Po raz kolejny o systemie ochrony zdrowia

Nasze środowisko wielokrotnie dawało wyraz zaniepokojeniu o przysz łość ochrony zdrowia, ujętej w system, którego nie można - nawet przy najlepszej woli - uznać za działający sprawnie. Nie dostrzegając przejawów, które już doprowadziły do poprawy działania systemu, co jednak nie znaczy, że nie mając nadziei na jego gruntowne zreformowanie w przyszłości - oby jak najmniej odległej, nie mogę powstrzymać się od kontynuowania podjętego wcześniej wątku dotyczącego przyszłości opieki zdrowotnej. Prowadzenie go dalej w sposób konstruktywny wymaga w pierwszym rzędzie zidentyfikowania powodów dysfunkcji systemu. Wobec tego, mając przeświadczenie, że spełniam oczekiwania niemałej części środowiska urologów, poczuwam się do obowiązku przedstawienia kolejnego głosu w tej sprawie.

Kryzys w ochronie zdrowia, którego jesteśmy obecnie świadkami i który dotyka wszelkie podmioty w ochronie zdrowia - zarówno jej ?zarz ądy?na wszelkich szczeblach, jak i pracowników ?produkujących? świadczenia zdrowotne - zmusza do krytycznego zastanowienia się nad rzeczywistym stanem opieki zdrowotnej w naszym kraju.

Zasadniczym ogniwem systemu ochrony zdrowia naszego społeczeństwa jest Narodowy Fundusz Zdrowia, określany powszechnie mianem ?płatnika?. NFZ płaci za świadczenia medyczne - co wszak nie znaczy, że pokrywa ich koszty - wykonywane zarówno w publicznych, jak i w niektórych niepublicznych zakładach opieki zdrowotnej. Podczas gdy wszystkie zakłady publiczne opieki zdrowotnej cieszą się przywilejem płynącym z ?woli politycznej?i skutkującym podpisywaniem z nimi kontraktów przez NFZ, to przywilej ten jest udziałem jedynie wybranych zakładów niepublicznych - wybranych przez płatnika- monopolistę między innymi dzięki temu, że spełniają odpowiednie warunki przez niego określone.

Relacje istniejące między płatnikiem a ?świadczeniodawcami?były ostatnio przedmiotem debaty przeprowadzonej w czasie Walnego Zgromadzenia Członków PTU, które odbyło się w ramach 37. Kongresu PTU. Czerpiąc z obserwacji tego, co w ostatnich latach działo się i teraz dzieje się w ochronie zdrowia, oraz ze wspomnianej debaty, dochodzę do szeregu konkluzji, których większość nie może napawać optymizmem.

Po pierwsze, jestem zdania, że nadszedł czas najwyższy, aby osoby zarządzające centralnie ochroną zdrowia oraz osoby, które można uznać za autentycznych i właściwie przygotowanych przedstawicieli świata lekarskiego, odbyły rzetelną debatę, której celem byłoby wspólne sformułowanie racjonalnego postępowania prowadzącego do opanowania kryzysu i wytyczenia takich kierunków działania w najbliższej przyszłości, które zapobiegnie pogłębieniu się kryzysu i stworzy autentyczne możliwości rozwoju opieki zdrowotnej. Ostatnio przedstawi łem Panu Profesorowi Zbigniewowi Relidze, Ministrowi Zdrowia oraz Panu Doktorowi Konstantemu Radziwiłłowi, Prezesowi Naczelnej Rady Lekarskiej wniosek o zwołanie takiej debaty, przy czym wyraźnie zaznaczyłem, że chodzi mi o doprowadzenie do rzetelnej i twórczej dyskusji, a nie o powołanie ?nowego bytu?i ?rozmycie sprawy?. Podstawę dla stale utrzymującego się napięcia na linii: Narodowy Fundusz Zdrowia - zakłady opieki zdrowotnej jest szereg niedoskona- łości po stronie NFZ, choć - oczywiście - nie tylko one są przyczyną ?dysfunkcji?ochrony zdrowia świadczonej przez sektor publiczny. Zdając sobie sprawę z niejednorodności całego szeregu przyczyn tej ?dysfunkcji?, chcę ograniczyć się do zasygnalizowania tylko tych, które - moim zdaniem - powinny zasługiwać na szczególną uwagę zarządu NFZ.

Próbując zidentyfikować niewłaściwości reguł ustanowionych przez NFZ (odziedziczonych w części po Kasach Chorych), których wiele jest prostym następstwem roli monopolistycznej Funduszu, próbuję sformułować postulaty, które należałoby - moim zdaniem - pilnie zrealizować, aby przed gruntownym przebudowaniem systemu ochrony zdrowia zapobiec pogłębianiu się jego niesprawności.

Najważniejszymi wśród tych postulatów są następujące:

• Zniesienie niesprawiedliwej wyceny świadczeń (procedur) medycznych opracowanej przez NFZ.
  Wyceny w skali punktowej dokonano przed kilku laty intuicyjnie, bez oparcia jej na rzetelnych danych ekonomicznych, jednak uwzględniwszy swego rodzaju ?lobbing?ze strony niektórych specjalności medycznych. Wobec tego wycena jest dalece niewiarygodna i nie odzwierciedla rzeczywistych kosztów świadczeń. NFZ nie przedsięwziął dotychczas żadnych działań, aby wycenę zobiektywizować - mam na myśli dokonanie rachunku szczegółowego kosztów świadczeń, opartego na ich analizie ekonomicznej przeprowadzonej w różnych zakładach opieki zdrowotnej przez niezależne zespoły fachowców-ekonomistów. Sporządzenie kalkulacji kosztów procedur będzie jedynym sposobem określenia, czy refundacja oferowana przez NFZ pozwala na pokrycie rzeczywistych kosztów świadczeń z uwzględnieniem niezbędnej amortyzacji sprzętu i substancji zakładów opieki zdrowotnej.

  Na marginesie należy dodać, że:
  (i) PTU czynnie i rzetelnie uczestniczyło w procesie formułowania przez Kasy Chorych obowiązującego obecnie ?katalogu procedur medycznych?, jednak ostateczna postać katalogu daleko odbiega - zarówno w jej wymiarze formalnym, jak i ?kosztowym? - nie tylko od ustaleń zawartych w toku jego tworzenia, ale także od oczekiwań urologów, przy czym nie z ich powodu;
  (ii) PTU zleciło w roku ubiegłym i bieżącym przeprowadzenie analiz ekonomicznych procedur wykonywanych najczęściej w oddziałach urologii; analiza przeprowadzona została przez niezależny podmiot ekspercki; jej efekty wskazują, że wyceny punktowe większości badanych procedur są zaniżone, choć urologia należy - moim zdaniem - do tej grupy specjalności klinicznych, w których globalny rachunek świadczeń medycznych nie jest głęboko niekorzystny.

• Zrównanie wartości kosztowej (wyliczonych w PLN) punktów stanowiących podstawę wyceny przez NFZ świadczeń (procedur) wykonywanych przez zakłady o odmiennej charakterystyce (np. poradnie versus oddziały szpitalne). Obecne zróżnicowanie wartości kosztowej punktów przyczynia się do zatarcia wycen procedur w kategorii finansowej.

• Wprowadzenie możliwości sumowania różnych procedur wykonywanych w ramach jednego aktu chirurgicznego (znieczulenia).

  Zasady określające zakres finansowania kilku procedur wykonanych w czasie jednego pobytu chorego w szpitalu, a nawet w ramach jednego aktu chirurgicznego, obowiązujące obecnie, będące efektem kolejno następujących, coraz bardziej niekorzystnych dla świadczeniodawców zmian wprowadzanych przez NFZ, są kuriozalne. Początkowo istniała możliwość finansowania procedur wykonanych ?z różnych dostępów?w ramach jednego znieczulenia. Później nałożono na świadczeniodawcę obowiązek złożenia w oddziale wojewódzkim NFZ pisemnego wniosku o udzielenie zgody na wykonanie ponad jednej procedury, przy czym ich finansowanie miało charakter degresywny. Wreszcie świadczeniodawca wykonujący kilka procedur u jednego chorego ma możliwość ?rozliczyć?tylko jedną - wycenioną wyżej. Idąc tym tropem i zachowując ciąg logiczny kolejnych zmian, nale- żałoby sugerować sarkastycznie, aby w przyszłości spośród kilku procedur można ?rozliczyć?jedną, ale najtańszą. Wreszcie dojdziemy do sytuacji, w której NFZ nie będzie finansował żadnej procedury i na końcu, że świadczeniodawca będzie wnosił opłatę do NFZ za leczenie chorych. Wracając jednak do poważnego tonu wywodu, trzeba podkreślić wyraźnie, że np. chory wymagający jednoczasowego wykonania np. TURP i operacji przepukliny pachwinowej nie będzie operowany jednoczasowo.

  Rozumiem, że intencją NFZ jest dążenie do ograniczenia nakładów finansowych na leczenie. Nie mogę jednak pojąć, dlaczego ma się to odbywać kosztem chorych i świadczeniodawców.

• Odstąpienie od ?kredytowania?NFZ przez zakład opieki zdrowotnej.
  Obecnie koszty wszelkich procedur medycznych są pokrywane przez NFZ po ich wykonaniu. Abstrahuję przy tym od tzw. nadwykonań i ubiegania się przez zakłady opieki zdrowotnej, nierzadko na drodze sądowej, o zrefundowanie przez NFZ kosztów procedur wykonanych po wywiązaniu się przez zakład ze zobowiązań wynikających z umowy zawartej przezeń z NFZ. Niemniej, nie jestem przekonany, że cała płatność za procedury wykonane w ramach kontraktu powinna być dokonana przez NFZ po ich zrealizowaniu, zwłaszcza że zakłady opieki zdrowotnej nie mogą być instytucjami pracującymi w celu wytworzenia zysku.

• Wprowadzenie rzeczywiście jednakowego traktowania przez NFZ publicznych i niepublicznych zakładów opieki zdrowotnej w procesie prowadzącym do zawierania kontraktów na świadczenia zdrowotne.
  Administracja NFZ wysokiego szczebla zapewnia wprawdzie, że wszystkie podmioty świadczące usługi zdrowotne są traktowane jednakowo w ramach konkursu ofert, ubarwiając to zapewnienie szeregiem danych liczbowych, jednak doświadczenie wynikające z wnikliwej obserwacji rynku medycznego uczy, że deklarowana ?równość?nie zawsze - najdelikatniej mówiąc - znajduje odzwierciedlenie w rzeczywistości. Jestem przekonany, że zasadniczym powodem tego stanu jest uprzywilejowana pozycja NFZ jako jedynego płatnika na rynku świadczeń zdrowotnych.
  Niezależnie od kilku wymienionych postulatów, pragnę zwrócić uwagę na inne okoliczności, w których można upatrywać przyczyn niezadowalaj ącego stanu ekonomicznego publicznych zakładów opieki zdrowotnej.

• Wiadomo powszechnie, że efekty ekonomiczne działalności różnych zakładów opieki zdrowotnej, a także różnych jednostek (oddziałów / klinik) w ramach jednego zakładu, są odmienne - bilans ekonomiczny niektórych jednostek jest ?zerowy?lub dodatni, zaś szeregu innych - ujemny.
  Przyczyny bilansu ujemnego mogą być następujące:
  a) zarządzanie jest właściwe, a procedury wycenione są niekorzystnie;
  b) zarządzanie jest niewłaściwe, a procedury wycenione są korzystnie;
  c) zarządzenie jest niewłaściwe i procedury wycenione są niekorzystnie.
  Brak zidentyfikowania, która z wymienionych sytuacji dotyczy konkretnego oddziału/kliniki, jest powodem niemożności podjęcia działań naprawczych na poziomie podstawowym (oddział/klinika) oraz na poziomie zakładu (szpital).
  Wyrazem braku woli podjęcia działań tego rodzaju jest akceptowanie braku rzeczywistej odpowiedzialności osobistej osób zarządzających szpitalami oraz oddziałami przynoszącymi permanentnie ujemny efekt ekonomiczny. W odniesieniu do ordynatorów oddziałów trzeba uczynić zastrzeżenie, że w znakomitej większości zakładów (szpitali) nie mają oni prawie żadnego wpływu, lub dysponują wpływem znikomym, na podejmowanie decyzji o kluczowym znaczeniu ekonomicznym dla zarządzanych przez nich jednostek.

• Brakuje obowiązujących ?standardów?rozwiązywania problemów medycznych - rozpoznawania i leczenia chorób występujących w poszczególnych dyscyplinach klinicznych najczęściej.
  Brak ?standardów?prowadzi nierzadko do stosowania postępowania nieadekwatnego (zwykle zbyt rozszerzonego i tym samym generuj ącego niepotrzebne koszty) w stosunku do konkretnego problemu medycznego. Opracowanie ?standardów?powinno być zadaniem odpowiednich lekarskich towarzystw naukowych. Jestem przekonany, że zracjonalizowanie postępowania opartego na ?standardach? przyczyni się do ograniczenia wydatków na opiekę medyczną. Trzeba przy tym podkreślić, że PTU opracowało już ramy postępowania diagnostycznego i leczniczego w odniesieniu do wszystkich najczęściej występujących chorób układu moczowo-płciowego - są one oparte na European Association of Urology Guidelines przyjętych przez PTU.

• Wcześniej, w punkcie dotyczącym postulatu o jednakowe traktowanie przez NFZ publicznych i niepublicznych zakładów opieki zdrowotnej, dotknąłem kwestii statusu zakładów niepublicznych i tym samym ?prywatyzacji? w ochronie zdrowia, postulatu wysuwanego przez wiele gremiów lekarskich.
  Wprowadzenie zasad działania lecznictwa otwartego na niwie prywatnej nie budzi już emocji i dowiodło, że było posunięciem słusznym. Niestety, dyskusja na temat działania prywatnych zespołów lekarskich w szpitalach (publicznych lub niepublicznych) funkcjonujących w powszechnym systemie ochrony zdrowia finansowanym przez NFZ nadal jest polem gorących sporów, w których przeciwko idei prywatyzacji przywołuje się wiele nieprawdziwych argumentów.

  Pragnę podkreślić dobitnie, że ?prywatyzację?pojmuję szczególnie i jednoznacznie: odróżniam bowiem ?prywatyzację?świadczenia usług zdrowotnych od ?prywatyzacji?substancji zakładów opieki zdrowotnej. Z dwóch wymienionych postuluję dążenie do wprowadzenia jedynie pierwszej i wyraźnie dystansuję się od drugiej - krótko mówiąc, zupełnie nie dopuszczam ?uwłaszczenia się na nie swoim?. Głęboko wierzę, że podjęcie kroków w kierunku prywatyzacji uczciwej, nie mającej nic wspólnego z budzącym dezaprobatę społeczeństwa przejęciem na własność nieruchomości i ruchomości należących do publicznych zakładów opieki zdrowotnej, musi być ?kluczem?do pokonania trudności i niesprawności, które są udziałem zarówno chorych, jak i pracowników ochrony zdrowia.

  Jestem przekonany, że dopuszczenie możliwości wykonywania świadczeń w szpitalach publicznych przez zespoły lekarsko-pielęgniarskie (ZL-P), stanowiące podmiot gospodarczy o odpowiedniej charakterystyce prawnej, przyczyniłoby się do usprawnienia działalności szpitali, pozostających wszak nadal pod zarządem dyrekcji dysponującej możliwością wyboru ZL-P oferującego warunki korzystne z punktu widzenia interesu szpitala.

• Oddzielenie finansowania kształcenia lekarzy odbywających studia specjalizacyjne od finansowania działalności medycznej oddziałów/ klinik, w których adepci zdobywają wiedzę i umiejętności.
  Zawsze gorąco apelowałem o całkowite finansowanie pracy adeptów przez Ministerstwo Zdrowia (rezydentury), jestem bowiem przekonany, że obciążanie budżetu szpitala/oddziału kosztami zatrudnienia lekarzy kształcących się przyczynia się do pogorszenia efektu finansowego jednostki i powoduje zatarcie granic między finansowaniem szkolenia podyplomowego oraz finansowaniem działalności usługowej. Nie można akceptować sytuacji, w której fundusze przeznaczone na finansowanie świadczeń medycznych realizowanych fachowo są pochłaniane w części przez szkolenie lekarzy.

• Rozważenie sposobu finansowania klinik akademickich.
  To zagadnienie wiąże się w pewnym stopniu z zagadnieniem przedstawionym wyżej, niemniej, wymieniając je mam głównie na myśli powszechnie sygnalizowany postulat o konieczności zwiększenia nakładów na procedury wykonywane w oddziałach/klinikach, w których leczy się ?przypadki?najtrudniejsze. Nie sądzę, że oddziały/kliniki tego rodzaju należy finansować odmiennie od pozostałych. Wystarczy wprowadzić rzetelną wycenę procedur wykonywanych we wspomnianych ?przypadkach?oraz możliwości sumowania procedur składających się na cały proces leczenia.

  Uważam, że wprowadzenie nowego katalogu procedur medycznych, będącego podstawą formułowania przez Ministra Zdrowia ?koszyka świadczeń gwarantowanych?(działania zasługującego zresztą na najwy ższe uznanie) powinno doprowadzić do rozwiązania tego problemu bez trudu.

  W poprzednim artykule dotyczącym źle funkcjonujących zależności: ?płatnik ? świadczeniodawcy?[PU 2007; 8 (3):22-26] przedstawi- łem w zarysie propozycję umożliwienia operowania (przyjmowania do szpitala) chorych, którzy chcą pominąć obowiązującą kolejkę przyjęć i być operowanymi wcześniej. Na koniec tego artykułu prezentuję ją w pełnej wersji:

  (i) Chory wpisany w trybie zwykłym do kolejki wyczekujących na przyjęcie do szpitala, leczony jest w ramach kontraktu zawartego przez szpital z NFZ. Chcąc być przyjęty i operowany wcześniej, niż stanowi porządek wynikający z kolejności zapisu, ma możliwość wyboru odpowiadającego mu terminu operacji, uzgodniwszy go z administratorem oddziału.
  (ii) Operacja odbywa się w sesji popołudniowej, poza godzinami zatrudnienia etatowego zespołu operacyjnego (operator, 1-2 lekarzy asystujących, anestezjolog, pielęgniarka anestezjologiczna, 1-2 instrumentariuszki, salowa, pielęgniarka w oddziale ?odbierająca?chorego po operacji).
  (iii) Zespół operacyjny stanowi podmiot gospodarczy mający osobowość prawną (spółka, spółdzielnia lub inny podmiot) i współpracujący ze szpitalem na podstawie odpowiedniej umowy.
  (iv) Chory, ustaliwszy termin operacji, decyduje się na pokrycie kosztów pracy (honorariów) zespołu, określonych zawczasu i zawartych w swego rodzaju cenniku pracy.
  (v) Wielkość honorariów zależy od stopnia skomplikowania i czasu trwania operacji oraz od liczebności zespołu operacyjnego.
  (vi) Termin wykonania operacji, jej charakter i zakres oraz liczba osób biorących udział w realizacji świadczenia medycznego (zabiegu, operacji), a także kwota honorariów (z wyszczególnieniem jej składowych) są zapisane w umowie podpisanej między chorym i wspomnianym podmiotem.
  (vii) Chory wpłaca kwotę stanowiącą sumę honorariów członków zespołu na konto bankowe wspomnianego podmiotu gospodarczego.
  (viii) Honoraria dla członków zespołu wypłacane są na ich konta bankowe w cyklach (np. miesięcznych) lub bezpośrednio po wykonaniu dzieła.
  (ix) Wypłaty honorariów są opodatkowane zgodnie z obowiązującymi przepisami.
  (x) Globalne koszty leczenia pokrywane są przez NFZ zgodnie z określoną przezeń wyceną punktową, zawartą w katalogu procedur medycznych.

  Przedstawiony projekt charakteryzuje się następującymi zaletami:

  (i) Chory, zgodnie z jego prawem wynikającym z opłacania składki zdrowotnej, leczony jest w ramach systemu opieki zdrowotnej finansowanego przez NFZ na mocy kontraktu zawartego przez administrację szpitala z NFZ.
  (ii) Opłata dodatkowa za przyspieszenie terminu operacji (zabiegu) obejmuje jedynie koszt pracy zespołu operacyjnego.
  (iii) Przyspieszenie terminu operacji nie odbywa się kosztem wyprzedzenia innych chorych, zapisanych do kolejki oddziału wcześniej.
  (iv)Honoraria zespołu operacyjnego są odpowiednio opodatkowane.
  (v) Opisany projekt ma charakter ?antykorupcyjny?, ponieważ eliminuje jakąkolwiek możliwość nieoficjalnego (?szara strefa?) kierowania jakichkolwiek opłat przez chorego.
  (vi) Wprowadzenie proponowanej formy wydatkowania przez chorego pieniędzy w celu uzyskania przezeń odpowiadającego mu terminu operacji (zabiegu) nie ma charakteru ?współpłacenia?za świadczenie medyczne - ?współpłacenie?rozumiem bowiem jako pokrycie przez chorego części kosztów należnych mu świadczeń wykonywanych w ramach planowej pracy oddziału.
  (vii) Proponowany system przyczyni się do lepszego wykorzystania potencjału oddziału, ponieważ operacja wykonana będzie poza ?zwykłymi?godzinami pracy oddziału i poza godzinami zatrudnienia ?etatowego?członków zespołu operacyjnego.
  (viii) Opisany wariant przyniesie korzyść finansową szpitalowi: wycena punktowa wartości finansowej świadczeń medycznych, ujętych w obowiązującym obecnie katalogu procedur medycznych NFZ, obejmuje szereg składowych - wśród nich istotną pozycję stanowią nakłady na pracę osób bezpośrednio realizujących świadczenia; ta część pozostanie w gestii administracji szpitala.
  (ix) Wreszcie, możliwość wyboru dowolnego terminu operacji przez chorego (zgodnego z możliwościami kadrowymi oddziału), przyczyni się do ?upodmiotowienia?chorego i sprawi, że chory będzie decydował o czasie przeprowadzenia operacji.
  (x) Ponadto, przedstawiony system oparty jest na zasadzie ?wolnego wyboru?, nie zmusza chorego do ponoszenia dodatkowych kosztów, a jedynie stwarza mu nową możliwość oraz nie tworzy ?sytuacji przymusowych?dla członków zespołu operacyjnego (mogą oni podjąć dodatkowe zadanie, ale nie są do tego zobligowani).

Tezy i postulaty zawarte w tym artykule są pokłosiem przemyśleń po ?Warsztatach Prywatyzacyjnych PTU?(Warszawa, 9.03.2007) oraz po Walnym Zgromadzeniu Członków PTU (Warszawa, 23.06.2007). Po 37. Kongresie PTU przekazałem je Panu Dr. Andrzejowi Sośnierzowi, prezesowi NFZ z uprzejmą prośbą o wyrażenie przezeń opinii na ich temat. Czekam na nią nadal.

Koleżanki i Kolegów zachęcam do podjęcia w ramach PTU i na łamach PU dyskusji na temat przyszłości ochrony zdrowia, a zwłaszcza urologii finansowanej przez NFZ. Naszą powinnością jest wyrażanie własnego stanowiska w sprawach, które dotyczą nas żywotnie i mają wpływ na losy leczonych przez nas chorych.