Wkład polskich chirurgów w rozwój metod nadpęcherzowego odprowadzania moczu

Fotografia 1

Definitywne nadpęcherzowe odprowadzenie moczu (NOM) jest postępowaniem stosowanym w przypadku: ciężkich wad rozwojowych, zaburzeń czynności dolnych dróg moczowych bądź u chorych na nowotwory stwarzające konieczność usunięcia pęcherza moczowego. U niektórych chorych, dotkniętych wynicowaniem lub znacznie nasiloną dysfunkcją pęcherza moczowego, można uniknąć NOM dzięki operacjom rekonstrukcyjnym pęcherza, do których wykorzystuje się izolowany fragment jelita. Metody NOM oraz rekonstrukcje jelitowe pęcherza (RJP), stosowane obecnie, stwarzające chorym stosunkowo dobrą jakość życia, są wynikiem rozwoju tej dziedziny urologii. Nastąpił on między innymi dzięki wielkiej pasji badawczej, inwencji oraz sprawności technicznej wielu znakomitych chirurgów i urologów.

Na początku XIX wieku nadpęcherzowe odprowadzenie moczu wykonywano z powodu wynicowania pęcherza moczowego lub gruźlicy dolnych dróg moczowych. Pod koniec tego stulecia - z powodu nowotworów pęcherza moczowego. Stosowane początkowo metody NOM polegały na wytworzeniu przetok moczowodowo-skórnych (ureterocutaneostomia) lub na wszczepieniu moczowodów bądź trójkąta pęcherza wraz z uchodzącymi w jego obrębie moczowodami do esicy bez naruszania ciągłości przewodu pokarmowego (USS - ureterosigmoideostomia, trigonosigmoideoanastomosis). Wobec wielu niepowodzeń, zwłaszcza ureterosigmoideostomii, dążono do opracowania możliwie najbezpieczniejszego sposobu zespalania moczowodu z jelitem, zapobiegającego odpływowi wstecznemu zakażonej treści jelitowej do górnych dróg moczowych i nerek. Do pionierów tych metod należą również polscy chirurdzy.

Proste zszycie brzegów wynicowanego pęcherza moczowego obarczone było całkowitym niepowodzeniem. Dopiero poznanie anatomii i patologii wynicowania pęcherza moczowego poprawiło skuteczność leczenia. Przed właściwym zabiegiem naprawczym zbliżano mięśnie proste brzucha i kości łonowe. Osiągano to w rozmaity sposób, między innymi dzięki bandażowaniu miednicy lub ułożeniu chorego w klinowatym wycięciu drewnianego kloca. Inną metodę zbliżenia kości łonowych przedstawił Trendelenburg w 1881 roku. Polegała ona na przecięciu stawów krzyżowo-biodrowych, a następnie umieszczeniu dziecka w specjalnie skonstruowanym „przyrządzie łóżeczkowym”, które umożliwiało ostateczne zbliżenie kości łonowych za pomocą szerokiego pasa ułożonego wokół miednicy, krzyżującego się na brzuchu i zaopatrzonego na końcach w ciężarki. Dopiero po upływie 5-6 tygodni Trendelenburg przystępował do właściwej operacji ectopia vesicae. Jednak gojenie po operacji było zaburzone - powstawały źle gojące się przetoki wymagające reoperacji i tym samym nie osiągano zamierzonego celu leczenia. Inny sposób zbliżania kości łonowych u dzieci, polegający na stałym stosowaniu specjalnego pierścienia obejmującego miednicę i okresowo zaciskanego, zaproponował Passavant.
Oryginalną metodę opracował Ludwik Rydygier w 1891 roku. Jej istotą było zbliżenie oddalonych od siebie kości łonowych i brzegów powłok brzusznych po uruchomieniu mięśni prostych brzucha oraz przemieszczeniu ich przyczepów do kości łonowych. Jednak żadna z tych metod nie zapewniała całkowitego zbliżenia kości łonowych ani możliwości trzymania moczu w pęcherzu. Dopiero modyfikacja wprowadzona przez Rydygiera w 1903 roku, polegająca na „otwieraniu otrzewnej, by lepiej okrwawić brzegi pęcherza i na zszyciu dwoma piętrami szwów lub zszyciu nad nimi powłok od razu lub w drugim etapie” pozwoliła na uzyskanie lepszych wyników końcowych.

Ówczesne operacje plastyczne nie były jednak skuteczne, ponieważ nie zapewniały trzymania moczu, co skłoniło do odstąpienia od nich na rzecz definitywnego NOM. Jedną z pierwszych metod odprowadzenia moczu do przewodu pokarmowego zaproponował w 1851 roku Simon. Polegała ona na wytworzeniu przetoki między moczowodem i odbytnicą - chory zmarł po roku od operacji z powodu zapalenia otrzewnej wskutek zaciekania moczu. Operacja ta zapoczątkowała nową koncepcję leczenia wynicowania pęcherza moczowego. W 1878 roku Smith usiłował połączyć moczowody z esicą, wszczepiając lewy moczowód do zstępnicy, a po czternastu miesiącach moczowód prawy do wstępnicy - operacja zakończyła się niepowodzeniem. W 1892 roku Chaput i niezależnie od niego Maydl wszczepili trójkąt pęcherza zawierający oba ujścia moczowodów wraz z przylegającą ścianą pęcherza, co miało zapewnić lepsze ukrwienie tkanek i pozostawienie naturalnych ujść moczowodów.

W Polsce pierwszą operację tego typu wykonał w 1895 roku u 24-letniego mężczyzny Leon Kryński, wszczepiając oba połączone ujścia moczowodów do esisy. Leczenie chirurgiczne zakończyło się sukcesem. Bergenhem w 1895 roku zmodyfikował sposób Maydla wszczepiając oddzielnie oba ujścia moczowodów do esicy z pozostawioną częścią ściany pęcherza.

Nowy sposób chroniący górne drogi moczowe przed zakażeniem wstępującym zaproponował Leon Kryński w pracy „Zur Technik der Ureterimplantation in den Mastdarm”, opublikowanej w Centralblatt für Chirurgie w 1896 roku, w której przedstawił - jako pierwszy na świecie - sposób skośnego, podśluzówkowego wszczepienia moczowodów do esicy. Metoda polegała na nacięciu ściany jelita w kształcie litery V o długości ramion 1 i 2,5 cm, z zachowaniem nienaciętej błony śluzowej. Po odwarstwieniu trójkątnego płata od błony śluzowej jelita wytwarzał w niej otwór w okolicy nasady płata. Do otworu wprowadzał rozcięty podłużnie kikut moczowodu i zespalał go czterema szwami z brzegami błony śluzowej jelita. Następnie końcowy odcinek moczowodu pokrywał płatem mięśniowo-surowicówkowym i płat przyszywał do esicy. Ponadto odcinek moczowodu biegnący wzdłuż esicy mocował do niej kilkoma szwami. Kryński podkreślał, że opracowana przez niego metoda chroni drogi moczowe przed zakażeniem wstępującym, a także, iż fundamentalną jej zasadą, uznawaną do dziś, jest wykonanie zespolenia w sposób zapewniający bezpośrednią styczność błony śluzowej moczowodu z błoną śluzową jelita. Technikę ureterosigmoideostomii, opisaną przez Leona Kryńskiego, przedstawił 15 lat później Coffey, któremu do dziś przypisuje się jej autorstwo.

Już w XIX wieku chirurdzy zdawali sobie sprawę, że odprowadzenie moczu do dolnego odcinka przewodu pokarmowego nie jest rozwiązaniem idealnym. Dlatego poszukiwano innych sposobów leczenia wynicowania pęcherza moczowego, których celem było odtworzenie pęcherza stającego się zbiornikiem utrzymującym i czynnie wydalającym mocz. Próby zamknięcia ubytku w pęcherzu dokonywano poprzez proste zszycie jego brzegów albo poprzez uzupełnienie brakującej ściany pęcherza płatem tkankowym. Pierwszą operację tego rodzaju wykonał Roux z Tuluzy w 1852 roku, który „wziął skórę z krocza i moszny i przykrył tym sposobem pęcherz stroną skórną, część krwawa znajdowała się na zewnątrz. Wynik był zły - obydwa kawałki skóry zmartwiały”.

Pionierami wykorzystania fragmentu jelita cienkiego do powiększenia pojemności pęcherza moczowego byli Tizzoni i Foggi, którzy w 1988 roku opublikowali wyniki operacji doświadczalnych przeprowadzonych na psach. Operacja była dwuetapowa. W pierwszym etapie wyizolowany fragment jelita długości 7 cm po zamknięciu obydwu jego końców umieszczano przed pęcherzem moczowym. Po miesiącu wykonywano drugi etap, jeśli wyizolowana pętla jelita nie uległa martwicy: usuwano górną część pęcherza moczowego, moczowody wszczepiano w górny (proksymalny) koniec fragmentu jelita, a dolny (dystalny) koniec zespalano z szyją pęcherza moczowego.

Do pionierów wykorzystania jelita do plastyki pęcherza moczowego należał Maksymilian Rutkowski, profesor Uniwersytetu Jagiellońskiego. Rutkowski zaproponował nowy sposób plastyki pęcherza, który zastosował 12 maja 1998 roku u 12-letniego chłopca z ectopia vesicae. W pierwszym etapie operacji wyizolował odcinek jelita cienkiego długości 6 cm, zespalając pozostałe jelito koniec do końca. Następnie wyizolowany fragment jelita przecinał wzdłuż brzegu przeciwkrezkowego, uzyskując prostokąt o powierzchni około 40 cm2. Płat ten wszywał dwuwarstwowo w ubytek pęcherza. Ponad płatem jelitowym zszywał powłoki brzucha. Rutkowski poprzedził wykonanie tej operacji u człowieka wnikliwymi badaniami na psach, u których do plastyki użył fragmentu jelita cienkiego lub grubego. Obserwacje prowadził przez 5 miesięcy, oceniając zmiany nabłonka pęcherza moczowego i jelit. Wyniki tych badań opisał w języku polskim i niemieckim.

Jan Mikulicz-Radecki, wybitny znawca chirurgii narządów jamy brzusznej, był jednym z pionierów wykorzystania jelita do powiększenia pęcherza moczowego. Operacja przeprowadzona w 1898 roku polegała w pierwszym etapie na wyizolowaniu fragmentu jelita cienkiego długości 12 cm, zamknięciu jego końca proksymalnego oraz wszczepieniu końca dystalnego w obrębie powłoki podbrzusza. W drugim etapie, po 2 miesiącach, Mikulicz zespalał dolny fragment jelita ze szczytem pęcherza moczowego. Uzyskiwał w ten sposób powiększenie pojemności pęcherza do 100 ml. Doświadczenia swoje opublikował w 1899 roku w Centralbaltt für Chirurgie.

Wspomniane metody wykorzystania jelita nie cieszyły się dużą popularnością na początku XX wieku. Dopiero pięćdziesiąt lat później Scheele, opierając się na doświadczeniach m.in. Rutkowskiego i Mikulicza, przedstawił własną modyfikację powiększenia marskiego pęcherza z użyciem zamkniętego w pierścień odcinka jelita, który zespalał bocznie z pęcherzem moczowym tzw. Ringplastik.

Dokonania wybitnych chirurgów polskich przed ponad 100 laty zasługują na uznanie i propagowanie, przyczyniły się one bowiem do stworzenia podstaw metod nadpęcherzowego odprowadzenia moczu i rekonstrukcji jelitowych pęcherza, stosowanych obecnie.