| ||||||||
Pierwotne leczenie hormonalne raka stercza androgenowrażliwego, przerzutowego, nawrotowego lub w przypadku jego progresjiAktualizacja wytycznych Amerykańskiego Towarzystwa Onkologii Klinicznej (American Society of Clinical Oncology, ASCO) z 2006 rokuAmerykańskie Towarzystwo Onkologii Klinicznej (ASCO) opublikowało w 2004 roku wytyczne leczenia hormonalnego w przypadku raka stercza androgenowrażliwego, przerzutowego, nawrotowego lub progresji po innym leczeniu. W 2007 roku została opracowana aktualizacja tych wytycznych, co wynika z nowych danych, uzyskanych na podstawie trwających lub zakończonych badań klinicznych. Leczenie hormonalne raka stercza jest metodą znaną od 1941 roku, kiedy to zostały opublikowane dane z retrospektywnych obserwacji Hugginsa i Hodgesa, uhonorowane Nagrodą Nobla w 1966 roku. Od tego czasu nastąpił istotny postęp zarówno w sferze rozpoznawania, różnicowania, jak również wprowadzenia metod terapeutycznych. Istotnym postępem było wprowadzenie do powszechnego użytku markerów, zwłaszcza swoistego antygenu sterczowego i jego pochodnych opartych na kinetyce zmian tego markera. Wytyczne ASCO z 2004 roku dotyczyły leczenia hormonalnego w następujących sytuacjach:
Wytyczne ASCO z 2004 roku oparte były na publikacjach i doniesieniach, które ukazały się do 2003 roku. Aktualizacje ASCO zostały uzupełnione lub zmienione, jeśli nowe doniesienia lub publikacje mogły zmienić wcześniejsze rekomendacje lub panel ekspertów (Expert Panel, ASCO Health Service Committee, ASCO Bard of Directors) stwierdził, że konieczne są nowe uregulo wa nia. Aktualizacja została dokonana po przeanalizowaniu siedmiu randomizowanych badań, w tym czterech nowych, jednego przeglądu publikacji, jednej metaanalizy, modelu Markowa i jednej analizy opartej na niestosowanej wcześniej metodzie delta. W zakresie terapii I rzutu chirurgiczne wytrzebienie lub stosowanie agonistów LHRH pozostało standardowym postępowaniem. Nie poleca się stosowania dietylstilbestrolu. Te wytyczne nie uległy zmianie w porównaniu z wytycznymi z 2004 roku. Stosowanie niesterydowych antyandrogenów może być alternatywą w określonych sytuacjach, natomiast nie zaleca się podawania sterydowych antyandrogenów. W tym zakresie nie dokonano zmian z wcześniejszymi ustaleniami. Należy podkreślić, że nie uwzględniono danych z protokołu EORTC 30982, opublikowanego przez Schrödera w 2004 roku, z których wynikało, że skuteczność leczenia określana całkowitym przeżyciem, przeżyciem swoistym dla raka oraz czasem do progresji była porównywalna dla flutamidu i octanu cyproteronu; profil objawów ubocznych był nawet korzystniejszy przy stosowaniu octanu cyproteronu [1]. Dane uzyskane z przedłużonej do 7,4 lat obserwacji w badaniu Early Prostate Cancer (EPC) nie wpłynęły na zmianę ustaleń; odnoszone są one przede wszystkim do leczenia odroczonego [2]. W zakresie porównania maksymalnej blokady ze standardową ablacją androgenową uwzględniono nowe dane uzyskane z randomizowanego badania opublikowanego przez Akaza oraz z połączonych informacji uzyskanych z metaanalizy i randomizowanego badania kontrolnego opracowanych przez Klotza [3, 4]. Wykazano, że dodanie niesterydowego antyandrogenu wydłuża całkowite przeżycie, jednak należy się liczyć z wystąpieniem dodatkowych objawów ubocznych. Dodanie sterydowego antyandrogenu - octanu cyproteronu, co zostało ustalone już w wytycznych ASCO z 2004 roku na podstawie metaanalizy PCPTG (Prostate Cancer Trialists' Collaborative Group), zwiększa ryzyko zgonu [5]. W zakresie zaleceń stosowania wczesnej bądź odroczonej terapii hormonalnej, nowe wytyczne ASCO uwzględniają wyniki jednego badania o charakterze analizy (systemic review), siedmiu randomizowanych badań klinicznych oraz jednego badania o typie modelu Markova. Wykazano, że u chorych z przerzutowym lub progresywnym rakiem stercza, po wczesnej terapii hormonalnej, w porównaniu z terapią odroczoną do momentu wystąpienia objawów choroby, istnieje umiarkowanie zmniejszone względne ryzyko śmiertelności swoistej dla raka, umiarkowanie podwyższone względne ryzyko śmiertelności nieswoistej dla raka i brak różnic w przeżyciu całkowitym. Dlatego panel nie mógł zarekomendować stosowania wczesnego leczenia hormonalnego. Zaleca się identyfikację chorych ze zwiększonym ryzykiem śmiertelności całkowitej i swoistej dla raka. W przypadku wyboru metody odroczonej zaleca się systematyczną kontrolę. Według Studera nie ma istotnej statystycznie różnicy całkowitego przeżycia niezależnie od zastosowanej metody, a tylko 20% stwierdzonych zgonów było spowodowanych rakiem [6, 7]. W badaniu EORTC 30846 opublikowanym przez Schrödera wykazano 23%, lecz niezamienny trend całkowitego przeżycia na ko rzyść wczesnej terapii hormonalnej (hazard ratio 1,23) [8]. Rekomendacje ASCO 2006 wskazują, że przerywana terapia hormonalna, wobec braku dostatecznych danych o jej skuteczności, nie powinna być stosowana poza badaniami klinicznymi. Podsumowując należy stwierdzić, że rekomendacje ASCO 2006, mimo iż uzupełnione wynikami nowych badań, niewiele zmieniają w podejściu do terapii hormonalnej raka stercza. Nie uległy w ogóle zmianie w zakresie zastosowania pierwotnej terapii hormonalnej, zastosowania antyandrogenów w monoterapii i roli terapii przerywanej, natomiast uporządkowały stosunek do całkowitej blokady androgenowej i odroczonej terapii hormonalnej. Piśmiennictwo
dr hab. med. Romuald Zdrojowy, prof. nadzw. |
