekane zrębu stercza wiąże się z wyższym ryzykiem obecności przerzutów w węzłach chłonnych i gorszym rokowaniem. Barocas i wsp. wykazali obecność przerzutów w węzłach chłonnych u 74% mężczyzn, u których rak pęcherza moczowego naciekał zrąb stercza. Ponadto odnotowali 3-letnie przeżycie chorych N+ i N0 na poziomie odpowiednio 7% i 17%.

W związku z powyższym zaleca się wykonywanie rozległej limfadenektomii w przypadku nacieku raka urotelialnego na zrąb stercza. Im rozleglejsza limfadenektomia, a tym samym większa liczba usuniętych węzłów chłonnych, tym dokładniejsza jest ocena stopnia zaawansowania choroby i lepszy efekt terapeutyczny. Na uwagę zasługuje również zastosowanie neoadjuwantowej chemioterapii przed leczeniem chirurgicznym.

Obserwacja chorych po leczeniu raka urotelialnego cewki moczowej

W związku z rozpowszechnieniem zastosowania BCG terapii w przypadku niskozróżnicowanego raka urotelialnego Ta/T1 (high grade) lub CIS w pęcherzu moczowym wzrasta liczba chorych z ryzykiem wystąpienia raka urotelialnego cewki sterczowej. Herr i Donat wykazali, że u 39% chorych z rakiem pęcherza moczowego o stopniu zaawansowania Ta/T1 wystąpi rak urotelialny w cewce sterczowej w trakcie 28-miesięcznej obserwacji. W 62% przypadków będzie to rak nienaciekający, zaś w 38% przypadków rak naciekający zrąb stercza. W przypadku pozytywnego wyniku badania cytologii osadu moczu i braku zmian egzofitycznych wskazane jest wykonanie randomowej biopsji pęcherza i cewki sterczowej. Nawrót choroby w pęcherzu moczowym występuje najczęściej po upływie sześciu miesięcy od leczenia zachowawczego. Jeśli wynik badania cytologii osadu moczu jest nadal pozytywny, wskazana jest ocena górnych dróg moczowych.

Podsumowanie

Pierwotny dobrze zróżnicowany (low grade) rak cewki sterczowej występuje bardzo rzadko, towarzysząc najczęściej guzom pęcherza moczowego. W preparatach operacyjnych z cystektomii radykalnej rozpoznanie nacieku nowotworowego w obrębie zrębu stercza zależy od jakości badania histopatologicznego i wiąże się ze złym rokowaniem. Wśród chorych poddanych cystektomii radykalnej, obecność raka urotelialnego cewki sterczowej stwierdza się w 12?48% przypadków, w tym naciekanie zrębu stercza u 7,6?16,6%. TURP może poprawić skuteczność uzupełniających wlewek dopęcherzowych, w tym BCG terapii. Wnikliwa obserwacja po leczeniu zachowawczym jest bardzo ważna, gdyż wznowa w cewce sterczowej stanowi niekorzystny czynnik rokowniczy u chorych leczonych z powodu nienaciekającego mięśniówki raka pęcherza moczowego.

Oprac.: lek. Sebastian Piotrowicz
Klinika Urologii Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego
I Zespół Dydaktyki Urologicznej, Europejskie Centrum Zdrowia, Otwock
kierownik kliniki: prof. dr hab. n. med. Andrzej Borówka