Notatki z warsztatów poświęconych zastosowaniu lasera tulowego

W dniu 18 października 2010 roku w londyńskim Royal University College odbyły się warsztaty poświęcone zastosowaniu lasera tulowego w leczeniu łagodnego rozrostu stercza.

Spotkanie zorganizował Phil Evans, przedstawiciel firmy GMG, która jest brytyjskim dystrybutorem systemów laserowych włoskiego przedsiębiorstwa Quanta. Głównym celem warsztatów była prezentacja uniwersalnego lasera tulowego wysokiej mocy (150 W) Quanta Cyber TM. Spotkanie podzielono na część praktyczną, prowadzoną na bloku operacyjnym University College, oraz wykładowodyskusyjną, która odbywała się w położonym w pobliżu akademickim centrum edukacyjnym.

Część operacyjna
Podczas sesji przedpołudniowej uczestnicy warsztatów oglądali 2 waporesekcje gruczolaków stercza, które wykonywał dr Mark Feneley. Zaproponowana technika waporesekcji polegała na wycinaniu za pomocą włókna laserowego typu "end fire" skrawków z gruczolakowato rozrośniętych stref stercza. Operator odcinał fragmenty stercza przemieszczając się stopniowo od szyi pęcherza w kierunku wzgórka nasiennego. Ponieważ do resekcji wykorzystywano laser tulowy o mocy 150 W, który z łatwością waporyzuje tkanki miękkie, objętość uzyskiwanych skrawków stanowiła nie więcej niż 10% pierwotnie waporesekowanej tkanki gruczolaka. Warto podkreślić, że dr Feneley od początku do końca zabiegu pracował na najwyższych (150 W) nastawach aparatu.

Objętość stercza u pierwszego z operowanych pacjentów wynosiła około 70 ml. Do waporesekcji wykorzystano 202 tys. J energii, która została wyemitowana w łącznym czasie 30 min. Drugi zabieg wykonywano na sterczu o objętości około 60 ml. Łączny okres emisji wynosił 25 min, zużycie energii - 160 tys. J. W obu przypadkach czas zabiegu był dwukrotnie dłuższy od całkowitego czasu emisji światła przez laser. Kształt oraz wielkość loży po waporesekowanych gruczolakach nie budziły zastrzeżeń zgromadzonych. Waporesekcje przebiegały niemal bezkrwawo, pod koniec drugiej operacji koagulowano laserem pojedyncze naczynia w loży. Dr Feneley podkreślał, że nie warto podejmować próby koagulowania nawet najmniejszych naczyń w okolicy wzgórka, gdyż manipulowanie endoskopem może tylko powiększać uraz mechaniczny w okolicy wzgórka, powodując nasilenie krwawienia.

Ważne było również spostrzeżenie, że każdorazowe wejście endoskopem do pęcherza moczowego powoduje, iż ujścia moczowodów wydają się być bliżej stercza. W związku z rozciąganiem przez płyn płuczący pęcherza moczowego dochodzi do skracania szyi pęcherza i zmniejszania odległości pomiędzy lożą a fałdem międzymoczowodowym. W trakcie operacji dr Feneley wielokrotnie przed wykonywaniem kolejnych etapów waporesekcji sprawdzał Waldemar Białek położenie ujść moczowodowych w stosunku do okolicy, w której miał emitować światło lasera.

Pod koniec operacji wypłukano z pęcherza moczowego drobne skrawki, a większe fragmenty tkankowe ewakuowano za pomocą kleszczyków do usuwania kamieni. Jeśli nawet średnica skrawka jest większa od średnicy płaszcza endoskopu, to podczas wyciągania kleszczyków "nadmiar" tkanki ulegnie ścięciu/zmiażdżeniu na krawędzi endoskopu. Technika waporesekcji proponowana przez doktora Feneleya nie wymaga zatem użycia morcelatora.

Część wykładowa
W części wykładowej doktor Mark Feneley omówił technikę waporesekcji, a także odpowiedział na liczne pytania i komentarze uczestników dotyczące wykonanych operacji, natomiast Phil Evans przedstawił walory lasera tulowego, porównując ten system z dostępnymi na rynku aparatami diodowymi, holmowym oraz "zielonym".

Technika prowadzenia włókna podczas waporesekcji laserem tulowym
Światło lasera tulowego pochłaniane jest przez wodę. Znaczna część energii kierowanej do waporyzacji gruczolaka zostaje utracona do pły-nu płuczącego. Aby maksymalnie wykorzystać aplikowaną energię, ważne jest przeprowadzanie ablacji prowadząc koniec włókna niemal w kontakcie z tkanką.

Fotografia 1	Przystawka do resektoskopu umożliwiająca prowadzenie włókna laserowego (zdjęcie z materiałów firmy Quanta)

Rycina 1	Wykres obrazujący głębokość penetracji wiązki światła dla poszczególnych laserów w zależności od środowiska pracy. Długość fali lasera tulowego wynosi 2010 nm

Rozpoczynając waporyzację, emisję włącza tuż przed przysunięciem włókna do tkanki, wtedy dochodzi do odparowania tkanki przed czołem włókna. Jeśli najpierw dotykana jest tkanka, a później włączamy emisję, fragmenty tkankowe przylepiają się do włókna. Ulegając zwęgleniu, absorbują energię, przyczyniając się do nagrzewania włókna i korozji części emitującej. Ograniczenie erozji włókna podczas zabiegu jest szczególnie ważne wtedy, gdy korzystamy z włókna bocznie emitującego światło (900).

Aby jak najefektywniej wykorzystać czas emisji i dostarczaną energię, strumień światła powinien być kierowany na gruczolaka w sposób systematyczny. Odparowywanie przypomina "zmiatanie" warstw tkanek, niezależnie od tego, jaka jest w nich zawartość hemoglobiny, mięśniówki czy kolagenu, nie pozostawiając wiszących w loży fragmentów tkankowych. W związku z charakterystyką światła lasera tulowego nie ma zagrożenia zbyt głębokiej i nieprzewidywalnej penetracji energii w głąb tkanek, co mogłoby skutkować rozległą następową martwicą poza światłem loży oraz ryzykiem zakażenia tkanek martwiczych. W przypadku pracy włóknem kierującym wiązkę bocznie nie ma potrzeby wykonywania szybkiego obrotowego ruchu włóknem.

Podczas warsztatów do każdej waporesekcji używano nowych włókien (800 µm, end fire, w niebieskiej koszulce). Polityka Royal College of London nie przewiduje resterylizacji włókien, stąd po każdym zabiegu użyte włókna są niszczone. Nie ulega wątpliwości, że w Polsce tego rodzaju włókno, jeśli ktoś traktuje je z delikatnością, dbając o zatykanie wtyczki światłowodu do sterylizacji, jest wykorzystywane nawet kilkadziesiąt razy. W przy-padku włókien resterylizowanych właśnie chronienie wtyczki włó-kna jest szczególnie ważne. Każde zabrudzenie na bolcu wtyczki włókna, będące plamą po wyschniętym środku do odkażania sprzętu, lub zabrudzenie materiałem biologicznym stanowić będzie podczas następnego uruchomienia przeszkodę w przepływie skupionej wiązki energii świetlnej płynącej z generatora. Włączenie emisji lasera powoduje w takim przypadku absorpcję energii i nagrzewanie wtyczki włókna. Jeśli emisja trwa nieprzerwanie ok. 30 sekund, może nawet dojść do zapłonu wtyczki. W przypadku nieznacznych zabrudzeń materiałem biologicznym 3-4-sekundowa próbna emisja powoduje waporyzację zanieczyszczeń.

Prosty test przezierności włókna polega na oglądaniu bolca wtyczki wtedy, gdy koniec prawidłowo ściętego włókna jest skierowany na jakiś jasny przedmiot lub obszar. Bolec - łącznik włókna powinien być również jasny, bez plam i zanieczyszczeń. Włókno, którego bolec jest szary lub ciemny, nigdy nie powinno być podłączane do lasera. Upośledzenie przewodnictwa światła przez włókno może również wynikać ze złamania włókna w osłonce. Złamanie światłowodu w osłonce jest spowodowane jego drastycznym zginaniem. Odkształcanie włókna może być wyczuwalne jako nierówność osłonki. W przypadku wątpliwości co do jakości włókna, biorąc pod uwagę niebezpieczeństwo "wycieku" światła lasera podczas zabiegu oraz zagrożenia dla zdrowia zespołu i pacjenta, nie powinno być ono dalej eksploatowane. Chociaż tylko fabrycznie przycięte i przeszlifowane włókno daje idealny strumień światła, stopniowa korozja końca włókna podczas waporesekcji oraz związane z tym rozproszenie światła i spadek gęstości strumienia nie utrudniają zabiegu.

Do waporesekcji laserowej wykorzystywano resektoskop przepływowy, w którym zamiast przystawki do typowej pętli do elektroresekcji dołączono przystawkę z prowadnicą dla włókna laserowego. Dr Feneley zwrócił uwagę, że większość firmprodukującychresektoskopy ma w swoim asortymencie przystawkę z prowadnicą laserową. W związku z tym kompletowanie sprzętu służącego do pracy z laserem nie musi oznaczać zakupu pełnych nowych zestawów do endoskopii.

Laser tulowy jest narzędziem bezpiecznym, o przewidywalnej głębokości penetracji wiązki światła. Jego energia jest absorbowana przez płyn płuczący (roztwór soli fizjologicznej),stądmalejeryzykonieumyślnego uszkodzenia tkanek położonych kilka-kilkanaście milimetrów od końca włókna (np. ściany pęcherza moczowego). Podczas emisji powinno działać chociaż minimalne płukanie, spychające tworzące się pęcherzyki gazu oraz przeciwdziałające przegrzewaniu płynu wokół włókna. Ponadto koniec pracującego włókna ulega korozji i nagrzewa się na tyle, że dotknięcie nim ściany pęcherza tuż po wyłączeniu emisji jest w stanie dokonać ograniczonej koagulacji śluzówki. Być może warto czasami spróbować celowo rozgrzać koniec włókna i wykorzystać je do przyżegania tkanek/naczyń tuż po wyłączeniu emisji. Natomiast należy pamiętać, że niebezpieczne mogłoby okazać się posługiwanie laserem tam, gdzie pomiędzy włóknem emitującym a obiektem, na który kierowana jest wiązka, znajduje się gaz. W wysokiej temperaturze może dojść do zapłonu w gazie, ponadto nagrzewający się gaz znacznie zwiększa swą objętość, co w ograniczonych przestrzeniach ciała (np. w moczowodzie) mogłoby być niebezpieczne.

Laser tulowy jest urządzeniem godnym uwagi każdego endourologa. Budzi tym większą sympatię użytkownika, im więcej czasu poświęci się na jego poznanie, także w warunkach prób laboratoryjnych. Uczestnictwo w warsztatach poświęconych zastosowaniu lasera tulowego przeprowadzonych w Royal University College of London Hospital oraz własne doświadczenia kliniczne (które chciałbym wkrótce zaprezentować) utwierdziły mnie w przekonaniu, że nadchodzi era lasera tulowego. Wierzę, że dzięki wielu zaletom, jakie system posiada, w następnych latach zasłużenie zdobędzie popularność także w polskich oddziałach urologii, m.in. dzięki bardzo atrakcyjnej cenie.

dr n. med. Waldemar Białek
Klinika Urologii i Onkologii Urologicznej, Samodzielny Publiczny Szpital Kliniczny nr 4 w Lublinie
kierownik kliniki: prof. dr hab. n. med. Krzysztof Bar