Przegląd Urologiczny 2006/4 (38) wersja do druku | skomentuj ten artykuł | szybkie odnośniki
 
strona główna > archiwum > Przegląd Urologiczny 2006/4 (38) > Zaburzenia erekcji - etiologia i leczenie

Zaburzenia erekcji - etiologia i leczenie

Klinika Endokrynologii CMKP w Warszawie
kierownik kliniki: dr hab. med. Wojciech Zgliczyński

Niewiele jest czynników warunkujących zdrowie mężczyzny, które tak silnie wpływają na samoocenę, jak zdolność osiągania wzwodu prącia. W wielu kulturach płodność mężczyzny, a także osiąganie erekcji traktowane były, i często nadal są, jako wykładnik zdrowia i ogólnej kondycji fizycznej mężczyzny. Zaburzenia wzwodu prącia (ED - erectile dysfunction) wpływają na jakość życia zarówno mężczyzn, jak i ich partnerek seksualnych. Problem ten przez wiele lat był marginalizowany i niedoszacowany epidemiologicznie. Dopiero badania z ostatnich lat wykazały, że ED są istotnym problemem medycznym. Prognozy demograficzne wskazujące na stale zwiększającą się przewidywaną długość życia mężczyzn, jak i kulturowe sprawiają, że problemy seksualności u mężczyzn nabierają istotnego znaczenia. Według zaleceń WHO obowiązkiem lekarza jest dbanie o dobrostan somatyczny i psychiczny pacjentów, w tym o ich udane życie seksualne.

Definicja i epidemiologia zaburzeń erekcji

Zaburzeniami erekcji określa się niezdolność do uzyskania i/lub utrzymania wzwodu niezbędnego do odbycia satysfakcjonującego stosunku płciowego. Od 1992 roku nie stosuje się już terminu "impotencja", ze względu na jego pejoratywny odcień i implikację nieodwracalności problemu.

Według najnowszych badań w Polsce na ED cierpi około 1,5 miliona mężczyzn po 35 roku życia, z czego tylko około 15% zgłasza się do lekarza z prośbą o pomoc. Wyniki te odpowiadają tendencjom ogólnoświatowym. Ponad połowa chorych to osoby pomiędzy 40 a 60 rokiem życia. Niestety, wciąż niski poziom świadomości seksualnej sprawia, że co drugi pacjent nadal uważa, iż ED w starszym wieku, a więc w okresie andropauzy, są naturalną i nieuchronną konsekwencją starzenia i nie ma potrzeby poświęcać im należytej uwagi.

Obecnie szacuje się, że już w wieku 35 lat około 5% mężczyzn obserwuje u siebie ED o różnym nasileniu. U starszych częstość występowania tych zaburzeń wzrasta o około 10% na dekadę, a więc u mężczyzn po 60 roku życia ED występują już u ponad 50% populacji. Najpełniejsze dane epidemiologiczne dotyczące zaburzeń erekcji uzyskano podczas badań przeprowadzonych w Stanach Zjednoczonych (MMAS - Massachusetts Male Aging Study). Według tych danych aż u 52% mężczyzn w wieku 40-70 lat stwierdzono różne zaburzenia erekcji, od minimalnych (10%) przez umiarkowane (25%) do całkowitej impotencji (10%). Częstość ich występowania ściśle korelowała z wiekiem mężczyzn.

Fizjologiczne mechanizmy erekcji

Mechanizm erekcji wymaga współdziałania układu nerwowego (ośrodkowego i obwodowego) oraz układu naczyniowego. Najważniejsze procesy czynnościowe dotyczą śródbłonka i mięśni gładkich ciał jamistych. Czynność skurczowa mięśni gładkich zatok ciał jamistych oraz naczyń doprowadzających i odprowadzających krew z tych zatok zależy od aktywności fosfodiesterazy typu piątego (PDE-5), enzymu rozkładającego cykliczny guanozylomonofosforan (cGMP) będący przekaźnikiem wewnątrzkomórkowym związanym z działaniem tlenku azotu (NO). Mięśnie gładkie ciał jamistych oraz naczynia doprowadzające krew do zatok ciał jamistych pozostają pod wpływem tonicznym zazwojowych włókien układu współczulnego. Za pośrednictwem adrenaliny stymulującej receptory adrenergiczne (alfa 1) mięśnie gładkie naczyń oraz beleczek ciał jamistych pozostają w skurczu, uniemożliwiając erekcję. Mechanizm erekcji warunkowany jest pobudzeniem mechanoreceptorów okolic genitalnych (erekcja odruchowa) lub psychogennego pobudzenia seksualnego (erekcja psychogenna), a w konsekwencji zmniejszeniem aktywności zakończeń układu współczulnego i zniesieniem działania hamującego na mięśnie i naczynia zatok jamistych. Równolegle ze zmniejszeniem aktywności współczulnej dochodzi do aktywacji autonomicznych neuronów przywspółczulnych. Impulsy z tych neuronów docierają poprzez nerwy jamiste (odgałęzienia nerwów miednicznych) do naczyń krwionośnych i beleczek prącia. Są to neurony z grupy NANC (nieadrenergiczne, niecholinergiczne). Uwalniają one na swoich zakończeniach tlenek azotu (NO), a także adenozynę, acetylocholinę i wazoaktywny peptyd jelitowy (VIP), które dodatkowo wtórnie zwiększają produkcję NO przez komórki śródbłonka. W dalszym ciągu kaskady metabolicznej NO aktywuje cyklazę guanylową warunkującą syntezę cyklicznego guanozylomonofosforanu (cGMP) z guanozynotrifosforanu (GTP). Działanie cGMP polega na uwalnianiu jonów wapnia (Ca2+) z cytoplazmy komórek mięśni gładkich i w konsekwencji relaksację komórek mięśni gładkich naczyń doprowadzających krew do prącia, a także beleczek ciał jamistych. Efektem tego procesu jest zwiększenie napływu krwi tętniczej do zatok ciał jamistych prącia, następnie aktywacja mechanizmu weno-okluzyjnego (skurcz układu żylnego prącia) i w konsekwencji erekcja. Po ejakulacji następuje ponownie stymulacja układu współczulnego i wiotczenie prącia. Schematyczny model mechanizmów biochemicznych prowadzących do erekcji przedstawia ryc. 1.

Rycina 1
Schemat biochemicznego mechanizmu erekcji

Wzrost stężenia cGMP uruchamia enzymy hydrolizujące, czyli fosfodiesterazy (PDE). W ten sposób dochodzi do samoregulacji rozkurczu, a więc regulacji czasu i natężenia erekcji. Dotychczas opisano 14 izoenzymów fosfodiesterazy, z czego dominujący w mięśniówce gładkiej beleczek ciał jamistych prącia jest izśnzym typu 5 (PDE5). Ma on 3 izoformy - 5A1, 5A2 i 5A3.

Etiologia zaburzeń erekcji

Etiologia ED jest często wieloczynnikowa. Najczęściej dominującym czynnikiem są zmiany naczyniowe. Dodatkowymi czynnikami wpływającymi na ryzyko ED u starszych mężczyzn są zaburzenia hormonalne, postępujący wraz z wiekiem niedobór testosteronu (andropauza) oraz choroby przewlekłe, takie jak: cukrzyca, miażdżyca, niewydolność nerek, niewydolność wątroby, stwardnienie rozsiane i inne. Jak już wspomniano, niezwykle istotnym czynnikiem ryzyka zaburzeń erekcji jest cukrzyca. Wymienione wcześniej zaburzenia występują u chorych na cukrzycę znacznie częściej i wcześniej niż w ogólnej populacji. Ocenia się, że 15% chorych w wieku 30 lat, 60% chorych w wieku 60 lat i aż 90% mężczyzn po 70 roku życia chorujących na cukrzycę ma zaburzenia erekcji. Objawy te często wyprzedzają rozpoznanie cukrzycy.

Przewlekłe choroby układu krążenia również współistnieją z zaburzeniami erekcji. ED o różnym nasileniu występuje u około 40-80% mężczyzn z chorobą wieńcową i 15% z nadciśnieniem tętniczym. Bardzo duże znaczenie ma fakt, że u wielu chorych z miażdżycą tętnic nie obserwuje się jeszcze objawów stenokardialnych, natomiast już pojawiają się zaburzenia erekcji. Związane jest to z tym, że relatywnie mniejsze zwężenie łożyska naczyniowego spowodowane zmianami miażdżycowymi w obrębie naczyń ciał jamistych, w porównaniu z naczyniami wieńcowymi, powoduje zaburzenia erekcji. Również wzrost przepływu przez naczynia ciał jamistych podczas erekcji jest znacznie większy niż podczas wysiłku fizycznego w obrębie naczyń wieńcowych. Należy o tym pamiętać i nie lekceważyć zaburzeń erekcji u pacjentów, u których podejrzewa się niewydolność wieńcową.

U mężczyzn w starszym wieku często obserwujemy choroby gruczołu krokowego. Wykazano, że u 50% mężczyzn z objawami ze strony dolnych dróg moczowych (LUTS) lub łagodnym rozrostem gruczołu krokowego (BPH) dochodzi do zaburzeń w sferze życia seksualnego, w tym u 60% do zaburzeń erekcji. ED stwierdza się również u około 25% chorych na raka ograniczonego do stercza i u 12% mężczyzn poddanych elektroresekcji przezcewkowej gruczolaka stercza (TURP).

Aż u 25% mężczyzn objętych MMAS zaburzenia erekcji mogły być, chociaż częściowo, spowodowane przyjmowaniem leków i innych substancji. Należy tu wymienić nadużywanie alkoholu i przyjmowanie narkotyków, palenie papierosów oraz stosowanie niektórych leków przeciwnadciśnieniowych (beta-blokery), przeciwdepresyjnych, antagonistów receptora H2, niesteroidowych leków przeciwzapalnych, hormonów, analogów GnRH, antagonistów 5-alfa reduktazy (finasteryd) lub leków uspokajających

Do niedawna niezwykle istotną rolę przypisywano czynnikom psychogennym. Obecnie uważa się, że oprócz ciężkich zaburzeń psychicznych i głębokiej depresji, częściej spotykane zaburzenia nie są istotną przyczyną zaburzeń erekcji. Często im natomiast towarzyszą, będąc niejednokrotnie skutkiem, a nie przyczyną zaburzeń potencji.

U mężczyzn w starszym wieku obserwujemy wiele patologii funkcji prącia będących wynikiem starzenia - występujących niezależnie od chorób współistniejących - które per se zmniejszają zdolność do osiągania erekcji. Należą do nich zmniejszenie zawartości kolagenu i włókien elastycznych w błonie białawej oraz zmniejszenie zawartości włókien mięśni gładkich. Zmiany te związane są z przewlekłymi zmianami niedokrwiennymi w mikrokrążeniu, a więc zmniejszeniem zaopatrzenia tkanek w tlen. Powoduje to z jednej strony zwiększoną syntezę substancji naczyniozwężających (prostaglandyny F i tromboksanu), z drugiej strony obkurczanie mięśni gładkich i włóknienie zatok jamistych (cytokiny, np. TGF). Wraz z wiekiem istotnemu obniżeniu ulega również potencjał metaboliczny syntazy tlenku azotu w komórkach śródbłonka.

Jedną z ostatnio udowodnionych, niezwykle istotnych przyczyn zaburzeń erekcji u mężczyzn w starszym wieku jest andropauza, czyli zmniejszanie się syntezy testosteronu i androgenów nadnerczowych (DHEAS) w wyniku starzenia. Objawy andropauzy obserwujemy u 20-30% mężczyzn po 65 roku życia. Niedobór androgenów wywiera niekorzystny wpływ na sferę psychiczną, zmniejszając libido i pogarszając samopoczucie. Obserwuje się również skłonność do depresji. Natomiast metaboliczne następstwa andropauzy to progresja zmian miażdżycowych, pogorszenie funkcji śródbłonka i zmniejszenie syntezy NO, pogorszenie podatności naczyniowej oraz istotne osłabienie mechanizmu wasodilatacyjnego. ED o różnym nasileniu obserwuje się u większości mężczyzn, u których występują biochemiczne i kliniczne objawy andropauzy.

Leczenie

Niefarmakologiczne leczenie zaburzeń erekcji

Psychoterapia

Psychoterapia jest nieodzownym elementem leczenia zaburzeń seksualnych, w tym zaburzeń erekcji, szczególnie u osób z etiologią psychogenną (do 20% wszystkich przypadków ED). Jej celem powinno być przede wszystkim uświadomienie partnerom istoty problemu i wyjaśnienie, że jest to często zjawisko naturalnie postępujące wraz z wiekiem i możliwe do leczenia. U pacjentów z chorobami przewlekłymi ważne jest położenie nacisku na fakt, że zaburzenia erekcji nie są u nich związane z procesem starzenia per se, ale objawem choroby (np. cukrzycy). Systematyczne i skuteczne ich leczenie może przyczynić się do ustąpienia lub zmniejszenia zaburzeń erekcji.

Farmakoterapia

Preparaty testosteronu

Zaburzenia erekcji najczęściej nie są bezpośrednio związane z niedoborem testosteronu, ale są konsekwencją progresji zmian miażdżycowych u mężczyzn z hipogonadyzmem. Wyrównywanie niedoboru testosteronu u starszych mężczyzn ma jednakże korzystny wpływ na erekcje, a zwłaszcza na libido. Wyrównywanie niedoboru testosteronu powoduje zwiększenie syntezy NO w komórkach śródbłonka poprzez zwiększenia aktywności kanałów potasowych ATP-zależnych, działa również korzystnie na hydrauliczny mechanizm utrzymywania wype łnienia ciał jamistych. Poprawę obserwuje się u około 70% mężczyzn. Ogólne polepszenie jakości życia mężczyzn leczonych preparatami testosteronu przyczynia się też do zwiększenia satysfakcji z życia seksualnego lub nawet do jego ponownego podjęcia. Należy jednak podkreślić, że stosunkowo rzadko wyrównywanie niedoboru testosteronu całkowicie usuwa objawy zaburzeń erekcji. U mężczyzn bez niedoboru testosteronu leczenie jego preparatami nie przynosi korzyści.

Leki pierwszego rzutu

Inhibitory fosfodiesterazy typu 5

Wprowadzenie tych leków do praktyki klinicznej było prawdziwą rewolucją w leczeniu zaburzeń erekcji. Podczas podniecenia z zakończeń nerwowych w obrębie ciał jamistych prącia uwalnia się tlenek azotu (NO). Aktywuje on cyklazę guanylową, co w konsekwencji prowadzi do powstania cyklicznego monofosforanu guanozyny (cGMP) z guanozynotrifosforanu (GTP). cGMP odpowiedzialny jest za rozkurcz mięśni gładkich ciał jamistych i powoduje napływ krwi, a w konsekwencji erekcję. Cykliczny monofosforan guanozyny rozkładany jest do GMP pod wpływem fosfodiesterazy typu 5 (PDE5). Inhibitory PDE5 selektywnie i odwracalnie blokują ten enzym, powodując opóźnienie rozkładu drugiego przekaźnika, a tym samym utrzymywanie się stężenia cGMP na wysokim poziomie. Leki z tej grupy działają tylko przy obecności stymulacji seksualnej. Przeciwwskazaniem do stosowania leków z grupy inhibitorów PDE5 jest między innymi stosowanie azotanów organicznych w każdej postaci oraz choroba Peryoniego.

Inhibitory pierwszej generacji

Cechują się krótkim czasem działania (do 6 godzin) i możliwą interakcją z pokarmem bogatotłuszczowym.

Sildenafil
Jest najstarszym lekiem z tej grupy (Viagra). Maksymalne stężenie we krwi uzyskuje się po 1 godzinie. U większości pacjentów dobre efekty uzyskiwano w czasie od 0,5 do 6 godzin od zastosowania leku, ale najnowsze badania wskazują na skuteczność już po 10 minutach i trwa ona nawet do 12 godzin. Dawki od 25 mg do 100 mg. Dotychczas wykazano skuteczność sildenafilu we wszystkich grupach pacjentów z zaburzeniami erekcji (z cukrzycą, depresją, uszkodzeniami rdzenia kręgowego, niewydolnością nerek oraz po operacjach gruczołu krokowego). Posiłek bogatotłuszczowy zmniejsza maksymalne stężenie leku we krwi o 30%.

Vardenafil
Drugi lek z tej grupy (Levitra) maksymalne stężenie w surowicy uzyskuje po 40 minutach, a czas półtrwania wynosi 4-6 godzin. Oznacza to, że lek działa ponad 4 godziny i ma zbliżony profil farmakokinetyczny i farmakodynamiczny do sildenafilu. Ponad 80% pacjentów przyjmuj ących vardenafil zgłaszało poprawę erekcji. Wardenafil jako jedyny inhibitor PDE5 może wpływać na wydłużenie odcinka QT w EKG. Posiłki bogatotłuszczowe nie wpływają na metabolizm leku. Wydalany jest z żółcią, co sprawia, że nie trzeba redukować dawki u chorych z niewydolnością nerek.

Inhibitory II generacji

Cechują się długim czasem działania i brakiem interakcji z pokarmem bogatym w tłuszcze.

Tadalafil
Jest jedynym przedstawicielem (Cialis) inhibitorów fosfodiesterazy drugiej generacji. Charakteryzuje się znacznie dłuższym czasem działania w porównaniu z sildenafilem. Maksymalne stężenie leku występuje we krwi po upływie 2 godzin, a okres półtrwania wynosi 17,5 godziny. Oznacza to, że pacjenci dysponują dłuższym czasem na podjęcie próby współżycia seksualnego. Działanie prśrekcyjne zaczyna się po upływie 30 minut. Szybki początek działania i długi okres półtrwania umożliwiają podjęcie współżycia płciowego przez 24 do 36 godzin. Tadalafil okazał się skuteczny również u pacjentów z różną etiologią zaburzeń wzwodu, poprawiając erekcję u 81% pacjentów. Posiłki bogatot łuszczowe ani nieduże dawki alkoholu nie wpływają na skuteczność leku. Zalecany u pacjentów z cechami uszkodzenia komórki wątrobowej.

Działanie inhibitorów PDF5 nie jest do końca specyficzne i nie ogranicza się jedynie do izśnzymu typu 5. Z punktu widzenia działań klinicznych istotny jest fakt, że sildenafil i wardenafil hamują izśnzym typu 6 zawarty w siatkówce, co objawia się niebieską poświatą i pogorszeniem rozróżniania kolorów. Inhibitory fosfodiesterazy typu 5 metabolizowane są w wątrobie przez szlak cytochromu P450. Stosowanie inhibitorów PDF5 łącznie z lekami wpływającymi na ten enzym wymaga modyfikacji dawek. Działania niepożądane związane są z wpływem na mięśniówkę naczyń. Należą do nich bóle głowy, uderzenia gorąca, zaburzenia widzenia i uczucie "zatkania" nosa. Przy dłuższym stosowaniu leków obserwuje się tendencję do ustępowania objawów ubocznych.

Metaanaliza badań klinicznych z zastosowaniem inhibitorów PDE5 wskazuje na porównywalną i wysoką ich skuteczność (70-90%). W podgrupie chorych z cukrzycą powikłaną mikroangiopatią i neuropatią ich skuteczność jest nieco niższa, wynosi około 55-65%.

Inhibitory PDF5 są przeciwwskazane u pacjentów stosujących nitraty. Wynika to z ich synergistycznego działania na syntezę tlenku azotu i tendencji do ortostatyczngo spadku ciśnienia. Natomiast wbrew wczesnym doniesieniom nie wykazano, by pacjenci ze stabilną chorobą wieńcową i nieprzyjmujący mitratów byli narażenia na wyższe ryzyko zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych. Opisane przypadki zgonu u tych chorych należy wiązać z dużym wysiłkiem fizycznym związanym ze stosunkiem płciowym, a nie z działaniem inhibitorów PDE5.

Inne leki doustne

Apomorfina
Apomorfina (Uprima) jest agonistą postsynaptycznych receptorów dopaminergicznych D1 i D2, zlokalizowanych głównie w jądrze przykomorowym podwzgórza. Receptory te są zakończeniami neuronów oksytocynergicznych, a podawanie apomorfiny aktywuje je, co uruchamia odpowiednie mechanizmy na obwodzie, prowadząc do erekcji. Do zadziałania apomorfiny niezbędny jest tlenek azotu działający ośrodkowo. Podawana podjęzykowo osiąga maksymalne stężenie we krwi po 15-20 minutach, a działanie erektogenne ujawnia się po 20 minutach. Po zastosowaniu apomorfiny uzyskano około 15-procentową poprawę erekcji u pacjentów z niewielkimi zaburzeniami. Częstym objawem ubocznym po stosowaniu apomorfiny, leku wcześniej stosowanego jako lek stymulujący wymioty, są nudności i wymioty. Ponieważ do zadziałania tego leku praktycznie nie jest potrzebna stymulacja seksualna, lek ten ma wielu przeciwników. Jego skuteczność jest znacznie mniejsza niż inhibitorów fosfodiesterazy.

Leczenie drugiego rzutu

Iniekcje do ciał jamistych i metoda MUSE
Od około 20 lat trwają próby leczenia zaburzeń wzwodu lekami podawanymi bezpośrednio do ciał jamistych. Stosowano do tego celu papawerynę, fentolaminę lub fenoksybenzaminę, a także syntetyczną prostacyklinę PGE1 (alprostadil). Metoda ta polega na wstrzykiwaniu do ciał jamistych (np. za pomocą penu) leku, który na drodze hamowania receptorów adrenergicznych alfa-1 w tkankach prącia oraz rozkurczania mięśniówki gładkiej ciał jamistych powoduje uzyskanie erekcji. Metoda ta obecnie jest stosowana coraz rzadziej z powodu bardzo kłopotliwego sposobu podawania leku oraz powikłań (priapizm, zwłóknienie ciał jamistych i krwiaki w miejscu wstrzyknięcia). Rozwinięciem tego sposobu postępowania jest metoda MUSE (Medical Uretheral System for Erection), która polega na aplikowaniu alprostadilu bezpośrednio do cewki moczowej, gdzie lek zostaje wchłonięty przez błonę śluzową i przenika do ciał jamistych, powodując erekcję na drodze zmniejszenia odpływu krwi żylnej i zwiększenia dopływu krwi tętniczej do ciał jamistych. Metoda ta również jest kłopotliwa w zastosowaniu oraz niesie ze sobą ryzyko uszkodzenia cewki moczowej.

Leczenie środkami pochodzenia naturalnego
Na rynku aptecznym OTC dostępne są preparaty pochodzenia roślinnego. Najpopularniejszym jest Penigra. Jest to preparat złożony, zawiera wyciągi z owocu cytryńca chińskiego (Schizandrae chinensis), drewna Ptychopetalum oleacoides (Muira Puama), nasion liany Paullinia cupana (Guarana), owocu palmy Sabal (Serenoa repens) oraz cynk. Lek ten jest skuteczny u niektórych pacjentów z łagodnymi i umiarkowanymi zaburzeniami erekcji oraz z zaburzeniami popędu płciowego. Leki pochodzenia naturalnego nie powodują jednorazowej poprawy erekcji, ale mogą być skuteczne w długoterminowej terapii jako preparaty wspomagające leczenie podstawowe.