Czy można uzdrowić ochronę zdrowia

W końcu 2004 roku minister zdrowia kilkakrotnie podkreślił, że pobieranie opłat od chorych leczonych w publicznych zakładach ochrony zdrowia jest niezgodne z obowiązującymi przepisami. Opinie na temat słuszności stanowiska Pana ministra Marka Balickiego są podzielone. Niemniej, nie ulega wątpliwości, że stworzenie chorym możliwości dopłacania lub płacenia w całości za badania i zabiegi wykonywane w ZOZ-ach "publicznych" jest koniecznością. Uzasadnia ją niedostatek środków finansowych na pokrycie przez NFZ wszystkich potrzeb zdrowotnych społeczeństwa. Jest przy tym zrozumiałe, że obowiązkiem państwa, wynikającym z zapisów Konstytucji, jest sfinansowanie kosztów badań i leczenia osób, które ich wymagają. Nie jest jednak jednoznaczne, w jakim zakresie. Dlatego najpilniejszym zadaniem centralnej administracji ochrony zdrowia jest określenie tego zakresu.

W ubiegłym roku podjęto w Ministerstwie Zdrowia na zlecenie Pana wicepremiera Jerzego Hausnera chybione działania, mające na celu określenie "negatywnego koszyka" świadczeń zdrowotnych – świadczeń, których finansowanie nie obciąży budżetu NFZ. Rzecz była realizowana naprędce, bez odpowiedniego przygotowania, bez dyskusji. "Koszyk negatywny" upadł, bo upaść musiał – pomysł Pana wicepremiera okaza ł się pomysłem złym. Jednak zanim osoby (m.in. Pani Ewa Kralkowska, ówczesna wiceminister zdrowia), które zabrały się z budzącym zdumienie zapałem do jego wstępnej realizacji, odstąpiły od tego pomysłu, wiele innych osób, w tym konsultanci krajowi różnych dziedzin medycyny, musieli poświęcić mnóstwo własnego czasu na przeciwstawienie się koncepcji Pana wicepremiera oraz na niepotrzebne przygotowanie wykazu usług nierefundowanych przez NFZ. Konsultant krajowy w dziedzinie urologii od początku był przeciwny formowaniu "koszyka negatywnego". Stałem wówczas na stanowisku, że należy – być może – określić "koszyk podstawowy", zawierający świadczenia, których koszty bezwzględnie muszą być pokryte przez NFZ (określenie takiego "koszyka" w dziedzinie urologii wydaje się stosunkowo łatwe). Najpierw jednak administracja centralna ochrony zdrowia musi jednoznacznie sformułować kryteria, na których podstawie "koszyk" będzie konstruowany, i wziąć za nie pełną odpowiedzialność. W przypadku "koszyka negatywnego" konsultanci krajowi otrzymali jedynie zlecenie od Pani wiceminister Kralkowskiej, bez określenia przez nią kryteriów uznania poszczególnych procedur za niezasługujące na finansowanie przez NFZ. Tak więc odpowiedzialność za zawartość koszyka spadłaby w pełni na konsultantów. Nie chodzi o to, aby uchylać się od odpowiedzialności. Jednak nie jest rolą konsultantów wyznaczanie konkretnych kierunków polityki zdrowotnej. Konsultanci – jak wskazuje nazwa ich funkcji – są powołani do opiniowania koncepcji polityki zdrowotnej i konstruktywnego ich kształtowania na gruncie dogłębnej znajomości możliwości, jakimi dysponują instytucje gwarantujące ochronę zdrowia w ich specjalnościach, oraz potrzeb społeczeństwa w zakresie poszczególnych dziedzin medycyny.

Prace nad stratyfikacją procedur medycznych (finansowane versus niefinansowane przez NFZ) należałoby zacząć od określenia konkretnego zapotrzebowania społecznego na świadczenia zdrowotne w zakresie poszczególnych dziedzin medycyny oraz od rzetelnego przedstawienia możliwości, jakimi dysponuje NFZ – jest to zadanie dla Ministerstwa Zdrowia i NFZ, które powinno być zrealizowane przy współudziale konsultantów. Przed podjęciem tego zadania konieczne byłoby opracowanie logicznie skonstruowanych "dziedzinowych katalogów" procedur zdrowotnych dla poszczególnych dyscyplin klinicznych. Katalog obowiązujący obecnie jest niepełny i nieczytelny. Wcześniej pisałem, że "dziedzinowy katalog urologiczny" jest gotowy, jednak nadal nie ma woli ze strony NFZ przyjęcia tego katalogu. To wielka szkoda. Katalog urologiczny (dostępny na stronie internetowej PTU i na stronie internetowej konsultanta krajowego w dziedzinie urologii zawiera wszystkie lub prawie wszystkie procedury w "układzie narządowym". Wynika z niego wyraźnie, których procedur nie zawiera obecny katalog. Dopiero po skonstruowaniu wykazu wszelkich procedur medycznych (baza) należałoby przystąpić do zidentyfikowania tych, których finansowanie można by uznać za wykraczające poza zakres płatności przez NFZ, jednak po opracowaniu jasnych kryteriów dla procedur finansowanych w pełni. Trudno ocenić, czy obecny rząd ma "wolę polityczną" podjęcia działań w tym kierunku. Wszystko wskazuje na to, że nie. Zrealizowanie tego zadania przypadnie nowemu rządowi, wyłonionemu po wyborach do parlamentu, jeśli przyszły rząd uzna, że odstąpienie od całkowitego finansowania przez NFZ wszystkich procedur medycznych jest potrzebne.

Wróćmy jednak do "współfinansowania" badań i leczenia przez osoby ubezpieczone, korzystające z usług "publicznej" ochrony zdrowia. W wielu krajach Unii Europejskiej współfinansowanie jest faktem i nie budzi emocji, bowiem określone jest wyraźnie to, co "należy się" w ramach ubezpieczenia. Ponadto w większości krajów istnieje możliwość ubezpieczenia dodatkowego, poza systemem podstawowym. Ubezpieczenia dodatkowe dotyczą między innymi pokrycia kosztów wykonania procedur nie niezbędnych lub wyższego standardu pobytu w szpitalu. Świadczeniodawcom – szpitalowi, poradni lub lekarzowi pracującemu w praktyce prywatnej – jest przy tym obojętne, czy dodatkowe opłaty wnosi bezpośrednio chory (świadczeniobiorca), czy są one pokrywane przez towarzystwo ubezpieczeniowe. Dlaczego takiego systemu nie można wprowadzić w naszym kraju? Oficjalne odpowiedzi na to ważne pytanie są niejednoznaczne i nieprzekonujące.

Dodatkowe opłaty można by pobierać w "publicznych" ZOZ-ach nie tylko za świadczenia ponadstandardowe ("extra" badania, "extra" zabiegi, lepsze warunki pobytu w szpitalu), ale także za stworzenie chorym możliwości wyboru lekarza leczącego, co w dziedzinach zabiegowych, w tym także w urologii, jest oczywiste i zrozumiałe. Opłaty powinny być wnoszone oficjalnie na konto ZOZ-u. Konieczne jest także, by istniały czytelne zasady kierowania przez szpital całości środków wpłaconych dodatkowo na rzecz jednostki (oddziału), w którym leczony jest chory.

Moje zastrzeżenie budzą jednak propozycje dodatkowego płacenia przez chorych za przyspieszenie ich przyjęcia do szpitala lub poradni. Nie trzeba całkowicie skreślać tego pomysłu, jednak należy wyraźnie zdefiniować jego ramy. Uważam, że płacenie za ominięcie przez chorego kolejki można by dopuścić tylko wtedy, gdy zabieg u takiego chorego byłby wykonany poza godzinami zatrudnienia personelu oddziału. Na przykład blok operacyjny w większości oddziałów urologii jest wykorzystywany jedynie od rana do popołudnia. W bloku nie pracuje się w późnych godzinach popołudniowych ani wieczorem. Dlaczego? Prywatna instytucja ochrony zdrowia nie mogłaby sobie pozwolić na takie marnotrawstwo. W szpitalach "publicznych" jest ono rzeczywistością. Chorych, którzy życzą sobie wybrać termin operacji wcześniejszy od wynikającego z kolejki wyczekujących na przyjęcie do oddziału i zapłacić za leczenie z ominięciem kolejki, należałoby operować w tych godzinach, w których blok operacyjny nie jest wykorzystywany do wykonywania operacji u chorych przyjętych w trybie zwykłym, w czasie niewchodzącym w ramy etatowego zatrudnienia personelu. Oczywiste jest, że personelowi biorącemu udział w operacjach opłacanych przez chorych należy zapłacić za dodatkową pracę. Powstałoby zatem naturalne źródło oficjalnych zarobków dodatkowych, wypłacanych przez kasę szpitalną i opodatkowanych. Dzięki temu wielu lekarzy mogłoby zrezygnować z dodatkowej pracy wykonywanej prywatnie poza jednostk ą "publiczną", w której są zatrudnieni na etacie. Taką samą zasadę można by odnieść do lecznictwa otwartego, wprowadzając możliwość udzielania porad i wykonywania badań w poradniach "publicznych" poza czasem "etatowej" pracy personelu. Wprowadzenie takiego systemu nie jest trudne. Umożliwi ono oficjalne zwiększenie zarobków nie tylko lekarzom, ale także pielęgniarkom i pozostałemu personelowi oraz przyczyni się do zwiększenia dochodów "publicznych" jednostek ochrony zdrowia oraz do lepszego wykorzystania sprzętu i aparatury, a także do zmniejszenia zapotrzebowania na świadczenia zdrowotne finansowane przez NFZ.

W kwestii finansowania poszczególnych jednostek "publicznych" (oddziały szpitalne, pracownie diagnostyczne, poradnie specjalistyczne) poszedłbym dalej. Na przykład w odniesieniu do oddziałów szpitalnych i pracowni jestem zdania, że należałoby je traktować jako jednostki quasi-samodzielne (ale nie prywatne), wymagając od ich kierowników odpowiedzialności za efekt finansowy, jednak stworzywszy im możliwość decydowania w kwestii zatrudnienia i alokacji zarobionych środków. Dyrektor szpitala byłby wówczas osobą zarządzającą całym szpitalem, jednak pełniącą rolę podobną do roli dyrektora dużego domu towarowego, który wynajmuje pomieszczenia wielu różnym jednostkom handlowym i usługowym. Możliwość utrzymania się konkretnej jednostki zależy od jej efektu finansowego. Jej szef jest zań w pełni odpowiedzialny. Reguluje zatrudnienie, dba o atrakcyjność oferty handlowej. Ordynator oddziału lub kierownik pracowni szpitalnej pełniliby w tym systemie funkcje podobne do funkcji kierowników szefów jednostek handlowo-usługowych. Odpowiedzialność za efekt ekonomiczny oddziału spadałaby w pełni na ordynatora. Bilans należałoby sporządzać w krótkich odstępach czasu. Niepowodzenie byłoby ostrym sygnałem o konieczności podjęcia odpowiednich działań przez ordynatora. Brak poprawy w krótkim czasie byłby z kolei sygnałem do rozwiązania z ordynatorem stosunku pracy.

Opisany system może działać jedynie w warunkach pełnej przejrzystości, zapewnionej przez dyrektora szpitala. Dla niego trzeba by również stworzyć "system sygnalizacji" oraz opracować kryteria oceny sprawności działania i przydatności do pełnionej przezeń funkcji.

Przedstawiona koncepcja nie ma nic wspólnego z "dziką prywatyzacją" zakładów, oddziałów i pracowni. One nadal mają pozostać własnością "organów założycielskich" lub mogą być poddane procesowi prywatyzacji (najlepiej "pracowniczej"), jednak mają działać na zasadach, które naturalnie regulują funkcjonowanie wolnego rynku usług i produkcji. Podjęcie realizacji takiej koncepcji musiałoby być poprzedzone wprowadzeniem zmian w przepisach regulujących funkcjonowanie "publicznej" ochrony zdrowia. Dlaczego tego nie uczynić?

Wiem, że przedstawione koncepcje nie są oryginalne. Nie są one równie ż jedynymi sposobami dążenia do poprawy katastrofalnej sytuacji ochrony zdrowia finansowanej przez NFZ. Są jednak czytelne i jednoznaczne. W pierwszej kolejności należałoby wprowadzić zmiany w dziedzinie regulacji zależności między jednostkami ZOZ-u i jego zarządem, stwarzające podwaliny upodmiotowienia poszczególnych jednostek "publicznych" (oddziałów, pracowni) w ramach szpitali, a także zmiany umożliwiające chorym wnoszenie dodatkowych opłat za badania i leczenie.

Umożliwienie chorym płacenia za świadczenia zdrowotne uzyskiwane w "zakładach publicznych" ma wiele zalet. Zachowuje równość podmiotów (zakłady "publiczne" – "niepubliczne"). Osobom korzystającym z usług zdrowotnych stwarza możliwość wyboru (również lekarza). Osobom wykonującym "świadczenia" zdrowotne umożliwi godne zwiększenie osobistych dochodów. Poprawi trudną sytuację finansową "publicznych" zakładów ochrony zdrowia.

Pisząc ten tekst, myślę o sytuacji urologii i urologów. Zamiast stawać się coraz lepszą, jest coraz gorsza. Szkoda, że tak się dzieje. Urolodzy są zwartą, bardzo dobrze wykształconą grupą specjalistów. Są przygotowani do podejmowania wyzwań trudnych i wykraczających poza ramy marazmatycznej codzienności, czemu wielokrotnie dali dowody. Są gotowi do podjęcia kolejnego, acz znacznie trudniejszego od poprzednich wyzwania. Wielu z nas ma odpowiednie przygotowanie do zarządzania – przykłady skutecznej samodzielności wielu kolegów, którzy podjęli różne formy działania "na własną odpowiedzialność", były często przedstawiane na łamach "Przeglądu Urologicznego" i są dobrze znane środowisku.

Wszystkie Koleżanki i wszystkich Kolegów gorąco zachęcam do podjęcia jak najszerszej i jak najodważniejszej dyskusji na temat zagadnień poruszonych w tym artykule. Bardzo proszę o kierowanie wypowiedzi, uwag i opinii na adres "Przeglądu Urologicznego" – wszystkie zostaną wydrukowane na łamach naszego dwumiesięcznika lub umieszczone w jego witrynie internetowej.

Koleżanki i Koledzy, najwyższy czas, abyśmy dali wyraz swoim poglądom na dalsze funkcjonowanie lecznictwa urologicznego. Musimy ustosunkować się do istniejącej, marnej rzeczywistości. Nikt za nas tego nie uczyni. Wyzwaniem chwili jest dążenie do usamodzielnia się w ramach struktury "publicznej" ochrony zdrowia. Konieczne jest także podejmowanie działań w celu otwierania prywatnych praktyk urologicznych. Sprywatyzowanie (instytucjonalne) placówek lecznictwa otwartego było możliwe na przykład w województwie wielkopolskim. Dlaczego nie można go przeprowadzić w odniesieniu do poradnictwa urologicznego? Polskie Towarzystwo Urologiczne deklaruje pomoc informacyjną w tym względzie wszystkim zainteresowanym tą sprawą członkom PTU.

Wszystkim urologom życzę wszelkiego powodzenia w Nowym Roku. Życzę Wam, Koleżanki i Koledzy, pomyślności w urzeczywistnieniu koniecznych zmian, które mają służyć dobru naszych chorych, nas samych i urologii oraz całej ochronie zdrowia w naszym kraju.