Przegląd Urologiczny 2007/3 (43) wersja do druku | skomentuj ten artykuł | szybkie odnośniki
 
strona główna > archiwum > Przegląd Urologiczny 2007/3 (43) > Zapobieganie zakażeniu u chorych leczonych...

Zapobieganie zakażeniu u chorych leczonych operacyjnie

Katedra i Klinika Urologii i Onkologii Urologicznej Akademii Medycznej we Wrocławiu
kierownik katedry i kliniki: prof. dr hab. Romuald Zdrojowy
Bakterie są zawsze obecne w otoczeniu i wewnątrz organizmu. Pomimo to do zakażenia dochodzi jedynie w wyjątkowych sytuacjach.

Może to nastąpić w wyniku współistnienia następujących czynników:
- obecność odpowiednio zjadliwego czynnika zakaźnego;
- obniżenie odporności organizmu;
- innych czynników, takich jak przerwanie ciągłości tkanek, obecność ciała obcego, niedożywienie.

Czynnik zakaźny

Skóra, przewód pokarmowy i dolne drogi moczowe nie są całkowicie wolne od mikroorganizmów. W wyniku naruszenia ciągłości tych układów (bądź innych okoliczności) dochodzi do przemieszczenia (translokacji) tych mikroorganizmów i rozwoju zakażenia w miejscu operowanym lub w miejscach odległych. Fizjologiczna flora skóry składa się z (i) mikroorganizmów stale zasiedlających i namnażaj ących się w obrębie powierzchownych warstw skóry (flora rezydualna) oraz (ii) flory przejściowej, czyli drobnoustrojów obecnych przez ograniczony czas na powierzchni skóry. W skład fizjologicznej flory skóry wchodzą najczęściej gronkowce koagulazoujemne i laseczki Corynebacterium obecne na powierzchni skóry oraz Propionibacterium obecne w mieszkach włosowych. Spośród grzybów stale obecne są Pityrosporum. Fizjologiczna flora przewodu pokarmowego różni się w zależności od jego odcinka - jest bardzo różnorodna w jamie ustnej (włącznie z pierwotniakami), a w żołądku i dwunastnicy prawie nie występuje. W górnych odcinkach jelit dominują głównie ziarniaki Enterococcus i pałeczki Lactobacilus, w dalszych odcinkach przeważają pałeczki beztlenowe (Bacteroides, Lactobacillus, Fusobacterium, Clostridium) oraz ziarniaki beztlenowe Gram (+). W mniejszych ilościach występują bakterie tlenowe: Enterobacteriaceae i enterokoki. Rzadziej i przejściowo są to gronkowce, bakterie z rodzaju Pseudomonas, Bacillus, drożdżaki Candida i pierwotniaki (Trichomonas). Oprócz wymienionych, występujących fizjologicznie na powierzchni skóry i w obrębie ran chirurgicznych, mogą pojawiać się także inne mikroorganizmy dostające się tam z otoczenia (pomieszczenia, sprzęty, personel, inni chorzy).

Oprócz flory fizjologicznej, zarówno pacjent, jak i personel mogą podlegać kolonizacji szczepami bakteryjnymi charakterystycznymi dla danego oddziału szpitalnego. Kolonizacja może mieć postać zakażenia bezobjawowego lub objawowego, bądź nosicielstwa. Nie ma potrzeby wyeliminowania (eradykacji) flory naturalnej pacjentów i personelu (jest to wręcz niewskazane!). Należy jednak eliminować nosicielstwo oraz zakażenia bezobjawowe i objawowe, zwłaszcza wywołane przez gronkowiec złocisty.

Obecnie nie przypisuje się dużej roli w rozwoju zakażeń szpitalnych osobom odwiedzającym pacjentów leczonych w szpitalu. Przenosząc do środowiska szpitalnego fizjologiczną florę bakteryjną, spełniają oni nawet korzystną rolę, przywracając równowagę pomiędzy mikroorganizmami. Należy jednak przestrzegać zakazu przynoszenia kwiatów, które stanowią rezerwuar licznych bakterii chorobotwórczych, przede wszystkim beztlenowców.

Zaburzenia odporności u chorych leczonych operacyjnie

Wrodzone niedobory odporności występują rzadko. Dotyczą one defektów funkcjonowania granulocytów obojętnochłonnych (przewlekła ziarnica septyczna, zespół leniwych leukocytów, zespół Chediaka-Higashiego), czynników humoralnych (hipogammaglobulinemia, niedobory składników dopełniacza), monocytów (z. Chediaka-Higashiego) lub limfocytów T. Zaburzenia odporności nabyte spotyka się częściej.

Zaburzenia odporności stwierdzano zarówno in vitro, jak i in vivo u chorych poddanych zabiegom operacyjnym oraz osób, które uległy rozległym urazom. O ile liczba neutrofilów pozostaje w tych sytuacjach bez zmian, o tyle zaburzeniu ulega zdolność tych komórek do migracji, chemotaksja i aktywność enzymów lizosomalnych. Liczby monocytów oraz limfocytów T krążących we krwi ulegają obniżeniu, a ponadto osłabiona jest ich zdolność do chemotaksji, migracji i cytotoksyczności. Zaburzenia te dotyczą układu odpornościowego i tym samym mogą sprzyjać powstawaniu powikłań infekcyjnych w całym organizmie, a więc w obrębie narządów odległych od miejsca operacji lub urazu. Znacznie częściej występują inne okoliczności skutkujące zaburzeniami odporności - niedożywienie, otyłość, niedobory witamin, oparzenia, dializoterapia, immunosupresja, starszy wiek, okres noworodkowy, cukrzyca, alkoholizm, przyjmowanie narkotyków, AIDS. Zagrożenie rozwojem zakażeń u tych chorych jest znacznie większe niż u pozostałych, niezależnie od rozległości i stopnia zabrudzenia pola operacyjnego.

Inne czynniki sprzyjające zakażeniu

Prawdopodobieństwo zakażenia jest wypadkową wielu elementów. W czasie zabiegów występuje jednoczasowo kilka czynników stanowiących zagrożenie. Obok wspomnianych czynników zakaźnych i czynników zależnych od pacjenta, w czasie wykonywania zabiegów (zwłaszcza operacji otwartych) ma miejsce naruszenie ciągłości tkanek, obecność tkanek niedokrwionych, uszkodzonych i martwiczych, pozostawienie w ciele pacjenta ciał obcych (szwy, cewniki itp.), kontakt z narzędziami chirurgicznymi, pomieszczeniami i personelem, sztuczna wentylacja. Każdy z tych czynników może sprzyjać zakażeniu lub być jego źródłem.

Zakażenia szpitalne w oddziałach urologii

Częstość występowania zakażeń szpitalnych w oddziałach urologii oraz w innych oddziałach o profilu chirurgicznym jest podobna i mniejsza niż w oddziałach intensywnej opieki medycznej, internistycznych lub pediatrycznych. Najczęściej są to zakażenia układu moczowego (jednak rzadziej niż w oddziałach internistycznych), zakażenia okolicy operowanej i zakażenia układu oddechowego. Znaczne różnice w rozumieniu pojęcia "zakażenia szpitalne" oraz niechęć zarówno administratorów, jak i lekarzy do uznania zakażenia za nabyte w szpitalu powodują istotne zafałszowanie danych epidemiologicznych. Mimo to częstość zakażeń szpitalnych, do których dochodzi w oddziałach chirurgicznych oraz urologicznych, szacuje się odpowiednio na około 20% i 3-25%.

Tabela 1
Częstość występowania zakażenia ran operacyjnych

Zakażenie dróg moczowych

Zakażenie dróg moczowych (ZDM) stanowi około 40% zakażeń szpitalnych i występuje w oddziałach szpitalnych wszystkich typów. Czynnikami etiologicznymi ZDM są najczęściej: E. coli, Candida, Ps. aeruginosa, bakterie z rodzin Enterobacteriaceae i Enterococcus. Mogą mieć one postać bakteriomoczu bezobjawowego lub zakażenia objawowego.

Bakteriomocz uznaje się za bezobjawowy, jeśli wynik posiewu moczu jest dodatni u osoby nieodczuwającej dolegliwości ze strony układu moczowego (>105 kolonii/ml w przypadku posiewu moczu pochodzącego ze "strumienia środkowego", ≥103 kolonii/ml w przypadku kobiet, u których występowało zapalenie pęcherza, ≥104 kolonii/ml u chorych na odmiedniczkowe zapalenie nerek, niezależnie od liczby kolonii bakteryjnych wyhodowanych z moczu pobranego z pęcherza metodą nakłucia nadłonowego).

ZDM rozpoznaje się, jeśli występują co najmniej dwa spośród następujących objawów: gorączka, dodatni posiew moczu, objawy dysuryczne, ropomocz, powtarzający się bakteriomocz nieznamienny w czasie antybiotykoterapii, dodatnie testy esterazy leukocytów i azotanów. Mniej specyficzne objawy występują u dzieci. Przyczyną ZDM jest najczęściej utrzymywanie cewników w drogach moczowych. Zakażenie bezobjawowe występuje u 100% chorych, u których utrzymuje się cewnik na stałe, ale tylko 30% z nich jest zagrożonych rozwojem zakażenia objawowego. Z tego powodu samo utrzymywanie cewnika nie jest wskazaniem do rutynowego stosowania profilaktyki antybiotykowej. Profilaktyczne podanie leku przeciwbakteryjnego przez jeden lub dwa dni w przypadku przewlekłego utrzymywania cewnika w pęcherzu moczowym może zmniejszyć ryzyko wystąpienia zakażenia objawowego. Wskazania do przewlekłego utrzymywania cewnika moczowego należy ograniczać i dążyć do zastąpienia tego sposobu odprowadzenia moczu czystym cewnikowaniem "przerywanym" (CIC - clean intermittent catheterization).

Zakażenie ran operacyjnych

Zakażeniu mogą ulec nawet rany po tzw. operacjach czystych (tab. 1). Z tego powodu w okresie okołooperacyjnym stosuje się profilaktykę przeciwbakteryjną. Wykrycie zakażenia rany umożliwia jej ocena dokonywana codziennie lub co drugi dzień. Systemy typu ASEPSIS (tab. 2) pozwalają na ilościową ocenę nasilenia zakażenia i przebiegu jej leczenia. Czynnikami etologicznymi są pałeczki Gram (-) oraz beztlenowce i grzyby.

Tabela 2
Ocena rany według systemu ASEPSIS

Zakażenie układu oddechowego

Zakażenie układu oddechowego u chorych leczonych w oddziałach chirurgicznych stanowi mniej więcej 17% zakażeń szpitalnych. Najczęściej ma ono postać zapalenia płuc. Bezpośrednią przyczyną jest sztuczna wentylacja i intubacja, ale także długotrwałe unieruchomienie i aspiracja treści żołądkowej do dróg oddechowych. Czynniki etiologiczne szpitalnego zapalenia płuc różnią się w zależności od mechanizmu jego powstania i obejmują zarówno bakterie Gram (-), jak i Gram (+), grzyby, wirusy oraz pierwotniaki. Zapalenie płuc nabyte w szpitalu jest przyczyną zgonu 20%, a nawet do 80% chorych, u których do niego doszło, dlatego zapobieganie temu powikłaniu jest szczególnie ważne. Polega ono na przestrzeganiu jałowości układów aparatów wentylacyjnych, poprawie stanu ogólnego chorego przed operacją, wczesnym uruchomieniu po operacji i rehabilitacji oddechowej chorych prowadzonej jeszcze przed operacją i już w dobie operacji.

Zakażenie krwi

Zakażenie krwi występujące u 4% chorych leczonych w oddziałach zabiegowych (rzadziej niż w oddziałach internistycznych i OIOM) jest związane najczęściej z utrzymywaniem cewników naczyniowych, obecnością ropnych zmian na skórze, wystąpieniem zapalenia płuc lub zakażenia rany operacyjnej. Do osiedlenia się bakterii na cewnikach naczyniowych (kolonizacji cewników) dochodzi u 5-25% chorych. Mikroorganizmy kolonizujące cewniki naczyniowe pochodzą z płynów podawanych przez cewnik, ze skóry w miejscu wkłucia lub mogą być związane z bakteriami krążącymi w płynach ustrojowych w czasie nawet przejściowej bakteriemii. Zakażenie krwi należy podejrzewać w wypadku gorączki, jeśli wyłączy się inną jej przyczynę, gdy ta sama linia naczyniowa jest utrzymywana od dłuższego czasu, gdy w okolicy wkłucia występuje stan zapalny oraz gdy stwierdza się objawy ogólne: dreszcze, zaburzenia oddychania, hipotonię, biegunkę, bóle brzucha, wymioty, zaburzenia świadomości. Potwierdzeniem zakażenia krwi jest dodatni wynik posiewu krwi oraz dodatni wynik posiewu materia łu pochodzącego z usuniętego cewnika. Najbardziej typowymi drobnoustrojami są gronkowce koagulazoujemne, gronkowiec złocisty, grzyby (Candida), a w wypadku centralnych wkłuć żylnych Corynebacteriun, Acinetobacter, Pseudomonas, pałeczki jelitowe i grzyby Fusarium.

Jeśli zakażeniu krwi towarzyszy "układowa odpowiedź na infekcję" (temp. >38oC lub <36oC, tętno >90/min, częstość oddechu >20/min, leukocytoza lub leukopenia), rozpoznaje się posocznicę (sepsis). Posocznica może spowodować wstrząs septyczny i zespół niewydolności wielonarządowej. W zapobieganiu zakażeniu krwi główne miejsce zajmuje prawidłowa profilaktyka antybiotykowa u chorych, u których występują czynniki ryzyka, unikanie zbyt długiego utrzymywania cewników naczyniowych w żyłach obwodowych i centralnych, codzienna obserwacja miejsc wkłuć oraz szybkie rozpoznanie i leczenie rozpoczynającego się zakażenia.

Zapobieganie

Skuteczne zapobieganie zakażeniom szpitalnym wymaga przede wszystkim ich prawidłowego rozpoznania, zgłaszania i właściwego opracowania przez szpitalny i rejonowy (wojewódzki) zespół ds. zakażeń szpitalnych. Następnym krokiem jest analiza i wyeliminowanie możliwych zagrożeń, które doprowadziły do ich powstania. Odbywa się to poprzez działania w trzech kierunkach:
- likwidację źródeł i rezerwuarów zakażenia,
- przecięcie dróg zakażenia,
- zmniejszenie osobniczej wrażliwości na zakażenie.

Wymienione działania wiążą się z przestrzeganiem zaleceń dotyczących przygotowania chorego do zabiegu, przygotowania personelu, narzędzi i pomieszczeń, prowadzenia zabiegu oraz postępowania z chorym po zabiegu.

Zalecenia dotyczące przygotowania chorego do zabiegu

Przygotowanie rozpoczyna się już w momencie zakwalifikowania chorego do zabiegu. Wymaga od prowadzącego lekarza zidentyfikowania możliwych do stwierdzenia czynników ryzyka rozwoju zakażenia szpitalnego i - w miarę możliwości - ich wyeliminowania, m.in.: wyrównania cukrzycy, niedoborów żywieniowych, zmniejszenia masy ciała chorego. Uwzględnienie czynników ryzyka umożliwia oddzielenie tych chorych, którzy stanowią potencjalne zagrożenie dla pozostałych oraz podjęcie szczególnych kroków bezpieczeństwa w stosunku do chorych obarczonych dużym ryzykiem rozwoju zakażenia szpitalnego oraz do chorych, którzy zostaną poddani zabiegom stwarzającym takie ryzyko (tab. 1). Jeśli to możliwe, zabiegi planowe należy odłożyć do czasu wyeliminowania istniejących czynników ryzyka. Trzeba zaniechać wciąż istniejącego zwyczaju golenia skóry w miejscu operacji, ponieważ prowadzi ono do rozwoju zakażenia skóry przed zabiegiem, a nawet - jeżeli wykonywane jest bezpośrednio przed zabiegiem - powoduje liczne uszkodzenia naskórka ułatwiające powstanie zakażenia po zabiegu (9-krotny wzrost częstości zakażenia). Okolica planowanego zabiegu operacyjnego powinna być depilowana w dniu poprzedzającym zabieg, z użyciem powszechnie dostępnych środków, po przeprowadzeniu próby uczuleniowej na skórze w innym miejscu. Konieczna jest także kąpiel w dniu poprzedzającym zabieg. Wiele zaleceń wskazuje na konieczność mycia i kąpieli z użyciem środków odkażających (chlorheksydyna, związki uwalniające kwasy chlorowe), szczególnie w wilgotnych okolicach ciała (pachwina, pacha), w których liczba bakterii bytujących naturalnie (rezydualnych) jest znacznie zwiększona. Zalecanego wcześniej pokrywania pola operacyjnego folią samoprzylepną nie należy stosować, gdyż umożliwiając szybkie namnażanie bakterii pod folią, przyczynia się do zwiększenia liczby zakażeń ran pooperacyjnych. Zasadnicze znaczenie ma prawidłowe przygotowanie pola operacyjnego przed zabiegiem operacyjnym. Dwukrotne odkażenie skóry w miejscu operacji z szerokim marginesem według klasycznych zasad dzięki zastosowaniu współczesnych alkoholowych roztworów środków odkażających (np.: Braunoderm, Dodesept, Kodan, Skinsept) zapewnia prawie 100% usunięcie flory rezydualnej i znacznej większości flory przejściowej. W odniesieniu do błon śluzowych należy stosować preparaty, które nie są oparte na 70% alkoholu (Braunol, Octenisept), a zapewniają podobną skuteczność.

Celem stosowania antybiotyków w okresie okołooperacyjnym jest zmniejszenie prawdopodobieństwa rozwoju zakażenia rany pooperacyjnej i zakażeń odległych, jednak nie zastępuje ono aseptyki i antyseptyki. Należy stosować antybiotyk o szerokim zakresie działania przeciwbakteryjnego, odpowiedni do specyfiki planowanego zabiegu (tabela 3), podając go 1 lub 2 godziny przed nacięciem skóry i ewentualnie ponownie po 6 godzinach. Dodatkowe porcje antybiotyku nale ży podać, jeśli utrata krwi wynosi >1500-2000 ml oraz jeśli zabieg trwa >6 godzin. Wątpliwy jest sens zapobiegawczego podawania antybiotyku w wypadku zabiegów czystych.

Przewód pokarmowy trzeba odpowiednio przygotować u chorych, u których planuje się jego otwarcie (np. w przypadku ileoplastyki), a także u chorych poddanych rozległym operacjom onkologicznym (nefrektomia radykalna, limfadenektomia zaotrzewnowa).

Zalecenia dotyczące przygotowania personelu

Systematyczne badanie personelu na nosicielstwo St. aureus i innych patogenów w przedsionku nosa umożliwia leczenie tych zakażeń.

Tabela 3
Antybiotykowa profilaktyka przedoperacyjna - przykłady w zależności od rodzaju zabiegu

Mycie rąk, które są główną drogą przenoszenia zakażeń, odbywa się na trzech poziomach:

(i) Mycie zwykłe usuwa większość flory przejściowej. Jest konieczne na początku i końcu pracy, przed spożywaniem posiłków i karmieniem chorych, a także po skorzystaniu z toalety. Powinno trwać 10 sekund, obejmować całą powierzchnię rąk z użyciem bieżącej wody i mydła, a następnie opłukanie i osuszenie ręcznikiem papierowym.

(ii) Mycie higieniczne (odkażanie) usuwa florę przejściową i jest konieczne przed zabiegami pielęgnacyjnymi u pacjenta i po nich, przed zabiegami inwazyjnymi, przed kontaktem z chorym poddanym immunosupresji, po kontakcie z materiałem potencjalnie zakaźnym. Przebiega jak zwykłe mycie rąk, jednak używa się do niego detergentu z chlorheksydyną lub innym środkiem odkażającym. Zamiennie do mycia można stosować wcieranie w ręce alkoholowego środka odkażającego przez 30 sekund.

(iii) Mycie chirurgiczne usuwa florę przejściową i znacznie zmniejsza liczbę mikroorganizmów rezydujących. Używa się do niego detergentów ze środkami odkażającymi. Mycie chirurgiczne obejmuje ręce, nadgarstki i przedramiona, przy czym szczotki sterylnej należy użyć tylko do mycia paznokci. Ręce suszy się sterylnym ręcznikiem, a następnie wciera się w nie alkoholowy środek odkażający.

Współcześnie projektowane oddziały chirurgiczne i bloki operacyjne umożliwiają oddzielenie chorych będących potencjalnym źródłem zakażenia, a przede wszystkim rozdzielenie ruchu chorych i personelu oraz narzędzi "czystych" i "brudnych". Konieczne jest także ograniczenie do minimum liczby osób przebywających w sali operacyjnej i ich ruchu - należy kategorycznie przestrzegać zakazu niepotrzebnego wchodzenia i wychodzenia z sali operacyjnej. Przestrzeganie tych najprostszych zasad odgrywa większą rolę niż tradycyjne naświetlanie promieniami ultrafioletowymi (bez wpływu na częstość występowania zakażeń, oprócz zabiegów związanych z wszczepieniem implantów lub endoprotez), bądź nawiewy laminarne (trudne do zastosowania w większości oddziałów z przyczyn ekonomicznych).

Przebieg zabiegu operacyjnego i okres pooperacyjny

Operacja, zwłaszcza jeśli trwa długo oraz jeśli prowadzi do znacznej utraty krwi, stwarza też inne zagrożenia: obecność tkanek martwiczych lub niedokrwionych, pozostawienie drenów, cewników i ciał obcych. W wypadku ran czystych i czystych skażonych nie ma konieczności pozostawiania drenów - są one drogą wtargnięcia zakażenia. W wypadku ran skażonych i brudnych dreny należy wyprowadzić przez osobny otwór poza raną operacyjną i stosować drenaż zamknięty. Delikatne preparowanie, ograniczanie martwicy można uzyskać dzięki stosowaniu technik laparoskopowych - te techniki należy stosować, jeśli to możliwe. Należy ograniczyć pozostawianie cewników w drogach moczowych. Cewniki są najczęstszymi (27,9%) wrotami zakażeń szpitalnych. Należy podkreślić, że jedynym bezwzględnym wskazaniem do pozostawienia cewnika w pęcherzu moczowym jest zatrzymanie moczu - wskazania względne trzeba stawiać rozważnie. Czas pobytu w oddziale przed zabiegiem i po nim jest także czynnikiem ryzyka zakażeń szpitalnych. Im krótszy czas przebywania operowanego w pomieszczeniach szpitalnych i stykania się z innymi chorymi, tym mniejsze prawdopodobieństwo rozwoju zakażenia. Dlatego chorych należy wypisać do domu jak najszybciej, a najlepiej, jeśli zabieg wykonuje się w trybie jednodniowym.

Podsumowanie

Szczegółowe omówienie problemów dotyczących zapobiegania zakażeniom szpitalnym przekracza ramy tego artykułu. Należy podkreślić, że zastosowanie wymienionych, prostych zaleceń umożliwia ograniczenia częstości występowania zakażeń szpitalnych, chociaż ich nie eliminuje. Prawidłowe rozpoznanie i rejestrowanie zakażeń oraz odpowiednie postępowanie z chorym w przypadku wystąpienia zakażenia rany operacyjnej lub innego zakażenia szpitalnego przyczyniają się do zmniejszenia następstw tych powikłań.

Piśmiennictwo:

  1. J. Lorenz, J. Dembowski, R. Zdrojowy (red): „Problemy zakażeń w praktyce urologicznej.” Wrocław, Dolnośląskie Wydawnictwo Edukacyjne 2004
  2. A. Przondo-Mordarska (red): „Zakażenia Szpitalne. Etiologia i przebieg.” Wrocław, Continuo, 1999.
  3. H. C. Polk jr (red): „Zakażenia w chirurgii” Warszawa, PZWL, 1987.
  4. L. Jabłoński (red): „Epidemiologia” Lublin, Folium, 1996
  5. F. Gotrup, A. Helling, D. A. Hollander: ?An overview of surgical site infections: aetiology, incidence and risk factors.” EWMA Journal, 2005, 5, 11-15
  6. R. Aly, C. Bayles, D. J. Bibel, H. L. Maibach, C. A. Orsino: „Clinical efficacy of a chlorous acid preoperative skin antiseptic.” Am. J. Infect. Control, 1998, 26, 406-12
  7. D. S. Paulson: Efficacy evaluation of a 4% chlorhexidine gluconate as a full-body shower wash.” Am. J. Infect. Control. 1993, 21, 205-9.
  8. P. Elsner: „Antimicrobials and skin physiological and pathological flora.” Curr. Prob.. Dermatol., 2006, 33, 35-41
  9. W. G. Cheadle: „Risk factors for surgical site infection.” Surg. Infect., 2006, 7, S7-11
  10. R. Hamasuna, H. Betsunoh, T. Sueyoshi, K. Yakushiji, H. Tsukino, M. Nagan, T. Takehara, Y. Osada: ?Bacteria of preoperative urinary tract infections contaminate the surgical fields and develop surgical site infections in urological operations” Int. J. Urol. 2004, 11, 941-7
  11. S. Yamamoto, S. Kanamaru, Y. Kunishima, S. Achima, O. Ogawa: „Preoperative antimicrobial prophylaxis In urology: a multi-center prospective study.” J. Chemother., 2005, 17, 189-9