Przegląd Urologiczny 2004/1 (23) wersja do druku | skomentuj ten artykuł | szybkie odnośniki
 
strona główna > archiwum > Przegląd Urologiczny 2004/1 (23) > Katalogu procedur medycznych nie można...

Katalogu procedur medycznych nie można zaakceptować

"Ten katalog jest kaleki, nie trzyma żadnego standardu" - to słowa profesora Andrzeja Borówki, którymi skomentował zawartość katalogu urologicznego zaprezentowanego przez NFZ.

Intencją Kolegium Ordynatorów PTU była pomoc Narodowemu Funduszowi Zdrowia w ukształtowaniu listy procedur medycznych w zakresie urologii. Lista procedur, którą zaproponowało PTU, była oparta na międzynarodowym katalogu. Jednak w NFZ powstał katalog, który według Konsultanta Krajowego w dziedzinie urologii i Prezesa Polskiego Towarzystwa Urologicznego profesora Andrzeja Borówki, jest "absolutnie nie do przyjęcia". "Nie zawiera całego szeregu procedur urologicznych, które mają kluczowe znaczenie w naszej praktyce, przykłady tego są w piśmie, które kieruję do NFZ" - powiedział profesor Andrzej Borówka.

Szanowny Panie Dyrektorze

W styczniu otrzymałem kolejną wersję katalogu procedur medycznych Narodowego Funduszu Zdrowia. Niestety, mimo wielu różnych zmian, wnoszonych do katalogu w różnym czasie, trudno uznać go za dobry z wielu powodów. Opinię tę piszę kierując się przychylnością do Autorów katalogu oraz dążeniem do skłonienia Panów do jego udoskonalenia. Pragnę przypomnieć, że Koledzy z Kolegium Ordynatorów Polskiego Towarzystwa Urologicznego oraz ja osobiście poświęciliśmy wiele czasu, pracy i zapału w czasie opracowywania katalogu. Niemniej, efekt obecny nie jest zadowalający. Uprzejmie podkreślam, że na początku naszej współpracy przedstawiłem spis procedur urologicznych, sporządzony zgodnie z przyjętym nazewnictwem. Spis ten dołączam do niniejszego listu z uprzejmą sugestią, aby w katalogu Narodowego Funduszu Zdrowia zastosować nazwy procedur w nim zawarte.

Posługiwanie się katalogiem jest bardzo trudne, ponieważ różne jego pozycje zawierają wiele procedur, których nazwy nie są "wystandaryzowane". Ponadto katalog nie zawiera niektórych procedur wykonywanych powszechnie przez urologów. Co więcej, wycena niektórych procedur zupełnie nie zapewnia pokrycia ich rzeczywistych kosztów.

Uwagi konkretne:

  • nie rozumiem powodu zmniejszenia wyceny punktowej procedury poz. 7, nr kodu 5.06.00.0000007 - początkowo było 15 punktów, obecnie jest 10 punktów;
  • wycena punktowa procedury poz. 22, nr kodu 5.06.00.0000022, w odniesieniu do biopsji rdzeniowej gruczołu krokowego, wykonanej pod kontrolą ultrasonografii przezodbytniczej (TRUS) jest stanowczo zbyt mała. Badanie polega na wykonaniu TRUS oraz pobraniu 6-18 wycinków, które trzeba ocenić mikroskopowo po ich standardowym zabarwieniu. Jeśli wartość punktowa tej procedury ma wynosić 30 punktów, to nie jest ona w stanie pokryć rzeczywistych kosztów tego badania, mającego zasadnicze znaczenie dla rozpoznawania raka gruczołu krokowego;
  • nie rozumiem powodu zmniejszenia wyceny poz. 15, nr kodu 5.06.00.0000015;
  • wykonanie wlewki leku do pęcherza - poz. 28, nr kat. [kodu] 5.06.00.000028. Domniemywam, że pozycja ta obejmuje również zapobieganie nawrotom powierzchownego raka pęcherza moczowego, polegające na stosowaniu wlewek dopęcherzowych z cytostatyku, a zwłaszcza szczepionki BCG (BCG terapia jest najskuteczniejszym sposobem postępowania w tym przypadku i obejmuje co najmniej 6 kolejnych wlewek, wykonywanych 1 raz tygodniowo. Wobec tego wycenienie tej procedury na 40 punktów. w żaden sposób nie może pokryć kosztów leczenia powierzchownego raka pęcherza moczowego tą metodą;
  • dlaczego zmniejszono poziom wyceny poz. 51, nr kodu 5.06.00.0000051, oraz poz. 98, nr kodu 5.06.00.0000098?
  • nie ma uzasadnienia połączenie wycięcia nerki prostego z pozostałymi elementami zawartymi w poz. 150, nr kodu 5.06.00.0000154, bardziej kosztochłonnymi od wycięcia nerki prostego - częściowe wycięcie nerki oraz rozdzielenie nerki podkowiastej (tę ostatnią operację uzupełnia się zawsze operacją kamicy nerki lub zwężenia połączenia miedniczkowo-moczowodowego) musi kosztować więcej od prostego wycięcia nerki;
  • obniżenie wyceny poz. 211, nr kodu 5.06.00.0000215, nie ma żadnego uzasadnienia;
  • wycena prostatektomii radykalnej - poz. 215, nr kodu 5.06.00.0000219, powinna wynosić co najmniej 600 punktów;
  • dlaczego zmniejszono poziom wyceny poz. 290, nr kodu 5.06.00.0000296?
  • dlaczego zmniejszono poziom wyceny poz. 291, nr kodu 5.06.00.0000297?
  • dlaczego zmniejszono poziom wyceny poz. 307, nr kodu 5.06.00.0000314?
  • obniżenie wyceny poz. 315, nr kodu 5.06.00.0000322, nie ma żadnego uzasadnienia;
  • nie dostrzegam arteriografii nerkowej z embolizacją - poz. 372, nr kodu 5.06.00.0000381, zawiera tylko arteriografię, zastosowanie embolizacji tętnicy nerkowej jest oczywiście bardziej kosztowne od wyłącznie arteriografii;
  • wycena poz. 408, nr kodu 5.06.00.0000419, na 1100 punktów jest stanowczo za niska, operacja tego rodzaju musi być wyceniona na co najmniej 1600 punktów;
  • wycena poz. 752, nr kodu 5.06.00.0000814, na 220 punktów jest zbyt niska - powinno być 300 punktów;
  • wycena elektroresekcji przezcewkowej stercza, poz. 788, kod 5.06.00.00000851, jest za niska; zabieg powinien być wyceniony na poziomie 300 punktów;

Koniecznie trzeba umieścić w katalogu procedurę: radykalne wycięcie pęcherza + wykonanie nadpęcherzowego odprowadzenia moczu metodą niezapewniającą kontynencji (np. Bricker, transuretero-kutaneostomia) - minimalna liczba punktów wynosi 1300 punktów.

Ponadto w katalogu nie dostrzegam następujących procedur urologicznych:

NERKA

  1. Nakłucie przezskórne układu kielichowo-miedniczkowego nerki i wykonanie pieloureterografii zstępującej
  2. Wytworzenie przetoki nerkowej operacyjne
  3. Usunięcie kamienia z nerki przez nacięcie miedniczki nerkowej i miąższu nerkowego (pielo-kaliko-litotomia)
  4. Usunięcie kamienia z nerki przez nacięcie miąższu nerkowego (nefrolitotomia)
  5. Rozkruszenie i usunięcie kamienia z nerki z dostępu przez moczowód
  6. Ablacja termiczna guza nerki laparoskopowa / retroperitoneoskopowa
  7. Wycięcie nerki od dawcy zmarłego
  8. Wycięcie nerki od dawcy żywego
  9. Przeszczepienie nerki pobranej od dawcy
  10. Przeszczepienie nerki własnej chorego (autotransplantacja)
  11. Wycięcie częściowe ściany torbieli nerki przez lumbotomię
  12. Wycięcie części nerki podwójnej (heminefrektomia) przez lumbotomię
  13. Rozcięcie zwężenia połączenia miedniczkowo-moczowodowego przez przezskórną przetokę nerkową (endopielotomia)
  14. Zespolenie kielichowo-moczowodowe
  15. Zespolenie miedniczkowo-miedniczkowe lub miedniczkowo-moczowodowe (w przypadku wady podwójnego moczowodu) przez lumbotomię
  16. Zaopatrzenie urazowego uszkodzenia nerki operacyjne z zachowaniem nerki
  17. Drenaż ropnia około-/przynerkowego lub krwiaka okołonerkowego przez lumbotomię
  18. Operacja nerki dystopowej (np. z powodu kamicy lub przeszkody w odpływie moczu z nerki)

MOCZOWÓD

  1. Ureteroskopia diagnostyczna z biopsją
  2. Endoskopia wstawki z jelita
  3. Badanie rentgenowskie wstawki z jelita ("pętlografia")
  4. Rewizja przetoki moczowodowo-jelitowo-skórnej metodą Brickera, Mogga lub Moralesa
  5. Częściowe wycięcie moczowodu i wszczepienie moczowodu do pęcherza (ureterocystoneostomia) z manewrem psoas hitch lub uzupełnieniem ubytku moczowodu płatem Boariego
  6. Przeszczepienie moczowodu do pęcherza (ureterocystoneostomia) z manewrem psoas hitch lub uzupełnieniem ubytku moczowodu płatem Boariego
  7. Rewizja operacyjna moczowodu (z uwolnieniem zrostów, zszyciem rany moczowodu lub usunięciem przewiązki moczowodu)
  8. Operacja przetoki moczowodowo-pochwowej z zachowaniem nerki
  9. Usunięcie cewnika podwójnie zagiętego (2xJ) z moczowodu przezcewkowe
  10. Rozszerzenie lub nacięcie ujścia pęcherzowego moczowodu przezcewkowe
  11. Wykonanie ureteropielografii wstępującej jednostronne
  12. Wykonanie ureteropielografii wstępującej obustronne
  13. Pobranie moczu do badania cytologicznego przez cewnik wprowadzony do moczowodu przezcewkowo jednostronne
  14. Pobranie moczu do badania cytologicznego przez cewnik wprowadzony do moczowodu przezcewkowo obustronne
  15. Operacja moczowodu z powodu zwłóknienia zaotrzewnowego (choroba Ormonda) jednostronna
  16. Operacja moczowodu z powodu zwłóknienia zaotrzewnowego (choroba Ormonda) obustronna
  17. Zastąpienie lub uzupełnienie moczowodu jelitem jednostronne
  18. Zastąpienie lub uzupełnienie moczowodu jelitem obustronne

PĘCHERZ MOCZOWY

  1. Badanie urodynamiczne bez profilometrii cewkowej i elektromiografii
  2. Wytworzenie przetoki nadłonowej (cystostomia) operacyjne
  3. Cystoskopia PDD
  4. Cystoskopia i wstrzyknięcie leku do ściany pęcherza lub szyi pęcherza (bez kosztu leku)
  5. Wycięcie pęcherza radykalne bez wytworzenia ortotopowego pęcherza jelitowego lub zastępczego zbiornika jelitowego na mocz
  6. Wycięcie pęcherza radykalne i cewki moczowej męskiej bez wytworzenia ortotopowego pęcherza jelitowego lub zastępczego zbiornika jelitowego na mocz
  7. Wycięcie pęcherza radykalne i cewki moczowej męskiej z wytworzeniem ortotopowego pęcherza jelitowego lub zastępczego zbiornika jelitowego na mocz
  8. Operacja wytwórcza wynicowanego pęcherza jednoetapowa

  9. Operacja wytwórcza wynicowanego pęcherza dwuetapowa (etap I lub etap II)
  10. Operacja wysiłkowego nietrzymania moczu z dostępu nadłonowego

CEWKA MOCZOWA

  1. Wytworzenie przetoki cewkowej na kroczu
  2. Wymiana cewnika w przetoce na kroczu
  3. Zgłębnikowanie cewki męskiej
  4. Kalibracja cewki żeńskiej
  5. Rozszerzenie zwężenia cewki moczowej
  6. Uretroskopia przez przetokę cewkową na kroczu
  7. Przecięcie zwieracza zewnętrznego cewki pod kontrolą uretroskopii
  8. Udrożnienie zarośnięcia cewki pod kontrolą uretroskopii i cystouretroskopii wykonanej przez przetokę nadłonową
  9. Operacja przetoki cewkowo-pochwowej
  10. Wycięcie struny (chorda) prącia bez wytwarzania brakującego odcinka cewki w przypadku spodziectwa (elongacja prącia)
  11. Wytworzenie brakującego odcinka cewki po elongacji prącia
  12. Wycięcie cewki bez wytworzenia cewki
  13. Wycięcie cewki z wytworzeniem brakującego odcinka cewki
  14. Leczenie nietrzymania moczu metodą wstrzyknięcia pasty teflonowej (lub innego materiału) do okolicy szyi pęcherza lub dogłowowego odcinka cewki pod kontrolą uretroskopii (bez kosztu materiału)
  15. Operacja nietrzymania moczu z użyciem zwieracza hydraulicznego i wszczepieniem mankietu zwieracza wokół opuszkowego odcinka cewki (bez kosztu zwieracza)
  16. Operacja nietrzymania moczu z użyciem zwieracza hydraulicznego i wszczepieniem mankietu zwieracza wokół szyi pęcherza lub sterczowego odcinka cewki (bez kosztu zwieracza)
  17. Usunięcie jednego elementu zwieracza hydraulicznego cewki
  18. Wszczepienie jednego, wcześniej usuniętego elementu zwieracza hydraulicznego cewki (bez kosztu tego elementu)
  19. Usunięcie i jednoczasowa wymiana jednego elementu zwieracza hydraulicznego cewki (bez kosztu tego elementu)

MĘSKIE NARZĄDY PŁCIOWE

  1. Nakłucie i opróżnienie ropnia stercza
  2. Masaż stercza w celu uzyskania wydzieliny do badania (bez kosztu badania)
  3. Masaż stercza w ramach próby Stameya (bez kosztu badania)
  4. Opanowanie krwawienia przezcewkowe po TURP
  5. Umieszczenie protezy wewnątrzcewkowej (stentu) w sterczowym odcinku cewki
  6. Usunięcie protezy wewnątrzcewkowej (stentu) ze sterczowego odcinka cewki
  7. Nacięcie i opróżnienie ropnia stercza pod kontrolą uretroskopową
  8. Wycięcie wzgórka nasiennego z powodu zwężenia przewodu wytryskowego pod kontrolą uretroskopową
  9. Wycięcie pęcherzyków nasiennych
  10. Nakłucie i opróżnienie wodniaka jądra / powrózka nasiennego lub torbieli najądrza
  11. Zespolenie niesieniowodowo-najądrzowe lub nasieniowodowo-nasieniowodowe
  12. Leczenie oparzenia moszny
  13. Wycięcie prącia całkowite i wycięcie regionalnych węzłów chłonnych z powodu raka prącia
  14. Wycięcie regionalnych węzłów chłonnych po wycięciu prącia z powodu raka
  15. Wszycie doraźne prącia po amputacji urazowej
  16. Wytworzenie prącia niedorozwiniętego (micropenis) lub wcześniej amputowanego
  17. Wytworzenie przetoki między ciałami jamistymi prącia i ciałem gąbczastym opuszki cewki lub przetoki z użyciem żyły (np. nabrzusznej dolnej)

Uprzejmie proszę Pana Dyrektora o wskazanie, jak należy kodować poszczególne procedury wymienione wyżej, nieujęte w Katalogu.

Jeszcze raz uprzejmie podkreślam potrzebę odniesienia procedur urologicznych zawartych w katalogu do spisu, który przedstawiłem wcześniej.

Uprzejmie proszę o przedstawienie wykazu chirurgicznych jednostek referencyjnych, którym przypisano możliwość kontraktowania z NFZ niektórych procedur urologicznych.

Zgłaszam gotowość do dalszej współpracy, która miałaby na celu wprowadzenie niezbędnych zmian do katalogu procedur urologicznych. Wersji katalogu, którą otrzymałem ostatnio (dotarła do mnie wiadomość, że przed kilkoma dniami pojawiła się wersja kolejna), nie jestem w stanie zaakceptować.

Z wyrazami szacunku

Andrzej Borówka

Konsultant Krajowy i Prezes PTU podkreśla, że katalog zawiera błędy merytoryczne, które rzutują na niewłaściwe wycenienie wielu procedur. Zaznacza, że nie wszystkie są wycenione źle, natomiast wszystkie są wycenione bardzo nisko. "Liczba punktów jest skrajnie mała dla wszystkich procedur, a niektóre są wycenione w sposób, który świadczy o braku jakiejkolwiek świadomości, czym te procedury są, mimo że zwracaliśmy na to uwagę" - mówi profesor Borówka. Dodaje, że Narodowy Fundusz określił bardzo nisko wartość punktu, a oprócz tego nie ujednolicił jednak stawek za jeden punkt, gdyż do PTU docierają informacje, iż nie wszędzie w kraju jeden punkt jest wart 10 złotych. To był fundamentalny warunek współpracy PTU z Narodowym Funduszem i opracowywania katalogu. Kolegium Ordynatorów PTU przyjęło, za zgodą przedstawicieli NFZ, że 1 punkt równa się 10 złotych. Niestety, nie była to umowa zawarta na piśmie.

"Ten katalog jest kaleki, nie trzyma żadnego standardu, bo, na przykład, jakie kody przyjąć dla procedur, które nie są ujęte w katalogu? Z Funduszu otrzymałem taką wiadomość, że najbliższe logicznie lub pod względem wyceny punktowej tej procedurze. To jakiś absurd, ja nie będę tego robił, aby później nie zarzucano mi nieprawidłowości. Natomiast niektóre procedury powtarzają się pod różnymi kodami dwukrotnie i mają różną wycenę" - argumentuje profesor Borówka. Dodaje, że wynik współpracy PTU z przedstawicielami NFZ i ostatecznej, nie do przyjęcia wersji katalogu, nie przekłada się w żaden sposób na kontakty personalne. Kontakty były miłe, ale współpraca nie przyniosła spodziewanych rezultatów.

Konsultant Krajowy w dziedzinie urologii podkreśla wyraźnie, że nie było żadnego aktu formalnego, który pozwoliłby Narodowemu Funduszowi Zdrowia twierdzić, iż katalog medyczny w zakresie urologii został przez niego zaakceptowany. "Mimo przychylności, którą okazywałem wcześniej przy współpracy z przedstawicielami NFZ, w chwili obecnej odcinam się totalnie od tego produktu, mimo że kilka osób włożyło tak dużo pracy w jego przygotowanie" - stanowczo oświadcza profesor Borówka.

W poprzednim numerze "Przeglądu Urologicznego" pisaliśmy o tym, że w katalogu pojawił się problem zabiegów wykonywanych przez specjalistów z różnych dziedzin. Niektóre procedury tworzą pogranicze różnych dyscyplin, np. wysiłkowe nietrzymanie moczu jest leczone zarówno przez urologów, jak i ginekologów, chirurdzy ogólni mają chęć usuwania nerek nowotworowych i wykonywania nefrektomii z powodu naczyń nerkowych, czyli takich zabiegów, które chirurgicznymi nie są. Nie chcą z tego zrezygnować, skoro dotychczas je wykonywali. Według profesora Andrzeja Borówki to, co należy do urologii, jest zdefiniowane bardzo klarownie poprzez program specjalizacji, który opisuje wszystko, co urolog musi umieć, by nim zostać. Wobec tego, to jest pole działania urologów - podkreśla profesor Borówka. "Ja rozumiem, że ktoś chciałby operować coś, za co dostanie dodatkowe punkty z Narodowego Funduszu Zdrowia, ale ja nie operuję przepuklin pachwinowych, mimo że umiem to robić i nie obcinam nóg, mimo iż jak byłem chirurgiem, to wykonywałem amputację kończyn i też umiem to robić. Z jednego powodu tego nie robię, bo to nie należy do zakresu urologii" - argumentuje.

Spotkanie w tej sprawie, które zapowiadali urzędnicy Narodowego Funduszu, nie odbyło się. Profesor Andrzej Borówka spotkał się z własnej inicjatywy z profesorem Jackiem Szmidtem, Konsultantem Krajowym z dziedziny chirurgii ogólnej, i próbował uzgodnić zakres działalności chirurgów w obrębie urologii. "Doszedłem do takiego porozumienia, iż przekonałem Pana Profesora Jacka Szmidta, że nefrektomia nowotworowa jest domeną urologii i nie może być domeną chirurgii, chyba, że guz nerki jest wykryty przypadkowo podczas innej operacji i należy go usunąć, wtedy to jest zrozumiałe. Na przykład poszliśmy na taki konsensus, że nerki marskie w następstwie niedokrwienia leczonego wcześniej nieskutecznie przez chirurgów naczyniowych mogą być przez nich usunięte. To jest dla mnie zrozumiałe, chory jest leczony cały czas przez jednego specjalistę i nie ma żadnego powodu, żeby, w gruncie rzeczy błahy zabieg, wykonywać w innym miejscu, a nie tam, gdzie zajmowano się chorym od początku" - relacjonuje profesor Borówka. Profesor Jacek Szmidt obiecał, że tego rodzaju operacje będą wykonywane w ośrodkach akredytowanych przez niego, nazywane przez Narodowy Fundusz ośrodkami referencyjnymi. Ośrodki te miał wskazać profesor Szmidt. Profesor Borówka nie zna dotychczas listy tych ośrodków, bo Fundusz jej nie udostępnił, i nie wie, jak w rezultacie to tzw. "gentlemen’s agreement" zostanie zrealizowane.

Z ginekologami nie doszło do porozumienia i - jak powiedział profesor Borówka - prawdopodobnie nie dojdzie. Konsultant w dziedzinie urologii uważa, że o to pole nie należy specjalnie walczyć, bo nie można zabronić czy nakazać administracyjnie, by operacje nietrzymania moczu wykonywali jedni specjaliści lub nie wykonywali inni. "Urolodzy na własne żądanie - z czego doskonale sobie zdają sprawę - stracili na samym początku to pole działania, dlatego, że się nim z odpowiednią energią nie zajęli. Mam na myśli operacje nietrzymania moczu w użyciem taśm podwieszających cewkę moczową. To jest w tej chwili hit w urologii, który wykonuje się w różnych warunkach, i to z niezłymi efektami. Operacja jest prosta i dość uzasadniona i ja osobiście widzę stosunkowo mało powikłań po tej operacji" - uważa Prezes PTU. Natomiast zdecydowanie twierdzi, że operacje te można wykonać po przeprowadzeniu kompleksowego badania urodynamicznego. "Badanie urodynamiczne należy natomiast do domeny urologii i nie ulega wątpliwości, że nie jest to badanie interdyscyplinarne" - zaznacza profesor Borówka. Ustalając granice tego z NFZ, wnosił wraz Kolegium Ordynatorów o to, by badanie urodynamiczne przypisać wyłącznie urologii, bowiem przypisane było również ginekologii. "Ja nie widzę żadnego uzasadnienia takiej decyzji, dlatego, że badanie urodynamiczne czy diagnostyka urodynamiczna, która stanowi nawet część neurourologii, jest urologią. Ja również umiem wykonać histerosalpingografię, ale jej nie robię, bo to należy do ginekologów. Stoję na stanowisku, że badanie urodynamiczne powinien wykonywać urolog, a nie ginekolog" - argumentuje Konsultant Krajowy. Profesor Borówka podkreśla, że trudno przewidzieć, jaki będzie skutek jego działań, walka będzie ciężka, dlatego, iż ginekolodzy widzą w tym swoje korzyści. Mogą wykonywać na swoim oddziale dużo prostych operacji, ale problem polega na tym, by umieć zakwalifikować chorą do tego zabiegu.

Konsultant Krajowy podkreśla, że dysponuje co najmniej czterema wersjami katalogu, w tym tą, która była podstawą dla urologów. Natomiast nie ma żadnego klucza, według którego można posługiwać się katalogiem w momencie wypisywania chorego, kiedy istnieje potrzeba znalezienia kodu. "Przemieszane są tam koty z zającami, sarny z dzikami" - denerwuje się profesor Borówka. Operacje z różnych dyscyplin są połączone w jeden punkt. Również operacje z tej samej dyscypliny, ale bardzo dalekie od siebie, są połączone w jeden punkt. Ponadto nie jest przyjęte wystandaryzowane nazewnictwo. Częściowe wycięcie nerki można nazwać częściowym wycięciem nerki, częściową resekcją lub resekcją. Wobec tego katalog nie zawiera nazw standardowych, nazw polskich. Profesor Andrzej Borówka zastanawia się: "Poszukując danego zabiegu, nie wiem, jakim hasłem się posłużyć, aby ten zabieg szybko znaleźć i w codziennej praktyce widzę, że całą tę część urologiczną trzeba od początku do końca przeczytać. Prawdopodobnie każdy urolog nauczy się tego i będzie pamiętał, jakie są kody. Tylko po co kupować za ciasny garnitur i poszerzać go w domu?"