Znaczenie limfadenektomii podczas cystektomii radykalnej

Opracowano na podstawie: „The Role of Lymphadenectomy in Radical Cystectomy” B. Roth, F.C. Burkhard European Urology Supplements 2010; 9(1): 19-24

Obecność przerzutów węzłowych u chorych na raka pęcherza moczowego istotnie pogarsza rokowanie. Przedoperacyjna ocena stanu węzłów chłonnych zazwyczaj opiera się na obrazowaniu metodą tomografii komputerowej (TK) lub rezonansu magnetycznego (MRI), przy czym oba badania charakteryzują się niesatysfakcjonującą czułością na poziomie 30%. Próbą zwiększenia wartości badań obrazowych są badania nad zastosowaniem pozytonowej tomografii emisyjnej, jak również środka kontrastowego USPIO (ultrasmall superparamagnetic iron oxide) stosowanego w badaniach MRI. Dotychczasowe obserwacje są obiecujące, jednak nadal brak ostatecznych wniosków.

Powyższe rozważania prowadzą do wniosku, że badanie mikroskopowe węzłów chłonnych miednicy pozostaje najdokładniejszą metodą pozwalającą określić stopień zaawansowania raka pęcherza moczowego u chorych poddawanych cystektomii.

Wpływ limfadenektomii miednicznej na przeżycie chorych

Stan węzłów chłonnych stanowi, obok stopnia zaawansowania choroby, najistotniejszy czynnik prognostyczny u chorych na raka pęcherza moczowego leczonych radykalnie. Obecność komórek nowotworowych w regionalnych węzłach chłonnych zwiększa ryzyko wznowy i progresji, jak również skraca przeżycie. Przed erą rutynowej limfadenektomii miednicznej podczas cystektomii przeżycie 5-letnie w grupie chorych z przerzutami węzłowymi wynosiło 4-7%. Uzupełnienie zakresu operacji o usunięcie węzłów chłonnych pozwoliło zwiększyć tę wartość do 31-35%.

Ocena stopnia zaawansowania choroby

Istotne znaczenie dla przeżycia chorych z przerzutami węzłowymi, jak też stratyfikacji ryzyka wznowy i progresji, mają:
- liczba zajętych węzłów chłonnych,
- gęstość węzłów chłonnych (stosunek liczby węzłów dodatnich do całkowitej liczby usuniętych węzłów chłonnych),
- stopień zajęcia węzłów chłonnych.

Tabela 1	Wyniki badań nad określeniem najmniejszej liczby węzłów chłonnych, których usunięcie pozwala wydłużyć przeżycie chorych na raka pęcherza moczowego poddanych cystektomii

Tabela 2	Pięcioletnie przeżycie wolne od wznowy u chorych na raka pęcherza moczowego poddanych radykalnej cystektomii i limfadenektomii miednicznej standardowej lub rozszerzonej (w oparciu o badanie Dhara i wsp.)

U chorych z zaaawansowanymi zmianami węzłowymi (N2-N3) można osiągnąć korzyść stosując rozszerzoną limfadenektomię miedniczną, przy czym w tej grupie chorych preferuje się wdrożenie chemioterapii neoadjuwantowej.

Zalety rozszerzonej limfadenektomii miednicznej

Dyskusje nad optymalnym zakresem limfadenektomii wciąż trwają. Dotychczasowe badania dowodzą, że przeżycie chorych na raka pęcherza moczowego z przerzutami węzłowymi jest tym dłuższe, im więcej węzłów chłonnych wycięto podczas cystektomii. Istotnym zagadnieniem pozostaje liczba węzłów chłonnych, których usunięcie pozwoli wydłużyć przeżycie. Wyniki najważniejszych badań odpowiadających na to pytanie przedstawia tabela 1.

Wpływ rozszerzonej limfadenektomii miednicznej na przeżycie chorych przedstawia tabela 2. W badaniu Dhara u chorych poddanych standardowej i rozszerzonej limfadenektomii miednicznej wycięto średnio 12 i 22 węzły chłonne.

Coraz większa liczba badań dowodzi, że rozszerzona limfadenektomia miedniczna wydłuża przeżycie nie tylko w grupie chorych z przerzutami węzłowymi, ale także w grupie chorych, u których nie stwierdza się obecności komórek nowotworowych w węzłach chłonnych. W badaniu Poulsena i wsp., obejmującym grupę chorych na raka pęcherza moczowego bez przerzutów węzłowych, 5-letnie przeżycie wolne od wznowy wynosiło 90% u chorych poddanych rozszerzonej limfadenektomii oraz 71% u chorych poddanych limfadenektomii o standardowym zakresie. Co więcej, wykonanie rozszerzonej limfadenektomii wiązało się z mniejszą częstością występowania przerzutów odległych. Jednak nie udało się dotąd ostatecznie rozstrzygnąć, czy dłuższe przeżycie chorych poddanych rozszerzonej limfadenektomii rzeczywiście wynikało z potencjału leczniczego tego zabiegu, czy też ze zjawiska Willa Rogera. Tym mianem określa się fakt istnienia większego ryzyka progresji u osób poddanych ograniczonej limfadenektomii mimo braku przerzutów do usuniętych węzłów ze względu na większe ryzyko obecności przerzutów w węzłach nieusuniętych.

Interpretując wyniki dotychczasowych badań należy kierować się daleko posuniętą ostrożnością. Istotnym ograniczeniem wszystkich przytoczonych powyżej badań jest ich retrospektywny charakter. Ostateczne wnioskowanie o optymalnym zakresie limfadenektomii możliwe będzie dopiero po publikacji prospektywnych badań z randomizacją.

Zgodnie z wytycznymi Europejskiego Towarzystwa Urologicznego, re-TURBT powinno być rozważone: (1) u wszystkich chorych z guzami nisko zróżnicowanymi (G3 lub high grade) bądź guzami T1, (2) w przypadkach, gdy w preparacie operacyjnym z resekcji pierwotnej nie ma błony mięśniowej pęcherza, (3) w przypadkach niedoszczętnej resekcji pierwotnej. Re-TURBT wykonywana jest zazwyczaj 2-6 tygodni po resekcji pierwotnej. Zabieg obejmuje resekcję loży po guzie pierwotnym oraz wszystkich podejrzanych miejsc, należy także rozważyć pobranie wycinka ze stercza.

Anatomia chirurgiczna limfadenektomii miednicznej

Jak wspomniano powyżej, granica anatomiczna limfadenektomii miednicznej jest przedmiotem gorących dyskusji. Whitmore i Marshall opisali w 1962 roku zakres zabiegu obejmujący obustronne wycięcie węzłów chłonnych w obszarze ograniczonym:
- bocznie nerwem płciowo-udowym,
- przyśrodkowo ścianą pęcherza moczowego,
- dystalnie więzadłem pachwinowym,
- proksymalnie tętnicą biodrową wspólną do poziomu skrzyżowania z moczowodem,
- od dołu dnem miednicy i naczyniami biodrowymi wewnętrznymi, zarówno bocznie, jak i przyśrodkowo.

Dotąd nie zdefiniowano ostatecznie pojęcia limfadenektomii standardowej. Opisany przez Whitmore?a i Marshalla zakres zabiegu przez niektórych uznawany jest za limfadenektomię rozszerzoną, inni zaś zabieg rozszerzony uznają za powyższy uzupełniony o wycięcie węzłów chłonnych położonych powyżej poziomu rozwidlenia aorty. Wymienia się także pojęcie superextended pelvic lymph node dissection definiowane jako zabieg sięgający ku górze aż do poziomu tętnicy krezkowej dolnej. Z drugiej strony, część autorów za standardowy zakres limfadenektomii uznaje wycięcie węzłów chłonnych biodrowych zewnętrznych i zasłonowych, co jest w istocie limfadenektomią ograniczoną.

Przeprowadzone dotychczas badania nad wzorem anatomicznym rozsiewu komórek raka pęcherza moczowego wykazały, że około 16% chorych na raka pęcherza moczowego w stopniu zaawansowania T3-T4 ma przerzuty w węzłach chłonnych okolicy tętnicy biodrowej wspólnej. Jednocześnie, obecność przerzutów w węzłach chłonnych umiejscowionych powyżej rozwidlenia aorty zawsze wiąże się z obecnością przerzutów w węzłach miednicy mniejszej. Tym samym rozszerzenie limfadenektomii o węzły chłonne położone powyżej rozwidlenia aorty u chorych bez przerzutów w węzłach chłonnych miednicy mniejszej jest bezzasadne. Zaawansowane badania obrazowe nad uwarunkowaniami anatomicznymi progresji regionalnej raka pęcherza moczowego dowiodły obecności bogatej sieci obustronnych dróg chłonnych miednicy, skąd wynika konieczność przeprowadzania limfadenektomii obustronnej.

Niemożliwe jest ustalenie stosownej liczby usuniętych węzłów chłonnych z uwagi na istotną, międzyosobniczą zmienność liczby węzłów chłonnych drenujących chłonkę z pęcherza moczowego. Dodatkowo, sposób przesyłania preparatu oraz jego oceny wpływa na liczbę rozpoznanych węzłów chłonnych.

Wydaje się więc, że jakość limfadenektomii nie jest warunkowana przez liczbę wyciętych węzłów chłonnych, ale przez usunięcie odpowiednich grup węzłów.
Zakres limfadenektomii zaproponowany przez Whitmore?a i Marshalla można obecnie uznać za nadal odpowiedni.

Powikłania rozszerzonej limfadenektomii miednicznej

Wnioski

• Zarówno w przypadku obecności, jak i w przypadku braku przerzutów węzłowych, limfadenektomia miedniczna polepsza wyniki leczenia chorych na raka pęcherza moczowego, poddanych cystektomii.
• Rozszerzona limfadenektomia pozwala na dokładniejszą ocenę stopnia zaawansowania choroby, jak również może wpłynąć na wydłużenie przeżycia.
• Prawidłowo wykonana limfadenektomia miedniczna powinna obejmować obustronne wycięcie węzłów biodrowych zewnętrznych, zasłonowych i biodrowych wewnętrznych, jak również węzłów okolicy naczyń biodrowych wspólnych, co najmniej do poziomu skrzyżowania z moczowodem.
• Szerszy zakres limfadenektomii wiąże się z wydłużeniem czasu zabiegu oraz stopnia jego trudności, co potencjalnie zwiększa ryzyko wystąpienia istotnych powikłań.

Oprac.: lek. med. Sławomir Poletajew
Katedra i Klinika Urologii Ogólnej, Onkologicznej i Czynnościowej Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego
kierownik kliniki: prof. dr hab. n. med. Andrzej Borkowski