Streszczenie

Aby leczenie zaawansowanych postaci nowotworów złośliwych (kliniczny stopień: II-IV) było optymalne, powinno składać się z leczenia specyficznego (chirurgia, radioterapia, chemioterapia), które ma na celu wyleczenie chorego, oraz leczenia wspomagającego, którego głównym celem jest poprawa jakości życia.

Jednym z klinicznych problemów, jakie towarzyszą naturalnej ewolucji nowotworu złośliwego i jego leczeniu, jest utrata łaknienia (anorexia). Jest to jeden z bardziej istotnych czynników przyczynowych niedożywnienia/wyniszczenia nowotworowego, a to z kolei jest istotnym złym czynnikiem rokowniczym u chorych na nowotwory.

Aby zapobiec negatywnym skutkom niedożywienia/wyniszczenia nowotworowego, stosuje się leczenie dietetyczne, farmakoterapię (np. octan negestrolu) i/lub sztuczne odżywianie (poza-/dojelitowe).

Współczesne leczenie nowotworów ma charakter wielodyscyplinarny i zespołowy. Do klasycznych metod leczenia onkologicznego (leczenie specyficzne) należą: chirurgia - główna metoda w leczeniu litych nowotworów, radioterapia - stosowana również jako główna metoda leczenia wrażliwych na działanie promieniowania jonizującego litych nowotworów (np. raki płaskonabłonkowe) i rozwijająca się ostatnio bardzo dynamicznie chemioterapia, czyli leczenie lekami cytostatycznymi, stosowana głównie w nowotworach o zaawansowaniu systemowym. W przypadku nowotworów zaawansowanych (kliniczny stopień: II-IV) metody te są stosowane nieraz łącznie jako leczenie skojarzone, co ma na celu poprawić skuteczność głównej metody (np. chirurgii), jako leczenie: neoadjuwantowe (np. leczenie przedoperacyjne dla przypadków resekcyjnych - guz: T1-T3); indukcyjne (leczenie przedoperacyjne dla chorych nieresekcyjnych - guz: T4) celem obniżenia stopnia zaawansowania (downstaging) i zapewnienia możliwości leczenia z intencją wyleczenia; adjuwantowe (uzupełniające do głównej metody leczenia, np. chirurgii), aby zapobiec wznowie miejscowej (radioterapia) i/lub przerzutom odległym (chemioterapia); paliatywne (cel: przedłużenie życia przy braku możliwości wyleczenia). Niestety wszystkie formy specyficznego leczenia onkologicznego są inwazyjne, to znaczy oprócz korzystnego klinicznego efektu mogą wywoływać uboczne efekty (np. powikłania: metaboliczne, septyczne, zakrzepowo-zatorowe i tym podobne), które przy niekorzystnym zbiegu okoliczności mogą zniwelować korzyści leczenia zasadniczego. Dlatego, aby osiągnąć terapeutyczny sukces w onkologii, potrzebne są - w zależności od sytuacji klinicznej - różne formy leczenia wspomagającego, które łącznie ze specyficznym leczeniem onkologicznym stanowić będą optymalne leczenie chorych na nowotwory złośliwe (ryc. 1).

Analiza przyczyn zgonów chorych na złośliwe nowotwory wykazała, że w wyniku naturalnej ewolucji nowotworu (bez leczenia) do zgonu dochodzi w wyniku powikłań takich jak po onkologicznym leczeniu: zakażenia, powikłania zakrzepowo-zatorowe i metaboliczne (tab.1). Leczenie wspomagające może w takich przypadkach przeciwdziałać tym powikłaniom.

Efektem końcowym całego kompleksu zdarzeń, który ma miejsce podczas ewolucji nowotworu złośliwego (progresja - przerzuty - zgon), i efektów ubocznych onkologicznego leczenia jest niedożywienie (malnutrition) lub w skrajnej postaci wyniszczenie nowotworowe (cancer cachexia) (ryc. 2).

Tabela 1	Główne przyczyny zgonów na nowotwory złośliwe (leczenie/ ewolucja naturalna nowotworu)

Tabela 2	Konsekwencje żywieniowe radioterapii

Konsekwencje żywieniowe nowotworów złośliwych, które prowadzą do niedożywienia/wyniszczenia obejmują trzy główne mechanizmy: utratę łaknienia (anorexia), zaburzenia wchłaniania (malabsorbtio) i zaburzenia metaboliczne (dysmetabolism), które mogą być specyficzne dla danego nowotworu (np. zaburzenia poziomu wapnia w przerzutach do kości w przebiegu raka gruczołu krokowego) lub niespecyficzne, związane z istotą choroby nowotworowej (lipoliza, obniżona synteza białek, neoglukogeneza - czynniki odpowiedzialne za utratę masy ciała). Natomiast leczenie onkologiczne u chorego w dobrym stanie ogólnym (faza anabolizmu, tzn. niezaburzony mechanizm odbudowy tkanek) może doprowadzić do zachwiania prawidłowych procesów odbudowy na rzecz zwiększonej destrukcji tkanek (katabolizm). W chirurgii onkologicznej mogą do tego prowadzić zaburzenia niespecyficzne (np. niedrożność, przetoki, powikłania septyczne) lub specyficzne, w zależności od operowanego narządu.

Tabela 3	Konsekwencje żywieniowe chemioterapii

Również metody zachowawczego leczenia onkologicznego, takie jak radioterapia i chemioterapia, wywołują w wyniku efektów ubocznych niekorzystne działanie na łaknienie i stan odżywienia chorego. Przedstawiono je w tabelach 2 i 3. U chorych na nowotwory urologiczne (rak gruczołu krokowego, pęcherza moczowego, nerki), u których wśród metod leczenia stosuje się radioterapię, mogą szczególnie groźnie zamanifestować się popromienne powikłania ze strony jelita cienkiego w postaci zaburzeń mechanicznych przewodu pokamowego (np. niedrożność w wyniku popromiennego zwężenia jelita) lub czynnościowych (np. biegunki) (ryc. 3).

Rycina 1	Optymalne leczenie nowotworów

Podsumowanie patogenezy niedożywienia/wyniszczenia nowotworowego przedstawiono na ryc. 4.

Rycina 2	Niedożywienie nowotworowe

Rycina 3	Powikłania popromienne ze strony jelita cienkiego

Rycina 4	Patogeneza niedożywienia /wyniszczenia nowotworowego

Niedożywienie i jego skrajna postać wyniszczenie nowotworowe jest bardzo istotnym problemem klinicznym w onkologii, który również dotyczy chorych na nowotwory urologiczne. Wpływa bowiem na mo- żliwości leczenia (w chirurgii decyduje o operacyjności, czyli kwalifikacji chorego do leczenia), a w radioterapii i chemioterapii podwy ższa ryzyko związane z leczeniem (zwiększony odsetek powikłań i śmiertelności). Drugim ważnym aspektem tego klinicznego problemu jest fakt, że w świetle aktualnego stanu wiedzy niedożywienie/ wyniszczenie nowotworowe jest bardzo istotnym złym czynnikiem rokowniczym. Dlatego lecząc chorych na nowotwory złośliwe, polegające na diecie lekkostrawnej z częstymi posiłkami w małych ilościach. W przypadku zaburzeń łaknienia (anorexia) można stosować sterydy (np. Dexametazon) lub lepiej leki z grupy progestagenów, jak octan megestrolu (Megalia®, Megace®). Natomiast w stanach nasilonych zaburzeń odżywiania konieczne i pomocne mogą być techniki sztucznego odżywiania przede wszystkim dojelitowego (enteralnego) lub pozajelitowego (parenteralnego).

Podsumowanie

1. Leczenie wspomagające jest istotną składową optymalnego leczenia chorych na nowotwory złośliwe.
2. Zaburzenia łaknienia (anorexia), które towarzyszą naturalnej ewolucji nowotworu złośliwego i mogą wystąpić też w przebiegu onkologicznego leczenia, są jedną z istotnych przyczyn zaburzeń stanu odżywienia u chorych onkologicznych, co wpływa na skuteczność i ryzyko związane z leczeniem.
3. Do głównych metod leczenia niedożywienia/wyniszczenia nowotworowego zalicza się: leczenie dietetyczne, farmakoterapię (octan megestrolu) i techniki sztucznego odżywiania (dojelitowe/pozajelitowe).