Przegląd Urologiczny 2006/6 (40) wersja do druku | skomentuj ten artykuł | szybkie odnośniki
 
strona główna > archiwum > Przegląd Urologiczny 2006/6 (40) > 20 lat PCNL w Polsce

20 lat PCNL w Polsce

W tym roku mija 20 lat od wprowadzenia przezskórnej nefrolitotrypsji (PCNL) w Polsce. Historia PCNL na świecie jest tylko trochę dłuższa - liczy nieco ponad 25 lat, jednak opracowanie i upowszechnienie tej metody leczenia było poprzedzone szeregiem wcześniejszych odkryć i wprowadzeniem sposobów wytwarzania przezskórnej przetoki nerkowej oraz różnych sposobów kruszenia kamieni moczowych.

Skrót PCNL pochodzi od anglojęzycznej nazwy metody - percutaneous nephrolithotripsy. Metodę określa się także mianem percutaneous nephrolithotomy oraz percutaneous nephrolithotony (nephros - nerka, lithos - kamień, tenein - ciągnąć, wyciągać). Technika zabiegu, wykonywanego pod kontrolą wzroku za pomocą przyrządu optycznego zwanego nefroskopem wprowadzonego do układu kielichowo-miedniczkowego (UK-M) nerki przez przetokę nerkową wytworzoną metodą nakłucia, jest powszechnie znana.

Pierwszego usunięcia kamieni przez przetokę nerkową, pozostawioną po niedoszczętnej operacji kamicy nerkowej, dokonali Ruppel i Brown w 1941 roku. Później wykorzystywano taki dostęp do wnętrza nerki w celu usunięcia pozostawionych po operacji złogów, posługując się różnego rodzaju sprzętem optycznym oraz kleszczykami wprowadzonymi do UK-M pod kontrolą fluoroskopii.

Możliwość przezskórnego usuwania kamieni z nerki w sposób stosowany obecnie powstała dzięki Goodwinowi, który w 1955 roku opisał metodę nieoperacyjnego wytwarzania przetoki nerkowej dla odprowadzenia moczu z wodonerczowo zmienionej nerki. Nakłucie UK-M pod kontrolą ultrasonografii w celu wytworzenia przetoki nerkowej wprowadzili Pedersen (1976) oraz Stables i Johnson (1979). Cadeddu i wsp. skonstruowali w 1998 roku urządzenie, które miało pełnić funkcję robota (PAKY) do celnego nakłucia wybranego kielicha nerki.

Przezskórny dostęp do nerki w celu usunięcia kamieni wykorzystali po raz pierwszy Fernstrőm i Johannson (1976). Do udoskonalenia metod rozszerzania kanału przetoki nerkowej przyczynili się m.in. Alken (1981), Rusnyak (1982) oraz Clayman (1983).

Metodę elektrohydraulicznego kruszenia kamieni we wnętrzu nerki zastosował po raz pierwszy Raney (1975), niemniej elektrohydronefrolitotrypsja (EHL) została wcześniej zastosowana do kruszenia kamieni moczowych w pęcherzu przez Rosjanina - Yutkina (1960). Pierwszą litotrypsję ultradźwiękową (USL) kamieni nerkowych przeprowadzili Kurth i wsp. (1977). Warto wspomnieć, że możliwość kruszenia kamieni moczowych w warunkach doświadczalnych przy użyciu energii ultradźwiękowej udowodnili znacznie wcześniej - w 1951 roku - dwaj Polacy: Traczyk - urolog, oraz inżynier Wachtl. Litotrypsję "balistyczną", w której wykorzystuje się efekt młota pneumatycznego ("jackhammer" effect), wprowadzono na początku lat 90. ubiegłego wieku (Swiss Lithoclast), zaś twórcą litotryptera elektrokinetycznego, działającego podobnie do litoklastu, jednak opartego na wprowadzeniu elementu kruszącego w ruch dzięki efektowi wywieranemu na "młotek" przez zmieniające się gwałtownie pole elektromagnetyczne, byli Menezes i wsp. w połowie lat 90. minionego stulecia.

Uniwersalny nefroskop do operacji wewnątrznerkowych, przeprowadzanych w warunkach stałego przepływu płynu płuczącego, został skonstruowany według wskazówek Marbergera (1981).

W Polsce PCNL wprowadzono w 1986 roku. Obecnie metoda ta jest stosowana w naszym kraju w wielu ośrodkach urologii. Jest uznana za standardowy sposób usuwania dużych kamieni z nerki. Wartość i przydatność kliniczną PCNL oraz wskazania i przeciwwskazania do stosowania tej metody, a także ryzyko związanych z nią powikłań oceniono szczegółowo na podstawie wielu badań przeprowadzonych również w Polsce. Rodzime piśmiennictwo dotyczące PCNL świadczy, że do tej pory nie było wiadomo, kto po raz pierwszy usunął przezskórnie kamienie z nerki w naszym kraju. Dlatego, dążąc do bezspornego ustalenia, kto jest pionierem PCNL w Polsce, zwróciłem się do kierowników wielu ośrodków urologii, z których pochodzą pierwsze prace na temat PCNL opublikowane w polskich czasopismach naukowych (głównie w "Urologii Polskiej"), z prośbą o przekazanie mi danych dotyczących pierwszej PCNL wykonanej w tych ośrodkach.

Okazuje się, że PCNL w Polsce została przeprowadzona po raz pierwszy przez nieżyjącego już znakomitego urologa, prof. dr. hab. Kazimierza Adamkiewicza w kierowanej przez niego Klinice Urologii Akademii Medycznej w Gdańsku (KU AMG).
Prof. Kazimierz Adamkiewicz w asyście dr. Lecha Stachurskiego przeprowadził skutecznie PCNL 23 stycznia 1986 roku u 31-letniego chorego, dotkniętego kamicą dolnego kielicha prawej nerki, jednoczasowo wytwarzając przezskórną przetokę nerkową i usuwając kamień z nerki. W 1996 roku w KU AMG wykonano jeszcze 13 PCNLs u 11 chorych - u wszystkich w pierwszej kolejności wytworzono przetokę nerkową (u jednego z nich przetokę pozostawiono po niedoszczętnej nefrolitotomii), a w drugim etapie usunięto kamienie z nerki.

Fotografia 1
Prof. dr hab. Kazimierz Adamkiewicz - pionier PCNL w Polsce

Drugą w kolejności parą pionierów PCNL w Polsce są Andrzej Borówka (wówczas doc. dr hab.) i dr Janusz Judycki. Obaj wykonali pierwszą PCNL w Klinice Urologii AM w Warszawie (KU AMW), kierowanej wtedy przez prof. dr. hab. Tadeusza Krzeskiego, 10 kwietnia 1986 roku. [Borówka A. i wsp. Przezskórne operacje kamicy nerkowej i moczowodowej. Urol Pol 1987; 40 (2):137-143]. Wprawdzie w KU AMW kilka miesięcy wcześniej, bodaj w 1985 roku, wykonano PCNL, jednak zabieg, przeprowadzony przez dwóch urologów niemieckich, dotyczył chorej operowanej uprzednio niedoszczętnie z powodu mnogiej kamicy nerki, u której pozostawiono przetokę nerkową. Tak więc tej PCNL, jako niewykonanej przezskórnie "od początku do końca", nie zaliczam do dorobku przezskórnej chirurgii nerki w Polsce.

W następnym roku - 23 maja 1986 roku - PCNL została wykonana przez prof. Leszka Jeromina w Klinice Urologii AM w Łodzi. Prof. L. Jeromin, nie dysponując aparatem rentgenowskim z ramieniem C, najpierw wytworzył przezskórną przetokę nerkową pod kontrolą ultrasonografii, a po kilku dniach przeprowadził PCNL bez kontroli fluoroskopowej [Jeromin L i wsp. Dwa przypadki przezskórnego usunięcia kamieni nerkowych przy pomocy ultrasonografii. Urol Pol 1987, 40, 1, 56-59].

PCNL w leczeniu chirurgicznym kamicy nerki i górnego odcinka moczowodu nadal pełni istotną rolę, mimo wykorzystania przez urologów kruszenia kamieni górnych dróg moczowych falami uderzeniowymi generowanymi pozaustrojowo (ESWL) oraz mimo stosowania przezcewkowej i przezmoczowodowej litotrypsji laserowej wykonywanej z użyciem giętkiego ureterorenoskopu. Stosowanie PCNL jest jednym z wymogów przyznania oddziałowi/klinice urologii akredytacji Ministerstwa Zdrowia, czyli uprawnienia do specjalizowania adeptów urologii. W 2005 roku PCNL była dostępna w 86 spośród 123 jednostek szpitalnych urologii. W tym roku wykonano w Polsce 3541 zabiegów tą metodą.

Historia PCNL w Polsce zasługuje na dokładniejsze opracowanie. Będzie ono przedmiotem kolejnej publikacji, w 2007 roku. Zapowiadając ją, pragnę wyrazić wdzięczność Kolegom, którzy dostarczyli mi dane dotyczące początków PCNL w różnych ośrodkach urologii: dr. hab. prof. nadzw. Krzysztofowi Barowi, dr. med. Januszowi Ciechanowi, prof. dr. hab. Mieczysławowi Fryczkowskiemu, dr. Ryszardowi Herbeciowi, dr. Januszowi Judyckiemu, prof. dr. hab. Kazimierzowi Krajce, dr. med. Bolesławowi Kuzace, dr. hab., prof. nadzw. Romualdowi Zdrojowemu.

W liście, dołączonym do ankiety dotyczącej działalności klinik i oddziałów urologii w 2006 roku, wysłanym do wszystkich ordynatorów oddziałów i klinik urologii, zawarłem prośbę o przekazanie mi danych dotyczących wprowadzenia PCNL w poszczególnych ośrodkach urologii. Jeszcze raz bardzo proszę Koleżanki i Kolegów o jej spełnienie - dzięki temu będzie można rzetelnie opracować historię tego sposobu leczenia kamicy górnych dróg moczowych, stanowiącego swego rodzaju kamień milowy w rozwoju endourologii.