Fotografia 1	Widok na Centrum Kongresowe

Ubiegłoroczny EUROSON - kongres Europejskiej Federacji Towarzystw Ultrasonograficznych w Medycynie i Biologii (EFSUMB) połączono ze zjazdem niemieckojęzycznych towarzystw ultrasonograficznych- DEGUM. Spotkanie odbyło się w Lipsku, mieście o bogatych tradycjach nie tylko "ultradźwiękowych". Tutaj bowiem przez 27 lat żył i tworzył Jan Sebastian Bach oraz inni mistrzowie dźwięku: Robert Schumann, Ryszard Wagner, Felix Mendelssohn-Bartholdy. Jako główne miejsce obrad wyznaczono Congress Center, położone na północnych obrzeżach miasta. Kompleks wystawienniczy, powstały w 1996 roku, należy do największych i najnowocześniejszych obiektów tego rodzaju w Europie. Zachęcam do odwiedzenia strony www.ccl-leipzig.de, umożliwiającej wirtualną wędrówkę po centrum kongresowym.

Sesja EFSUMB - wytyczne w zakresie stosowania ultrasonograficznych środków kontrastujących

Podczas tradycyjnej już sesji EFSUMB (European Federation of Societies for Ultrasound in Medicine and Biology, www.efsumb.org) zaprezentowano wytyczne organizacji dotyczące stosowania środków kontrastujących w ultrasonografii(CEUS-contrast enhanced ultrasonography).

Tabela 1	Stosowanie środków kontrastujących uzasadnione jest w takich sytuacjach, jak:

Diagnostyka chorób nerek
Wykład na temat zastosowań mikropęcherzyków (microbubbles) w diagnostyce chorób nerek przedstawił dr Hans Peter Weskott (Hanower, Niemcy). Bez wątpienia najważniejsze pytanie stawiane tym zwolennikom metody, którzy poświęcają się diagnostyce urologicznej, brzmi: Czy środki kontrastujące pozwalają wiarygodnie różnicować łagodne i złośliwe nowotwory nerek? Niestety, okazuje się, że w zbyt dużej liczbie przypadków - nie. Autor zaprezentował przykłady zmian litych, które wyglądem sugerowały RCC, a okazały się nietypowym AML lub onkocytoma i odwrotnie. Środki kontrastujące wydają się zdecydowanie pomocne w diagnostyce złożonych zmian torbielowatych, klasyfikowanych jako typ 2F, 3 lub 4 według Bośniaka (termin "torbiel złożona" został zaadaptowany dla ultrasonografii z CtiMRI i charakteryzuje pogrubienie ściany, jej nieregularny obrys, istnienie zwapnień, przegród lub zawartość litą). Stwierdzenie fragmentów litych z zachowanym przepływem krwi w zmianach torbielowatych tego rodzaju rodzi podejrzenie o ich złośliwy charakter. W wielu przypadkach CEUS pomaga precyzować rozpoznanie wówczas, gdy tomografia komputerowa lub obrazowanie rezonansem magnetycznym nie są rozstrzygające.

Fotografia 2	Nowoczesne wnętrze Centrum Kongresowego

Fotografia 3	Wnętrze hali obrad

Diagnostyka odpływu pęcherzowo-moczowodowego
Stanowisko EFSUMB dotyczące środków kontrastujących w rozpoznawaniu odpływu pęcherzowo-moczowodowego przedstawił dr Michel Claudon (Nancy, Francja). We wprowadzeniu zwrócił on uwagę, że pierwszym stabilnym środkiem kontrastującym zaaprobowanym do rozpoznania odpływu wstecznego u dzieci był Levovist. SonoVue - substancja II generacji, nie uzyskała jeszcze aprobaty do stosowania u dzieci, może być zatem wykorzystywana na gruncie badań klinicznych.

Tabela 2	Badanie w przypadku podejrzenia odpływu pęcherzowo-moczowodowego powinno składać się z:

Spośród cytowanych przez autora wystąpienia badań klinicznych, w dwóch badaniach, w ocenie nerek po podaniu środka kontrastującego posiłkowano się z powodzeniem opcją dopplerowską oraz obrazowaniem harmonicznym (co pozwalało na zmniejszenie ilości podawanego środka). Jeśli w związku z wykonywaniem takich badań obserwowano powikłania, to związane były one jedynie z cewnikowaniem pęcherza.

Bezpieczeństwo stosowania ultrasonograficznych środków kontrastujących
Wykład na temat bezpieczeństwa stosowania ultrasonograficznych środków kontrastujących (UŚK) zaprezentował dr Thomas Anthony Whittingham. Zwrócił między innymi uwagę na zjawisko kawitacji występujące podczas pękania mikropęcherzyków. W badaniach na zwierzętach (króliki) stwierdzano, że po podaniu środków kontrastujących dochodzi do przejściowego otwarcia bariery krew-mózg. Ultrasonograficzne środki kontrastujące wybitnie zwiększają wrażliwość wielu tkanek i narządów ssaków (in vivo) na uszkodzenia powodowane przez pola litotryptora o niskiej amplitudzie. Wzmożona wrażliwość na ekspozycję może utrzymywać się przez wiele godzin od pierwszego podania środka kontrastującego. Wykładowca przypomniał też o niebezpieczeństwie stosowania UŚK w echokardiografii,np. Gdy wskaźnik mechaniczny (MI - mechanical index) jest duży. Stosowaniu UŚK towarzy-szy również wzrost stężenia troponiny 1 w zatoce wieńcowej [1].

Referaty zaproszonych gości

Nowości w obrazowaniu dopplerowskim
Spośród wykładów, których miałem przyjemność wysłuchać, szczególnie ciekawe okazało się wystąpienie profesora Davida Evansa (Leicester, Wielka Brytania) dotyczące nowości w obrazowaniu ultrasonograficznym zużyciem opcji dopplerowskiej. Autor wymienił główne ograniczenia opcji, związane z kierunkiem przepływu (patrz dalej), częstością odświeżania oraz rozdzielczością osiową. Omówił również "taktyki" badaczy i producentów sprzętu zmierzające do eliminowania tych ograniczeń.

Tabela 3	Ogólne zalecenia dotyczące badań z zastosowaniem środków kontrastujących obejmują:

Konwencjonalny Doppler mierzy komponent przepływu krwi wzdłuż osi wiązki usg, natomiast w wielu sytuacjach, ze względu na złożoność przepływu, jego nieliniowy przebieg, odgałęzienia naczyń, ich zwężenia oraz zakrzywiony przebieg, typowe badanie dopplerowskie może dostarczać informacji, które mogą następnie podlegać błędnej interpretacji. Aby pokonać te ograniczenia, wprowadzono: 1) "vector Doppler", który ocenia każdy fragment naczynia z przynajmniej dwóch kierunków; 2) "transverse Doppler"; 3) "specle tracking" polegający na analizie klatka po klatce ruchu układu "drobin" w prezentacji B-mode; 4) C-mode Doppler (służący określaniu przepływu) - mierzący przepływ przez dany przekrój naczynia oraz 5) "multiple beam methods" - metody wielo-wiązkowego śledzenia strumienia przepływu w najnowszej odmia-nie - "transverse oscillation method", w której zamiast oddzielnych wiązek generowane są "oscylacje" w polu ultradźwiękowym poprzecznie do kierunku wiązki, co pozwala na ocenę prędkości strumienia przepływającego prostopadle do kierunku głowicy [2]. Dzięki temu rozwiązaniu możliwe jest tworzenie wektorowych map kierunków strumienia krwi.

Ograniczenie częstości odświeżania wynika z prędkości rozchodzenia się ultradźwięków w tkankach miękkich. Detekcja ruchu we współczesnych konwencjonalnych systemach dopplerowskich wymaga od 8 do 16 cykli puls-echo. Zawężenie "pola zainteresowania" powoduje wprawdzie uzyskanie akceptowalnej częstości odświeżania, wydaje się jednak, że rozwiązanie problemu należeć będzie do tzw. synthetic aperture techniques. Podobna idea obrazowania - nazwana obrazowaniem strefowym - wykorzystywana jest w aparatach firmy Zonare. Rozdzielczość osiową w systemach dopplerowskich można również znacząco poprawić stosując pewien rodzaj kodowania sygnału - "chirp encoding" [3].

Fotografia 4	Hala Kryształowa Centrum Kongresowego

Ból zlokalizowany w dolnych kwadrantach brzucha
Temat "Obrazowanie w zapaleniu uchyłków okrężnicy i zapaleniu wyrostka robaczkowego" przedstawił dr Thomas Rettenbacher (Innsbruck, Austria). Temat ważny dla urologów w aspekcie różnicowania dolegliwości bólowych sugerujących m.in. kamicę moczowodową. Wymieniając powikłania diverticulitis podał, zilustrowany ultrasonograficznie,przypadek przetoki jelitowej drążącej do pęcherza moczowego. We wnioskach zwrócił uwagę, że pogrubienie ściany okrężnicy lub jedynie znalezienie uchyłka nie wystarcza do rozpoznania diverticulitis. Kluczem do postawienia diagnozy pozostaje uwidocznienie zapalnego uchyłka otoczonego przez hiperechogeniczny tłuszcz. Ultrasonografia ze względu na wysoką specyficzność, możliwość monitorowania pacjenta oraz wykrywanie powikłań uważana jest w schorzeniach tego rodzaju za metodę obrazowania I rzutu.

Fotografia 5	Prezentacja aparatu Vidoson 635 Siemens podczas uroczystości otwarcia kongresu

Ważnym problemem, z racji poszukiwania przyczyn bólu w prawym dolnym kwadrancie brzucha, pozostaje rozpoznawanie zapalenia wyrostka robaczkowego. Autor zwrócił uwagę, że dokładność oceny klinicznej w ostrym zapaleniu wyrostka robaczkowego nie przekracza 70%, natomiast dokładność oceny ultrasonograficznej w tym schorzeniu wynosi ok. 90%. Dzięki usg można więc znacząco ograniczyć liczbę niepotrzebnych interwencji chirurgicznych.

Ultrasonograficzne badanie wyrostka robaczkowego rozpoczyna się od znalezienia wstępnicy i jelita ślepego, a następnie wyrostka. W trakcie badania wyrostek powinien być poddawany stopniowanemu uciskowi. Aby wiarygodnie wykluczyć ostre zapalenie wyrostka robaczkowego na podstawie obrazów w przekrojach poprzecznych, wygląd wyrostka nie powinien budzić wątpliwości na całej jego długości. Natomiast za rozpoznaniem appendicitis acuta w ultrasonografii przemawiają następujące cechy: średnica zewnętrzna wyrostka >= 6 mm, hiperechogeniczny tłuszcz otaczający wyrostek, brak gazu w jego świetle, ból w rzucie wyrostka, okrągły przekrój, brak podatności na ucisk, widoczny przepływ krwi w ścianie wyrostka, appendolith, obecność ropnia okołowyrostkowego. Parametr średnicy >= 6 mm charakteryzuje się czułością 100% i swoistością 68%, hiperechogeniczność otaczającego tłuszczu daje 86-procentową czułość i 97-procentową swoistość w rozpoznawaniu [4].

Testowanie aparatów ultrasonograficznych

Dużym zainteresowaniem cieszyła się sesja poświęcona testowaniu aparatów ultrasonograficznych. Profesor Christian Kollmann (Wiedeń, Austria) przedstawił najprostsze sposoby oceny sprawności sprzętu począwszy od wykrywania wad głowic/wykrywanie nieczynnych kryształów. Metody te opisano również na stronie www.oegum.at oraz w EJUS [5]. Doktor Jacinta E Browne (Dublin, Irlandia) podzieliła się między innymi uwagami na temat testowania opcji dopplerowskiej w aspekcie głębokości penetracji wiązki, zakresu badanej prędkości przepływu oraz przedstawiła służące do tego fantomy.

Okazuje się, że różnice dotyczące np. głębokości penetracji w opcji dopplerowskiej pomiędzy aparatami najbardziej znanych producentów sprzętu są nawet trzykrotne.

Przedstawiciel firmy Sonora zaprezentował system doelektronicznego testowania sprawności głowic poza aparatem usg (FirstCall) oraz podręczny tester elektroakustyczny (The Nickel) także dla opcji dopplerowskiej.

Ultrasonografia w chorobach miąższu nerkowego
W sesji poświęconej diagnostyce chorób nerek wykład poświęcony chorobom miąższu nerkowego wygłosił dr Pietro Pavlica (Bolonia, Włochy). Autor omówił wiele aspektów diagnostyki nefropatii cukrzycowej, nadciśnienia pierwotnego, zespołu wątrobowo-nerkowego oraz ostrej niewydolności nerek. Wspomniał, że w przypadku nefropatii cukrzycowej stwierdzono, iż wzrost RI (resistive index) nie jest skorelowany z mikroalbuminurią. Istnieje potrzeba dalszych badań, aby ocenić znaczenie wzrostu RI dla przewidywania jawnej choroby nerek, niezależnie od mikroalbuminurii i zmniejszonego GFR.

W przypadku nadciśnienia pierwotnego stwierdza się zwiększoną oporność naczyń śródmiąższowych. W przypadku choroby o łagodnym przebiegu dochodzi do funkcjonalnej wasokonstrykcji, natomiast w średnim i ciężkim nadciśnieniu do zmian miażdżycowych. Obecność mikroalbuminurii w przypadku nad-ciśnienia tętniczego koreluje ze wzrostem RI. W zespole wątrobowo- nerkowym przy prawidłowej morfologii nerek dochodzi do aktywnej wazokonstrykcji wewnątrznerkowej. Wraz ze wzrostem nadciśnienia wrotnego wzrasta RI.

W przypadku pacjentów z ostrą niewydolnością nerek, ultrasonografia jest metodą obrazowania I rzutu. Jest ona bowiem pozbawiona wad gadoliny wykorzystywanej w MRI czy jodowych środków kontrastujących. Dzięki ultrasonografii możliwe jest niezwłoczne identyfikowanie pozanerkowych przyczyn niewydolności, wykluczanie obecności wodonercza.

W przypadku ostrej niewydolności przednerkowej wymiary nerek nie ulegają zmianie lub zwiększają się. Obrysy nerek są zwykle regularne. Pogrubieniu ulega miąższ, którego echogeniczność jest prawidłowa, obniżona lub czasami zwiększona. Piramidy są wyraźnie widoczne, hypoechogeniczne. RI pozostaje prawidłowy, zmniejsza się lub nieznacznie zwiększa. Wskaźnik ten wzrasta istotnie we wspomnianym zespole wątrobowo-nerkowym. W ostrej nerkowej niewydolności nerek, której najczęstszą przyczyną jest ostra martwica cewkowa (70-80%), w obrazie ultrasonograficznym nerki zachowują prawidłową wielkość lub ulegają powiększeniu, warstwa rdzeniowa jest hipoechogeniczna, w opcji kolorowego Dopplera perfuzja wydaje się być prawidłowa, natomiast dochodzi do znacznego wzrostu RI. Zmniejszanie się w trakcie obserwacji RI zwiastuje powrót diurezy. W przypadku ostrej niewydolności nerek w chorobach kłębuszków nie dochodzi do istotnych zmian w ukrwieniu nerek i RI pozostaje prawidłowy.

Słuchając wystąpienia dr. Pavlicy, można było wysnuć wniosek, że zastosowanie ultrasonografii w rozpoznawaniu i ocenie postępów leczenia chorób miąższowych nerek w znacznej części opiera się na wnikliwej analizie przepływów krwi w naczyniach nerkowych, co jednak wymaga wyjątkowego doświadczenia.

Ablacja guzów nerek
Prezydent elekt EFSUMB Christian P. Nolsoe zaprezentował wykład na temat ablacji guzów nerek za pomocą energii fal o częstotliwości radiowej (RFA - radiofrequency ablation). W swoim wystąpieniu wielokrotnie powoływał się na doniesienie Debry Gervais i in. w oparciu o ablację 100 guzów podczas 126 sesji, pod kontrolą tomografii komputerowej oraz ultrasonografii, które ukazało się w American Journal of Radiology [6]. Z roku na rok dzięki coraz bardziej precyzyjnym metodom diagnostycznym przybywa incydentalnych guzów nerek, wśród których nawet do 37% stanowią zmiany łagodne [7]. Stąd też wielkie znaczenie ma uściślenie rozpoznania przed wykonaniem ablacji. Nie jest to zadanie łatwe, ponieważ czasami zmiany łagod-ne przyjmują wygląd zmian złośliwych i odwrotnie. Dla przykładu 5-10% angiomyolipoma nie zawiera tłuszczu, przybierając RCC, natomiast 5-10% raków zawiera w swoim utkaniu tłuszcz, co sugeruje wyglądem angiomyolipoma. W związku z tym decydujące znaczenie może mieć wykonanie biopsji zmiany (preferowane przez autora wykładu). Celem RFA jest zniszczenie zmiany nowotworowej w warunkach kontrolowanych, nie doprowadzając do zwęglania tkanek.

Istnieje kilka systemów do RFA - różniących się kształtem elektrody lub wiązki elektrod, oraz sposobem ich chłodzenia. W przy-padku małych zmian (do 3 cm) można zastosować zarówno pojedyncze elektrody, jak też elektrody rozgałęziające się. Ablację większych guzów prowadzi się tymi drugimi, aby wykorzystać również zjawisko nakładających się na siebie obszarów ablacji. Procedura wykonywana jest w znieczuleniu ogólnym lub sedacji iv, pod kontrolą obrazowania (TK lub USG), z dostępu przez-skórnego lub śródoperacyjnie, natomiast do monitorowania jej skuteczności (pośrednio) służy śródoperacyjny pomiar temperatury za pomocą niezależnego czujnika znajdującego się na dru-giej igle.

Dla oceny skutków odległych zabiegu wykorzystuje się CT lub MRI z zastosowaniem środków kontrastujących. Po skutecznej ablacji wyniki tych badań powinny wykazywać zmniejszanie rozmiarów guza oraz zanik wychwytu środków kontrastujących. Być może w przyszłości w tym zakresie szersze zastosowanie znajdzie również ultrasonografia środków kontrastujących. W ostatnio opublikowanym doniesieniu Lokkena i wsp. [8] zwrócono uwagę, że czasami ogniskowy odczyn zapalny po przez-skórnej RFA może być uznawany za rozsiew nowotworu wzdłuż kanału wkłucia.

Powikłania związane z zabiegiem występują rzadko, należą do nich krwawienia do przestrzeni okołonerkowej lub miedniczki nerkowej, oparzenia skóry, uszkodzenia układu zbiorczego, przemijająca neuropraksja oraz zakażenie. Istnieją doniesienia świadczące, że do zapobiegania oparzeniu jelit (zwłaszcza okrężnicy) można zastosować hydrodyssekcję. Stosowano również ablację nerek transtorakalnie, po wykonaniu odmy.

Około 30% pacjentów rozwija zespół poablacyjny charakteryzujący się objawami grypopodobnymi utrzymującymi się przez 3-5 dni. Wyniki RFA wydają się zachęcające. We wspomnianym już doniesieniu Gervais i wsp. [9] całkowitą martwicę guza uzyskano w 90% przypadków. Jeszcze lepsze wyniki zacytowano na podstawie doniesienia Salagierskiego i wsp. [10]. Sywanthong i wsp. udowadniają, że RFA jest skuteczną i bezpieczną metodą ablacji w nerkach jedynych [11].
Kończąc swoje wystąpienie dr Christian Nolsoe zaprosił wszystkich uczestników do Kopenhagi na EUROSON w 2010 roku.

Prostatektomia radykalna
Bardzo ciekawy, "kliniczny" wykład na temat możliwości i ograni-czeń wizualizacji podczas prostatektomii radykalnej (PR) przedstawił prof. Jens-Uwe Stolzenburg z Kliniki Urologii w Lipsku. W bogato ilustrowanym wystąpieniu zwrócił uwagę na relacje anatomiczne i budowę zwieracza zewnętrznego cewki moczowej. Podkreślił, że zwieracz zewnętrzny pokrywa 1/3 część stercza od strony brzusznej. Przytaczając badania anatomiczne (Kivoshima, Thiel),przedstawił różne warianty położenia włókien otaczających stercz i pęczków nerwowo-naczyniowych (pn-n). Zaprezentował również film na temat endoskopowej zewnątrz-otrzewnowej z oszczędzeniem pn-n metodą "intrafascial". Do oceny przepływów krwi i pośrednio także wyniku oszczędzenia pn-n wykorzystywano TRUS.

Ultrasonograficzne środki kontrastujące w diagnostyce raka stercza W zastępstwie profesora Ferdynanda Frauschera referat na temat zastosowania ultrasonograficznych środków kontrastujących przedstawił dr Leo Pallwein (Innsbruck, Austria). Na wstępie zwrócił uwagę na niezadowalającą czułość i specyficzność ultrasonografii przezodbytniczej w skali szarości w diagnozowaniu raka stercza. Zastosowanie UŚK I generacji [12] pozwalało osiągnąć 78-procentowy wskaźnik czułości i 65-procentowy wskaźnik swoistości w rozpoznawaniu raka stercza.
Od 2003 roku podejmowane są próby oceny wartości dynamicznego obrazowania z użyciem środków kontrastujących [13]. W tego rodzaju badaniach oprócz oznaczania obszarów o największym wzmocnieniu (najgęstszej sieci naczyń), określa się również czas do uzyskania maksymalnego wzmocnienia w poszczególnych strefach stercza, okazuje się bowiem, że w przypadku obszarów zajętych przez nowotwór jest on znacząco krótszy. W ośrodku doktora Pallweina wykonano 370 badań z użyciem środka kontrastującego II generacji (SonoVue) z zastosowaniem opcji CPS (cadence pulse sequencing), u 159 badanych znaleziono 159 ognisk podejrzanych, z których 67% stanowiły ogniska raka stercza. Spośród 211 badanych bez podejrzenia raka u 42 wykonano biopsję mappingową, znajdując w 1 przypadku nowotwór w stopniu złośliwości w skali Gleasona 6, u pozostałych z tej grupy w ciągu rocznej obserwacji nie stwierdzono niepokojącego (>0,4 ng/ml) narastania PSA. Nie ulega wątpliwości, że stosowanie UŚK poprawia wykrywalność raków o wyższym stopniu złośliwości. Ultrasonograficzną cechą o największym znaczeniu jest stwierdzanie wczesnego wzmocnienia w strefie obwodowej.

Obecnie prowadzone są badania nad oprogramowaniem służącym analizie obszarów wczesnego wzmocnienia i szybkiego wypłukiwania środka kontrastującego ze stercza. Niestety, ogranicze-nia metody wynikają z kosztu środka kontrastującego (30-60 euro), dość długiej krzywej uczenia (3-6 miesięcy) oraz fałszywie dodatnich wyników, np. po ejakulacji, zapaleniu stercza, w związku z kompresją kompresji strefy obwodowej przez gruczolaka. Z dru-giej strony dzięki zastosowaniu środków kontrastujących można bez strat dla dokładności diagnostycznej ograniczyć średnio o połowę liczbę biopsji rdzeniowych stercza wykonywanych u jed-nego pacjenta (biopsje kierowane na obszary podejrzane).

Fotografia 6	Fragment ekspozycji historycznej - pierwsze ultrasonografy do zastosowań klinicznych

Sieci neuronowe
Dr Tillmann Loch (Flensburg, Niemcy) zaprezentował możliwości sieci neuronowej "uczonej" na obrazach TRUS w skali szarości skorelowanych z wynikami oceny histopatologicznej odpowiadających obszarów. Stworzenie bazy danych zawierającej próbki obrazów charakteryzujących tkanki nienowotworowe pochodzące z określonych stref stercza oraz wycinki obrazów ognisk nowotworowych o określonej charakterystyce w skali Gleasona ma umożliwić komputerowi rozpoznawanie ognisk (zaznaczanych kolorem czerwonym - obecnie w różnych odcieniach), których architektura w badaniu ultrasonograficznymsugerujenpl.Komputerowa ocena obrazu ultrasonograficznego jest przykładem"post processingu". Przyszłość metody dr Loch upatruje w trójwymiarowej rekonstrukcji ognisk o nieprawidłowej strukturze. Co charakterystyczne, opisywana sieć neuronowa nie korzysta z obrazów w opcji dopplerowskiej.

"Refresh courses" Echogeniczność miąższu nerki
Organizatorzy kongresu szczególnie zadbali o jego niemieckojęzycznych uczestników. Wszystkie kursy "odświeżające wiedzę" dały możliwość bliższego poznania ekspertów pochodzących z Niemiec, Austrii i Szwajcarii. Dr Jan Tuma (Uster, Szwajcaria) przedstawił możliwości ultrasonografii w diagnostyce miąższowych nerek przy zastosowaniu komputerowego pomiaru echogeniczności warstwy korowo-rdzeniowej porównywanej z echogenicznością wątroby. Zwrócił uwagę, że powiększenie nerek i wzrost echogeniczności kory towarzyszy m.in. ostremu odmiedniczkowemu zapaleniu nerek, ostremu kłębuszkowemu zapaleniu nerek, ostre-mu śródmiąższowemu zapaleniu nerek, nefropatii cukrzycowej, amyloidozie, szpiczakowi oraz białaczce i chłoniakowi.

Nowości w TRUS
Profesor Hans Heynemann z Kliniki Urologii w Halle-Wittenberg wygłosił wykład na temat nowych technik w obrazowaniu przez-odbytniczym gruczołu krokowego. Autor uważa, że szans rozwoju TRUS należy upatrywać w postępach techniki 3/4D, sieciach neuronowych (ANNA), unowocześnianiu Dopplera kodowanego kolorem, stosowaniu ultrasonograficznych środków kontrastujących, w obrazowaniu harmonicznym, elastografii oraz technologiach takich jak "Photopic" (stworzona przez Siemens dla optymalizacji kontrastu i jasności obrazu usg celem poprawy percepcji w skali szarości).

W aspekcie rozwiązań sprzętowych zwrócił uwagę na nową głowicę przezodbytniczą 8818 (firmyBKMedical),umożliwiają cąbiopsję pod kontrolą obrazu z kryształów tworzących typowe end-fire lub z wykorzystaniem równoczesnego obrazowania w dwóch płaszczyznach (dzięki dwóm mikrokonweksom położonym poprzecznie i strzałkowo). Głowica 8818 łączy zatem możliwości bioptowania niemal prostopadłego w stosunku do stercza, co ma szczególne znaczenie przy pobieraniu wycinków ze szczytu i strefy przejściowej, pozwalając także na niemal równoległe w stosunku do rektalnej płaszczyzny stercza mapowanie strefy obwodowej pod kontrolą obrazu dwupłaszczyznowego (który ponadto stanowi doskonałą archiwizację położenia toru igły biopsyjnej - więcej na www.bkmed.com). Profesor Heynemann wspomniał, że przed pojawieniem się modelu 8818 dysponował dwiema różnymi głowicami (8808 - typowa biplane oraz osobna end-fire), aby móc prowadzić biopsję w sposób odpowiedni do warunków i potrzeb. Muszę przyznać, że nie znam żadnego polskiego ośrodka, który byłoby stać na taki zbytek.

Część warsztatowa - "SonoCave"

Podobnie jak przed dwoma laty także podczas tegorocznego EUROSON – Dreiländertreffenz organizowano dwudniowe warsztaty ultrasonograficzne. Dzięki nim można było podpatrywać, jak badania wykonują uznani w dziedzinie eksperci, pochodzący z Niemiec, Austrii oraz Szwajcarii. Spotkania tego rodzaju dają jednocześnie możliwość bezpośredniego porównania kilkunastu konfiguracji aparatów i głowic różnych producentów w różnych zastosowaniach diagnostycznych.

Sesje producentów sprzętu ultrasonograficznego Zonare (www.zonare.com)
Ciekawość przywiodła mnie na prezentację firmy Zonare Medical Systems. Technologię stworzoną w jej laboratoriach miał przedstawić inżynier Tom Jedrzejewicz (Austin, USA), z racji trudnego do wymówienia nazwiska przedstawiany jako "TJ". Na początku wykładu wyjaśnił, że powszechnie stosowana na świecie od 1982 roku technologia tworzenia obrazu ultrasonograficznego oparta jest na tzw. beamformerze. Systematyczne udoskonalenia w sprzęcie i oprogramowaniu pozwoliły na osiągnięcie dzięki niej dobrej jakości obrazowania i funkcjonalności, w dużej mierze odpowiadającej oczekiwaniom środowiska. Jednakże w ostatnich latach można zauważyć, że jej rozwój spowalnia - klasyczna technologia akwizycji i obróbki obrazu zaczęła się starzeć.

W przeciwieństwie do klasycznej ultrasonografii technologia Zone Sonography nie "zbiera" echa ultradźwiękowego linia po linii, lecz prowadzi akwizycję ech w szerokich strefach. W ten sposób zredukowano liczby cykli wysyłania i odbierania wiązek ultradźwiękowych, pokonując w pewien sposób ograniczenie wynikające z określonej prędkości fali ultradźwiękowej w organizmie. Dzięki temu kilkakrotnie skrócono czas odpowiedniej akwizycji ultradźwięków. Ponadto system w sposób unikalny automatycznie optymalizuje wysyłanie i odbiór ultradźwięków w zależności od właściwości tkanek, przez które one przenikają (Auto-Opt i opcja ZST).

Opatentowana przez firmę technologia Channel Domain umożliwia zapisywanie surowych danych (składających się na wirtualnego pacjenta), które służą następnie tworzeniu właściwych obrazów ultrasonograficznych. Jest to rozwiązanie rewolucjonizujące podejście do tworzenia obrazu ostatecznego. W klasycznej ultrasonografii obraz chwilowy, taki jaki otrzymujemy po naciśnięciu klawisza "freeze", jest obrazem finalnym,przetworzonym z danych uśrednionych, niezmiennym. Technologia Channel Domain, w której gromadzone są dane surowe, pozwala na niemal nieograniczone tworzenie obrazu ostatecznego we własny sposób. Obraz, który widzimy po zamrożeniu, jest tak naprawdę bardzo dobrą, niemal optymalną "propozycją" aparatu jak wykorzystać zgromadzone dane, aby ultrasonograficznie odwzorować badany obszar. Jednakże nic nie stoi na przeszkodzie, aby "dostroić" obraz poprzez zmianę gain, także w różnych strefach, dynamic range, persist, edge i wielu innych. Wrażenie robi przetwarzanie sekwencji obrazów zapisanych jako klip. A jeszcze ciekawsze jest opracowywanie klipów stanowiących zapis badania dopplerowskiego, w których możemy regulować wzmocnienie (gain także w poszczególnych strefach), czy przełączać z opcji dopplera kolorowego na dopplera mocy. Nie jest to trik informatyczny, lecz rzeczywista ponowna, za każdym razem, obróbka w inny sposób olbrzymiej ilości danych źródłowych. Dzięki tej technologii niemal każde prawidłowe przyłożenie głowicy do ciała pacjenta, nawet przez kogoś, kto nie rozumie jakiego obrazu ostatecznego (do interpretacji) będziemy oczekiwać, pozwala na akwizycję danych, które pozwolą optymalnie odwzorować badaną okolicę.
Urządzenie Zonare umożliwia skanowanie przestrzeni wiązką kierowaną pod wieloma kątami (Compounding). Dziesięciokrotnie szybsza akwizycja ech ultradźwiękowych pozwala na uzyskanie na tej podstawie obrazu o częstotliwości odświeżenia takiej samej jak dla obrazu tworzonego bez "skrzyżowanych ultradźwięków". Charakterystyczną dla obrazu Compounding cechą jest brak rozmycia znany z ultrasonografów konwencjonalnych oraz bardzo dobra rozdzielczość i rozróżnialność szczegółów.

Sposób przetwarzania przez system informacji zależy od zainstalowanego oprogramowania. Jest ono stale udoskonalane, dając swobodę wprowadzania nowych opcji obrazowania (uzupełnienia - upgrade - oprogramowania są dostępne przez internet). Opisywana technologia bazuje na rozwiązaniach informatycznych, co z jednej strony pozwala na miniaturyzację sprzętu, z drugiej zwiastuje postępy w tempie rozwoju współczesnych pro-cesorów, które zgodnie z prawem Moore'a podwajają swą prędkość co ok. 18 miesięcy. Należy wierzyć, że firma będzie również udoskonalać głowice ultrasonograficzne(co w przypadku obecnych potentatów jest wynikiem wielu lat doświadczeń laboratoryjnych i obecności na rynku klinicznym). Obecnie dysponuje kilkoma modelami (przy czym nie dysponuje głowicami do badań przezodbytniczych w urologii). Pozostaje również kwestia rozwoju obrazowania 3D/4D, elastografii, wprowadzenia obrazowania panoramicznego, przystosowania systemu do badań z zastosowaniem ultrasonograficznych środków kontrastujących oraz innych opcji dostępnych w wielu konwencjonalnych ultrasonografach.

Sądzę, że wprowadzanie wymienionych opcji będzie wyzwaniem dla rozwijającej się Zonare. Niemniej jednak jestem przekonany, że w najbliższym czasie czeka środowisko powszechna rewolucja "ultrasonografii palmtopowej"czy"kieszonkowej".Wielkie systemy ważące do 180 kg, o mocy ponad 1200 W, zdolne do ogrzania w zimie gabinetu, będą sukcesywnie zastępowane bardziej mobilnymi "komputerami na kółkach" zasilanymi przez akumulatory. Obecni potentaci na rynku ultrasonograficznym,którzy pracują z dźwiękiem od ponad 40 lat, będą musieli znaleźć własne rozwiązania odpowiadające obrazowaniu strefowemu lub odkupić prawa do opatentowanej już technologii. Zachęcam do odwiedzin strony www.zonare.pl
Miejmy nadzieję, że także ultrasonograficzna diagnostyka urologiczna skorzysta na opisywanych rozwiązaniach.

Sonoelestografia - Hitachii Siemens
Wykłady przedstawicieli firm Hitachii Siemens dotyczyły klinicznych zastosowań sonoelastografii. Cieszęsię, że mogłem uczestniczyć w prezentacji firmy Siemens, która przedstawiła zaawansowany system do elastografii, obrazujący spoiste zmiany ogniskowe (w tym przypadku w sutku) w sposób niemal tak precyzyjny jak obecny lider w tej dziedzinie - Hitachi. Elastografia jest metodą o olbrzymim potencjale, obecnie prowadzone badania postępują w kierunku standaryzacji i "skalowania" spoistości struktur (w czym Hitachi wydaje się przodować). Niepodważalne są również osiągnięcia tej firmy welastografii gruczołu krokowego.

Fotografia 7	""Porównawcze" badanie historycznym aparatem Vidoson oraz Siemens Antares - modelem flagowym firmy"

Część wystawiennicza

Istnieje dość silny trend w kierunku miniaturyzacji sprzętu usg. Potężne systemy diagnostyczne można zamknąć w aparacie o kształcie laptopa (np. Vivid, GE), równocześnie powstają modele o okrojonych funkcjach diagnostycznych, o wielkości dłoni (Acuson P10, Siemens).

Siemens
Na stoisku firmy Siemens można było zapoznać się z prezentacją dotyczącą obrazowania ultrasonograficznego przy użyciu głowiczbudowanych z elementów silikonowych. Wydaje się, że za 4-5 lat zaczną one zastępować klasyczne głowice zbudowane z kryształów piezoelektrycznych. Przedstawiono również alternatywny (w as-pekcie jakości), w stosunku do stworzonego przez Hitachi, system do sonoelastografii(na przykładzie elastografiisutka). Siemens przedstawił również zautomatyzowany system do tworzenia trójwymiarowych obrazów gruczołu piersiowego SomoVu (patrz www.u-sys.com). Obustronna akwizycja obrazów i pełna "rekonstrukcja" gruczołów piersiowych trwa dzięki temu rozwiązaniu kilka minut.

B-K Medical (www.bkmed.com)
B-K Medical promuje wspomnianą wcześniej głowicę 8818, umożliwiającą biopsję stercza w projekcji biplane/endfire, szczególnie polecaną do pobierania wycinków ze szczytu stercza, strefy przejściowej, tam gdzie istotne jest bioptowanie niemal prostopadłe w stosunku do stercza. Dla tej głowicy zaprojektowano trzy rodzaje przystawek - przeznaczoną do biopsji pod kontrolą end-fire, do biopsji dwupłaszczyznowej oraz z dwoma odrębnymi kanałami biopsyjnymi, dającą możliwość pobierania wycinków pod kontrolą dowolnej projekcji.

Civco
Pośród producentów sprzętu dla ultrasonografii warto wymienić amerykańską firmę Civco, która zajmuje się dystrybucją materiałów zużywalnych służących do badań oraz niezliczonych rodza-jów przystawek biopsyjnych dla niemal wszystkich producentów aparatów i głowic (patrz www.civo.com).

SonoWin
Zaprezentowano również oprogramowanie służące tworzeniu baz danych do archiwizacji wyników badań pacjentów, przeznaczone zarówno dla małych poradni, jak też wielkich kompleksów szpitalnych pracujących w sieci. Systemy te (np. SonoWin, patrz www. sonowin.de) są w stanie pobrać przez sieć informatyczną dane z dowolnego aparatu diagnostycznego zgodnego z formatem przesyłu danych medycznych DICOM oraz magazynują klipy filmowe z dowolnych torów wizyjnych. Umożliwiają oczywiście tworzenie raportów specjalistycznych z badań. Łącząc bazę danych z internetem, istnieje możliwość przeglądania wyników badań obrazowych na odległość, np. z innej praktyki lekarskiej. Wadą jest cena oprogramowania – konfiguracja służąca do zastosowań chirurgicznych oraz urologicznych kosztuje ok. 13 tys. euro, w przypadku SonoWin nie istnieje jeszcze wersja polska.

Schallware - symulatory ultrasonograficzne
W hali wystawienniczej niemiecka firma Schallware(www.schall-ware.de) zaprezentowała symulator ultrasonograficzny służący kształceniu w diagnostyce chorób wewnętrznych, przypadków nagłych, schorzeń kardiologicznych i ginekologicznych. System składa się z fantomu (korpus kobiety lub mężczyzny) oraz komputera, do którego podłączona jest głowica przypominająca głowicę ultrasonograficzną. W obecnej bazie danych systemu umieszczono ponad 100 "objętości" danych uzyskanych z badań na 60 chorych. Poszczególne objętości budowane są na podstawie od 400 do 1000 ultrasonograficznych obrazów dwuwymiarowych. Dla echo kardiografii zgromadzono dane pozwalające na prezentację obrazu ruchomego.
Zaletą systemu jest możliwość ciągłego wzbogacania bazy danych przypadków, także przez użytkownika. Podstawową wadą jest cena symulatora. W najbogatszej wersji wynosi ona 13 200 euro. Symulatory można również wypożyczać u producenta (za 3000 euro 4 symulatory na 4 dni). Symulatory tego rodzaju są odpowiedzią na rosnące zapotrzebowanie na profesjonalne szkolenia w ultrasonografii. Umożliwiają poznawanie diagnostyki w sposób nie wymagający udziału pacjenta, pozwalają na przedstawianie reprezentatywnych przypadków. Z drugiej strony zgromadzone objętości danych pochodzące od różnych pacjentów "ubrano" w 2 plastikowe wystandaryzowane szczupłe torsy. Symulator nie jest w stanie odwzorować artefaktów ultrasonograficznych towarzyszących szczególnie na etapie poznawania tej dziedziny diagnostyki.
Praca na stymulatorze przypomina w pewien sposób analizę brył w ultrasonograficznej opcji trójwymiarowej (3D). Systemnieod-wzorowuje różnic w obrazowaniu usg przy zmianach pozycji ciała pacjenta, podczas prób dynamicznych, co może kształtować w osobie uczącej się błędne przekonanie, że badanie polega jedynie na przyłożeniu głowicy w kilku punktach ciała pacjenta, statycznie i bez jego współpracy.
Dostępne obecnie symulatory nie odwzorowują badania przez-odbytniczego stercza.

Ekspozycja muzealna

Podczas wykładu otwierającego kongres zaprezentowano aparat Vidoson 635, który powstał w 1965 roku, jako jeden z pierwszych skanerów ultrasonograficznych w czasie rzeczywistym. Prezentacji dokonali dr R. Soldner oraz dr H. J. Hollander, którzy przed prawie 40 latami wprowadzali ultrasonografiędopraktykiklinicznej. Firma Siemens - producent tego historycznego aparatu - udostępniła część swojej przestrzeni wystawienniczej, stwarzając warunki wspomnianym wcześniej pionierom usg do przeprowadzania badań na ochotnikach. Dzięki temu konfrontowano obrazy uzyskiwane na "zabytkowym" już, przypominającym współczesne ramię C Vidosonie z nowoczesnym Antaresem.

Z inicjatywy organizatorów powstała również odrębna wystawa historyczna, na której zaprezentowano między innymi ultrasonografy z lat siedemdziesiątych i osiemdziesiątych, przypominające bardziej olbrzymie oscyloskopy, natomiast w formie posterów zobrazowano milowe kroki rozwoju metody (od pierwszego compound - skannera z 1952 roku D. Howry'ego po prototypy z Duplex Dopplerem z 1974 roku i pierwsze głowice wieloelementowe). Prezentowane eksponaty pochodziły z Ultraschall Museum w Deutsches Röntgen Museum w Remscheid (Niemcy) (www.roentgen-museum.de).

Sesje referatowe i plakatowe

Do prezentacji ustnych zostały zakwalifikowane między innymi prace: "Controversies in contrast-enhanced ultrasound (CEUS) diagnostics of renal cystic lesions - firstexperiences"oraz"Attempt at differentiation of solidrenallesionsby CEUS" (A.Lewicki, M. Jędrzejczyk, W. Jakubowski, W. Pypno, P. Marczyński, A. Lewicka).

Warto zwrócić uwagę na doniesienie "Diagnostic evaluation of small renal masses: Value of contrast-enhanced US in comparison to multidetector CT" (Pallwein L, Aigner F, Gradl J, Pallwein E, Abd Ellah M, Frauscher F). Jego autorzy wnioskują, że ultrasonografia z zastosowaniem środków kontrastujących przyu życiu opcji CPS (Kontrast Pulse Sequencing technology - Acuson) w przypadku małych guzów (< 2 cm) przewyższała wielofazową multidetektorową tomografię komputerową.

Miałem przyjemność zaprezentować w formie plakatu doniesienie pt. "Difference sinmorphology and function ofurethralsphincteric mechanism in men from 3rd to 9th decade of life" (W. Białek, K. Bar, R. Starownik). W procesie starzenia kształt oraz położenie systemu zwieraczowego cewki moczowej ulega zmianie. Jest to zrozumiałe, szczególnie u pacjentów z łagodnym rozrostem stercza. Powiększanie się stercza powoduje "spychanie" zwieracza zewnętrznego ze szczytu w kierunku opuszki prącia. Napinanie na gruczolakowato powiększonym sterczu przedniej/ górnej części zwieracza powoduje jej atrofizację-klinowatakom-ponenta zwieracza położona ku przodowi od stercza u 20-latka, staje się niewidoczna u mężczyzn w 7. i następnych dekadach życia. Na zmiany związane z wiekiem składają się również pewne procesy zanikowe w mięśniówce "przepony" miednicy, takie jak włóknienie, zmiany pozapalne w tkankach okołosterczowych oraz gromadzenie także w sąsiedztwie gruczołu krokowego tkan-ki tłuszczowej. Nawet w przypadku sterczy bez ewidentnych cech łagodnego rozrostu, których budowa przypomina typ "młodzień-czy", jak w 2-3 dekadzie życia (z dominującą strefą przejściową, dobrze widoczną pofałdowaną wzdłużnie szyją, wyraźnie odgraniczonym zwieraczem zewnętrznym układającym się na cewce moczowej na kształt siodła, wnikającym od strony szczytu do ster-cza wraz z cewką moczową, z dobrze wypełnioną krwią kolbowatą opuszką), dynamika systemu zwieraczowego i cewki moczowej jest znacznie mniejsza, a efekty działania "zwieracza" na cewkę (kompresja, zagięcie cewki, wydłużenie) znacznie słabiej widoczne. Również opuszka prącia staje się wiotka, co wpływa na jakość podparcia cewki moczowej.

Spotkanie towarzyskie w Moritzbastei

Jednym z najbardziej znanych obiektów Lipska jest Moritzbastei (www.moritzbastei.de). W XVI wieku powstały tu fortyfikacjemiejskie, w znacznej części zniszczone podczas ostatniej wojny, w latach 1974-1982 odgruzowane i odbudowywane dzięki wysiłkom pokoleń studentów Lipska (m.in. dzięki obecnej kanclerz Niemiec, Angeli Merkel). Obecnie Moritzbastei funkcjonuje jako centrum kulturalnego życia miasta i największy w Europie pub studencki. W kilkunastu piwnicznych salach bez trudności znalazło przyjazne miejsce do biesiadowania ponad 600 uczestników kongresu ultrasonograficznego. Jak każda impreza pożegnalna, również ta stała się okazją do zaprezentowania rumuńskiego miasta Timisoary jako miejsca przyszłego kongresu EUROSON i zaproszenia wszystkich do spotkania za rok.

Podsumowanie

Tegoroczny kongres ultrasonograficzny EUROSON okazał się bez wątpienia bardzo wartościowym przedsięwzięciem. Zachęcam kolegów do uczestniczenia w tego rodzaju zjazdach, ponieważ coraz bardziej stają się one spotkaniami grup przedstawicieli wszystkich specjalności wykorzystujących w swojej diagnostyce i/lub leczeniu ultrasonografię.
Jak mawiają reprezentanci producentów sprzętu, rynek "ogólnej ultrasonografii radiologicznej"staje się rynkiem niszowym, ponieważ diagnostyka ultrasonograficzna wrasta w poszczególne dziedziny medycyny, staje się coraz bardziej specjalistyczna. Stąd też na nas jako specjalistach spoczywać będzie - mam nadzieję nie tylko - ciężar kształcenia w ultrasonografii, aby odpowiedzialnie i z korzyścią dla pacjentów przejmować i rozwijać często niechcianą i niedocenianą diagnostykę ultrasonograficzną w urologii. Rozwijać ją, ale w oparciu o olbrzymie dokonania naukowe, doświadczenie i nowe rozwiązania w aparaturze integrowane na fundamencie stowarzyszeń ultrasonograficznych,takich jak EFSUMB.

lek. med. Waldemar Białek, FEBU
Katedra i Klinika Urologii i Onkologii Urologicznej AM w Lublinie
kierownik kliniki: prof. dr n. med. Krzysztof Bar

Piśmiennictwo

• Vancraeynest D, Kefer J, Hanet C, Fillee C, Beauloye C, Pasquet A, Gerber BL, Philippe M, Vanoverschelde JL. Release of cardiac bio-markers during high mechanical index contrast-enhanced echocardiography in humans. Eur Heart J. 2007 May;28(10):1236-41
• Udesen J, Nielsen MB, Nielsen KR, Jensen JA. Examples of in vivo blood vector velocity estimation. Ultrasound Med Biol. 2007 Apr;33(4):541-8.
• Cowe J, Gittins J, Evans DH. Improving performance of pulse compression in a Doppler ultrasound System using amplitude modulated chirps and Wiener filtering. Ultrasound Med Biol. 2007 Oct 10
• Rettenbacher T, Hollerweger A, Macheiner P, Gritzmann N, Daniaux M, Schwamberger K, Ulmer H, zur Nedden D. Ovoid shape of the vermiform appendix: a criterion to exclude acute appendicitis--evaluation with US. Radiology. 2003 Jan;226(1):95-100.
• Dudley NJ, Griffith K, Houldsworth G, Holloway M, Dunn MA. A review of two alternative ultrasound quality assurance programmes. Eur J Ultrasound. 2001 Mar;12(3):233-45.
• Gervais DA, McGovern FJ, Arellano RS, McDougal WS, Mueller PR. Radiofrequency ablation of renal cell carcinoma: part 1, Indications, results, and role in patient management over a 6-year period and ablation of 100 tumors. AJR Am J Roentgenol. 2005 Jul;185(1):64-71.
• Tuncali K, vanSonnenberg E, Shankar S, Mortele KJ, Cibas ES, Silverman SG. Evaluation of patients referred for percutaneous ablation of renal tumors: importance of a preprocedural diagnosis. AJR Am J Roentgenol. 2004 Sep;183(3):575-82.
• Lokken RP, Gervais DA, Arellano RS, Tuncali K, Morrison PR, Tatli S, Mueller PR, Silverman SG. Inflammatory nodules mimic applicator track seeding after percutaneous ablation of renal tumors. AJR Am J Roentgenol. 2007 Oct;189(4):845-8.
• Gervais DA, Arellano RS, McGovern FJ, McDougal WS, Mueller PR Radiofrequency ablation of renal cell carcinoma: part 2, Lessons learned with ablation of 100 tumors. AJR Am J Roentgenol. 2005 Jul;185(1):72-80.
• Salagierski M, Salagierski M, Salagierska-Barwińska A, Sosnowski M. Percutaneous ultrasound-guided radiofrequency ablation for kidney tumors in patients with surgical risk. Int J Urol. 2006 Nov;13(11):1375-9.
• Syvanthong C, Wile GE, Zagoria RJ. Effect of radiofrequency ablation of renal tumors on renal function in patients with a solitary kidney. AJR Am J Roentgenol. 2007 Jun;188(6):1619-21
• Frauscher F, Klauser A, Volgger H, Halpern EJ, Pallwein L, Steiner H, Schuster A, Horninger W, Rogatsch H, Bartsch G. Comparison of contrast enhanced color Doppler targeted biopsy with conventional systematic biopsy: impact on prostate cancer detection. J Urol. 2002 Apr;167(4):1648-52.
• Goossen TE, de la Rosette JJ, Hulsbergen-van de Kaa CA, van Leenders GJ, Wijkstra H. The value of dynamic contrast enhanced power Doppler ultrasound imaging in the localization of prostate cancer. Eur Urol. 2003 Feb;43(2):124-31.