Przegląd Urologiczny 2009/2 (54) wersja do druku | skomentuj ten artykuł | szybkie odnośniki
 
strona główna > archiwum > Przegląd Urologiczny 2009/2 (54) > "Clinical observership" w Memorial...

"Clinical observership" w Memorial Sloan-KetteringCancer Center

W lipcu 2005 roku miałem przyjemność uczestniczyć w zajęciach Europejskiej Szkoły Urologii i Weill Cornell College of Medicine (Weill Cornell Seminar/ESU Master Class), które odbyły się w Salz-burgu, w Austrii. Wykłady dotyczące raka pęcherza moczowego prowadził duet z Nowego Jorku: Harry Herr i Michelle Donat. Wywarły one na mnie duże wrażenie. Swoje wspomnienia związane z tamtym pobytem opisałem na łamach „Przeglądu Urologicznego” [Przegl. Urol. 2005; 6: 22-23]. W ubiegłym roku ponownie wziąłem udział w Weill Cornell Seminar/ESU Master Class, podczas których wykłady dotyczące raka pęcherza moczowego ponownie prowadzili Harry Herr i Michelle Donat. Znajomość z nimi oraz doświadczenie, jakie zdobyłem podczas tych seminariów, zaowocowały moim pobytem w Nowym Jorku.

Harry Herr i Michelle Donat pracują w Memorial Sloan-Kettering Cancer Center. Jest to jeden z najstarszych ośrodków onkologicznych na świecie. Pierwszy szpital, który nazwano New York Cancer Hospital, został otwarty w 1884 roku i mieścił się w ubogiej dzielnicy północnego Manhattanu. Kilkadziesiąt lat później, w 1939 roku, wybudowano kolejny szpital (Memorial Hospital), we wschodniej części wyspy, przy York Ave. Ich właścicielem był John D. Rockefeller. Jego imię nosi budynek (Rockefeller Research Center), w którym znajdują się między innymi laboratoria wykorzystywane do prowadzenia działalności badawczej. Ostatecznie szpital, w którym prowadzona jest przede wszystkim działalność lecznicza, powstał w 1960 roku po połączeniu Memorial Hospital i Sloan-Kettering Institute (SKI). SKI został ufundowany przez dwóch inżynierów, którzy opracowali mechanizm uruchamiania samochodów za pomocą kluczyka. Pracowali dla General Motors. Działalność Instytutu dedykowana była prowadzeniu prac badawczych. Powstałe po połączeniu tych dwóch ośrodków centrum nazwano Memorial Sloan-Kettering Cancer Center (MSKCC). Polski akcent w historii MSKCC stanowi dobrze udokumentowana wizyta Marii Skłodowskiej-Curie. Obecnie budowany jest kolejny budynek, który przeznaczony będzie wyłącznie do prowadzenia działalności badawczej i edukacyjnej, mimo iż istnieje już zdumiewająca przewaga powierzchni MSKCC przeznaczonej na działalność naukową nad powierzchnią, jaką zajmują oddziały lekarskie.

Harry Herr i Jakub Dobruch

Część MSKCC, która dedykowana jest chorobom nowotworowym układu moczowo-płciowego, ulokowano w osobnym niedużym budynku położonym w bliskim sąsiedztwie Memorial Hospital (Sidney Kimmel Center for Prostate and Urologic Cancers). Pracują w nim osoby, których działalność w różny sposób wiąże się z tymi chorobami. Mój pobyt w MSKCC związany był głównie z obserwacją pracy tzw. bladder cancer group (BCG), to jest grupy osób, których działalność lekarska i naukowa w dużym stopniu ogranicza się do raka pęcherza moczowego. Do innych grup należą osoby zajmujące się pozostałymi nowotworami układu moczowo-płciowego, w tym: rakiem gruczołu krokowego, rakiem nerki i rakiem jądra. W ich skład oprócz urologów wchodzą również onkolodzy i radioterapeuci, a także osoby pracujące w laboratoriach, które dysponują technologią biologii molekularnej.

Spotkania osób należących do danej grupy zwykle odbywają się raz w tygodniu, rozpoczynają się o 7 rano i dotyczą aktualnie prowadzonej działalności naukowej. Oprócz realizowanych badań omawiane są również propozycje kolejnych projektów, tak by ich kształt odpowiadał współczesnym potrzebom oraz był właściwie sformułowany. Powstałe w ten sposób projekty wszystkich grup omawiane są ponownie podczas posiedzeń Institutional Review Board (IRB). Stanowi ona ciało, w skład którego wchodzą doświadczeni w różnych dziedzinach medycyny pracownicy MSKCC. Wybrani spośród nich mają za zadanie ocenić dany projekt i przedstawić swoje uwagi podczas posiedzenia. Są one przedstawiane w formie elektronicznej i szczegółowo omawiane. Zwykle niezbędne jest wprowadzenie kilku poprawek. Taki sposób tworzenia i selekcji badań powoduje, że ich przyszłe wyniki są zwykle publikowane w najlepszych pis-mach.

Miałem przyjemność uczestniczyć w posiedzeniach BCG i IRB. Moją uwagę zwrócił fakt niezwykle uporządkowanego prowadzenia badań. Dyskusje są przede wszystkim merytoryczne i nie dotyczą możliwości ośrodka w znaczeniu posiadania danej technologii lub finansów.Roląuczestnikówjestnadanienaukowegocharakteru przyszłej pracy, jej ukształtowanie. Realizacja projektu należy do rzeszy osób, które pracują w MSKCC. W pracy każdego lekarza pomaga mu kilka z nich. Zajmują się prowadzeniem jego sekretariatu, ustalaniem terminów spotkań, wizyt lekarskich, planu operacyjnego, różnych konsultacji, uzupełnianiem dokumentacji związanej z danym projektem, a nawet wypisywaniem recept. Jest zrozumiałe, że ta działalność wymaga jego akceptacji. Niestety jakość pracy i ilość obciążeń urologa pracującego w MSKCC znacznie różni się od tych, które są typowe dla polskiego urologa.

Większość zabiegów urologicznych wykonywana jest bez przyjmowa-nia chorego do oddziału. Osoby kierowane do MSKCC przyjmowa-ne są w ambulatorium, w którym po zebraniu wywiadu i przepro-wadzeniu badania fizykalnegowykonywanesądodatkoweprocedury,np. badanie ultrasonograficzne,tomografiakomputerowa,biopsjastercza, badanie urodynamiczne, cystoskopia. Ustalane są również dodatkowe konsultacje, np. konsultacja onkologiczna u chorego na naciekającego błonę mięśniową raka pęcherza moczowego (MIBCa - muscle invasive bladder cancer), której celem jest ocena ryzyka okołooperacyjnego oraz kwalifikacjadochemioterapiipoprzedzającej cystektomię radykalną (CR). Chemioterapia neo-adjuwantowa (nChth) u chorych kwalifikowanych do CR należy w MSKCC do algorytmu leczenia chorych na MIBCa. Składa się ona z 4-6 kursów GC. Ich ostateczna liczba zależy od masy guza. Po zakończeniu chemioterapii ponownie wykonywana jest TURBT. Jeśli nie ujawni ona obecności raka, który pierwotnie cechował się korzystną charakterystyką onkologiczną (pojedynczy i nieduży - <3 cm - guz, ograniczony do pęcherza, który nie stanowi przyczyny wodonercza), u wybranych osób rozważane jest zachowanie pęcherza (bladder sparing therapy).

Memorial Sloan-Kettering Cancer Center (MSKCC)
Sidney Kimmel Center for Prostate and Urologic Cancers

Cystoskopię wykonuje się w znieczuleniu miejscowym, giętkim cystoskopem. Jeśli ujawni ona obecność guza pęcherza moczowego, wyznaczany jest termin jego resekcji. Zwykle odbywa się ona w tym samym tygodniu. Niewielkie zmiany nawrotowe u chorych, u których wcześniej rozpoznano nienaciekającego błonę mięśniową raka pęcherza moczowego (NMIBCa - Non-Muscle Invasive Bladder Cancer) z grupy niskiego ryzyka, niszczy się podczas cystoskopii, wykorzystując w tym celu koagulację (officefulguration). Zabiegi przezcewkowe (TURBT) wykonywane są w ambulatorium, które mieści się w głównym budynku MSKCC. Znieczulenie chorego podczas TURBT ma charakter ogólny i prowadzone jest za pomocą zmodyfikowanej rurki dotchawiczej, któranie wymaga intubacji. W ten sposób po upływie 2-3 godzin od zabiegu chory opuszcza szpital zwykle z cewnikiem w pęcherzu, który sam usuwa w stosownym czasie. Po zabiegu chorym na NMIBCa nie podaje się chemioterapeutyku do pęcherza moczowego. Podobnie nie stosuje się uzupełniającej BCG terapii. Leczenie chorych na NMIBCa z grupy wysokiego ryzyka polega na podawaniu 6 wlewek BCG. Ostatecznie oceny takiego postępowania dokonuje się po upływie 6 miesięcy od rozpoznania. Jeśli w tym czasie stwierdza się obecność raka, chorym proponowane jest radykalne usunięcie pęcherza moczowe-go. W przeciwnym razie prowadzona jest obserwacja, która polega na powtarzaniu badania cytologicznego osadu moczu i kontroli endoskopowej dróg moczowych. Nawrót choroby nowotworowej w późniejszym czasie stanowi wskazanie do powtórzenia cyklu 6 wlewek BCG.

Blok operacyjny MSKCC zawiera 19 dużych sal. Operacje rozpoczy-nane są o godzinie 7 rano. Pracę kończy się w momencie wykonania wszystkich zaplanowanych operacji. Nie istnieje kolejka osób czekających na daną operację. Cystektomie radykalne wykonywane są przez kilka zespołów. Harry Herr i Michelle Donat stosują klasyczny otwarty dostęp. Inni wykorzystują techniki endoskopowe (roboty, klasyczna laparoskopia). Limfadenektomia podczas CR ma charakter rozszerzony, jej proksymalną granicę stanowi rozwidlenie aorty. Najczęściej wykorzystywanym odprowadzeniem moczu jest wstawka z jelita cienkiego. O jej wyborze zwykle decydują chorzy. Aby ułatwić im podjęcie decyzji dotyczącej odprowadzenia moczu, utworzono dwie grupy osób, u których wcześniej mocz odprowadzono za pomocą pęcherza jelitowego bądź wstawki z jelita cienkiego. Kontakt z nimi stanowi obowiązkowy element przygotowania chorego do CR. Po operacji nie pozostawia się cewników szynujących zespolenie jelitowo-moczowodowe. Chory opuszcza oddział zwykle po upływie 5 dni. Najczęstszym powikłaniem pooperacyjnym jest niedrożność przewodu pokarmowego.

Jeden dzień w tygodniu poświęcony jest pracy akademickiej. Ten czas spędzałem w bibliotece lub w sali operacyjnej, obserwując pracę innych urologów. Mój szacunek wzbudziły resekcje nerki, które wykonywał Paul Russo. Dostęp wytwarzał przez cięcie długości 10 cm biegnące pomiędzy 10. i 11. żebrem. Do właściwej oceny położenia guza nerki wykorzystuje śródoperacyjnie badanie ultrasonograficzne.Pomocnewrozpoznaniupołożonegowobrębiemiąższu nerki guza bywało jej wychłodzenie, które powodowało różną zmianę konsystencji zdrowego i dotkniętego guzem miąższu.

Radykalne prostatektomie najczęściej wykonywane są w technice laparoskopowej. Otwarte, klasyczne wykonuje przede wszystkim Peter Scardino. Sposób preparowania splotu żyły grzbietowej umożliwia doskonały wgląd w okolicę wierzchołka stercza i zachowanie pęczków naczyniowo-nerwowych. Zespolenie pęcherzowo-cewkowe wykonuje za pomocą sześciu pojedynczych szwów. Cewnik usuwany jest po upływie 10-14 dni.

Król Jagiełło w Central Park

Podczas jednego z ostatnich dni mojego pobytu wziąłem udział w spotkaniu, które potocznie nazywane jest M&M (Morbidity and Mortality). Zwykle odbywa się ono raz w miesiącu i ma poufny charakter. Dyskusja dotyczy powikłań leczenia urologicznego, które zarejestrowano wśród chorych hospitalizowanych w MSKCC w ostatnim miesiącu. Posiedzenie prowadzone jest w przyjaznej atmosferze, niemniej osoby odpowiedzialne za chorego są przedmiotem poważnej krytyki.

Cztery tygodnie, które spędziłem w MSKCC, przyniosły mi wiele radości. Cieszę się, że mogłem obserwować pracę w MSKCC.

Chciałbym zachęcić wszystkich polskich urologów do podjęcia podobnych starań. Nie ukrywam, że otrzymałem wsparcie finansoweze strony Polskiego Towarzystwa Urologicznego, za które pragnę serdecznie podziękować. Bez niego, jak również bez pomocy profesora Andrzeja Borówki wyjazd ten nie doszedłby do skutku.

dr n. med. Jakub Dobruch
Klinika Urologii CMKP, I Zespół Dydaktyki Urologicznej,
Międzyleski Szpital Specjalistyczny w Warszawie