Definicja farmakoekonomiki

Farmakoekonomika jest dziedziną naukową z zakresu ekonomiki zdrowia [1]. Zajmuje się analizowaniem relacji pomiędzy kosztami i wynikami alternatywnych metod leczenia i dostarcza argumentów pomagających w wyborze optymalnej alternatywy. Wykorzystanie wyników analiz farmakoekonomicznych przy podejmowaniu decyzji służy zwiększeniu opłacalności leczenia, czyli szukaniu „dobrej wartości dla wydawanych pieniędzy”. Przeprowadzając ocenę ekonomiczną szuka się odpowiedzi na następujące pytania:

1. Jaki jest wynik programu zdrowotnego?
2. Jaki jest koszt programu zdrowotnego?
3. Czy dany program zdrowotny stanowi opłacalną drogę uzyskania celu?
4. Czy dany program zdrowotny jest opłacalny w porównaniu z alternatywnym wykorzystaniem tych samych zasobów?

Pojęcie wyniku w analizie farmakoekonomicznej

Wynik (outcome) programów zdrowotnych, który interesuje odbiorców analiz farmakoekonomicznych, jest to rzeczywisty skutek działania danego programu w warunkach naturalnych, mający znaczenie kliniczne (wynik końcowy, czyli np. zmniejszenie śmiertelności z powodu nadciśnienia tętniczego, a nie surogat, czyli wartość obniżenia ciśnienia tętniczego w mm Hg) i uwzględniający jakość życia [1,2]. Działanie leku badane w warunkach naturalnych (efektywność) i działanie leku badane w warunkach klinicznych (skuteczność) to dwa zupełnie różne pojęcia, chociaż oba dostarczają informacji o wynikach. W przypadku skuteczności wynik (zazwyczaj tzw. surogat, czyli wynik pośredni) uzyskiwany jest w ściśle zaplanowanych warunkach klinicznych, a badani pacjenci stanowią homogenną grupę. Dane o efektywności dają lepsze wyobrażenie o wartości danego leku, ponieważ wynik uzyskiwany jest w realnych warunkach, a badanie przeprowadzone jest w heterogennej grupie chorych. Informacje o zastosowaniu leku w powszechnej praktyce pozwalają ponadto odpowiedzieć na pytanie, czy ostateczny cel leczenia może zostać osiągnięty.

W zależności od zastosowanej techniki analitycznej wyniki przedstawiane są w jednostkach naturalnych (np. odsetek wyleczeń, liczba zdarzeń, czas wolny od objawów choroby, przeżycie, lata życia skorygowane o jakość) lub w jednostkach monetarnych. Jednostki naturalne stosowane się w analizach efektywności kosztów i użyteczności kosztów a jednostki monetarne - w analizach wydajności kosztów [1,2].

QALY (quality adjusted life year) jest to standardowa jednostka, która uwzględnia ilościowe i jakościowe elementy wyniku. QALY oblicza się, mnożąc lata życia przez współczynnik, który odzwierciedla preferencje [1,2]. Współczynnik ten zawiera się w przedziale pomiędzy 0 (zgon) a 1 (pełnia zdrowia). Konieczność zastosowania miary innej niż przeżycie lub oczekiwana długości życia wynika z obserwacji, że wiele programów zdrowotnych nie wpływa na długość życia, ale zmienia jego jakość.

Ideę QALY nakreślił Herbert Klarman i współpracownicy w pionierskiej pracy o przewlekłej niewydolności nerek, opublikowanej w 1968 r [3]. Autorzy tej pracy stwierdzili, że jakość życia pacjentów z przeszczepioną nerką jest lepsza niż pacjentów dializowanych i tę różnicę oszacowali na 25%. Koszt jednego roku życia zyskanego dzięki różnym metodom leczenia został skalkulowany z i bez korekty o jakość życia. Chociaż nie użyto wtedy pojęcia QALY, koncepcja była taka sama. W 1970 r. Fanshel i Bush [4] posłużyli się terminem function years, który w 2 lata później zastąpili terminem additional quality-adjusted years of life [5]. Termin quality adjusted life year ze znanym akronimem QALY został spopularyzowany w 1977 r. dzięki pracy Weinsteina i Stasona, opublikowanej w New England Journal of Medicine [6].

Pojęcie kosztu w analizie farmakoekonomicznej

Koszt (cost) w analizie farmakoekonomicznej jest to wielkość nakładów zużytych do realizacji danego programu zdrowotnego i w konsekwencji uzyskania określonego wyniku [1,2]. Koszty, które są brane pod uwagę w analizie farmakoekonomicznej, najczęściej dzieli się na:

• koszty bezpośrednie (medyczne i niemedyczne),
• koszty pośrednie (w obrębie sektora świadczeń zdrowotnych i poza sektorem świadczeń zdrowotnych),
• koszty niewymierne [1,2].

Koszty bezpośrednie (direct costs) są to wydatki związane bezpośrednio z leczeniem. Dzielimy je na medyczne (np. czas pracy personelu medycznego, koszty leków, koszty hospitalizacji, koszty administracji) oraz niemedyczne (np. (np. koszty transportu, specjalnej diety).

Koszty pośrednie (indirect costs) są to zasoby utracone wskutek leczenia: w obrębiesektora świadczeń zdrowotnych (dodatkowe koszty medyczne w czasie zyskanych lat życia) lub poza sektorem świadczeń zdrowotnych (utrata produktywności wskutek nieobecności w pracy, zmniejszonej wydajności w pracy, przedwczesnej umieralności).

Koszty niewymierne są to koszty związane z pogorszeniem jakości życia (np. bólem, cierpieniem. Mogą one być alternatywnie oceniane jako zmiana w jakości życia lub mierzone jako wynik zdrowotny.

Technika analityczna

W ocenie ekonomicznej programów zdrowotnych można posłużyć różnymi technikami (typami analizy):

• analizą minimalizacji kosztów (cost minimisation analysis),
• analizą efektywności kosztów (cost-effectiveness analysis),
• analizą użyteczności kosztów (cost-utility analysis),
• analizą wydajności kosztów (cost-benefit analysis),
• analizą kosztów i konsekwencji (cost-consequences analysis).

Ponadto odróżnia się badania kosztów choroby (cost of illness study, burden of illness study), które nie są zaliczane do ocen ekonomicznych, ponieważ nie uwzględniają one wyników klinicznych, a skupiają się tylko na kosztach danej jednostki chorobowej [1,2]. Dostarczają one jednak niezbędnych informacji o zużytych zasobach, zastosowanych procedurach w danej jednostce chorobowej.

Wyboru metody analitycznej dokonuje się w zależności od identyfikowanych i mierzonych wyników zdrowotnych i zawsze należy go uzasadnić. Wybór jednej metody nie wyłącza użycia innej, jako uzupełniającej, jeśli przeprowadzający badanie uzna to za celowe.

Analiza minimalizacji kosztów

Analiza minimalizacji kosztów może być zastosowana, jeśli wiarygodne dowody naukowe potwierdzają, że wyniki porównywanych programów zdrowotnych są identyczne. W takim przypadku analiza polega tylko na porównaniu kosztów.

Analiza efektywności kosztów i analiza użyteczności kosztów

Analiza efektywności kosztów jest pełną analizą farmakoekonomiczną, w której identyfikuje się, mierzy, ocenia i porównuje koszty oraz wyniki alternatywnych programów zdrowotnych [1,2]. W analizie efektywności kosztów wyniki przedstawiane są w jednostkach naturalnych, takich jak : odsetek wyleczeń, zyskane lata życia, czas wolny od objawów choroby. Warunkiem umożliwiającym przeprowadzenia tego typu analizy jest zastosowanie dla porównywanych programów zdrowotnych tej samej jednostki pomiaru wyniku.

Analiza użyteczności kosztów

Analiza użyteczności kosztów jest specyficzną postacią analizy efektywności kosztów, w której wyniki alternatywnych programów zdrowotnych wyrażone są w latach życia skorygowanych o jakość (quality of life adjusted life years - QALYs) [1,2].

Analizę użyteczności kosztów powinno się stosować, gdy:

• zależna od zdrowia jakość życia jest jednym z istotnych wyników analizowanych programów,
• wyniki programów są bardzo różnorodne i konieczne jest znalezienie dla nich wspólnej jednostki, umożliwiającej porównanie,
• dany program porównuje się z innym, ocenionym już za pomocą analizy użyteczności.

Analiza wydajności kosztów

W analizie wydajności kosztów zarówno koszty, jak i wyniki muszą być wyrażone w jednostkach monetarnych [1,2]. Często mylnie mianem analizy wydajności kosztów określa się analizy, które w rzeczywistości porównują tylko koszty alternatywnych programów, czyli są częściowymi ocenami ekonomicznymi. Stosując analizę wydajności kosztów można oceniać pojedynczy pogram lub porównywać kilka programów. W przypadku pojedynczego programu analiza wydajności kosztów określa, czy realizacja danego programu pozwala uzyskać minimum założonego wcześniej zysku, zaś w przypadku kilku programów analiza wydajności kosztów określa, który z nich przynosi największy zysk [1,2].

Zależność pomiędzy korzyściami a kosztami można przedstawić w postaci:

• współczynnika korzyści/koszty,
• wartości korzyści netto,
• wewnętrznej stopy zysku (rentowność).

Najbardziej odpowiednią metodą szacowania wyników w analizie wydajności kosztów jest obecnie metoda gotowości do płacenia (willingness to pay, WTP). Ponieważ metoda ta uznawana jest za metodę eksperymentalną, analiza wydajności kosztów nie jest rekomendowana jako jedyna metoda oceny programów zdrowotnych.

Analiza kosztów i konsekwencji

Analiza kosztów i konsekwencji stanowi najprostszą w formie, a zarazem najbardziej wszechstronną prezentację informacji dotyczących programów zdrowotnych. Jest to lista kosztów i wyników, bez końcowej kalkulacji współczynnika efektywności /użyteczności kosztów [1,2]. Lista ta może być użyta jako niezależna analiza do porównania dwóch lub więcej programów, a może też być podstawą dla analiz innych typów, np. analizy efektywności kosztów. Zaletą analizy konsekwencji kosztów jest to, że wszechstronnie przedstawia dane, a zarazem daje odbiorcy wgląd do tych danych, które najbardziej go interesują.

Zastosowanie analiz farmakoekonomicznych różnych rodzajów

Analizy efektywności kosztów, użyteczności kosztów i minimalizacji kosztów pozwalają ocenić, które z porównywanych programów zdrowotnych są bardziej opłacalne, a więc umożliwiają określenie względnej wartości tych programów. Analiza wydajności kosztów nie tylko wnosi informacje o tym, czy dany program jest opłacalny bardziej od innego, ale także pozwala ocenić bezwzględną wartość danych programów. Analiza efektywności kosztów i jej szczególne odmiany (analiza minimalizacji kosztów, analiza użyteczności kosztów) wskazują odpowiedź na pytanie: „jaki jest najlepszy sposób wykorzystania zasobów?”. Analiza wydajności kosztów natomiast znajduje odpowiedź na pytanie: „Czy dany program wart jest poniesionych kosztów?”. Najczęściej przeprowadza się analizę efektywności kosztów. Czynnikami ograniczającymi użycie analiz innych typów są:

• w przypadku analizy użyteczności kosztów – konieczność wyrażenie wyniku w postaci QALY, co jest trudne i pracochłonne, a niekiedy niemożliwe z powodu braku danych,
• w przypadku analizy wydajności kosztów – konieczność dokonania wyceny wyników zdrowotnych w wartościach monetarnych, co zawsze budzi kontrowersje.

Reguły decyzyjne w ocenie ekonomicznej programów zdrowotnych

Relacje pomiędzy kosztami i wynikami porównywanych programów zdrowotnych

Relacje pomiędzy kosztami i wynikami porównywanych programów zdrowotnych przedstawia tabela 1. Jeśli program A kosztuje mniej i daje lepszy wynik niż program B, uznajemy go za dominujący i akceptujemy. Jeśli program A kosztuje więcej i daje gorszy wynik niż program B , uznajemy go za zdominowany i odrzucamy [1,2]. W przypadku, gdy program A kosztuje więcej i daje lepszy wynik niż program B lub jeśli program A kosztuje mniej i daje gorszy wynik niż program B, o jego akceptacji lub odrzuceniu można zadecydować dopiero po przeprowadzeniu analizy inkrementalnej [1,2]. Analiza inkrementalna polega na obliczeniu dodatkowego kosztu, narzuconego w związku z wprowadzeniem nowego programu, i porównaniu go z dodatkowym wynikiem, uzyskanym dzięki realizacji nowego programu. Wynik analizy inkrementalnej przedstawiany jest w postaci inkrementalnego współczynnika efektywności kosztów (IWEK), który informuje, ile kosztuje uzyskanie dodatkowej jednostki wyniku jeśli stary program zastąpi się nowym lub też jakie będą nasze oszczędności uzyskane w związku z pogorszeniem wyniku.

IWEK= Δ kosztów A i B : Δ wyników A i B

W celu określenia, czy dany program jest opłacalny, niezbędne jest wyznaczenie granicy opłacalności leczenia, czyli społecznej gotowości do płacenia za uzyskanie dodatkowej jednostki wyniku (np. roku życia, QALY). Jeśli IWEK nie przekracza tej granicy – program uznajemy za opłacalny, jeśli ją przekracza – program uznajemy za nieopłacalny.

Granica opłacalności leczenia

O społecznej gotowości do płacenia za uzyskanie dodatkowej jednostki wyniku (np. roku życia, QALY) można wnioskować na podstawie wcześniejszych decyzji o akceptacji lub odrzuceniu programów zdrowotnych, podjętych jeszcze przed okresem stosowania oceny ekonomicznej, i określić ją, używając wskaźnika efektywności kosztów tych programów zdrowotnych, za które społeczeństwo rutynowo płaci [7-9]. Posługując się tą metodą, granicę opłacalności leczenia w krajach wysoko rozwiniętych wyznaczono na poziomie 50 000 USD/zyskany rok życia [9,10]. Oryginalne pochodzenie tej granicy związane jest z kosztem terapii nerkozastępczej [11]. Uchwalenie przez amerykański Kongres prawa, zgodnie z którym koszty dializoterapii miałyby być pokrywane przez Medicare, zainspirowało badaczy do stworzenia pewnego systemu normatywnego dla porównań wyników analiz efektywności kosztów: społeczeństwo powinno refundować programy zdrowotne mające podobny do dializoterapii lub niższy współczynnik efektywności kosztów. Posługując się takim sposobem wyznaczania granicy opłacalności leczenia, można byłoby przyjąć, że w Polsce wynosi ona około 60 000 PLN/rok życia [12,13].

Innym proponowanym podejściem do kalkulowania granicznej wartości społecznej zdolności do płacenia za rok życia lub QALY jest odniesienie się do produktu krajowego brutto (PKB) per capita. Międzynarodowe doświadczenia dotyczące akceptowanych współczynników efektywności kosztów wartości sugerują, że określona w ten sposób wartość graniczna powinna wynosić średnio – 1,5 x PKB/1 mieszkańca (zakres: 0,7 - 2,3 x PKB/1 mieszkańca) (9). W 2001 r. PKB/mieszkańca wynosił w Polsce 17 725 PLN (10). Stosując przedstawioną powyżej regułę można byłoby wyznaczyć graniczną wartość społecznej zdolności do płacenia za rok życia lub QALY na poziomie 27 000 PLN (12 407 PLN – 40 800 PLN) (10).

Reguły decyzyjne.

Które programy należy wybrać, jeśli naszym celem jest maksymalizacja wyniku w ramach budżetu przeznaczonego na leczenie 3 grup chorych? Są dwie drogi szukania odpowiedzi na to pytanie. Pierwsza polega na określeniu budżetu, który chcemy przeznaczyć na leczenie tych grup chorych, druga – na określeniu maksymalnej kwoty, którą jesteśmy gotowi przeznaczyć na uzyskanie jednostki wyniku [14,1].

Wytyczne dobrej praktyki farmakoekonomicznej

Farmakoekonomika jest stosunkowo młodą gałęzią nauki, ale jej praktyczne znaczenie w podejmowaniu decyzji dotyczących wyboru programów zdrowotnych gwałtownie rośnie. Wynika stąd konieczność opracowania standardowych metod przeprowadzania oceny ekonomicznej programów zdrowotnych, których przestrzeganie jest niezbędne w celu zapewnienia wysokiej jakości, przejrzystości i porównywalności badań tego typu.
Wytyczne „dobrej praktyki farmakoekonomicznej” określają:

• cel i zastosowanie badań farmakoekonomicznych oraz ich status,
• metodykę badań farmakoekonomicznych,
• zasady etyczne obowiązujące przy przeprowadzaniu i publikowaniu badań farmakoekonomicznych.
Dzięki temu stanowią one pewnego rodzaju zabezpieczenie przed nieprawidłowym przeprowadzaniem oraz nieprawidłową interpretacją badań farmakoekonomicznych i w konsekwencji niemożnością wykorzystania badań tego typu do podejmowania decyzji medycznych.

Pierwsze wytyczne dobrej praktyki farmakoekonomicznej sformułował w 19 punktach prof. Alan Williams z Uniwersytetu w Yorku. Oryginalne wytyczne Williamsa z 1974 r. zredukował do słynnych 10 punktów jego uczeń - Michael Drummond (tab. 1). Opublikowane one zostały w 1987 r. [2].

Tabela 2

10 punktów dobrej praktyki farmakoekonomicznej (M.Drummond, 1987 r.)

Czy na postawione pytanie da się odpowiedzieć? Czy porównywane programy opisano w sposób wyczerpujący? Czy są dowody na efektywność analizowanych programów? Czy zostały zidentyfikowane wszystkie istotne koszty i konsekwencje porównywanych programów? Czy koszty i konsekwencje zostały zmierzone w odpowiednich jednostkach? Czy koszty i konsekwencje zostały oszacowane w wiarygodny sposób? Czy koszty i konsekwencje zostały zdyskontowane? Czy przeprowadzono analizę inkrementalną kosztów i konsekwencji porównywanych programów? Czy przeprowadzono analizę wrażliwości? Czy przedstawienie i dyskusja wyników zawiera wszystkie sprawy interesujące użytkowników analizy?


Liczba wytycznych dobrej praktyki farmakoekonomicznej gwałtownie wzrosła w ciągu ostatnich 10 lat . Pierwszym krajem, w którym wprowadzono obowiązek dokonywania oceny farmakoekonomicznej w przypadku ubiegania się o refundację leków, była Australia. Australijskie wytyczne „dobrej praktyki farmakoekonomicznej” opublikowano w sierpniu 1992 r (obowiązywały od stycznia 1993 r.), a następnie, w wersji uaktualnionej, w listopadzie1995 r. Obowiązkowe wytyczne wprowadziły kolejno: kanadyjska prowincja Ontario, amerykańska organizacja zarządzania opieką zdrowotną Regence Blue Shield, Portugalia, Finlandia, Holandia i Wielka Brytania.

W Polsce projekt wytycznych wytycznych przeprowadzania analiz farmakoekonomicznych [15] powstał w 2000 r., gdy trwała dyskusja nad Ustawą o cenach i oczekiwano, że decyzje o refundacji leków będą podejmowane z uwzględnieniem argumentów farmakoekonomicznych. Ministerstwo Zdrowia zainicjowało proces opracowywania projektu polskich wytycznych, aby badania farmakoekonomiczne przeprowadzane w Polsce spełniały kryteria dobrej praktyki i dzięki temu mogły być w pełni wykorzystane w racjonalnym podejmowaniu decyzji o refundacji leków. Polski projekt, rekomendowany m.in. przez PTFE, odpowiada międzynarodowym standardom i jednocześnie uwzględnia specyficzne dla naszego kraju uwarunkowania [13].

Literatura

1. Orlewska E, Nowakowska E. Farmakoekonomika dla studentów i absolwentów akademii medycznych. Akademia Medyczna im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu, Poznań 2004.
2. Drummond M.F., Stoddart G.L., Torrance G.W. Methods for the economic evaluation of healthcare programmes. Oxford: Oxford Medical Publications, 1987.
3. Klarman H, Francis J, et al. Cost-effectiveness analysis applied to the treatment of chronic renal disease. Medical Care 1968; 6(1): 48-54.
4. Fanshel S, Bush J. A health status index and its application to health services outcomes. Operations Research 1970; 18(6) Nov-Dec: 1021-66.
5. Bush J, Fanshel S, Chen M. Analysis of a tuberculin testing program using a health status index. Socio-Econ Plan Sci 1972; 6: 49-68.
6. Weinstein M, Stason W. Foundations of cost-effectiveness analysis for health and medical practices. N Engl J Med 1977; 296(13) mar.31: 716-21.
7. Sackett DL, Torrance GW. The utility of different health states as perceived by the general public. J Chronic Dis 1978; 31:697-704.
8. Laupacis A, Fenny D, Detsky AS, Tugwell PX . How attractive does a new technology have to be to warrant adaptation and utilization? Tentative guidelines for using clinical and economic evaluatios. Can Med Assoc J 1992; 146(4): 473-81.
9. Tengs TO, Wallace A. One thousand health-related quality-of-life estimates. Med Care 2000; 38:583-637.
10. Hutton J, Mauskopf J, Benedict A. (2002) Is it worth it? Problems in creating a cost-effectiveness threshold for decision-making. Presented at ISPOR 5th Annual European Congress, 3-5 November 2002, Rotterdam, The Netherlands.
11. Winkelmayer WC, Weinstein MC, Mittleman MA, et al. Health economic evaluations: the special case of end-stage renal disease treatment. Med Dec Making 2002; 22(5): 417-430.
12. Orlewska E. Analiza koszty-efektywność stosowania preparatu Arthrotec 75 vs diklofenak SR 75 u chorych z reumatoidalnym zapaleniem stawów lub chorobą zwyrodnieniową stawów w Polsce. Farmakoekonomika 2000; 1: 2-18.
13. Orlewska E, Mierzejewski P. Project of Polish guidelines for conducting pharmacoeconomic evaluation in comparison to international health economic guidelines. European Journal of Health Economics 2003, 4(4): 296-303.
14. Johannesson M, Weinstein M. On the decision rules of costs-effectiveness analysis. J Health Econ 1993; 12: 453-67.
15. Orlewska E, Mierzejewski P. Polskie wytyczne przeprowadzania badań farmakoekonomicznych (projekt). Farmakoekonomika 2000; Suplement 1: 2-11.