| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Autotransplantacja nerki jako metoda leczenia całkowitego jatrogennego uszkodzenia moczowodu
Wojciech Wyroślak
Józef Matych Jerzy Żurek Andrzej Święs Barbara Krauze Jacek Pietrzykowski Agnieszka Skrzypek Piotr Edyko Paweł Jałmużna Oskar Pietraszun
Uszkodzenia urazowe moczowodów stanowią mniej niż 1% wszystkich urazów układu moczowego. Najczęściej do uszkodzeń jatrogennych dochodzi podczas operacji ginekologicznych i urologicznych. Uszkodzeniu najczęściej ulega jedna trzecia dolnej części moczowodu. Również operacje naczyniowe i operacje na jelicie grubym mogą być przyczyną urazów moczowodów. Wprowadzenie endoskopowych metod rozkruszania złogów (URS, PCNL) spowodowało wzrost liczby jatrogennych uszkodzeń moczowodu w oddziałach urologicznych [12]. W przypadku całkowitego uszkodzenia moczowodu metodą z wyboru jest zastąpienie brakującego odcinka moczowodu wstawką jelitową, bądź − w wybranych przypadkach − autotransplantacja nerki [2]. W zależności od lokalizacji uszkodzenia moczowodu dzieli się na: wysokie, środkowe, dolne oraz całkowite [2]. Podstawowe kryterium tego podziału stanowi unaczynienie moczowodu (ryc. 1). Uszkodzenie tkanki tłuszczowej oraz naczyń wnęki i miedniczki nerkowej może doprowadzić do niedokrwienia i martwicy całego moczowodu. Istnieje wiele technik operacji naprawczych uszkodzonego moczowodu, a wybór jednej z nich uzależniony jest od miejsca i długości uszkodzenia moczowodu. W uszkodzeniach górnego odcinka wykonuje się najczęściej zespolenie moczowodowo−moczowodowe, zespalając ze sobą odświeżone końce moczowodu. W uszkodzeniach miedniczki nerkowej i górnego odcinka moczowodu wykonuje się zespolenie moczowodu z dolnym kielichem nerki. W przypadku rozległego ubytku moczowodu wykorzystuje się pozaotrzewnowe zespolenie uszkodzonego odcinka moczowodu koniec do boku z drugim moczowodem [2]. W przypadku uszkodzenia środkowego odcinka moczowodu wykonuje się zespolenie moczowodowo−moczowodowe lub operację Boari″ego polegającą na wytworzeniu uszypułowanego płata pęcherza moczowego i zespoleniu go z moczowodem [2]. Przy niewielkim uszkodzeniu dolnego odcinka moczowodu wykonuje się zespolenie moczowodowo−pęcherzowe. Możemy również użyć techniki psoas hitch, która polega na uruchomieniu pęcherza, przymocowaniu go do mięśnia biodrowo−lędźwiowego i wszczepieniu do niego kikuta uszkodzonego moczowodu [2]. Przy całkowitym uszkodzeniu moczowodu, gdy nie ma możliwości zastosowania jednej z powyższych technik, zalecane jest zastąpienie uszkodzonego moczowodu wstawką jelitową bądź wykonanie autotransplantacji nerki [2]. Założenie stałej przetoki nerkowej lub usunięcie nerki stanowi ostateczną metodę leczenia całkowitego uszkodzenia moczowodu.
Ryc1.Unaczynienie moczowodu:
Autotransplantacja nerki polega na wycięciu tego narządu z jego pierwotnego położenia z zachowaniem naczyń oraz możliwie najdłuższego odcinka moczowodu. Na tak zwanym zimnym stoliku nerka jest przepłukiwana odpowiednim roztworem izotonicznym w celu pozbycia się elementów morfotycznych krwi i niedopuszczenia do powstania w niej mikrozakrzepów. W ostatnim etapie nerka jest umieszczana w okolicy prawego bądź lewego dołu biodrowego, a jej naczynia są zespalane z naczyniami biodrowymi. Moczowód zaś zespalany jest z pęcherzem moczowym w zależności od preferencji operatora. Historia autotransplantacji nerki Opis autotransplantacji nerki w Polsce opublikował Tadeusz Krzeski w 1984 roku. Operację wykonano u 41−letniego pacjenta z nerką gąbczastą powikłaną kamicą moczową. W pierwszym etapie operacji wykonano nefrektomię lewostronną, odcinając naczynia nerkowe tuż przy aorcie. Następnie nerkę oziębiono, przepłukano i przygotowano do autotransplantacji. Na wysokości połączenia miedniczkowo−moczowodowego odcięto poszerzony moczowód, rozcięto miedniczkę na jej dolnej krawędzi przedłużając cięcie na dolny kielich. Odcięto dolny biegun nerki i usunięto złogi luźno leżące w miedniczce i kielichach. Nerkę wszczepiono w okolicę prawego dołu biodrowego. Tętnicę nerkową zespolono z tętnicą biodrową wewnętrzną koniec do końca, natomiast żyłę nerkową z żyłą biodrową zewnętrzną koniec do boku. Wykonano szerokie zespolenie miedniczkowo−kielichowo−pęcherzowe w celu łatwiejszego wydalania złogów z nerki gąbczastej do pęcherza moczowego [5].
W Oddziale Urologii i Transplantacji Nerek Wojewódzkiego Specjalistycznego Szpitala im. M. Pirogowa w Łodzi wykonano dwie autotransplantacje nerki u pacjentów z całkowitym jatrogennym uszkodzeniem moczowodu po zabiegu kruszenia złogu w moczowodzie metodą URS−L. Chory E.B. lat 32 (WSS−10970/2011) leczony z powodu kamicy górnego odcinka moczowodu lewego (ryc. 2 i ryc. 3) za pomocą ureterorenoskopu. W trakcie kruszenia złogu doszło do uszkodzenia moczowodu. Próba endoskopowego założenia cewnika moczowodowego zakończyła się niepowodzeniem. Wykonano urografię, w której stwierdzono wypływ środka cieniującego do przestrzeni pozaotrzewnowej (ryc. 4). Pacjenta zakwalifikowano do zabiegu operacyjnego. Śródoperacyjnie stwierdzono rozległy moczokrwiak przestrzeni zaotrzewnowej schodzący do lewego dołu biodrowego. Dystalnego odcinka moczowodu nie zlokalizowano. Do miedniczki nerkowej wprowadzono cewnik Foleya przez kikut proksymalnego odcinka moczowodu i wyprowadzono na zewnątrz. Pacjenta przewieziono do Oddziału Urologii i Transplantacji Nerek Wojewódzkiego Specjalistycznego Szpitala im. M. Pirogowa w Łodzi. W cystoskopii w miejscu lewego ujścia moczowodu stwierdzono tkanki martwicze otoczone obrzękniętą błoną śluzową. Badanie CT wykazało niewielkiego stopnia zastój w UKM nerki lewej (ryc. 5). Wykonano angio−CT 3D w celu oceny anatomii naczyń nerkowych. Stwierdzono pojedynczą lewą tętnicę nerkową (ryc. 6). Pacjenta zakwalifikowano do autotransplantacji nerki. Po wypreparowaniu, podwiązaniu i odcięciu tętnicy oraz żyły nerkowej pobrano nerkę, wykonano perfuzję schłodzonym płynem Ringera i przygotowano do przeszczepu na tzw. zimnym stoliku. Następnie zespolono naczynia nerkowe z naczyniami biodrowymi zewnętrznymi koniec do boku i nerkę ułożono w okolicy prawego dołu biodrowego. Moczowód zespolono zewnątrzpęcherzowo sposobem Lich−Gregoira, stosując drenaż wewnętrzny za pomocą cewnika podwójnie zagiętego (ryc. 7). Pacjenta wypisano w dziesiątej dobie po operacji. Ponownie został przyjęty w dwudziestej czwartej dobie w celu usunięcia cewnika podwójnie zagiętego oraz wykonania badań kontrolnych: urografii (ryc. 8), tomografii komputerokomputerowej (ryc. 9) i angio−CT 3D (ryc. 10). Badania wykazały prawidłową funkcję przeszczepionej nerki. Pacjenta wypisano do domu z prawidłowo funkcjonującą przeszczepioną nerką. Chory R.K. lat 56 (WSS−8598/2012) z kamicą górnego odcinka moczowodu lewego, zakwalifikowany do rozkruszania złogu za pomocą ureterorenoskopu. Podczas zabiegu doszło do uszkodzenia moczowodu. Wykonano konwersję do zabiegu otwartego i rekonstrukcję moczowodu na cewniku podwójnie zagiętym. Pacjenta wypisano do domu z zaleceniem usunięcia cewnika w późniejszym terminie. Ponownie przyjęto pacjenta do oddziału po około dwóch miesiącach od zabiegu operacyjnego, w celu usunięcia cewnika moczowodowego. Po jego usunięciu wykonano urografię, uwidaczniając poszerzony górny odcinek moczowodu lewego o długości około 1 cm. Następnie pod kontrolą ureterorenoskopu, który wprowadzono na wysokość kręgu L4, podano kontrast do lewego moczowodu, jednak nie udało się go uwidocznić na całym przebiegu. Założono przetokę nerkową i wykonano pielografię zstępującą. Uwidoczniono układ kielichowo− miedniczkowy i około 5−centymetrowy odcinek poszerzonego moczowodu, który zwężał się lejkowato na wysokości kręgu L5. Poniżej zwężenia uwidoczniono prawidłowo zakontrastowany moczowód, z którego kontrast przechodził do pęcherza. Podjęto kolejną próbę ureterorenoskopii, w której nie udało się założyć drutu wiodącego ani sondy z powodu zbyt dużego odcinkowego zwężenia moczowodu. Pacjentowi zaproponowano odtworzenie moczowodu za pomocą wstawki jelitowej, jednak ze względu na wrzodziejące zapalenie jelita grubego w wywiadzie odstąpiono od tego zabiegu. U pacjenta wykonano angio−CT 3D naczyń nerkowych i skierowano go do Oddziału Urologii i Transplantacji Nerek WSS. im. M. Pirogowa w Łodzi. Pacjenta zakwalifikowano do autotransplantacji nerki. Wykonano nefrektomię i po odpowiednim przygotowaniu nerki wszczepiono ją w okolicę prawego dołu biodrowego, stosując typowe zespolenie naczyniowe jak w poprzednim przypadku. Pacjenta wypisano z oddziału w piętnastej dobie po operacji. Ponownie został przyjęty w trzydziestej czwartej dobie w celu usunięcia cewnika podwójnie zagiętego DJ oraz wykonania badań kontrolnych. Podobnie jak u poprzedniego pacjenta badania potwierdziły prawidłową funkcję nerki.
Dyskusja Przedstawiony sposób leczenia całkowitego uszkodzenia moczowodu skłania nas do zastanowienia się nad przydatnością autotransplantacji w urologii. W jakim przypadku takie postępowanie będzie optymalne dla pacjenta, a kiedy lepiej od niego odstąpić lub wybrać inną metodę leczenia. Jatrogenne urazy moczowodu mogą być potencjalnym powikłaniem każdej operacji otwartej lub zabiegu endoskopowego. Do uszkodzenia moczowodu dochodzi najczęściej podczas nieostrożnego usuwania kamienia lub jego fragmentów z moczowodu koszyczkiem Dormia. W każdym takim przypadku ważne jest wykonanie rewizji przestrzeni zaotrzewnowej, próba odnalezienia moczowodu, ocena rozległości jego uszkodzenia oraz, o ile to możliwe, wykonanie operacji naprawczej. Nie ma jednej optymalnej techniki operacji naprawczej, dlatego podejmując próbę naprawy, należy brać pod uwagę kilka sposobów zaopatrzenia uszkodzenia. Przy jej wyborze kierujemy się takimi czynnikami, jak: miejsce urazu, stopień ukrwienia uszkodzonego odcinka oraz rozległość uszkodzenia moczowodu. U większości pacjentów z niewielkim uszkodzeniem lub ubytkiem krótkiego odcinka postępowaniem z wyboru jest zespolenie odświeżonych końców moczowodu koniec do końca na cewniku moczowodowym. Drenaż wewnętrzny utrzymuje się do 6 tygodni [2]. W dystalnym uszkodzeniu moczowodu metodą z wyboru jest wszczepienie kikuta moczowodu do pęcherza moczowego. Technika ta może być połączona z przemieszczeniem pęcherza i umocowaniem go do mięśnia biodrowo−lędźwiowego, tzw. psoas hitch. Ten sposób postępowania zalecany jest w celu zaopatrzenia ubytku dolnego odcinka moczowodu o długości do 7 cm z drenażem wewnętrznym za pomocą cewnika DJ [2]. W przypadku bardziej rozległych urazów dystalnego odcinka moczowodu wykorzystuje się uszypułowany płat pęcherza moczowego (operacja Boari″ego). Dzięki niemu można zastąpić nawet 12−centymetrowy ubytek moczowodu. W przypadku połączenia technik Boari″ego i psoas hitch istnieje możliwość zastąpienia uszkodzonego moczowodu na długości 18 cm. W długich ubytkach odcinka lędźwiowego lub miedniczego moczowodu, gdy wyżej wymienione techniki nie są możliwe do wykonania lub zakończyły się niepowodzeniem, zaleca się wykonanie zespolenia końca uszkodzonego moczowodu do boku moczowodu przeciwnego [2]. Należy jednak pamiętać, że metoda ta jest obarczona wieloma powikłaniami, zaś głównym przeciwwskazaniem do jej wykonania jest kamica moczowa, a to właśnie w przebiegu jej leczenia najczęściej dochodzi do uszkodzenia moczowodu. W przypadku gdy moczowód jest zniszczony na całej długości, leczenie operacyjne ogranicza się do autotransplantacji nerki, zastąpienia uszkodzonego moczowodu wstawką jelitową [2], założenia stałej przetoki nerkowej lub, najmniej korzystnej dla pacjenta, nefrektomii. Przy wyborze metody leczenia uwzględnić należy wiek chorego oraz jego ogólny stan zdrowia. U pacjentów w podeszłym wieku, obciążonych różnymi chorobami, z zachowaną prawidłową funkcją drugiej nerki postępowaniem czasowym z wyboru będzie założenie nefrostomii. Natomiast u pacjentów w młodym wieku powinno się przywrócić odpływ moczu do pęcherza za pomocą wstawki jelitowej lub autotransplantacji nerki. Większość autorów uważa wstawkę jelitową za metodę z wyboru przy całkowitym uszkodzeniu moczowodu [10]. Głównymi przeciwwskazaniami do jej wykonania są: niewydolność nerek z poziomem kreatyniny wyższym niż 2 mg/dl, przeszkoda podpęcherzowa, choroby zapalne jelit oraz popromienne zapalenie jelit [10].
Powikłania odlegle po zastosowaniu wstawki jelitowej to przede wszystkim nadprodukcja śluzu, absorpcja elektrolitów, która prowadzi do zaburzeń w gospodarce kwasowo−zasadowej oraz częsty bakteriomocz [6]. Jego obecność może doprowadzić do pogorszenia funkcji nerki, głównie w wyniku odpływu pęcherzowo− jelitowego i zakażenia wstępującego oraz większej skłonności do tworzenia się kamieni w drogach moczowych [7]. Ponadto, wykorzystując wstawkę jelitową, dochodzi do przerwania ciągłości przewodu pokarmowego, co może prowadzić do powikłań występujących po zabiegach na jelicie. Ostatnim powodem przemawiającym przeciwko wykorzystaniu wstawki jelitowej jest ryzyko nowotworzenia [10]. Może ono powstać wskutek przewlekłego stanu zapalnego wywołanego drażniącym działaniem moczu na błonę śluzową jelita, szczególnie w miejscu zespolenia. W przypadku autotransplantacji od operatora wymagane są nie tylko umiejętności urologiczne (wykonanie nefrektomii, a właściwie pobranie nerki), ale również transplantologiczne z zakresu chirurgii naczyniowej przy wytwarzaniu zespoleń naczyniowych. Operacja ta powinna być wykonana w wysoce specjalistycznym ośrodku. Jak każdy zabieg operacyjny także autotransplantacja niesie ze sobą ryzyko powikłań. Po pobraniu nerki podczas jej niedokrwienia istnieje ryzyko rozwoju ostrej martwicy kanalikowej i niewydolności narządu. Kolejnym powikłaniem może być zakrzepica tętnicy lub żyły nerkowej w miejscu jej zespolenia z naczyniami biodrowymi, która nierozpoznana w porę może doprowadzić do utraty graftu. Innym powikłaniem, które może wymagać reoperacji, jest obecność dużego krwiaka w miejscu wszczepienia nerki lub martwica moczowodu. Mniej groźne jest zwężenie zespolenia tętniczego prowadzące do rozwoju nadciśnienia tętniczego. Nieszczelność zespolenia pęcherzowo−moczowodowego może prowadzić do zacieku moczu. Utrudnienie odpływu moczu z przeszczepionej nerki wskutek zwężenia moczowodu lub odpływ pęcherzowo− moczowodowy mogą niekorzystnie wpłynąć na czynność przeszczepionego narządu [11]. W przeciwieństwie do przeszczepu allogenicznego nie obserwuje się tworzenia zbiorników chłonki (limfocele) i rzadko dochodzi do pęknięcia nerki w wyniku odrzucania przeszczepu. Po autotransplantacji nie stosuje się leczenia immunosupresyjnego. Jednak większość autorów uważa, że operacja ta jest wskazana tylko w przypadku, gdy druga nerka nie jest w pełni wydolna i przy niepowodzeniu wszystkich innych operacji naprawczych, także przy braku możliwości zastąpienia moczowodu wstawką jelitową oraz u pacjentów z uszkodzeniem moczowodu jedynej nerki [10]. U naszych chorych zastosowano typowe zespolenie naczyń nerkowych tętniczych i żylnych z naczyniami biodrowymi zewnętrznymi koniec do boku, które wykonuje się również w przeszczepach allogenicznych. Dzięki takiemu zespoleniu dostatecznie duża ilość krwi jest dostarczana do nerki i zapewnia prawidłową perfuzję tego narządu. Istnieją różne metody zespoleń naczyniowych: zespolenie tętnicy nerkowej z tętnicą biodrową wewnętrzną, biodrową wspólną lub z aortą, jednak zespolenie z tętnicą biodrową zewnętrzną jest metodą z wyboru ze względu na optymalny kaliber tego naczynia oraz sprzyjające warunki anatomiczne [13]. Trudności techniczne w zespoleniu naczyń tętniczych w przypadku autotransplantacji wiążą się z tym, że tętnica nerkowa nie ma łatki Carella. Łatka ta jest opracowanym chirurgicznie fragmentem ściany aorty brzusznej w postaci kołnierzyka, dzięki któremu zespolenie naczynia biodrowego z tętnicą nerkową zakończoną tą łatką jest dużo łatwiejsze. Przy pobieraniu nerki od dawcy ze śmiercią mózgową pobieramy tętnicę wraz ze ścianą aorty, co daje możliwość wykonania łatki Carella i ułatwia zespolenie tętnicy nerkowej koniec do boku ze ścianą tętnicy biodrowej zewnętrznej lub wspólnej [11].
Bardzo istotny jest sposób odprowadzenia moczu do pęcherza moczowego. Gdy odcinek moczowodu jest dostatecznie długi, wszczepiamy go do pęcherza moczowego określoną techniką. W naszym oddziale preferujemy antyrefluksową metodę Lich−Gregoira połączoną z drenażem wewnętrznym za pomocą cewnika podwójnie zagiętego. Jeżeli moczowód jest za krótki lub jest w całości uszkodzony, należy wykonać zespolenie miedniczkowo−pęcherzowe lub kielichowo−pęcherzowe. Niestety, metoda ta często powoduje odpływ moczu, który w połączeniu z zakażeniem w układzie moczowym może upośledzić czynność graftu. U naszego pierwszego pacjenta kikut moczowodu sięgał do dolnego bieguna nerki, więc był wystarczająco długi, aby bez problemu wszczepić go do pęcherza moczowego w okolicy talerza biodrowego. Bardzo ważnym czynnikiem jest czas, jaki upływa od momentu uszkodzenia moczowodu do operacji naprawczej. Im jest dłuższy, tym warunki śródoperacyjne są trudniejsze. Wiąże się to przede wszystkim z wpływem zacieku moczowego na sąsiednie tkanki, a w szczególności na naczynia krwionośne. Mocz w warunkach fizjologicznych jest jałowy, jednak ma on działanie drażniące na inne, niż urothelium, tkanki. W momencie, kiedy wypływa on poza uszkodzony moczowód, rozsuwa okoliczne tkanki i zapoczątkowuje proces zapalny, który w rezultacie prowadzi do wytworzenia twardej tkanki bliznowatej w pobliżu nerki i moczowodu. Jest to szczególnie niekorzystne przy preparowaniu, kiedy oddzielenie moczowodu od otaczających tkanek może prowadzić do uszkodzenia zaopatrujących go naczyń. Inny problem pojawia się, gdy zaciek moczowy szerzy się drogą pozaotrzewnową w kierunku dołu biodrowego i obejmuje swoim zasięgiem naczynia biodrowe. Ich przydanka staje się twarda i występuje problem przy preparowaniu takich naczyń, jak również przy późniejszym ich zespalaniu z naczyniami nerki. W przypadku pierwszego pacjenta z uszkodzeniem lewego moczowodu i rozległym moczokrwiakiem schodzącym do lewego dołu biodrowego zdecydowaliśmy się wszczepić nerkę do prawego dołu biodrowego, ponieważ pozostałości moczokrwiaka niekorzystnie wpłynęłyby na procesy gojenia się zespolenia naczyniowego po stronie lewej. U tego pacjenta czas od uszkodzenia moczowodu do autotransplantacji nerki wyniósł 2 tygodnie. U drugiego pacjenta problemem było wypreparowanie moczowodu spośród ściśle przylegających do niego tkanek sąsiednich. Pacjent ten zaraz po uszkodzeniu moczowodu miał wykonaną operację naprawczą w postaci zespolenia moczowodowego koniec do końca. Czas, jaki upłynął od tego zabiegu do wykonania autotransplantacji nerki, wyniósł około 5 miesięcy, więc zdążyła się już wytworzyć wokół zespolenia moczowodowo−moczowodowego twarda tkanka bliznowata. Biorąc pod uwagę te wszystkie czynniki ważne jest, aby czas od uszkodzenia moczowodu do wykonania autotransplantacji był możliwie jak najkrótszy. Porównując autotransplantację z zastąpieniem moczowodu wstawką jelitową uważamy, że autotransplantacja zapewnia pacjentowi lepszą jakość życia i jest obarczona mniejszą liczbą powikłań odległych pod warunkiem, że jest ona przeprowadzona w ośrodku z dużym doświadczeniem w dziedzinie transplantacji nerek. Część autorów uważa autotransplantację nerki za standardową metodę leczenia w całkowitym uszkodzeniu moczowodu [1], która w dłuższej obserwacji bardziej oszczędza nerkę niż wstawka jelitowa.
lekarz Wojciech Wyroślak prof. dr hab. n. med. Józef Matych dr n. med. Jerzy Żurek dr n. med. Andrzej Święs dr n. med. Barbara Krauze lekarz Jacek Pietrzykowski lekarz Agnieszka Skrzypek lekarz Piotr Edyko lekarz Paweł Jałmużna lekarz Oskar Pietraszun Oddział Urologii i Transplantacji Nerek Wojewódzki Specjalistyczny Szpital im. M. Pirogowa w Łodzi kierownik oddziału: prof. dr hab. n. med. Józef Matych Piśmiennictwo:
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
