Opracowano na podstawie: „Percutaneus Stone Removal”
M. Ritter, P. Krombach, M.S. Michel
European Urology Supplements 2011; 10(5): 433-439
Przezskórna nefrolitotrypsja (percutaneus nephrolithotripsy - PNL)
jest metodą usuwania kamieni z układu kielichowo-miedniczkowego
nerki przez przetokę nerkową wytworzoną metodą nakłucia.
Wskazania:
- Usuwanie kamieni o średnicy >20 mm w każdej lokalizacji.
- Usuwanie kamieni o średnicy >15 mm położonych w dolnym
biegunie nerki. Jeśli istnieje kilka dodatkowych, niekorzystnych
czynników, tj. długa, wąska szyjka kielicha, ostry kąt szyjki
względem miedniczki, niekorzystny skład chemiczny kamieni,
wówczas nawet mniejsze złogi mogą kwalifikować się do usunięcia
tą metodą.
Przeciwwskazania bezwzględne:
- Niewyrównane zaburzenia krzepnięcia.
- Czynne zakażenie układu moczowego.
|
Postępowanie przedoperacyjne |
 |
|
Ułożenie pacjenta podczas PNL |
 |
Ułożenie pacjenta
Tradycyjnie PNL wykonuje się u pacjenta w ułożeniu na brzuchu
(prone position), jednak coraz częściej wykorzystuje się również
pozycję na plecach (supine position), a także modyfikacje obu popozycji.
Porównanie obu pozycji pacjenta przedstawiono w tabeli 2.
Dla doświadczonego chirurga żadne ze stosowanych ułożeń nie ma
znaczącej przewagi.
Znieczulenie
PNL można wykonywać w znieczuleniu ogólnym, regionalnym
(zewnątrzoponowym) lub miejscowym. Wybór znieczulenia zależy
od doświadczenia urologa i anestezjologa oraz obciążeń pacjenta.
W świetle istniejących danych można uznać, że zastosowanie znieczulenia
miejscowego wiąże się z niższymi kosztami i jest korzystne
szczególnie w przypadku pacjentów, u których ryzyko zastosowania
znieczulenia ogólnego jest duże. Ponadto ból towarzyszący
PNL wynika głównie z rozciągnięcia torebki nerki i może być kontrolowany
w sposób
Technika PNL
Przezskórna nefrolitotrypsja jest przeprowadzana dwuetapowo.
Możliwe jest wykonanie obu etapów podczas jednego znieczulenia,
a także rozdzielenie czasowe części operacji.
Etapy PNL
- Nakłucie układu kielichowo-miedniczkowego nerki (UKM).
- Rozszerzenie kanału roboczego i usunięcie złogów.
Nakłucie UKM:
- Wykonywane jest przez urologa (w niektórych ośrodkach
przez radiologa) pod kontrolą fluoroskopową aparatu
rentgenowskiego, ultrasonograficzną, połączenia rtg i usg,
tomografii komputerowej, technik endoskopowych
oraz łączących powyższe metody.
- Miejsce nakłucia - dolny biegun, kielich mniejszy tylny
(pozwala ominąć duże naczynia, redukując ryzyko krwawienia).
Rozszerzenie kanału przezskórnej przetoki nerkowej:
- Tradycyjna metoda - użycie serii plastikowych rozszerzadeł
we wzrastających rozmiarach, a następnie umieszczenie
w kanale rurki Amplatza.
- Użycie metalowych rozszerzadeł teleskopowych i metalowej
rurki (Alken i wsp.).
- Rozszerzenie za pomocą balonu (Clayman i wsp., 1983)
(Brak znaczących różnic między metodami rozszerzania kanału
przetoki w liczbie powikłań, długości operacji oraz czasie
hospitalizacji. W przypadku istniejących blizn po przebytej
operacji nerki lepsze wyniki uzyskuje się przy użyciu
rozszerzadeł teleskopowych niż balonu).
- Technika jednoetapowa: rozszerzadło (30F) jest wprowadzane
wzdłuż mniejszego prowadnika - wytworzenie przetoki
jednorazowym przejściem urządzenia. (Skrócenie czasu
potrzebnego na rozszerzenie kanału przetoki i czasu ekspozycji
na promieniowanie, zwiększenie bezpieczeństwa i skuteczności).
- Kamienie kruszone są za pomocą mechanicznego litotryptora,
lasera holmowego lub fali ultradźwiękowej (sonotroda).
Fragmenty złogów wypłukiwane są przez umieszczoną
w przetoce pochewkę lub usuwane za pomocą kleszczyków
czy koszyczka.
Mini-PNL
Mini-PNL (mini-perc) jest wykonywane za pomocą zminiaturyzowanych
narzędzi wprowadzanych przez mniejszą niż w standardowym
PNL nefrostomię. Nie ustalono jednoznacznych wskazań
do stosowania tej techniki. Może być wykorzystywana w celu usunięcia
mniejszych złogów. Najczęściej stosowana jest u dzieci. Rozszerzenie
kanału przetoki wykonywane jest jednoetapowo. Nie jest
możliwe wykorzystanie fali ultradźwiękowej do kruszenia złogów.
|
Mini-PNL vs standardowa PNL |
 |
PNL bez nefrostomii
Tradycyjnie cewnik nefrostomijny jest pozostawiany w przetoce po
przeprowadzeniu PNL w celu drenażu moczu i zamknięcia kanału
roboczego. Alternatywą jest pozostawienie cewnika moczowodowego,
pozostawienie nefrostomii małego kalibru lub całkowite zrezygnowanie
z drenażu.
|
Zalety niepozostawiania drenu w przetoce |
 |
Rezygnacja z jakiegokolwiek drenażu nerki (totally tubeless PNL)
może być uzasadniona, jeśli spełnionych zostanie sześć warunków:
- pojedynczy kanał roboczy,
- brak perforacji układu kielichowo-miedniczkowego,
- nie zachodzi konieczność powtórnego wykonania PNL,
- brak krwawienia śródoperacyjnego,
- przebieg operacji bez powikłań,
- brak uszkodzeń w obrębie klatki piersiowej.
Powikłania
Powikłania PNL związane są z wykonaniem dostępu do układu kielichowo-
miedniczkowego i z usuwaniem kamieni.
1. Uszkodzenie okrężnicy (<1%)
- W przypadku uszkodzenia pozaotrzewnowego należy
wprowadzić cewnik do okrężnicy i pęcherza moczowego
oraz zastosować antybiotykoterapię. Po tygodniu należy wykonać
ureteropielografię wstępującą i kolonografię.
Jeśli obraz jest prawidłowy, można usunąć cewnik z pęcherza
i podciągnąć drugi cewnik, wysuwając go z okrężnicy,
ale pozostawić na kilka dni jako dren.
- Uszkodzenie wewnątrzotrzewnowe wiąże się z wysokim
ryzykiem zapalenia otrzewnej i sepsy. Konieczne jest operacyjne
zaopatrzenie takiego uszkodzenia.
2. Powikłania krwotoczne (0-23%)
Aby zmniejszyć odsetek powikłań krwotocznych, należy przed wykonaniem
PNL poddać pacjenta wnikliwej ocenie pod kątem koagulopatii
i przyjmowanych leków. Wzrost ryzyka krwawienia jest
związany z perforacją miedniczki, koniecznością wielokrotnego nakłucia
układu kielichowo-miedniczkowego, małym doświadczeniem
operującego, a także niedokrwistością przedoperacyjną.
|
Postępowanie w przypadku wystąpienia powikłań
krwotocznych |
 |
3. Powikłania infekcyjne
Zwykle ograniczają się do wystąpienia pooperacyjnej gorączki.
Rzadko występuje bakteriemia i uogólnione zakażenie. Ryzyko powikłań
infekcyjnych można zredukować poprzez przedoperacyjną
diagnostykę mikrobiologiczną (tab. 6). W przypadku bezobjawowej
bakteriurii konieczne jest włączenie antybiotykoterapii zgodnej z antybiogramem
kilka dni przed planowanym zabiegiem. Objawowe
zakażenie układu moczowego jest przeciwwskazaniem do zabiegu.
Należy dążyć do ustąpienia objawów zakażenia. W przypadku utrudnienia odpływu moczu z nerki należy nerkę odbarczyć za pomocą
nefrostomii lub cewnika moczowodowego JJ. W przypadku podwyższonego
ryzyka bakteriemii należy wykonywać zabieg przez
rurkę Amplatza, która zapewnia niskie ciśnienie w układzie.
|
Czynniki ryzyka powikłań infekcyjnych |
 |
Postępowanie w przypadku wystąpienia pooperacyjnej gorączki:
- Obserwacja w kierunku wystąpienia objawów sepsy
(niewydolność układu krążenia, oddechowego, oliguria/anuria,
szybkie narastanie leukocytozy, CRP, prokalcytoniny,
małopłytkowość).
- Utrzymanie wydolnego drenażu nerkowego, podawanie
krystaloidów.
- Stosowanie antybiotykoterapii o szerokim spektrum działania,
którą w lżejszych przypadkach można kontynuować
po wypisie ze szpitala.
- Obserwacja w Oddziale Intensywnej Terapii w przypadku
ciężkiej sepsy.
Oprac.: Beata Banaczyk
Studenckie Koło Naukowe przy Katedrze i Klinice Urologii Ogólnej, Onkologicznej i Czynnościowej
Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego
kierownik kliniki: prof. dr hab. n. med. ndrzej Borkowski