Przegląd Urologiczny 2010/4 (62) wersja do druku | skomentuj ten artykuł | szybkie odnośniki
 
strona główna > archiwum > Przegląd Urologiczny 2010/4 (62) > 100 lat nieufności. Urolodzy a operacje...

100 lat nieufności. Urolodzy a operacje oszczędzające miąższ nerkowy

Idea operacji oszczędzających miąższ nerkowy (NSS) zrodziła się przypadkowo. Mimo iż resekcja miąższu nerkowego początkowo została odrzucona i nie zyskała zainteresowania, do dziś stała się postępowaniem z wyboru u wybranej grupy chorych. Jednych zagadnienie operacji oszczędzających miąższ nerkowy różniło i dzieliło, innych zbliżało i jednoczyło. Proces popularyzacji i akceptacji NSS bez wątpienia był drogą długą i krętą, a czasami nawet wydawał się drogą ślepą. Celem opracowania jest zwięzłe przedstawienie operacji oszczędzających miąższ nerkowy (NSS) w ujęciu historycznym.

Pierwsze operacje NSS były dziełem przypadku. Prawdopodobnie pierwszym chirurgiem, który wyciął fragment nerki, był Otto Spillgelberg, który w 1867 roku we Wrocławiu przypadkowo usunął górny biegun prawej nerki podczas operacji torbieli bąblowca. Najlepiej udokumentowany i szeroko cytowany tego typu wypadek jest dziełem Spencera Wellsa, który w 1884 roku opisał przypadek niezamierzonej resekcji miąższu nerki podczas zabiegu usunięcia włókniakotłuszczaka okołonerkowego [1].

Za pioniera operacji NSS uważany jest Vincent Czerny. Niemiecki chirurg z kliniki w Heidelbergu wykonał pierwszą operację oszczędzającą miąższ nerkowy w 1887 roku u chorego z mięsakonaczyniakiem [2]. Nazwisko Czernego na trwałe zapisało się na kartach historii chirurgii, jednakże to Gustav Simon pierwszy wykonał operację NSS. Co więcej, Simon resekował miąższ nerkowy 17 lat wcześniej, w 1870 roku. Warto podkreślić, że Simon i Czerny pracowali w tej samej klinice chirurgicznej w Heidelbergu [3, 4].

Historia chirurgii nerek pełna jest ciekawostek. Jedną z nich jest właśnie postać Simona. Gustav Simon uważany jest za ojca chirurgii nerek, mimo iż przeprowadzona przez niego w 1869 roku nefrektomia nie była pierwszym takim zabiegiem. Jednocześnie Simon jako pierwszy przeprowadził zabieg NSS, ale to nie on uważany jest za pioniera tych operacji.

Analizując historię operacji oszczędzających miąższ nerkowy można odnieść wrażenie, iż pierwsze zabiegi były wynikiem chirurgicznej brawury. Pierwsze operacje usunięcia nerki (1868 Hingston, 1869 Simon) poprzedzone były latami eksperymentów na zwierzętach, natomiast pierwsze operacje NSS wykonano nie dysponując techniką operacyjną ani stosowną wiedzą z zakresu fizjologiiipatofizjologiinerek.Dlategośrodowiskochirurgiczneodczuwałostrach przed wykonywaniem tego typu zabiegów. Obawiano się zarówno krwawienia z loży i przetok moczowych, jak i zakażeń, przebiegających często w dramatyczny sposób. Ostatecznie zainteresowanie operacjami NSS tłumiła bardzo wysoka śmiertelność pooperacyjna. Nie bez znaczenia dla niechęci wobec resekcji miąższu nerkowego był również brak dostatecznej wiedzy na temat funkcji nerek i mechanizmów kompensacyjnych po usunięciu miąższu nerkowego. Nurtujące było także zagadnienie minimalnej ilości miąższu nerkowego, którego zachowanie jest konieczne do przeżycia [5].

Fotografia 1
Gustav Simon (1824-1876) Źródło: Moll F, Rathert P. The surgeon and his intention: Gustav Simon (1824-1876), his first planned nephrectomy and further contributions to urology. World J Urol 1999; 17: 162-167

W pierwszej połowie XX wieku operacje oszczędzające miąższ nerkowy zarezerwowane były jedynie dla wyjątkowych przypadków nieonkologicznych chorób nerek. Sytuacje tylko nieznacznie zmieniły doniesienia Goldsteina, Semba i Dufoura opublikowane w połowie stulecia. Badacze na podstawie swoich niezależnych obserwacji 321 chorych wnioskowali o wstępnie dobrych wynikach chirurgicznych operacji NSS u chorych z małymi guzami nerek umiejscowionymi w biegunach narządu [6, 7, 8]. Jednocześnie zastrzegano, iż tego typu postępowanie rozważać można tylko w przypadku chorych z jedyną nerką. Częściowa nefrektomia wciąż nie była zalecana. Pomimo zachęcających wyników wybranych badań, urolodzy preferowali pewną technikę radykalnego usunięcia nerki - zabieg technicznie mniej skomplikowany, o intuicyjnie większej czystości onkologicznej. NSS wykonywano u wybranych chorych z jedyną nerką, niewydolnością nerek lub w przypadku obustronnej choroby nerek.

Zainteresowanie ideą oszczędzania niezmienionego miąższu nerkowego upadło w 1963 roku. Wówczas Robson opublikował pierwszą obserwację dużej grupy chorych na raka nerki poddanych radykalnej nefrektomii [9]. Wobec dobrych wyników chirurgicznych i onkologicznych, radykalna nefrektomia stała się standardem postępowania, jednocześnie wykluczając z chirurgicznego myślenia o raku nerki operacje NSS.

Fotografia 2
Vincenz Czerny (1842-1915) Źródło: Herr HW. A history of partial nephrectomy for renal tumors. J Urol 2005; 173: 705-708

Kolejne lata były czasem badań anatomicznych, patologicznych i doświadczalnych. Ich pokłosiem było wiele doniesień opisujących m.in. technikę resekcji miąższu nerkowego z uwzględnieniem segmentalnego unaczynienia (Poutasse), czy też zastosowania hipotermii nerkowej pozwalającej ograniczyć krwawienie i wydłużyć czas operacji bez obawy o niedokrwienie miąższu (Kerr, Klotz).

Prawdziwa era operacji oszczędzających miąższ nerkowy rozpoczęła się w 1993 roku. Na łamach Journal of Urology Licht i Novick opublikowali wówczas pierwsze po długiej przerwie wyniki klinicznej obserwacji chorych na raka nerki poddanych operacji NSS. Wartość pracy istotnie potęgowała liczebność próby. Na grupie 241 chorych poddanych NSS w trzyletniej obserwacji stwierdzono 95% przeżycie i jedynie 2 przypadki wznowy choroby [10]. Badanie Lichta i Novicka zainspirowało wielu urologów, w efekcie czego w kolejnych latach publikowano kolejne doniesienia prezentujące podobne wyniki. Po ponad 100 latach niechęci i nieufności operacje oszczędzające miąższ nerkowy zyskały właściwe zainteresowanie. Od początku XXI stulecia popularność NSS rosła, ostatecznie idea została zaakceptowana przez najważniejsze organizacje urologiczne - European Association of Urology i American Urological Association.

Dziś urolodzy nie zastanawiają się, czy operacje NSS są bezpieczne i skuteczne. Według aktualnych (2010) wytycznych European Association of Urology operacje NSS są standardem postępowania w przypadku raka nerki w stopniu zaawansowania T1 według klasyfikacji TNM2009 (guz ograniczony do narządu, o największym wymiarze nieprzekraczającym 7 cm). Jednocześnie wytyczne wskazują na możliwość przeprowadzenia zabiegów NSS u wybranych chorych na raka nerki w stopniu zaawansowania T2 według klasyfikacji TNM2009 (guz ograniczony do narządu, o największym wymiarze przekraczającym 7 cm), jednakże wyłącznie w doświadczonych ośrodkach. Do bezwzględnych wskazań do NSS niezmiennie należą: jedyna nerka (zarówno anatomicznie, jak i funkcjonalnie) i obustronny rak nerki. Wskazaniami względnymi są poważna choroba drugiej nerki oraz dziedziczny rak nerki, w przebiegu którego należy liczyć się ze zwiększonym ryzykiem rozwoju raka w drugiej nerce.

Obecnie dyskusje dotyczą głównie dostępu operacyjnego i wskazań do zabiegu. Coraz częściej do operacji wykorzystywana jest laparoskopia, w tym jej modyfikacje-LESS, laparoskopia wspomagana ręką chirurga, czy asysta robota. Jednocześnie do zabiegów NSS coraz częściej kwalifikowani są chorzy z guzami o największym wymiarze przekraczającym 7 cm, w wybranych seriach przekraczającymi nawet 10 cm. W publikowanych obserwacjach badacze osiągają wyniki onkologiczne podobne do operacji radykalnych, podnosząc wartość korzystnego umiejscowienia guza, które może stanowić lepsze kryterium kwalifikacji do operacji w porównaniu z wymiarem guza. Wobec zwiększonego ryzyka wznowy należy jednak pamiętać o konieczności intensyfikacji obserwacji chorych po operacjach NSS w przypadku dużych guzów.

Ewolucja podejścia urologów do operacji NSS bez wątpienia jest efektem ciężkiej pracy wielu chirurgów wierzących w ideę oszczędzania niezmienionego miąższu nerki. Jednak ogromną pomocą dla tej grupy bohaterów był postęp i wzrost dostępności technik obrazowania nerek, głównie ultrasonografii. Istotny wzrost wykrywalności małych, niemych klinicznie guzów nerek w sposób niekwestionowany wymusił postęp w urologii.

Historia operacji oszczędzających niezmieniony miąższ nerkowy stała się kolejnym przykładem genialnego i niedocenionego początkowo pomysłu, którego właściwe zrozumienie i umiejętne wykorzystanie wymagało zaangażowania intelektualnego kilku pokoleń. Historia NSS stanowi tym samym nie tylko ciekawą opowieść, ale jest także wiernym obrazem naszej natury i właściwym naszemu gatunkowi strachem przed zmianami, nawet tymi na lepsze.

lek. med. Sławomir Poletajew
dr med. Artur A. Antoniewicz
prof. dr hab. med. Andrzej Borówka
Klinika Urologii CMKP, I Zespół Dydaktyki Urologicznej, Międzyleski Szpital Specjalistyczny w Warszawie

Piśmiennictwo:

  1. Wells S. Successful removal of two solid circum-renal tumors. Br Med J 1884;1:758
  2. Czerny HE. Ueber Nierenextirpation. Beitr Klin Chir 1890;6:485
  3. Schone G. Vincenz Czerny, professor of surgery in Freiburg and Heidelberg and his contribution to the progress in surgery and gynecology. Bruns Beitr Klin Chir. 1953;187:385-408
  4. Herr HW. A history of partial nephrectomy for renal tumors. J Urol 2005;173:705-8
  5. Newman D. History of renal surgery. Lancet 1901;23:149
  6. Goldstein AE, Abeshouse BS. Partial resection of the kidney. A report of 6 cases and a review of the literature. J Urol 1937;38:15
  7. Semb C. Partial resection of the kidney; operative technique. Acta Chir Scand. 1955;109:360-366
  8. Dufour A. Partial nephrectomy. J Urol Medicale Chir. 1951;57:637-657
  9. Robson CJ. Radical nephrectomy for renal cell carcinoma. J Urol 1963;89:37-42
  10. Licht MR, Novick AC. Nephron sparing surgery for renal cell carcinoma. J Urol 1993;149:1-7