Zaburzenia gospodarki wapniowo-fosforanowej u chorych z przewlekłymi chorobami wątroby
- aspekty patogenetyczne i lecznicze
Katedra i Klinika Nefrologii, Endokrynologii i Chorób Przemiany Materii ŚAM w Katowicach
kierownik katedry i kliniki: prof. dr hab. n. med. Andrzej Więcek
Występowanie zmian kostnych stwierdza się
u prawie połowy chorych na przewlekłe choroby wątroby.
Osteodystrofia wątrobowa może się ujawniać
osteopenią i osteoporozą oraz zwiększoną skłonnością
do złamań kości.
Przyczyną osteodystrofii wątrobowej jest zmniejszona
aktywność procesów kościotwórczych, a nie zwiększenie
procesów kościogubnych. Podstawowymi lekami
stosowanymi w osteodystrofii wątrobowej są: witamina D
i aktywne jej metabolity, witamina K, sole wapnia,
bisfosfoniany oraz hormony gonadalne.
Wątroba to niezwykle ważny narząd uczestniczący w przemianie nie tylko
węglowodanów, tłuszczów i białek, ale również puryn, porfiryn, hormonów,
witamin, metali śladowych oraz w gospodarce wodno-elektrolitowej
i kwasowo-zasadowej. Zaburzenia gospodarki wodno-elektrolitowej,
obejmujące sód, potas i magnez, należą do osiowych anomalii
zaawansowanej marskości wątroby, niezależnie od jej etiologii,
manifestujących się obrzękami i wodobrzuszem, a biochemicznie
hipokaliemią i hiponatremią (18). W odróżnieniu od zaburzeń wodno-elekrolitowych, indukowanych głównie aktywacją układu reninowo-angiotensynowo-aldosteronowego, ciężkie zaburzenia gospodarki
kwasowo-zasadowej mogą wystąpić zarówno w błyskawicznie przebiegających, ostrych chorobach miąższu wątrobowego (kwasica mleczanowa
w przebiegu ostrej encefalopatii wątrobowej, spowodowanej
martwicą hepatocytów), jak i jako jeden z objawów zaawansowanej
marskości wątroby (18). Patogeneza zaburzeń gospodarki wodnej, sodowej
i potasowej oraz zaburzeń gospodarki kwasowo-zasadowej
(kwasica mleczanowa, alkaloza hipokaliemiczna, kwasica mocznicowa
w przebiegu zespołu wątrobowo-nerkowego) została poznana względnie
dobrze. Natomiast zaburzenia gospodarki wapniowo-fosforanowej
u chorych zarówno z ostrymi, jak i przewlekłymi chorobami wątroby,
są przedmiotem niewielu opracowań spełniających warunki medycyny
opartej na faktach (evidence based medicine). Dzieje się tak, mimo że
występowanie zmian kostnych stwierdza się prawie u połowy chorych
na przewlekłe choroby wątroby (12). Mimo wieloczynnikowej patogenezy
tych zmian, bardzo prawdopodobny jest udział pewnych predyspozycji
genetycznych (polimorfizm receptora dla witaminy D) przy
ich występowaniu (25).
Niniejsza praca stanowi próbę podsumowania obecnego stanu wiedzy
dotyczącej patogenezy zaburzeń gospodarki wapniowo-fosforanowej
u chorych z przewlekłymi chorobami wątroby oraz wynikających
z niej implikacji diagnostycznych i leczniczych.
Patogeneza
Pod pojęciem przewlekłej choroby wątroby należy rozumieć występowanie
u chorego klinicznych lub/i histologicznych cech marskości wątroby lub objawów cholestazy (bilirubinemia ponad trzykrotnie wyższa
od górnej wartości prawidłowej), utrzymujących się przez okres dłuższy niż sześć miesięcy (4).
Podstawowym kryterium rozpoznania osteopenii i osteoporozy jest wynik
badania densytometrycznego całego kośćca lub tylko kręgów lędźwiowych
i szyjki kości udowej. Badanie przeprowadza się metodą
DEXA (dual energy x ray absorptiometry), wyrażając wynik pod postaci
ą tzw. T score. Wartość tego wskaźnika od –1 do –2,5 przyjmuje
się jako dowód występowania osteopenii, natomiast wartość mniejszą od –2,5 jako dowód występowania osteoporozy. Metoda oznaczania
gęstości mineralnej kości metodą DEXA ma swoje ograniczenia
u osób z zaawansowaną osteoartrozą kręgów lędźwiowych (osteofity)
lub obecnością zwapnień pozakostnych.
Przesłanki patofizjologiczne uzasadniające omawianie zaburzeń gospodarki
wapniowo-fosforanowej i mineralizacji kości u chorych z przewlekłymi chorobami wątroby można ująć w następujących punktach:
-
Czynnik etiologiczny przewlekłej choroby wątroby może wykazywać
pośredni lub bezpośredni wpływ na gospodarkę wapniowo-fosforanową i mineralizację kości. Najczęstszą przyczyną przewlekłych
chorób wątroby są: wirusy (HCV, HBV), zaburzenia immunologiczne
(żółciowa marskość wątroby, włókniejące zapalenie dróg żółciowych)
i przewlekłe nadużywanie alkoholu (16, 21), rzadziej genetycznie
uwarunkowane zaburzenie gospodarki żelazowej (hemochromatoza)
(8) i miedziowej (choroba Wilsona) (4, 12). Choć udowodnienie
bezpośredniego udziału wymienionych czynników w patogenezie
osteopenii lub osteoporozy nie zawsze jest możliwe, to pośredni ich
wpływ na mineralizację kości (wpływając na apetyt, procesy trawienia
i wchłaniania wapnia, fosforanów i witaminy D w przewodzie
pokarmowym itd.) jest prawie pewny (patrz pkt 6 i 8). Należy też
wspomnieć o hipogonadyzmie u alkoholików (23) oraz chorych z hemochromatozą lub zwyrodnieniem wątrobowo-soczewkowym
(androgeny stymulują mineralizację kości) (6). Ponadto z chorobowo
zmienionej wątroby uwalniają się cytokiny wzmagające procesy
osteolityczne (patrz pkt 3 i 4) (12, 16, 28, 29).
- Wątroba stanowi ważne ogniwo w przemianie witaminy D, nale-
żącej do głównych graczy regulacji gospodarki wapniowo-fosforanowej
i wpływającej na osteogenezę (18 a) – aktywne metabolity
witaminy D stanowią bardzo ważne ogniwo regulacji gospodarki
wapniowo-fosforanowej i mineralizacji kości (18). Zarówno zawarty
w pokarmach ergokalcyferol (witamina D2) pochodzenia roślinnego,
jak i cholekalcyferol (witamina D3) (dodawany do niektórych
pokarmów jako suplement) są rozpuszczalne w tłuszczach i dzięki
kwasom żółciowym ulegają wchłanianiu z jelit do dróg limfatycznych,
a następnie do krwi. Ponadto, źródłem witaminy D3 może być
również skóra, gdzie pod wpływem promieni ultrafioletowych 7-dehydrocholesterol
ulega przekształceniu do cholekalcyferolu. Witamina
D2 i D3 są substratami dla 25-hydroksylazy witaminy D, zlokalizowanej
w mikrosomach oraz mitochondriach hepatocytów.
Produktem działania tego enzymu jest 25-hydroksy-wit. D2 i 25-hydroksy-
wit. D3, dalej oznaczane sumarycznie jako 25-OH-D.
Powstała 25-OH-witamina D jest substratem dla 1-alfa-hydroksylazy
25-OH-D, przekształcając ją w 1,25(OH)2D. Głównymi stymulatorami syntezy 1,25(OH)2D są parathormon, hipokalcemia,
hipofosfatemia oraz małe stężenie 1,25(OH)2D we krwi. Synteza
1,25(OH)2D zachodzi głównie w nerkach, a także w łożysku i tkankach
ziarniczych (np. w sarkoidozie). Głównym efektem działania
1,25(OH)2D jest stymulacja wchłaniania wapnia oraz fosforanów
z przewodu pokarmowego do krwi i wchłaniania zwrotnego wapnia
w cewkach nerkowych, hamowanie sekrecji PTH, a także stymulacja
mineralizacji kości. Niedobór tego hormonu jest przyczyną krzywicy,
natomiast jego nadmiar – mobilizacji Ca z kości (18 a).
- Chorobowo zmieniona wątroba jest źródłem substancji o działaniu
osteolitycznym – w badaniach doświadczalnych wykazano uwalnianie
się z chorobowo zmienionej wątroby Il-1, Il-6 i TNF-, tj. cytokin
prozapalnych o działaniu osteolitycznym (28, 29). Ponadto,
wykazano hamujący wpływ bilirubiny wolnej (nieskonjugowanej)
w stężeniach spotykanych u chorych z przewlekłą cholestazą, na proliferację
osteoblastów (15). Udowodniono również wpływ wątroby
(za pośrednictwem cytokin Il-1 i Il-ß, Il-6, Il-11, FGF- ß) na syntezę
i funkcję osteoprotegeryny (OPG). W stanach fizjologicznych
OPG blokuje RANKL osteoblastów, uniemożliwiając aktywację
osteoklastów za pośrednictwem RANK (receptor activator of NfkB).
W chorobach wątroby hamujące działanie OPG na osteoklastogenezę
ulega upośledzeniu, przez co nasilają się procesy osteolizy (14).
- Przewlekłe choroby wątroby są przyczyną niedoboru hormonów
płciowych (hipogonadyzmu) oraz czynnika wzrostowego insulinopodobnego
(IGF), wykazujących działanie kościotwórcze – wątroba
jest miejscem powstawania insulinopodobnego czynnika wzrostowego
(IF-I) pod wpływem hormonu wzrostu. Ponieważ IGF-1 bierze
udział w procesie proliferacji i różnicowaniu osteoblastów, jego
niedobór u chorych z marskością wątroby może wpływać na patogenezę
osteodystrofii wątrobowej (11). Ponadto, przewlekłe choroby
wątroby są przyczyną hipogonadyzmu pierwotnego (1, 6, 21, 29).
Ponieważ hormony gonadalne stymulują procesy osteogenezy, ich
niedobór w przewlekłych chorobach wątroby może stanowić dodatkowe
ogniwo w patogenezie osteodystrofii wątrobowej.
- Upośledzenie cholerezy, spowodowane przewlekłą chorobą wątroby, może być przyczyną zespołu wadliwego trawienia i wchłaniania
tłuszczów upośledzającego wchłanianie wapnia, magnezu,
witaminy D i K, tj. czynników wpływających na mineralizację kości
– jak wiadomo, kwasy żółciowe są niezbędne nie tylko w procesie
wchłaniania witamin rozpuszczalnych w tłuszczach, ale również samych
kwasów tłuszczowych. Przewlekła przeszkoda w odpływie żółci
(przewlekła cholestaza) lub niedostateczna cholereza, uwarunkowana
zmniejszeniem masy czynnego miąższu wątrobowego, mogą być
przyczyną niewchłaniania się kwasów tłuszczowych w jelitach i wydalania
ich z kałem pod postacią mydeł wapniowych i magnezowych.
Zatem niedobór kwasów żółciowych jest przyczyną utraty z kałem
zarówno witaminy D (zawartej w pokarmach), jak i soli Ca oraz
Mg, tj. czynników odgrywających ważną rolę w procesie osteogenezy.
Z kolei upośledzenie wchłaniania Ca2+, Mg2+ i witaminy D stanowi
przyczynę stymulacji sekrecji parathormonu przez przytarczyce, tj.
czynnika nasilającego procesy osteolizy (9).
- Przewlekłe choroby wątroby mogą być przyczyną zmniejszonego
apetytu i wadliwego (niedoborowego) odżywiania się. Jak już wspomniano,
przewlekłe choroby wątroby, wpływając na apetyt oraz trawienie
pokarmów w przewodzie pokarmowym, mogą być przyczynąwadliwego
odżywiania (niedoborowego odżywiania) i trawienia, wpływając pośrednio negatywnie na procesy kościotworzenia.
- Leczenie farmakologiczne przewlekłej choroby wątroby (kortykoterapia,
leki immunosupresyjne) mogą być bezpośrednią przyczyną spadku wchłaniania wapnia z przewodu pokarmowego oraz
mobilizacji wapnia z kości – chorzy na przewlekłe choroby wątroby
są często poddawani długotrwałej terapii glukokortykoidami (czasami
skojarzonej z innymi lekami immunosupresyjnymi), wykazującej znaczący wpływ hamujący zarówno na wchłanianie wapnia
z przewodu pokarmowego, biosyntezę aktywnych metabolitów witaminy
D, jak i na mineralizację kości (hamowanie procesów osteogenetycznych,
stymulacja procesów osteolitycznych) (26). Chorzy ci
są zatem szczególnie predysponowani do powstawania osteodystrofii
wątrobowej.
- Zaawansowane, przewlekłe choroby wątroby są przyczyną ogólnego
osłabienia i małej aktywności fizycznej (= immobilizacja), stanowiącej ważne ogniwo w patogenezie osteopenii i osteoporozy.
Prawidłowe odżywianie się oraz aktywność fizyczna są najważniejszymi
czynnikami osteogenetycznymi. Zaawansowane choroby wątroby, będące przyczyną ogólnego osłabienia chorych, są czynnikami sprzyjającymi immobilizacji i tym samym mobilizacji wapnia z kości.
Wątroba odgrywa więc istotną rolę w procesie wchłaniania witaminy D
z przewodu pokarmowego (witamina D, jako substancja rozpuszczalna
w tłuszczach, wymaga obecności kwasów żółciowych w świetle przewodu
pokarmowego) oraz w procesie 25-hydroksylacji witaminy D.
Dlatego też utrudniony odpływ żółci (cholestaza) lub/i ciężkie uszkodzenie
miąższu wątrobowego mogą stanowić ważne ogniwa w patogenezie
zaburzeń gospodarki wapniowo-fosforanowej i mineralizacji
kości (12).
Ponadto, stolce tłuszczowe są przyczyną zaburzeń syntezy przez florę
bakteryjną witaminy K i jej wchłaniania do krwiobiegu. Ponieważ
witamina K odgrywa ważną rolę w syntezie osteokalcyny przez osteoblasty
(ważnego składnika macierzy kostnej), jej niedobór w przewlek
łych chorobach wątroby może współuczestniczyć w patogenezie osteodystrofii
wątrobowej (23).
Przyczynami zaburzeń gospodarki wapniowo-fosforanowej i mineralizacji
kości u chorych z przewlekłymi chorobami wątroby są:
- czynniki genetyczne (25);
- wadliwe żywienie lub odżywianie się chorych;
- zaburzenia trawienia i wchłaniania pokarmów
spowodowane upośledzoną cholerezą
przez niewydolny miąższ wątrobowy lub przewlekłą
cholestazę (26, 30);
- zaburzenia wchłaniania;
- przemiany lub działania witaminy D
i jej aktywnych metabolitów (2, 9, 10, 20, 27);
- uwalnianie się z uszkodzonych hepatocytów
osteolitycznie działających cytokin (16, 17, 29);
- zaburzenia witamino-K-zależnej syntezy białek
macierzy kostnej (7, 23);
- hipogonadyzm pochodzenia wątrobowego (8, 24, 29);
- zmniejszenie syntezy kościotwórczo działającego
IGF-1 przez uszkodzony miąższ wątrobowy (11);
- upośledzenie funkcji hamującej osteoprotegeryny
na powstawanie osteoklastów (14);
- hiperbilirubinemia (15);
- immobilizacja chorych;
- leczenie glikokortykoidami (4);
- przewlekły alkoholizm (16, 21, 22);
- współwystępujące z chorobami wątroby
choroby przewlekłe przewodu pokarmowego (1);
- współdziałanie kilku z ww. czynników równocześnie.
Ponadto, u chorych z przewlekłymi chorobami wątroby mogą współwystępować
czynniki zwiększające ryzyko osteoporozy (niezależne od choroby
wątroby), takie jak: mały współczynnik masy ciała (< 19 kg/m2),
przedwczesna menopauza i palenie papierosów.
Stopień zaawansowania zaburzeń gospodarki wapniowo-fosforanowej
i osteodystrofii wątrobowej może być bardzo zróżnicowany w zależności od rodzaju przyczyny przewlekłej choroby wątroby, czasu trwania
i jej nasilenia oraz jakości leczenia (22, 27). Sądzi się, że główną
przyczyną osteodystrofii wątrobowej jest obecność przetoki wrotno-układowej i związane z nią zaburzenia metaboliczne (28, 29). Po transplantacji
wątroby zmiany kostne ulegają zwykle znacznej poprawie,
chociaż mogą się też utrzymać jeszcze przez wiele lat i stanowić poważny problem kliniczny (5, 13, 26).
Wyniki oznaczeń markerów osteogenezy i osteolizy u chorych z przewlekłymi chorobami wątroby dowodzą, że występująca u nich osteodystrofia
spowodowana jest głównie upośledzonym kościotworzeniem,
a nie zwiększoną osteolizą (7, 17).
Obraz kliniczny
Obraz kliniczny osteodystrofii wątrobowej zależny jest przede wszystkim
od stopnia jej zaawansowania. W obrazie klinicznym dominują
zwykle objawy zaawansowanej choroby wątroby (objawy marskości
pozapalnej, poalkoholowej lub spowodowanej przewlekłą cholestazą),
natomiast objawy ze strony układu kostnego są rzadko rejestrowane,
zarówno przez chorego, jak i lekarza, mimo że udokumentowane badaniem
RTG lub DEXA zmiany kostne (osteopenia, osteoporoza, złamania
patologiczne) stwierdza się u prawie połowy chorych z przewlek
łymi chorobami wątroby (9) oraz u 1/3 chorych w dwa lata lub dłużej
po transplantacji wątroby (13).
Badania laboratoryjne
Badania laboratoryjne mogą być pomocne w pośredniej ocenie stanu
morfologicznego układu kostnego i w ustalaniu strategii terapii u tych
chorych. Wyniki oznaczenia stężenia Ca2+ i fosfatemii są najczęściej
prawidłowe. Przez oznaczenie stężenia 25(OH)D, 1,25(OH)2D i PTH,
aktywności frakcji kostnej fosfatazy zasadowej oraz wskaźników
osteogenezy (stężenie osteokalcyny) i osteolizy (stężenie pirydynoliny
i deoksypirydynoliny, C- lub N- telopeptydy kolagenu typu I – Ctx,
Ntx) udaje się uzyskać wgląd w zachodzące u tych chorych procesy
kościotworzenia lub osteolizy. Ponadto, celowe jest oznaczanie stężenia
testosteronu i globulin wiążących hormony płciowe (SHBG) u chorych
mężczyzn oraz stężenia FSH, LH i estradiolu u kobiet premenopauzalnych,
wykazujących zaburzenia miesiączkowania. Wyniki tych
oznaczeń mogą być pomocne w diagnostyce hipogonadyzmu. Ważne
implikacje lecznicze może też mieć wynik oznaczenia TSH.
Do podstawowych badań diagnostycznych u tych chorych należy densytometria
całego kośćca lub tylko kręgów lędźwiowych i kości szyjki
udowej. Wynik tego badania ma istotne implikacje lecznicze. Tylko wyj
ątkowo przeprowadza się badania morfometrycznego bioptatu kości.
Leczenie
Jeśli to możliwe, należy stosować leczenie przyczynowe (odblokowanie
dróg żółciowych, leczenie immunosupresyjne, desferioksaminę i upusty
krwi u chorych z hemochromatozą, związki chelatujące miedź u chorych
ze zwyrodnieniem wątrobowo-soczewkowym, witaminy grupy B
u alkoholików).
U wszystkich chorych z przewlekłymi chorobami wątroby należy podawać
profilaktycznie 800 IU wit. D3 oraz 1 g (= 25 mmol) wapnia dodatkowo
do ilości wapnia zawartego w spożytych pokarmach (4, 13).
Ze względu na brak badań przeprowadzonych na zasadach obowiązujących w medycynie opartej na faktach, powstały znaczne kontrowersje dotyczące dawkowania i rodzaju preparatów witaminy D, jakich należy używać, szczególnie u chorych z przewlekłą cholestazą (2, 7,
10, 17, 20, 21, 28). Kontrowersje te są wynikiem nieprzestrzegania
jednolitych kryteriów diagnostycznych, dotyczących zarówno choroby
wątroby, osteodystrofii wątrobowej, jak i kryteriów oceny skuteczności
stosowanego leczenia.
W ostatnim roku pojawiły się dwie prace (4, 12) poglądowe, w których
podjęto próbę oceny skuteczności leczenia osteodystrofii wątrobowej,
opierając się na wynikach kilkunastu prac oryginalnych. Na ich podstawie
opracowano zalecane standardy postępowania leczniczego u chorych
z osteodystrofią wątrobową (4):
- Pogłębiona diagnostyka zmian kostnych oraz intensywne leczenie
zaburzeń gospodarki wapniowo-fosforanowej i osteodystrofii wątrobowej
wymagane są jedynie u chorych na przewlekłe choroby wątroby
wykazujące T score < –2,5 w badaniu densytometrycznym metodą
DEXA. U chorych z T score między > –1,5 a < –2,5 badanie DEXA
należy powtarzać co dwa lata, podając przez ten czas doustnie 800 IU
witaminy D2 lub D3 oraz 1000 mg wapnia (4).
- U chorych z T score < –2,5 (tj. u chorych z osteoporozą) dawkowanie
witaminy D jest wyższe i wynosi 25000–50000 IU trzy razy w tygodniu.
U chorych ze znaczną i długotrwałą cholestazą oraz wykazuj
ących małe stężenie 25-OH-D w surowicy (< 10 ng/ml) należy
preferować pozajelitowe podawanie 25-OH-D w dawce 25–50 mg
dziennie lub 1–2 mg 1-alfa hydroksy-cholekalcyferolu (1a-kalcydiol)
lub 1–2 mg 1,25(OH)2D (kalcytriolu). Na wynik leczniczy stosowania
preparatów witaminy D nie ma wpływu przewlekłe stosowanie
kwasu ursodeoksycholowego (19).
- Ze względu na duże, indywidualne różnice reakcji chorych na preparaty
witaminy D konieczne jest monitorowanie kalcemii, fosfatemii
i stężenia 25-OH-D w odstępach dwutygodniowych.
- Dawkowanie preparatów witaminy D należy uzależnić od stężenia
25-OH-D. Należy użyć dawki potrzebnej do uzyskania docelowego
stężenia 25-OH-D w granicach 40 ng/ml oraz prawidłowej kalcemii
i fosfatemii.
- U chorych z długotrwałą marskością cholestatyczną wątroby wskazane
jest pozajelitowe podawanie witaminy K (23).
- U chorych premenopauzalnych z zaburzeniami miesiączkowania
i objawami niewydolności endokrynnej jajników wskazane jest transdermalne
(a nie doustne) podawanie estradiolu lub doustnych leków
antykoncepcyjnych (4, 24). Na ostatnim kongresie ginekologicznym
w Kanadzie przedstawiono badania ostrzegające przed hormonalną
terapią zastępczą u kobiet pomenopauzalnych ze względu na możliwość
wystąpienia powikłań sercowo-naczyniowych (zakrzepice naczyń,
zawał mięśnia sercowego) i nowotworowych (raki piersi i dróg
płciowych). W świetle tych wyników stosowanie takiej terapii u chorych
z przewlekłymi chorobami wątroby wydaje się zbyt ryzykowne,
tym bardziej że wszystkie one w istotnym stopniu zwiększają ryzyko
wystąpienia raka wątroby. Dotychczas brak opracowań dotyczących
wpływu podawania modulatorów receptorów estrogenowych (SERM)
na przebieg przewlekłych chorób wątroby i osteodystrofii wątrobowej.
Należy dodać, że hormonalna terapia zastępcza może być przyczyn
ą pogorszenia się wskaźników czynnościowych wątroby szczególnie
u kobiet z marskością cholestatyczną wątroby (4).
- U mężczyzn z niskim stężeniem testosteronu wolnego (niezwiązanego
z globuliną wiążącą hormony płciowe – SHBG) należy rozważyć
przezskórne podawanie testosteronu. Chorego powinno się poinformować o zwiększonym ryzyku wystąpienia raka wątroby, jakie
niesie ze sobą suplementacja testosteronowa (4).
- Celowość podawania bisfosfonianów należy rozważyć w szczególności
u kobiet pomenopauzalnych dotkniętych przewlekłą chorobą
wątroby i z T score < –2,5, choć brak badań prospektywnych dowodzących skuteczności takiej terapii w prewencji złamań kości u tych
chorych. Bisfosfoniany należy podawać na czczo dwie godziny
przed planowanym posiłkiem oraz około dwóch godzin przed podaniem
preparatów wapnia (sole wapnia, wiążąc bisfosfoniany, inaktywuj
ą te ostatnie). Preferowane są bisfosfoniany nie wywołujące
nadżerki w przełyku i żołądku (rizydronian, cykliczny etydronian) (4).
Sugeruje się podawanie bisfosfonianów szczególnie chorym oczekującym na przeszczep wątroby oraz bezpośrednio po transplantacji
wątroby (12).
-
Dotychczas nie udowodniono korzystnego wpływu podawania kalcytoniny
i fluorków na przebieg osteodystrofii wątrobowej (4).
-
Łączne podawanie kalcytriolu z kalcytoniną zaleca się u chorych,
u których stosowanie bisfosfonianów i hormonalnej terapii zastępczej
było nieskuteczne lub źle tolerowane.
- Podawanie tzw. anabolików (nasilających cholestazę śródwątrobow
ą) u chorych z przewlekłymi chorobami wątroby jest przeciwwskazane.
- Dotychczas brak jest danych na temat leczniczego wpływu nowych
analogów witaminy D (22-oksakalcytriolu – OCT, 1,25-dihydroksy-
19-nor-witaminy D2 – Zemplar, 1-alfa-hydroksy-witaminy D2
– doxercalciferol, heksafluoro-1a,25-dihydroksywitamina D3 – felekalcytriol)
w leczeniu osteodystrofii wątrobowej (3).
W profilaktyce i terapii osteodystrofii wątrobowej duże znaczenie odgrywa
ruch fizyczny, prawidłowe odżywianie się, wstrzymanie się od napojów
alkoholowych i palenia papierosów.
|