Mimo rozwoju nowych, skutecznych metod leczenia chorych na raka naciekającego błonę mięśniową pęcherza moczowego (IBC - infiltrative bladder cancer), cystektomia radykalna (RC - radical cystectomy) nadal pozostaje "złotym standardem" postępowania terapeutycznego w przypadku tej choroby. W naszym oddziale operację tę traktujemy jako postępowanie "pierwszego wyboru" we wczesnej fazie rozwoju IBC, podczas gdy inni specjaliści (urolodzy, onkolodzy) poddają chorych najpierw radioterapii i/lub chemioterapii, a RC stosują jako leczenie uzupełniające.

RC należy w urologii do najbardziej inwazyjnych i trudnych technicznie metod leczenia; jest związana z wczesną śmiertelnością sięgającą do 30%. Wraz z rozwojem laparoskopii urologicznej pojawiła się możliwość postępowania minimalnie inwazyjnego i - w związku z tym - zmniejszenia śmiertelności okołooperacyjnej. Laparoskopowe usunięcie pęcherza moczowego (LRC - laparoscopic radical cystectomy) wymaga wysoko wykształconego zespołu chirurgicznego oraz operatora doświadczonego w dziedzinie laparoskopii, specjalizującego się zwłaszcza w laparoskopowej prostatektomii radykalnej. LRC wprowadziliśmy w naszym oddziale w 2004 roku.

Wprowadzenie

Podstawowym wskazaniem do RC jest rak naciekający błonę mięśniową pęcherza moczowego w stadium T2-T4a, No-Nx, Mo. Na tę operację decydujemy się również u chorych na powierzchownego, tzw. dużego ryzyka (high risk) raka przejściowonabłonkowego (TCC - transitional cell carcinoma) pęcherza w stadium T1G3 lub TIS, który jest odporny na leczenie wlewkami dopęcherzowymi BCG. Cystektomia jest również wskazana u nielicznych chorych, u których elektroresekcja przezcewkowa guzów powierzchownych nie jest skuteczna z powodu ich rozległości i mnogości.

Fotografia 1

Tak zwana cystektomia ratunkowa (salvage cystectomy) ma zastosowanie po nieskutecznym leczeniu zachowawczym raka pęcherza oraz w przypadku progresji raka u chorych, u których zastosowano leczenie oszczędzające pęcherz (bladder sparing therapy), a także w przypadku raków o innej charakterystyce histopatologicznej niż TCC.

Cystektomia radykalna polega na całkowitym usunięciu pęcherza moczowego połączonym u mężczyzn z wycięciem stercza i pęcherzyków nasiennych, zaś u kobiet z wycięciem macicy, jajników i przedniej ściany pochwy. Jeśli u kobiet stwierdzamy zmiany nowotworowe w szyi pęcherza moczowego, zwykle dokonujemy wycięcia cewki moczowej. Na wycięcie cewki moczowej u mężczyzn decydujemy się, jeśli guz nacieka jej odcinek pozasterczowy. U wybranych mężczyzn operację przeprowadzamy z zachowaniem struktur nerwowo-naczyniowych, warunkujących występowanie wzwodu prącia. RC obejmuje również usunięcie regionalnych węzłów chłonnych - większość autorów zaleca wycięcie węzłów zasłonowych, biodrowych, przedkrzyżowych i w okolicy rozdwojenia aorty.

Do wytworzenia ciągłości dróg moczowych po wycięciu pęcherza moczowego stosuje się najczęściej jedną z czterech metod: odprowadzenie moczu za pośrednictwem izolowanej pętli jelita cienkiego, uretrosigmoidostomię, kontynentny zbiornik jelitowy lub ortotopowy pęcherz jelitowy.

Wraz z rozwojem operacji laparoskopowych w urologii, a zwłaszcza po osiągnięciu zadowalających doświadczeń w dziedzinie laparoskopowej prostatektomii radykalnej, coraz większa liczba autorów donosi o skutecznie przez nich wykonanych laparoskopowych cystektomiach radykalnych. Wprawdzie początek LRC datuje się na 1995 rok, jednak w rzeczywistości metoda ta zaczęła się rozwijać w końcu XX stulecia, głównie dzięki szybkiemu rozwojowi laparoskopowej prostatektomii radykalnej. Pierwsze informacje na świecie o większej liczbie operowanych tą metodą pojawiły się dopiero w 1999 roku. LRC jest mniej inwazyjna od klasycznej RC i wiąże się ze zmniejszeniem utraty krwi, ograniczeniem bólu po operacji oraz z szybszym powrotem chorego do zdrowia i do codziennej aktywności.

Materiał i metoda

Pierwszą i jedyną LRC w naszym oddziale przeprowadziliśmy w maju 2004 roku. Operowaliśmy 69-letniego mężczyznę z powodu średnio zróżnicowanego, miejscowo zaawansowanego TCC raka pęcherza moczowego w stadium cT2 Nx Mo. U chorego wykonaliśmy laparoskopowo cystoprostatektomię radykalną z limfadenektomią regionalną oraz ortotopowy pęcherz z jelita cienkiego. Operacja trwała 390 min. Utrata krwi wyniosła około 450 ml. W dniu zabiegu oraz w pierwszej dobie po operacji chory otrzymywał domięśniowo leki spazmolityczne i przeciwbólowe. Cewnik moczowy usunięto w 16. dniu po zabiegu. Chorego wypisano ze szpitala w 21. dobie po operacji - trzymanie moczu było całkowite. Badanie histopatologiczne preparatu operacyjnego wykazało TCC pT3a No Mo z ogniskami CIS, bez inwazji naczyniowej, z cechami naciekania okołonerwowego, z ujemnymi marginesami chirurgicznymi (wycięcie w zdrowej tkance). W miąższu gruczołu krokowego nie stwierdzono raka. Po upływie roku od operacji chory jest w doskonałej kondycji psycho-fizycznej, bez objawów progresji choroby.

Technika operacji

Zabieg operacyjny jest przeprowadzany w znieczuleniu ogólnym lub w znieczuleniu ogólnym uzupełnionym znieczuleniem zewnątrzoponowym. Podczas operacji pacjent leży na plecach z głową obniżoną o 15^o-30^o, co umożliwia dobrą widoczność w obszarze miednicy mniejszej.

1. Wykonanie odmy otrzewnowej, wprowadzenie trokarów

Zabieg operacyjny zaczynamy nacięciem skóry o długości 10 mm tuż pod pępkiem, przez które wprowadzamy igłę Veressa i napełniamy jamę brzuszną dwutlenkiem węgla do ciśnienia 13 mm Hg. Przez nacięcie wprowadzamy trokar laparoskopowy, a następnie umieszczamy kolejne trokary pod kontrolą wzroku: jeden o śr. 10 mm i trzy o śr. 5 mm. Miejsca wkłucia trokarów uzależniamy od warunków anatomicznych chorego. W przypadku podejrzenia zrostów w jamie brzusznej decydujemy się na klasyczną preparację miejsca wprowadzenia pierwszego trokara (ryc. 1).

Rycina 1	Ułożenie trokarów

2. Preparowanie moczowodów

Otrzewną nacinamy po obu stronach wzdłuż tętnic biodrowych wspólnych od odejścia tętnicy podbrzusznej (a. hipogastrica). Moczowody wypreparowujemy i przecinamy je tuż przy pęcherzu moczowym. Kilkumilimetrowe odcinki dystalne moczowodów wysyłamy do doraźnego badania histopatologicznego, zaś moczowody zamykamy czasowo metalowymi klipsami (ryc. 2).

Rycina 2	Odcięcie moczowodu lewego

3. Limfadenektomia regionalna

Usuwamy węzły chłonne z okolicy dołów zasłonowych, wzdłuż głównych tętnic i żył biodrowych oraz tętnic podbrzusznych. Naczynia chłonne zamykamy klipsami metalowymi. Limfadenektomię możemy także przeprowadzić po wycięciu pęcherza moczowego, co może być nawet łatwiejsze technicznie ze względu na lepszy dostęp i widoczność w polu operacyjnym (ryc. 3).

Rycina 3	Limfadektomia

4. Preparowanie pęcherzyków nasiennych i nasieniowodów

Nacinamy otrzewną nad jamą Douglasa i preparujemy pęcherzyki nasienne. Preparujemy także bańki nasieniowodów - od strony dystalnej zamykamy je klipsami metalowymi, a następnie przecinamy. Zamiast klipsów możemy także zastosować koagulację elektryczną bądź ultradźwiękową. Tuż pod podstawą gruczołu krokowego nacinamy powięź Denovilliersa i odsłaniamy okołoodbytniczą tkankę tłuszczową (ryc. 4).

Rycina 4	Preparowanie pęcherzyków nasiennych

5. Preparowanie przedniej ściany pęcherza moczowego i wycięcie moczownika

Aby lepiej uwidocznić stosunki anatomiczne, podajemy około 150 ml 0,9% NaCl przez cewnik wprowadzony przezcewkowo do pęcherza moczowego. Otrzewną nacinamy proksymalnie tuż pod poziomem pępka, a następnie preparujemy i odsuwamy pęcherz moczowy wraz z moczownikiem. Preparowanie kontynuujemy od przodu i boków po obu stronach do powięzi miednicy (ryc. 5).

Rycina 5	Preparowanie przedniej ściany pęcherza moczowego

6. Przecięcie więzadeł łonowo-sterczowych i wycięcie powięzi miednicy

Przecinamy nożyczkami oba więzadła łonowo-sterczowe i nacinamy powięź miednicy po obu stronach. Jeśli preparowanie wykonuje się dokładnie, zwykle nie ma potrzeby stosowania elektrokoagulacji lub koagulacji ultradźwiękowej. Dzięki temu unikamy uszkodzenia mięśni dna miednicy, co ma istotny wpływ na zachowanie zdolności trzymania moczu (ryc. 6).

Rycina 6	Nacięcie powięzi miednicznej

7. Podwiązanie grzbietowego splotu żylnego

Grzbietowy splot żylny podwiązujemy od strony dystalnej, aby ograniczyć krwawienie do minimum. Korzystne jest także podkłucie proksymalnej części tego splotu (ryc. 7).

Rycina 7	Podkłucie grzbietowego splotu żylnego

8. Przecięcie szypuł gruczołu krokowego

Nożem elektrycznym lub ultradźwiękowym przecinamy szypuły boczne stercza po obu stronach, a ich naczynia zaopatrujemy klipsami metalowymi. Odsłaniamy boczne powierzchnie gruczołu krokowego i w przypadku planowego zachowania wzwodu prącia oszczędzamy pęczki nerwowo-naczyniowe, przy czym do hemostazy stosujemy klipsy metalowe bądź podwiązki (ryc. 8).

Rycina 8	Preparowanie szypuły bocznej stercza i naczyń pęcherzyków nasiennych

9. Przecięcie cewki moczowej i wprowadzenie cewników moczowodowych

Preparowanie cewki moczowej kończymy tuż pod wierzchołkiem stercza. Cewkę przecinamy tuż pod gruczołem krokowym bez stosowania noża elektrycznego czy ultradźwiękowego, aby nie uszkodzić zwieracza prążkowano-komórkowego cewki ("rhabdosphincter") (ryc. 9) Odcięty pęcherz moczowy wraz z gruczołem krokowym i pęcherzykami nasiennymi wkładamy do worka endoskopowego i kontrolujemy hemostazę w polu operacyjnym. Usuwamy metalowe klipsy z moczowodów i wprowadzamy długie cewniki moczowodowe do miedniczki nerkowej (ryc. 10), po czym przyszywamy je (Vicryl Rapid 4-0) do ściany kikutów moczowodów.

Rycina 9	Przecięcie cewki moczowej

Rycina 10	Wprowadzenie cewnika moczowodowego

10. Laparotomia pośrodkowa dolna, usunięcie preparatu i wytworzenie pęcherza ortotopowego

Usuwamy trokary i nacięcie pod pępkiem, przez które był wprowadzony trokar dla teleskopu, powiększamy o 5-6 cm ku dołowi (krótka laparotomia pośrodkowa dolna) (ryc. 11). Poprzez to cięcie usuwamy worek endoskopowy zawierający preparat operacyjny. Następnie uwidoczniamy jelito kręte i izolujemy jego odcinek dystalny długości 40 cm. Pęcherz jelitowy wytwarzamy metodą Hautmanna lub Studera (ryc. 12). Cewniki moczowodowe, znajdujące się w jamie brzusznej, wprowadzamy do wytworzonego pęcherza jelitowego (ryc. 12, 13, 14).

Rycina 11	Laparotomia pośrodkowa dolna

Rycina 12	Wyłonienie dystalnego odcinka jelita cienkiego

Rycina 13	Wytworzenie pęcherza moczowego z izolowanej pętli jelita cienkiego

Rycina 14	Zespolenie cewki z pęcherzem jelitowym

11. Zespolenia i zakończenie operacji

Pęcherz jelitowy z cewnikami moczowodowymi wprowadzamy do jamy brzusznej i zaszywamy ranę powłoki brzucha. Następnie wprowadzamy trokary i napełniamy jamę brzuszną dwutlenkiem węgla. Przez cewkę moczową wprowadzamy do nowego pęcherza trójdrożny cewnik 20 F. Pęcherz jelitowy zespalamy z kikutem cewki pojedynczymi szwami Vicryl 2-0. Zespolenia moczowodowo-pęcherzowe wykonujemy pojedynczymi szwami Vicryl 4-0. Cewniki moczowodowe wyprowadzamy przez ścianę brzucha po obu stronach nad spojeniem łonowym i przyszywamy je do skóry. Do jamy brzusznej wprowadzamy dren i płuczemy ją 0,9% roztworem NaCl. Usuwamy trokary i zszywamy cięcie skórne (ryc. 15-19).

Rycina 15	Zszywanie laparotomii

Rycina 16	Zespalanie moczowodu z pęcherzem jelitowym

Rycina 17	Wprowadzenie drenu do jamy otrzewnej

Rycina 18	Stan po operacji

Rycina 19	Urografia wykonana po upływie 9 miesięcy od operacji

Podsumowanie

Laparoskopowa cystektomia radykalna jest jedną z najcięższych operacji laparoskopowych. W niewielu ośrodkach na świecie, w których wykonuje się tę operację, nadal mówi się, że znajduje się ona w "okresie rozwojowym", ponieważ końcowa ocena tej metody wymaga przeprowadzenia większej liczby badań obejmujących większe liczby chorych.

Nasze doświadczenia dotyczące LRC są jeszcze bardzo skromne, gdyż wykonaliśmy tylko jedną operację tego typu, aczkolwiek skuteczną. Jednakże korzystając z własnych doświadczeń wynikających z ponad 200 laparoskopowych prostatektomii radykalnych i jeszcze szerszej palety innych zabiegów laparoskopowych w urologii, zgadzamy się z kolegami, którzy twierdzą, że do wykonania tej operacji potrzebne jest bardzo dobre przygotowanie całego zespołu operacyjnego, a w przypadku głównego operatora - doświadczenie uzyskane przezeń w dziedzinie chirurgii laparoskopowej oraz dobra znajomość klasycznych technik operacyjnych.