Przegląd Urologiczny 2004/1 (23) wersja do druku | skomentuj ten artykuł | szybkie odnośniki
 
strona główna > archiwum > Przegląd Urologiczny 2004/1 (23) > Zaburzenia gospodarki wapniowo-fosforanowej u...

Zaburzenia gospodarki wapniowo-fosforanowej u chorych z przewlekłymi chorobami wątroby

- aspekty patogenetyczne i lecznicze

Katedra i Klinika Nefrologii, Endokrynologii i Chorób Przemiany Materii ŚAM w Katowicach kierownik katedry i kliniki: prof. dr hab. n. med. Andrzej Więcek

Występowanie zmian kostnych stwierdza się u prawie połowy chorych na przewlekłe choroby wątroby. Osteodystrofia wątrobowa może się ujawniać osteopenią i osteoporozą oraz zwiększoną skłonnością do złamań kości. Przyczyną osteodystrofii wątrobowej jest zmniejszona aktywność procesów kościotwórczych, a nie zwiększenie procesów kościogubnych. Podstawowymi lekami stosowanymi w osteodystrofii wątrobowej są: witamina D i aktywne jej metabolity, witamina K, sole wapnia, bisfosfoniany oraz hormony gonadalne.

Wątroba to niezwykle ważny narząd uczestniczący w przemianie nie tylko węglowodanów, tłuszczów i białek, ale również puryn, porfiryn, hormonów, witamin, metali śladowych oraz w gospodarce wodno-elektrolitowej i kwasowo-zasadowej. Zaburzenia gospodarki wodno-elektrolitowej, obejmujące sód, potas i magnez, należą do osiowych anomalii zaawansowanej marskości wątroby, niezależnie od jej etiologii, manifestujących się obrzękami i wodobrzuszem, a biochemicznie hipokaliemią i hiponatremią (18). W odróżnieniu od zaburzeń wodno-elekrolitowych, indukowanych głównie aktywacją układu reninowo-angiotensynowo-aldosteronowego, ciężkie zaburzenia gospodarki kwasowo-zasadowej mogą wystąpić zarówno w błyskawicznie przebiegających, ostrych chorobach miąższu wątrobowego (kwasica mleczanowa w przebiegu ostrej encefalopatii wątrobowej, spowodowanej martwicą hepatocytów), jak i jako jeden z objawów zaawansowanej marskości wątroby (18). Patogeneza zaburzeń gospodarki wodnej, sodowej i potasowej oraz zaburzeń gospodarki kwasowo-zasadowej (kwasica mleczanowa, alkaloza hipokaliemiczna, kwasica mocznicowa w przebiegu zespołu wątrobowo-nerkowego) została poznana względnie dobrze. Natomiast zaburzenia gospodarki wapniowo-fosforanowej u chorych zarówno z ostrymi, jak i przewlekłymi chorobami wątroby, są przedmiotem niewielu opracowań spełniających warunki medycyny opartej na faktach (evidence based medicine). Dzieje się tak, mimo że występowanie zmian kostnych stwierdza się prawie u połowy chorych na przewlekłe choroby wątroby (12). Mimo wieloczynnikowej patogenezy tych zmian, bardzo prawdopodobny jest udział pewnych predyspozycji genetycznych (polimorfizm receptora dla witaminy D) przy ich występowaniu (25).
Niniejsza praca stanowi próbę podsumowania obecnego stanu wiedzy dotyczącej patogenezy zaburzeń gospodarki wapniowo-fosforanowej u chorych z przewlekłymi chorobami wątroby oraz wynikających z niej implikacji diagnostycznych i leczniczych.

Patogeneza

Pod pojęciem przewlekłej choroby wątroby należy rozumieć występowanie u chorego klinicznych lub/i histologicznych cech marskości wątroby lub objawów cholestazy (bilirubinemia ponad trzykrotnie wyższa od górnej wartości prawidłowej), utrzymujących się przez okres dłuższy niż sześć miesięcy (4). Podstawowym kryterium rozpoznania osteopenii i osteoporozy jest wynik badania densytometrycznego całego kośćca lub tylko kręgów lędźwiowych i szyjki kości udowej. Badanie przeprowadza się metodą DEXA (dual energy x ray absorptiometry), wyrażając wynik pod postaci ą tzw. T score. Wartość tego wskaźnika od –1 do –2,5 przyjmuje się jako dowód występowania osteopenii, natomiast wartość mniejszą od –2,5 jako dowód występowania osteoporozy. Metoda oznaczania gęstości mineralnej kości metodą DEXA ma swoje ograniczenia u osób z zaawansowaną osteoartrozą kręgów lędźwiowych (osteofity) lub obecnością zwapnień pozakostnych.
Przesłanki patofizjologiczne uzasadniające omawianie zaburzeń gospodarki wapniowo-fosforanowej i mineralizacji kości u chorych z przewlekłymi chorobami wątroby można ująć w następujących punktach:

  1. Czynnik etiologiczny przewlekłej choroby wątroby może wykazywać pośredni lub bezpośredni wpływ na gospodarkę wapniowo-fosforanową i mineralizację kości. Najczęstszą przyczyną przewlekłych chorób wątroby są: wirusy (HCV, HBV), zaburzenia immunologiczne (żółciowa marskość wątroby, włókniejące zapalenie dróg żółciowych) i przewlekłe nadużywanie alkoholu (16, 21), rzadziej genetycznie uwarunkowane zaburzenie gospodarki żelazowej (hemochromatoza) (8) i miedziowej (choroba Wilsona) (4, 12). Choć udowodnienie bezpośredniego udziału wymienionych czynników w patogenezie osteopenii lub osteoporozy nie zawsze jest możliwe, to pośredni ich wpływ na mineralizację kości (wpływając na apetyt, procesy trawienia i wchłaniania wapnia, fosforanów i witaminy D w przewodzie pokarmowym itd.) jest prawie pewny (patrz pkt 6 i 8). Należy też wspomnieć o hipogonadyzmie u alkoholików (23) oraz chorych z hemochromatozą lub zwyrodnieniem wątrobowo-soczewkowym (androgeny stymulują mineralizację kości) (6). Ponadto z chorobowo zmienionej wątroby uwalniają się cytokiny wzmagające procesy osteolityczne (patrz pkt 3 i 4) (12, 16, 28, 29).
  2. Wątroba stanowi ważne ogniwo w przemianie witaminy D, nale- żącej do głównych graczy regulacji gospodarki wapniowo-fosforanowej i wpływającej na osteogenezę (18 a) – aktywne metabolity witaminy D stanowią bardzo ważne ogniwo regulacji gospodarki wapniowo-fosforanowej i mineralizacji kości (18). Zarówno zawarty w pokarmach ergokalcyferol (witamina D2) pochodzenia roślinnego, jak i cholekalcyferol (witamina D3) (dodawany do niektórych pokarmów jako suplement) są rozpuszczalne w tłuszczach i dzięki kwasom żółciowym ulegają wchłanianiu z jelit do dróg limfatycznych, a następnie do krwi. Ponadto, źródłem witaminy D3 może być również skóra, gdzie pod wpływem promieni ultrafioletowych 7-dehydrocholesterol ulega przekształceniu do cholekalcyferolu. Witamina D2 i D3 są substratami dla 25-hydroksylazy witaminy D, zlokalizowanej w mikrosomach oraz mitochondriach hepatocytów. Produktem działania tego enzymu jest 25-hydroksy-wit. D2 i 25-hydroksy- wit. D3, dalej oznaczane sumarycznie jako 25-OH-D. Powstała 25-OH-witamina D jest substratem dla 1-alfa-hydroksylazy 25-OH-D, przekształcając ją w 1,25(OH)2D. Głównymi stymulatorami syntezy 1,25(OH)2D są parathormon, hipokalcemia, hipofosfatemia oraz małe stężenie 1,25(OH)2D we krwi. Synteza 1,25(OH)2D zachodzi głównie w nerkach, a także w łożysku i tkankach ziarniczych (np. w sarkoidozie). Głównym efektem działania 1,25(OH)2D jest stymulacja wchłaniania wapnia oraz fosforanów z przewodu pokarmowego do krwi i wchłaniania zwrotnego wapnia w cewkach nerkowych, hamowanie sekrecji PTH, a także stymulacja mineralizacji kości. Niedobór tego hormonu jest przyczyną krzywicy, natomiast jego nadmiar – mobilizacji Ca z kości (18 a).
  3. Chorobowo zmieniona wątroba jest źródłem substancji o działaniu osteolitycznym – w badaniach doświadczalnych wykazano uwalnianie się z chorobowo zmienionej wątroby Il-1, Il-6 i TNF-, tj. cytokin prozapalnych o działaniu osteolitycznym (28, 29). Ponadto, wykazano hamujący wpływ bilirubiny wolnej (nieskonjugowanej) w stężeniach spotykanych u chorych z przewlekłą cholestazą, na proliferację osteoblastów (15). Udowodniono również wpływ wątroby (za pośrednictwem cytokin Il-1 i Il-ß, Il-6, Il-11, FGF- ß) na syntezę i funkcję osteoprotegeryny (OPG). W stanach fizjologicznych OPG blokuje RANKL osteoblastów, uniemożliwiając aktywację osteoklastów za pośrednictwem RANK (receptor activator of NfkB). W chorobach wątroby hamujące działanie OPG na osteoklastogenezę ulega upośledzeniu, przez co nasilają się procesy osteolizy (14).
  4. Przewlekłe choroby wątroby są przyczyną niedoboru hormonów płciowych (hipogonadyzmu) oraz czynnika wzrostowego insulinopodobnego (IGF), wykazujących działanie kościotwórcze – wątroba jest miejscem powstawania insulinopodobnego czynnika wzrostowego (IF-I) pod wpływem hormonu wzrostu. Ponieważ IGF-1 bierze udział w procesie proliferacji i różnicowaniu osteoblastów, jego niedobór u chorych z marskością wątroby może wpływać na patogenezę osteodystrofii wątrobowej (11). Ponadto, przewlekłe choroby wątroby są przyczyną hipogonadyzmu pierwotnego (1, 6, 21, 29). Ponieważ hormony gonadalne stymulują procesy osteogenezy, ich niedobór w przewlekłych chorobach wątroby może stanowić dodatkowe ogniwo w patogenezie osteodystrofii wątrobowej.
  5. Upośledzenie cholerezy, spowodowane przewlekłą chorobą wątroby, może być przyczyną zespołu wadliwego trawienia i wchłaniania tłuszczów upośledzającego wchłanianie wapnia, magnezu, witaminy D i K, tj. czynników wpływających na mineralizację kości – jak wiadomo, kwasy żółciowe są niezbędne nie tylko w procesie wchłaniania witamin rozpuszczalnych w tłuszczach, ale również samych kwasów tłuszczowych. Przewlekła przeszkoda w odpływie żółci (przewlekła cholestaza) lub niedostateczna cholereza, uwarunkowana zmniejszeniem masy czynnego miąższu wątrobowego, mogą być przyczyną niewchłaniania się kwasów tłuszczowych w jelitach i wydalania ich z kałem pod postacią mydeł wapniowych i magnezowych. Zatem niedobór kwasów żółciowych jest przyczyną utraty z kałem zarówno witaminy D (zawartej w pokarmach), jak i soli Ca oraz Mg, tj. czynników odgrywających ważną rolę w procesie osteogenezy. Z kolei upośledzenie wchłaniania Ca2+, Mg2+ i witaminy D stanowi przyczynę stymulacji sekrecji parathormonu przez przytarczyce, tj. czynnika nasilającego procesy osteolizy (9).
  6. Przewlekłe choroby wątroby mogą być przyczyną zmniejszonego apetytu i wadliwego (niedoborowego) odżywiania się. Jak już wspomniano, przewlekłe choroby wątroby, wpływając na apetyt oraz trawienie pokarmów w przewodzie pokarmowym, mogą być przyczynąwadliwego odżywiania (niedoborowego odżywiania) i trawienia, wpływając pośrednio negatywnie na procesy kościotworzenia.
  7. Leczenie farmakologiczne przewlekłej choroby wątroby (kortykoterapia, leki immunosupresyjne) mogą być bezpośrednią przyczyną spadku wchłaniania wapnia z przewodu pokarmowego oraz mobilizacji wapnia z kości – chorzy na przewlekłe choroby wątroby są często poddawani długotrwałej terapii glukokortykoidami (czasami skojarzonej z innymi lekami immunosupresyjnymi), wykazującej znaczący wpływ hamujący zarówno na wchłanianie wapnia z przewodu pokarmowego, biosyntezę aktywnych metabolitów witaminy D, jak i na mineralizację kości (hamowanie procesów osteogenetycznych, stymulacja procesów osteolitycznych) (26). Chorzy ci są zatem szczególnie predysponowani do powstawania osteodystrofii wątrobowej.
  8. Zaawansowane, przewlekłe choroby wątroby są przyczyną ogólnego osłabienia i małej aktywności fizycznej (= immobilizacja), stanowiącej ważne ogniwo w patogenezie osteopenii i osteoporozy. Prawidłowe odżywianie się oraz aktywność fizyczna są najważniejszymi czynnikami osteogenetycznymi. Zaawansowane choroby wątroby, będące przyczyną ogólnego osłabienia chorych, są czynnikami sprzyjającymi immobilizacji i tym samym mobilizacji wapnia z kości.

Wątroba odgrywa więc istotną rolę w procesie wchłaniania witaminy D z przewodu pokarmowego (witamina D, jako substancja rozpuszczalna w tłuszczach, wymaga obecności kwasów żółciowych w świetle przewodu pokarmowego) oraz w procesie 25-hydroksylacji witaminy D. Dlatego też utrudniony odpływ żółci (cholestaza) lub/i ciężkie uszkodzenie miąższu wątrobowego mogą stanowić ważne ogniwa w patogenezie zaburzeń gospodarki wapniowo-fosforanowej i mineralizacji kości (12).

Ponadto, stolce tłuszczowe są przyczyną zaburzeń syntezy przez florę bakteryjną witaminy K i jej wchłaniania do krwiobiegu. Ponieważ witamina K odgrywa ważną rolę w syntezie osteokalcyny przez osteoblasty (ważnego składnika macierzy kostnej), jej niedobór w przewlek łych chorobach wątroby może współuczestniczyć w patogenezie osteodystrofii wątrobowej (23).

Przyczynami zaburzeń gospodarki wapniowo-fosforanowej i mineralizacji kości u chorych z przewlekłymi chorobami wątroby są:

  • czynniki genetyczne (25);
  • wadliwe żywienie lub odżywianie się chorych;
  • zaburzenia trawienia i wchłaniania pokarmów spowodowane upośledzoną cholerezą przez niewydolny miąższ wątrobowy lub przewlekłą cholestazę (26, 30);
  • zaburzenia wchłaniania;
  • przemiany lub działania witaminy D i jej aktywnych metabolitów (2, 9, 10, 20, 27);
  • uwalnianie się z uszkodzonych hepatocytów osteolitycznie działających cytokin (16, 17, 29);
  • zaburzenia witamino-K-zależnej syntezy białek macierzy kostnej (7, 23);
  • hipogonadyzm pochodzenia wątrobowego (8, 24, 29);
  • zmniejszenie syntezy kościotwórczo działającego IGF-1 przez uszkodzony miąższ wątrobowy (11);
  • upośledzenie funkcji hamującej osteoprotegeryny na powstawanie osteoklastów (14);
  • hiperbilirubinemia (15);
  • immobilizacja chorych;
  • leczenie glikokortykoidami (4);
  • przewlekły alkoholizm (16, 21, 22);
  • współwystępujące z chorobami wątroby choroby przewlekłe przewodu pokarmowego (1);
  • współdziałanie kilku z ww. czynników równocześnie.

Ponadto, u chorych z przewlekłymi chorobami wątroby mogą współwystępować czynniki zwiększające ryzyko osteoporozy (niezależne od choroby wątroby), takie jak: mały współczynnik masy ciała (< 19 kg/m2), przedwczesna menopauza i palenie papierosów.
Stopień zaawansowania zaburzeń gospodarki wapniowo-fosforanowej i osteodystrofii wątrobowej może być bardzo zróżnicowany w zależności od rodzaju przyczyny przewlekłej choroby wątroby, czasu trwania i jej nasilenia oraz jakości leczenia (22, 27). Sądzi się, że główną przyczyną osteodystrofii wątrobowej jest obecność przetoki wrotno-układowej i związane z nią zaburzenia metaboliczne (28, 29). Po transplantacji wątroby zmiany kostne ulegają zwykle znacznej poprawie, chociaż mogą się też utrzymać jeszcze przez wiele lat i stanowić poważny problem kliniczny (5, 13, 26).
Wyniki oznaczeń markerów osteogenezy i osteolizy u chorych z przewlekłymi chorobami wątroby dowodzą, że występująca u nich osteodystrofia spowodowana jest głównie upośledzonym kościotworzeniem, a nie zwiększoną osteolizą (7, 17).

Obraz kliniczny

Obraz kliniczny osteodystrofii wątrobowej zależny jest przede wszystkim od stopnia jej zaawansowania. W obrazie klinicznym dominują zwykle objawy zaawansowanej choroby wątroby (objawy marskości pozapalnej, poalkoholowej lub spowodowanej przewlekłą cholestazą), natomiast objawy ze strony układu kostnego są rzadko rejestrowane, zarówno przez chorego, jak i lekarza, mimo że udokumentowane badaniem RTG lub DEXA zmiany kostne (osteopenia, osteoporoza, złamania patologiczne) stwierdza się u prawie połowy chorych z przewlek łymi chorobami wątroby (9) oraz u 1/3 chorych w dwa lata lub dłużej po transplantacji wątroby (13).

Badania laboratoryjne

Badania laboratoryjne mogą być pomocne w pośredniej ocenie stanu morfologicznego układu kostnego i w ustalaniu strategii terapii u tych chorych. Wyniki oznaczenia stężenia Ca2+ i fosfatemii są najczęściej prawidłowe. Przez oznaczenie stężenia 25(OH)D, 1,25(OH)2D i PTH, aktywności frakcji kostnej fosfatazy zasadowej oraz wskaźników osteogenezy (stężenie osteokalcyny) i osteolizy (stężenie pirydynoliny i deoksypirydynoliny, C- lub N- telopeptydy kolagenu typu I – Ctx, Ntx) udaje się uzyskać wgląd w zachodzące u tych chorych procesy kościotworzenia lub osteolizy. Ponadto, celowe jest oznaczanie stężenia testosteronu i globulin wiążących hormony płciowe (SHBG) u chorych mężczyzn oraz stężenia FSH, LH i estradiolu u kobiet premenopauzalnych, wykazujących zaburzenia miesiączkowania. Wyniki tych oznaczeń mogą być pomocne w diagnostyce hipogonadyzmu. Ważne implikacje lecznicze może też mieć wynik oznaczenia TSH. Do podstawowych badań diagnostycznych u tych chorych należy densytometria całego kośćca lub tylko kręgów lędźwiowych i kości szyjki udowej. Wynik tego badania ma istotne implikacje lecznicze. Tylko wyj ątkowo przeprowadza się badania morfometrycznego bioptatu kości.

Leczenie

Jeśli to możliwe, należy stosować leczenie przyczynowe (odblokowanie dróg żółciowych, leczenie immunosupresyjne, desferioksaminę i upusty krwi u chorych z hemochromatozą, związki chelatujące miedź u chorych ze zwyrodnieniem wątrobowo-soczewkowym, witaminy grupy B u alkoholików).
U wszystkich chorych z przewlekłymi chorobami wątroby należy podawać profilaktycznie 800 IU wit. D3 oraz 1 g (= 25 mmol) wapnia dodatkowo do ilości wapnia zawartego w spożytych pokarmach (4, 13).
Ze względu na brak badań przeprowadzonych na zasadach obowiązujących w medycynie opartej na faktach, powstały znaczne kontrowersje dotyczące dawkowania i rodzaju preparatów witaminy D, jakich należy używać, szczególnie u chorych z przewlekłą cholestazą (2, 7, 10, 17, 20, 21, 28). Kontrowersje te są wynikiem nieprzestrzegania jednolitych kryteriów diagnostycznych, dotyczących zarówno choroby wątroby, osteodystrofii wątrobowej, jak i kryteriów oceny skuteczności stosowanego leczenia.

W ostatnim roku pojawiły się dwie prace (4, 12) poglądowe, w których podjęto próbę oceny skuteczności leczenia osteodystrofii wątrobowej, opierając się na wynikach kilkunastu prac oryginalnych. Na ich podstawie opracowano zalecane standardy postępowania leczniczego u chorych z osteodystrofią wątrobową (4):

  • Pogłębiona diagnostyka zmian kostnych oraz intensywne leczenie zaburzeń gospodarki wapniowo-fosforanowej i osteodystrofii wątrobowej wymagane są jedynie u chorych na przewlekłe choroby wątroby wykazujące T score < –2,5 w badaniu densytometrycznym metodą DEXA. U chorych z T score między > –1,5 a < –2,5 badanie DEXA należy powtarzać co dwa lata, podając przez ten czas doustnie 800 IU witaminy D2 lub D3 oraz 1000 mg wapnia (4).
  • U chorych z T score < –2,5 (tj. u chorych z osteoporozą) dawkowanie witaminy D jest wyższe i wynosi 25000–50000 IU trzy razy w tygodniu. U chorych ze znaczną i długotrwałą cholestazą oraz wykazuj ących małe stężenie 25-OH-D w surowicy (< 10 ng/ml) należy preferować pozajelitowe podawanie 25-OH-D w dawce 25–50 mg dziennie lub 1–2 mg 1-alfa hydroksy-cholekalcyferolu (1a-kalcydiol) lub 1–2 mg 1,25(OH)2D (kalcytriolu). Na wynik leczniczy stosowania preparatów witaminy D nie ma wpływu przewlekłe stosowanie kwasu ursodeoksycholowego (19).
  • Ze względu na duże, indywidualne różnice reakcji chorych na preparaty witaminy D konieczne jest monitorowanie kalcemii, fosfatemii i stężenia 25-OH-D w odstępach dwutygodniowych.
  • Dawkowanie preparatów witaminy D należy uzależnić od stężenia 25-OH-D. Należy użyć dawki potrzebnej do uzyskania docelowego stężenia 25-OH-D w granicach 40 ng/ml oraz prawidłowej kalcemii i fosfatemii.
  • U chorych z długotrwałą marskością cholestatyczną wątroby wskazane jest pozajelitowe podawanie witaminy K (23).
  • U chorych premenopauzalnych z zaburzeniami miesiączkowania i objawami niewydolności endokrynnej jajników wskazane jest transdermalne (a nie doustne) podawanie estradiolu lub doustnych leków antykoncepcyjnych (4, 24). Na ostatnim kongresie ginekologicznym w Kanadzie przedstawiono badania ostrzegające przed hormonalną terapią zastępczą u kobiet pomenopauzalnych ze względu na możliwość wystąpienia powikłań sercowo-naczyniowych (zakrzepice naczyń, zawał mięśnia sercowego) i nowotworowych (raki piersi i dróg płciowych). W świetle tych wyników stosowanie takiej terapii u chorych z przewlekłymi chorobami wątroby wydaje się zbyt ryzykowne, tym bardziej że wszystkie one w istotnym stopniu zwiększają ryzyko wystąpienia raka wątroby. Dotychczas brak opracowań dotyczących wpływu podawania modulatorów receptorów estrogenowych (SERM) na przebieg przewlekłych chorób wątroby i osteodystrofii wątrobowej. Należy dodać, że hormonalna terapia zastępcza może być przyczyn ą pogorszenia się wskaźników czynnościowych wątroby szczególnie u kobiet z marskością cholestatyczną wątroby (4).
  • U mężczyzn z niskim stężeniem testosteronu wolnego (niezwiązanego z globuliną wiążącą hormony płciowe – SHBG) należy rozważyć przezskórne podawanie testosteronu. Chorego powinno się poinformować o zwiększonym ryzyku wystąpienia raka wątroby, jakie niesie ze sobą suplementacja testosteronowa (4).
  • Celowość podawania bisfosfonianów należy rozważyć w szczególności u kobiet pomenopauzalnych dotkniętych przewlekłą chorobą wątroby i z T score < –2,5, choć brak badań prospektywnych dowodzących skuteczności takiej terapii w prewencji złamań kości u tych chorych. Bisfosfoniany należy podawać na czczo dwie godziny przed planowanym posiłkiem oraz około dwóch godzin przed podaniem preparatów wapnia (sole wapnia, wiążąc bisfosfoniany, inaktywuj ą te ostatnie). Preferowane są bisfosfoniany nie wywołujące nadżerki w przełyku i żołądku (rizydronian, cykliczny etydronian) (4). Sugeruje się podawanie bisfosfonianów szczególnie chorym oczekującym na przeszczep wątroby oraz bezpośrednio po transplantacji wątroby (12).
  • Dotychczas nie udowodniono korzystnego wpływu podawania kalcytoniny i fluorków na przebieg osteodystrofii wątrobowej (4).
  • Łączne podawanie kalcytriolu z kalcytoniną zaleca się u chorych, u których stosowanie bisfosfonianów i hormonalnej terapii zastępczej było nieskuteczne lub źle tolerowane.
  • Podawanie tzw. anabolików (nasilających cholestazę śródwątrobow ą) u chorych z przewlekłymi chorobami wątroby jest przeciwwskazane.
  • Dotychczas brak jest danych na temat leczniczego wpływu nowych analogów witaminy D (22-oksakalcytriolu – OCT, 1,25-dihydroksy- 19-nor-witaminy D2 – Zemplar, 1-alfa-hydroksy-witaminy D2 – doxercalciferol, heksafluoro-1a,25-dihydroksywitamina D3 – felekalcytriol) w leczeniu osteodystrofii wątrobowej (3).

W profilaktyce i terapii osteodystrofii wątrobowej duże znaczenie odgrywa ruch fizyczny, prawidłowe odżywianie się, wstrzymanie się od napojów alkoholowych i palenia papierosów.