Przegląd Urologiczny 2008/5 (51) wersja do druku | skomentuj ten artykuł | szybkie odnośniki
 
strona główna > archiwum > Przegląd Urologiczny 2008/5 (51) > Powikłania nadpęcherzowego odprowadzenia moczu...

Powikłania nadpęcherzowego odprowadzenia moczu Opis przypadku przedstawionego podczas kursu Europejskiej Szkoły Urologii na 38. Kongresie Polskiego Towarzystwa Urologicznego

Opis przypadku

Mężczyzna - LT, 57-letni od sierpnia 2003 do lutego 2005 roku był leczony z powodu raka przejściowonabłonkowego pęcherza moczowego. Wykonano wówczas dwukrotnie przezcewkową elektroresekcję guza, a stopień zaawansowania patologicznego oceniono jako pT1pG2. W lutym 2005 roku rozpoznano wznowę nowotworu, wykonano ponownie przezcewkową elektroresekcję guza pęcherza moczowego, a badanie histopatologiczne wykazało, oprócz wznowy, także progresję raka (pT2NxM0pG2). Chory nie wyraził wówczas zgody na zaproponowaną cystoprostatektomię, wyrażając jednocześnie zgodę na przeprowadzenie uzupełniającej chemioterapii według schematu M-VAC. Otrzymał więc trzy kursy chemioterapii według tego schematu. W maju 2005 roku, podczas kontrolnej cystoskopii, stwierdzono zmianę onkoplastyczną w okolicy dna pęcherza, którą poddano diagnostycznej, przezcewkowej elektroresekcji; badaniem histopatologicznym oceniono zaawansowanie choroby jako pT2pG2, rak przejściowonabłonkowy. Badania obrazowe (zdjęcie rtg płuc, tomografiakomputerowamiednicyorazbadanieultrasonograficzne) niewykazałyprzerzutówwokolicznychwęzłachchłonnych ani w narządach odległych (N0M0).

Ponownie zaproponowano choremu cystektomię; chory wyraził zgodę zaznaczając, iż chciałby zachować po tym zabiegu erekcję. Poddany został operacji usunięcia pęcherza moczowego z zachowaniem pęczków nerwowo-naczyniowych według techniki opisanej przez Kesslera [1]. Jako odprowadzenie moczu wytworzono zastępczy, ortotopowy pęcherz jelitowy, według techniki stosowanej od 1988 roku w Klinice Urologii Akademii Medycznej we Wrocławiu [ryc. 1]. Zasady wytwarzania takiego pęcherza jelitowego przedstawiono w tabeli 1.

Tabela 1
Zasady wytwarzania zastępczego pęcherza jelitowego metodą stosowaną w Klinice Urologii AM we Wrocławiu
Rycina 1
Schemat zastępczego, ortotopowego pęcherza jelitowego wytworzonego według koncepcji stosowanej w Klinice Urologii Akademii Medycznej we Wrocławiu
Rycina 2
Poszerzenie układu kielichowo-miedniczkowego i moczowodu po stronie lewej w badaniu USG

Badanie histopatologiczne usuniętego pęcherza wykazało obecność dobrze zróżnicowanego raka przejściowonabłonkowego, naciekającego mięśniówkę właściwą ściany pęcherza, bez zmian przerzutowych w węzłach chłonnych (pT2pN0M0pLG). Ocena czynnościowa dokonana po 3 miesiącach wykazała pełne dzienne trzymanie moczu, obecność wzwodów po zastosowaniu inhibitorów 5-PDE, górne drogi moczowe bez cech poszerzenia, brak cech kwasicy hyperchloremicznej oraz dobrą czynność nerek.

W trakcie rutynowych badań kontrolnych w grudniu 2005 roku rozpoznano badaniem ultrasonograficznymznacznegostopniaposzerzenie układu kielichowo-miedniczkowego i moczowodu po stronie lewej (ryc. 2).

Na urografiistwierdzonoposzerzeniemoczowodunacałejdługości oraz dobrą czynność obu nerek. Zastępczy pęcherz jelitowy cechował się prawidłową objętością, nie stwierdzono zalegania w nim moczu po mikcji. Chory nie wyraził zgody na zaproponowane założenie przezskórnej przetoki nerki lewej. W badaniu cytologicznym moczu z zastępczego pęcherza jelitowego nie stwie-rdzono komórek nowotworowych, a tomografiakomputerowanie wykazała cech guza w okolicy zespolenia moczowodowo-jelitowego.

W lutym 2006 roku podjęto próbę endoskopowego nacięcia zwę-żenia zespolenia moczowodowo-jelitowego poprzez wytworzoną tymczasowo przezskórną przetokę nerkową - próba nie powiodłasię (ryc. 3).

Rycina 3
Pielografiazstępującaprzezwytworzonąprzetokęnerkową podczas próby endoskopowego nacięcia zwężenia zespolenia moczowodowo-jelitowego

Wobec tego w marcu 2006 roku na drodze operacyjnej wycięto zwężenie i wytworzono nowe zespolenie moczowodu nerki lewej z "kominkiem" zastępczego pęcherza jelitowego. Badanie histopatologiczne wyciętego zwężenia wykazało obecność tkanki bliznowatej, bez komórek nowotworowych. Badanie kontrolne wykonane po 3 miesiącach nie wykazało poszerzenia moczowodu ani układu zbiorczego nerki po stronie wcześniej operowanej. Chory był poddany badaniom kontrolnym (USG, funkcja nerek, gospodarka kwasowo-zasadowa i elektrolitowa) co 3 miesiące; co 6 miesięcy wykonywano badanie cytologiczne moczu pobranego z zastępczego pęcherza jelitowego.

W grudniu 2006 roku badaniem ultrasonograficznymponowniestwierdzono cechy lewostronnej ureterohydronefrozy. Tomografiakomputerowa potwierdziła to rozpoznanie, wykazała też scieńczenie miąższu nerki lewej i opóźnienie wydzielania przez nią moczu cieniującego (ryc. 4). Stężenie kreatyniny w surowicy krwi było prawidłowe.

Rycina 4
Tomografiakomputerowa:lewostronnaureterohydronefroza i cechy marskości nerki lewej
Rycina 5
Brak czynności nerki lewej i prawidłowy obraz urograficznynerki i moczowodu po stronie prawej

Po dyskusji z chorym podjęto postępowanie zachowawcze polega-jące na systematycznej, w trzymiesięcznych okresach, obserwacji. W trakcie tych badań stwierdzano dobrą czynność nerek wyrażoną prawidłowym stężeniem mocznika i kreatyniny w surowicy krwi, cechy marskości i hypofunkcji nerki lewej (w badaniu reno-scyntygraficznymwykonanymwczerwcu2007roku),pojemnośćzastępczego pęcherza jelitowego wynoszącą 300 ml oraz pełną dzienną kontynencję.

W grudniu 2007 roku chory zgłosił wystąpienie makroskopowego krwiomoczu z tamponadą pęcherza jelitowego spowodowaną skrzepami krwi. Po przyjęciu do kliniki pęcherz odtamponowano i ustalono czasowo cewnik Foleya. W badaniu cystoskopowym wykonanym po tygodniu stwierdzono nieprawidłową masę tkan-kową średnicy ok. 0,5 cm w miejscu zespolenia cewki z pęcherzem jelitowym, mającą cechy makroskopowe wznowy miejscowej; obraz cystoskopowy błony śluzowej pęcherza jelitowego był prawidłowy. W tomografiikomputerowejutrzymywałysięcechy lewostronnej ureterohydronefrozy z marskością tej nerki. Wykonano przezcewkową elektroresekcję nieprawidłowej masy tkan-kowej, której badanie mikroskopowe wykazało jedynie cechy zapalenia, bez utkania nowotworu.

Obecnie chory nadal poddawany jest systematycznej obserwacji w odstępach trzymiesięcznych. Nadal stwierdza się lewostronną ureterohydronefrozę, marskość nerki lewej z prawidłowymi wartościami stężeń mocznika i kreatyniny w surowicy krwi oraz trzymanie moczu w ciągu dnia, bez cech jego zalegania po mikcji w pęcherzu jelitowym (ryc. 5).

dr hab. med. Romuald Zdrojowy, prof. nadzw.
Katedra i Klinika Urologii i Onkologii Urologicznej AM

Piśmiennictwo

1. Kessler TM, Burkhard FC, Studer UE: Clinical indications and outcomes with nerce-sparing cystectomy in patients with bladder cancer. Urol Clin N Am 2005; 32: 165-175.