Przezskórna nefrolitotrypsja

Opracowano na podstawie: „Percutaneus Stone Removal” M. Ritter, P. Krombach, M.S. Michel European Urology Supplements 2011; 10(5): 433-439

Przezskórna nefrolitotrypsja (percutaneus nephrolithotripsy - PNL) jest metodą usuwania kamieni z układu kielichowo-miedniczkowego nerki przez przetokę nerkową wytworzoną metodą nakłucia.

Wskazania:

• Usuwanie kamieni o średnicy >20 mm w każdej lokalizacji.
• Usuwanie kamieni o średnicy >15 mm położonych w dolnym biegunie nerki. Jeśli istnieje kilka dodatkowych, niekorzystnych czynników, tj. długa, wąska szyjka kielicha, ostry kąt szyjki względem miedniczki, niekorzystny skład chemiczny kamieni, wówczas nawet mniejsze złogi mogą kwalifikować się do usunięcia tą metodą.

Przeciwwskazania bezwzględne:

• Niewyrównane zaburzenia krzepnięcia.
• Czynne zakażenie układu moczowego.

Tabela 1	Postępowanie przedoperacyjne

Tabela 2	Ułożenie pacjenta podczas PNL

Ułożenie pacjenta

Tradycyjnie PNL wykonuje się u pacjenta w ułożeniu na brzuchu (prone position), jednak coraz częściej wykorzystuje się również pozycję na plecach (supine position), a także modyfikacje obu popozycji. Porównanie obu pozycji pacjenta przedstawiono w tabeli 2. Dla doświadczonego chirurga żadne ze stosowanych ułożeń nie ma znaczącej przewagi.

Znieczulenie

PNL można wykonywać w znieczuleniu ogólnym, regionalnym (zewnątrzoponowym) lub miejscowym. Wybór znieczulenia zależy od doświadczenia urologa i anestezjologa oraz obciążeń pacjenta. W świetle istniejących danych można uznać, że zastosowanie znieczulenia miejscowego wiąże się z niższymi kosztami i jest korzystne szczególnie w przypadku pacjentów, u których ryzyko zastosowania znieczulenia ogólnego jest duże. Ponadto ból towarzyszący PNL wynika głównie z rozciągnięcia torebki nerki i może być kontrolowany w sposób

Technika PNL

Przezskórna nefrolitotrypsja jest przeprowadzana dwuetapowo. Możliwe jest wykonanie obu etapów podczas jednego znieczulenia, a także rozdzielenie czasowe części operacji.

Etapy PNL

1. Nakłucie układu kielichowo-miedniczkowego nerki (UKM).
2. Rozszerzenie kanału roboczego i usunięcie złogów.

Nakłucie UKM:

• Wykonywane jest przez urologa (w niektórych ośrodkach przez radiologa) pod kontrolą fluoroskopową aparatu rentgenowskiego, ultrasonograficzną, połączenia rtg i usg, tomografii komputerowej, technik endoskopowych oraz łączących powyższe metody.
• Miejsce nakłucia - dolny biegun, kielich mniejszy tylny (pozwala ominąć duże naczynia, redukując ryzyko krwawienia).

Rozszerzenie kanału przezskórnej przetoki nerkowej:

• Tradycyjna metoda - użycie serii plastikowych rozszerzadeł we wzrastających rozmiarach, a następnie umieszczenie w kanale rurki Amplatza.
• Użycie metalowych rozszerzadeł teleskopowych i metalowej rurki (Alken i wsp.).
• Rozszerzenie za pomocą balonu (Clayman i wsp., 1983) (Brak znaczących różnic między metodami rozszerzania kanału przetoki w liczbie powikłań, długości operacji oraz czasie hospitalizacji. W przypadku istniejących blizn po przebytej operacji nerki lepsze wyniki uzyskuje się przy użyciu rozszerzadeł teleskopowych niż balonu).
• Technika jednoetapowa: rozszerzadło (30F) jest wprowadzane wzdłuż mniejszego prowadnika - wytworzenie przetoki jednorazowym przejściem urządzenia. (Skrócenie czasu potrzebnego na rozszerzenie kanału przetoki i czasu ekspozycji na promieniowanie, zwiększenie bezpieczeństwa i skuteczności).
• Kamienie kruszone są za pomocą mechanicznego litotryptora, lasera holmowego lub fali ultradźwiękowej (sonotroda). Fragmenty złogów wypłukiwane są przez umieszczoną w przetoce pochewkę lub usuwane za pomocą kleszczyków czy koszyczka.

Mini-PNL

Mini-PNL (mini-perc) jest wykonywane za pomocą zminiaturyzowanych narzędzi wprowadzanych przez mniejszą niż w standardowym PNL nefrostomię. Nie ustalono jednoznacznych wskazań do stosowania tej techniki. Może być wykorzystywana w celu usunięcia mniejszych złogów. Najczęściej stosowana jest u dzieci. Rozszerzenie kanału przetoki wykonywane jest jednoetapowo. Nie jest możliwe wykorzystanie fali ultradźwiękowej do kruszenia złogów.

Tabela 3	Mini-PNL vs standardowa PNL

PNL bez nefrostomii

Tradycyjnie cewnik nefrostomijny jest pozostawiany w przetoce po przeprowadzeniu PNL w celu drenażu moczu i zamknięcia kanału roboczego. Alternatywą jest pozostawienie cewnika moczowodowego, pozostawienie nefrostomii małego kalibru lub całkowite zrezygnowanie z drenażu.

Tabela 4	Zalety niepozostawiania drenu w przetoce

Rezygnacja z jakiegokolwiek drenażu nerki (totally tubeless PNL) może być uzasadniona, jeśli spełnionych zostanie sześć warunków:
- pojedynczy kanał roboczy,
- brak perforacji układu kielichowo-miedniczkowego,
- nie zachodzi konieczność powtórnego wykonania PNL,
- brak krwawienia śródoperacyjnego,
- przebieg operacji bez powikłań,
- brak uszkodzeń w obrębie klatki piersiowej.

Powikłania

Powikłania PNL związane są z wykonaniem dostępu do układu kielichowo- miedniczkowego i z usuwaniem kamieni. 1. Uszkodzenie okrężnicy (<1%)

• W przypadku uszkodzenia pozaotrzewnowego należy wprowadzić cewnik do okrężnicy i pęcherza moczowego oraz zastosować antybiotykoterapię. Po tygodniu należy wykonać ureteropielografię wstępującą i kolonografię. Jeśli obraz jest prawidłowy, można usunąć cewnik z pęcherza i podciągnąć drugi cewnik, wysuwając go z okrężnicy, ale pozostawić na kilka dni jako dren.
• Uszkodzenie wewnątrzotrzewnowe wiąże się z wysokim ryzykiem zapalenia otrzewnej i sepsy. Konieczne jest operacyjne zaopatrzenie takiego uszkodzenia.

2. Powikłania krwotoczne (0-23%)
Aby zmniejszyć odsetek powikłań krwotocznych, należy przed wykonaniem PNL poddać pacjenta wnikliwej ocenie pod kątem koagulopatii i przyjmowanych leków. Wzrost ryzyka krwawienia jest związany z perforacją miedniczki, koniecznością wielokrotnego nakłucia układu kielichowo-miedniczkowego, małym doświadczeniem operującego, a także niedokrwistością przedoperacyjną.

Tabela 5	Postępowanie w przypadku wystąpienia powikłań krwotocznych

3. Powikłania infekcyjne
Zwykle ograniczają się do wystąpienia pooperacyjnej gorączki. Rzadko występuje bakteriemia i uogólnione zakażenie. Ryzyko powikłań infekcyjnych można zredukować poprzez przedoperacyjną diagnostykę mikrobiologiczną (tab. 6). W przypadku bezobjawowej bakteriurii konieczne jest włączenie antybiotykoterapii zgodnej z antybiogramem kilka dni przed planowanym zabiegiem. Objawowe zakażenie układu moczowego jest przeciwwskazaniem do zabiegu. Należy dążyć do ustąpienia objawów zakażenia. W przypadku utrudnienia odpływu moczu z nerki należy nerkę odbarczyć za pomocą nefrostomii lub cewnika moczowodowego JJ. W przypadku podwyższonego ryzyka bakteriemii należy wykonywać zabieg przez rurkę Amplatza, która zapewnia niskie ciśnienie w układzie.

Tabela 6	Czynniki ryzyka powikłań infekcyjnych

Postępowanie w przypadku wystąpienia pooperacyjnej gorączki:

• Obserwacja w kierunku wystąpienia objawów sepsy (niewydolność układu krążenia, oddechowego, oliguria/anuria, szybkie narastanie leukocytozy, CRP, prokalcytoniny, małopłytkowość).
• Utrzymanie wydolnego drenażu nerkowego, podawanie krystaloidów.
• Stosowanie antybiotykoterapii o szerokim spektrum działania, którą w lżejszych przypadkach można kontynuować po wypisie ze szpitala.
• Obserwacja w Oddziale Intensywnej Terapii w przypadku ciężkiej sepsy.

Oprac.: Beata Banaczyk
Studenckie Koło Naukowe przy Katedrze i Klinice Urologii Ogólnej, Onkologicznej i Czynnościowej
Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego
kierownik kliniki: prof. dr hab. n. med. ndrzej Borkowski