Coraz szerzej stosowana i coraz bardziej dostępna diagnostyka urodynamiczna ma swoją ugruntowaną pozycję w badaniu przyczyn zaburzeń czynności dolnych dróg moczowych u kobiet. Wraz z rozwojem wiedzy dotyczącej przyczyn nietrzymania moczu i zwiększeniem skuteczności jego leczenia rośnie liczba chorych wymagających badania czynności pęcherza i cewki oraz zaplanowania odpowiedniego postępowania.

Diagnostyka urodynamiczna

W skład kompleksowego badania urodynamicznego (UDS – urodynamic study), oceniającego czynność dolnych dróg moczowych, wchodzą:

• nieinwazyjna uroflowmetria z oceną objętości moczu zalegającego po mikcji (PVR – post-void residual);
• cystometria;
• określenie ciśnienia wyciekania moczu podczas próby Valsalvy (VLPP – alsalva leak point pressure);
• profilometria cewkowa (UPP – urethral pressure profile);
• badanie ciśnieniowo-przepływowe;
• elektromiograficzny zapis aktywności zwieracza zewnętrznego cewki moczowej (EMG – electromyography).

Jeśli objawy lub badanie ogólne moczu sugerują zakażenie układu moczowego, UDS powinno być odłożone do czasu wyleczenia.

Uroflowmetria

Uroflowmetria jest pierwszym etapem UDS. Kształt krzywej mikcyjnej i tempo przepływu cewkowego są wypadkowymi czynności skurczowej wypieracza, oporu cewkowego i czasami tłoczni brzusznej. Z tego powodu nie można na podstawie samej uroflowmetrii odróżnić przeszkody podpęcherzowej od niewydolności wypieracza (McLellan). Dobrze znany jest fakt, że maksymalny przepływ cewkowy (Qmax) u mężczyzn jest mniejszy niż u kobiet, zależy od objętości mikcji i zmniejsza się wraz z wiekiem (Drach). U kobiet nie udało się jednoznacznie znaleźć zależności między Qmax a wiekiem. Madersbacher stwierdził, że Qmax maleje wraz z wiekiem, podczas gdy Blaivas nie potwierdza tego spostrzeżenia. Nie ma także zgodności co do związku tempa przepływu maksymalnego (Qmax) z występowaniem wysiłkowego nietrzymania moczu (SUI – stress urinary incontinence). Jorgensen i Bottacini stwierdzili, że Qmax u kobiet z SUI jest mniejsze, zaś Lemack, że większe w porównaniu z grupą kontrolną. Objętość mikcyjna powinna zawierać się w granicach 150–450 ml. Objętości większe i mniejsze znacząco wpływają na wartość Qmax oraz kształt krzywej mikcyjnej. Z uwagi na dużą zmienność parametrów uroflowmetrycznych, określanych w kolejnych badaniach przepływu cewkowego u tej samej badanej, zachodzi konieczność wykonynania dwóch lub trzech badań i wybrania najbardziej reprezentatywnego. Takie zalecenia potwierdza Backman, który wykazał, że istnieje znacząca różnica między pierwszą a drugą uroflowmetrią, podczas gdy druga, trzecia i czwarta nie różnią się od siebie istotnie. Wartości Qmax 20 ml/s uważa się za prawidłowe (McLellan). Prawidłowy kształt krzywej mikcyjnej określa się jako gładki, dzwonowaty z niewielką asymetrią, przy czym Qmax występuje w pierwszej połowie mikcji. Na zmiany kształtu krzywej mogą wpłynąć zaburzenia czynności dolnych dróg moczowych, a także parcie tłocznią brzuszną podczas mikcji lub błędy aparatury pomiarowej. Zmniejszone tempo Qmax zwykle świadczy o osłabieniu czynności mięśnia wypieracza pęcherza moczowego (zmniejszenie siły lub wydłużenie czasu skurczu), lecz może być także związane z przeszkodą podpęcherzową. W takim przypadku konieczne jest wykonanie testu przepływowo-ciśnieniowego w celu ustalenia odpowiedniego rozpoznania. Podobnej weryfikacji wymaga stwierdzenie znacznej PVR. Nie ma konkretnej objętości moczu zalegającego po mikcji, którą uważa się za nieprawidłową, ale u 90% zdrowych kobiet wynosi ona 30 ml (Haylen). Za prawidłową uwa- ża się zwykle PVR 10% objętości mikcyjnej. Niekompletne opróżnianie pęcherza zdarza się dość często u kobiet w podeszłym wieku, zwykle związane jest z zależnym od wieku procesem degeneracji i osłabienia siły skurczu wypieracza. U tych kobiet akceptuje się wartości PVR sięgające 100 ml.

Cystometria

Cystometrię wykonuje się napełniając pęcherz fizjologicznym roztworem NaCl o temperaturze pokojowej i jednocześnie mierząc ciśnienie panujące w pęcherzu (Pves – vesical pressure) i w jamie brzusznej (Pabd – abdominal pressure). Ciśnienie wypieracza (Pdet – detrusor pressure) jest wartością Pves pomniejszoną o Pabd. Podczas cystometrii ocenia się czucie w pęcherzu, podatność ścian pęcherza i jego pojemność. Ta część badania urodynamicznego jest podstawową metodą wykrywania nadaktywności i zmniejszonej podatności pęcherza, które mogą prowadzić do ciężkich postaci nietrzymania moczu. Do pomiaru Pves używa się dwukanałowego cewnika 6-8F, przez który można jednocześnie wypełniać pęcherz fizjologicznym roztworem NaCl lub środkiem cieniującym w przypadku badania wideourodynamicznego. Pomiaru Pabd dokonuje się za pomocą cewnika z balonem, umieszczonego w bańce odbytnicy lub w pochwie. Typowe zakresy ciśnień Pves i Pabd wynoszą odpowiednio: w pozycji leżącej 5 i 20 cm H2O, siedzącej 15 i 40 cm H2O, stojącej 30 i 50 cm H2O (Liao). Przed rozpoczęciem wypełniania pęcherza prosi się badaną o kaszlnięcie, aby upewnić się, że rejestracja ciśnień jest prawidłowa – zmiana Pves i Pdet powinna mieć taką samą amplitudę i podobny kształt, natomiast wartość Pdet powinna pozostać na stałym poziomie. Wartość wyjściowa Pdet powinna zawierać się w przedziale 0–5 cm H2O i nie powinna przybierać wartości ujemnych podczas całego badania.

Pęcherz napełnia się z prędkością 10–100 ml/min (prędkość napełniania zwykle uzależnia się od objętości mikcyjnej, stwierdzonej w uroflowmetrii – im ta objętość jest większa, tym szybciej można wypełniać pęcherz). Podczas wypełniania pęcherza określa się objętości, przy których badana odczuwa: uczucie wypełnienia pęcherza, pierwszą potrzebę oddania moczu, normalną potrzebę oddania moczu, mocne parcie i maksymalną objętość cystometryczną. Każde zwiększenie Pdet, odczuwane jako parcie w fazie wypełniania, świadczy o nadaktywności wypieracza (DO – detrusor overactivity) (Blavais). Nadaktywne skurcze wypieracza udaje się wykazać w czasie UDS u 15–64% chorych z SUI (Videla, Sand). Częstość występowania DO jest uzależniona od techniki przeprowadzenia UDS i wykonywania prób prowokacyjnych: zmiany ułożenia badanej, zwiększenia prędkości napełniania, prowokacji kaszlem, puszczenia strumienia wody.

VLPP

VLPP (Valsalva leak point pressure) – ciśnienie wyciekania moczu jest minimalną wartością Pves, przy której dochodzi do wyciekania moczu z pęcherza przy parciu lub kaszlu. Gdy używamy wartości Pabd dla określenia punktu wyciekania, mówimy o brzusznym ciśnieniu wyciekania (ALPP – abdominal leak point pressure). Wartość VLPP określa się w pozycji półleżącej przy wypełnieniu pęcherza 200 ml. Jeżeli nie uzyskuje się wyciekania moczu obok cewnika, manewr powtarza się po każdych 100 ml dalszego wypełniania. VLPP < 60 cm H2O wskazuje na niewydolność aparatu zwieraczowego cewki (ISD – intrinsic sphincter deficiency). Na wartość VLPP mogą wpływać: objętość moczu w pęcherzu, znacznego stopnia cystocoele oraz średnica używanego cewnika manometrycznego.

Pomiar profilu ciśnienia cewkowego

Pomiar profilu ciśnienia cewkowego (UPP – urethral pressure profilometry) pozwala na oznaczenie ciśnienia (Pure – urethral pressure) panującego na całej długości cewki. Cewnik z bocznym otworem pomiarowym wyciąga się ze stałą prędkością z cewki, mierząc równocześnie Pves. Odjęcie wartości Pves od największego Pure pozwala na określenie maksymalnego ciśnienia zamknięcia cewki (MUCP – maximum urethral closure pressure). Pomiar profilu wysiłkowego cewki odbywa się na podobnej zasadzie, ale chora dodatkowo kaszle rytmicznie podczas wyciągania cewnika. Ujemne ciśnienia zamknięcia cewki świadczą o wysiłkowym typie nietrzymania moczu. Wartości MUCP < 30 cm H2O wskazują na niewydolność aparatu zwieraczowego cewki (ISD).

Test przepływowo-ciśnieniowy

Test przepływowo-ciśnieniowy (PFS – pressure-flow study) jest ostatnią częścią UDS. Pomiar mikcyjnego Pdet w momencie Qmax ma zasadnicze znaczenie dla określenia stopnia nasilenia przeszkody podpęcherzowej. Na podstawie PFS można wyróżnić trzy typy mikcji (Bhatia):

• typ 1 – mikcja przy wzroście Pdet i relaksacji cewki bez wzrostu Pabd;
• typ 2 – mikcja przy relaksacji cewki bez wzrostu Pdet i Pabd;
• typ 3 – mikcja przy relaksacji cewki i wzroście Pabd bez wzrostu Pdet (mikcja przy udziale tłoczni brzusznej). Większość kobiet oddaje mocz podobnie jak w typie 1, ale w przypadku SUI często spotyka się typ 2.

Wskazania do UDS

Najważniejsze powody do wykonania badania urodynamicznego u kobiet z objawami nietrzymania moczu to:

• możliwość odróżnienia SUI od DO;
• obiektywne określenie nasilenia SUI podczas badania VLPP i UPP;
• określenie przyczyn nietrzymania moczu u kobiet, których leczenie zachowawcze (rehabilitacja mięśni dna miednicy, leczenie farmakologiczne) nie przyniosło oczekiwanej poprawy;
• odpowiednie zakwalifikowanie do leczenia zabiegowego i decyzja o sposobie tego leczenia;
• odróżnienie przeszkody podpęcherzowej od osłabienia czynności skurczowej wypieracza u chorych uprzednio leczonych z powodu SUI, poddanych operacjom radykalnym w obrębie miednicy, operacjom ginekologicznym i zabiegom na cewce moczowej;
• potwierdzenie rozpoznania niewydolności aparatu zwieraczowego cewki (ISD) w przypadku nasilonego nietrzymania moczu.

Dolegliwości ze strony dolnych dróg moczowych, określane na podstawie wypełnianych przez chore kwestionariuszy, słabo korelują z zaburzeniami stwierdzanymi na podstawie UDS. Obecnie nie istnieje mniej skomplikowane badanie potwierdzające SUI. Te argumenty przemawiają za koniecznością przeprowadzenia badania urodynamicznego w sytuacjach, gdy jego wynik decydowałby o dalszym leczeniu. Jednym z głównych celów przeprowadzenia UDS jest odróżnienie SUI od DO lub postaci mieszanej nietrzymania moczu (MUI – mixed urinary incontinence). Niezależnie od konieczności stwierdzenia przyczyn nietrzymania moczu, ciągle dyskusyjne pozostaje kwalifikowanie do zabiegu kobiet z MUI. Blaivas i Fissler zalecają leczenie zabiegowe w każ- dym przypadku MUI, związanego ze zwiększoną ruchomością szyi pęcherza i cewki; stwierdzono bowiem, że operacja może doprowadzić do wyleczenia nietrzymania moczu, mimo że DO ustępuje tylko u 20–30% chorych (Vereecken). Z drugiej zaś strony inni autorzy wykazują, że odsetek wyleczeń SUI u kobiet jest podobny po leczeniu operacyjnym i farmakologicznym, zalecając to drugie jako leczenie początkowe, a leczenie chirurgiczne dopiero w przypadku niepowodzenia postępowania zachowawczego (Jorgensen, Karram). Jorgensen i Paw-Sang niezależnie stwierdzili, że odsetek wyleczeń MUI zależy od amplitudy nadaktywnych skurczów wypieracza – im większa jest amplituda (w badaniach Lockharta przekraczająca 30 cm H2O), tym gorszy jest wynik leczenia zabiegowego. Nietrzymanie moczu po operacji w przypadku MUI jest związane z przetrwałą DO, ale nie udało się dotychczas ustalić przedoperacyjnie cech zaburzeń stwierdzanych w UDS, które przepowiadałyby ustąpienie DO (McGuire).

Odrębnym problemem po leczeniu zabiegowym SUI może być przedłużające się utrudnione opróżnianie pęcherza. Ryzyko wystąpienia „hiperkontynencji” po operacji można podejrzewać na podstawie przedoperacyjnej analizy Qmax i Pdet w fazie mikcji. Bhatia i Bergman stwierdzili, że jeśli Qmax i Pdet są zmniejszone do < 15 cm H2O, istnieje zwiększone ryzyko zatrzymania moczu, trwającego ponad siedem dni po operacji metodą Burcha, zaś u wszytkich kobiet oddających prawidłowo mocz po zabiegu, przedoperacyjny Qmax był prawidłowy, choć u części z nich nie stwierdzano skurczu wypieracza w teście przepływowo- ciśnieniowym. W przypadku kobiet, u których mikcja przebiega bez skurczu wypieracza z prawidłowym Qmax (jest to związane ze zmniejszonym oporem cewkowym u chorych z SUI), nie można przewidzieć, czy po operacji pęcherz podejmie prawidłową czynność skurczową. W związku z tym wszystkie chore należy uprzedzić przed operacją o możliwości wystąpienia „hiperkontynencji” po operacji.

Przeszkoda podpęcherzowa u kobiet

BOO (bladder outlet obstruction) występuje u kobiet znacznie rzadziej niż u mężczyzn. Do przyczyn powstania BOO należą operacje nietrzymania moczu, znacznego stopnia cystocoele, zwężenie cewki oraz guzy miednicy mniejszej. Częstość występowania BOO po zabiegowym leczeniu nietrzymania moczu wynosi 2,5–24%. Określenie wartości Qmax i Pdet, świadczących o istnieniu BOO, pozostaje wciąż dyskusyjne i oparte na porównaniu dolegliwości z dolnych dróg moczowych oraz parametrów zmierzonych w czasie UDS. Lemack i Zimmern stwierdzili w swoich badaniach, że u większości kobiet, które odczuwa- ły niecałkowite opróżnienie pęcherza po mikcji, Qmax wynosiło < 12 ml/s, a Pdet > 20 cm H2O. Blaivas i Groutz zaproponowali nomogram oparty na podobnych wartościach odcięcia decydujących o przeszkodzie, z równoczesną próbą podziału nasilenia BOO (ryc. 1).

Brak mikcji przy ciśnieniach Pdet > 20 cm H2O również świadczy o istnieniu BOO. Jednak interpretacja istnienia przeszkody, gdy nie występuje lub występuje bardzo słaby skurcz wypieracza, a chora stara się opróżnić pęcherz za pomocą tłoczni brzusznej, jest trudna. W takiej sytuacji wysokie wartości ciśnienia Pves świadczą raczej o prawidłowym, stabilizującym cewkę działaniu wykonanego zabiegu niż o BOO – wówczas należałoby skłaniać się ku rozpoznaniu niewydolności wypieracza i czekać na powrót jego normalnej czynności po okresie „hiperkontynencji”.

Wnioski

Przyczyny zaburzeń czynności dolnych dróg moczowych u kobiet mogą mieć różne źródło i często przybierają złożony obraz kliniczny, szczególnie w przypadku współistnienia kilku nieprawidłowości. Nie zawsze udaje się ustalić przyczynę dolegliwości tylko na podstawie wywiadu i badań podstawowych. Leczenie zachowawcze chorych można podjąć bez rozszerzania diagnostyki, ale decyzja o leczeniu zabiegowym wymaga wnikliwej analizy zaburzeń czynności dolnych dróg moczowych na podstawie badania urodynamicznego. Tylko postawienie prawidłowego rozpoznania pozwoli na zaplanowanie skutecznego leczenia.