Przegląd Urologiczny 2004/2 (24) wersja do druku | skomentuj ten artykuł | szybkie odnośniki
 
strona główna > archiwum > Przegląd Urologiczny 2004/2 (24) > Przewlekły ból jądra - trudny problem kliniczny

Przewlekły ból jądra - trudny problem kliniczny

Oddział Urologii w Puławach
ordynator oddziału: lek. med. Tadeusz Palec
Klinika CMKP w Warszawie
kierownik kliniki: prof. dr hab. n. med. Andrzej Borówka

Zespół kliniczny, któremu poświęcony jest ten artykuł, stanowi w moim przekonaniu trudny problem diagnostyczny i terapeutyczny, z którym - prędzej, czy później – zetknie się każdy urolog. Dotychczas nie udało się jednoznacznie sformułować zaleceń odnośnie postępowania w przypadku tego zespołu. Różnorodne postępowanie diagnostyczne i lecznicze obejmuje działania zachowawcze oraz niezwykle radykalne.

Rozpoznanie przewlekły ból jądra (CTP – chronic testicular pain) oznacza jedno- lub obustronny, przemijający bądź stały ból jądra, trwający przez co najmniej 3 miesiące, powodujący znaczne ograniczenie aktywności życiowej chorego i zmuszający go do szukania pomocy urologa. Zespół ten stwarza wybitnie frustrującą sytuację kliniczną, zarówno dla pacjenta, jak i lekarza. Według Davisa, u 25-50% chorych na CTP nie udaje się wykryć konkretnej przyczyny dolegliwości. Costabile i wsp. stwierdzili, że tylko u 1% chorych można ustalić kliniczne tło CTP, wobec którego można zastosować właściwe leczenie, najczęściej operacyjne. Skuteczność tradycyjnych, zachowawczych metod leczenia CTP ocenia się na 27-90% (!), zaś leczenia zabiegowego (epididymectomia, orchiectomia) na niespełna 50%. Ze względu na brak lub niewielką skuteczność leczenia mnoży się badania różnego rodzaju i zaleca coraz to nowe metody terapeutyczne. Nie dziwi więc fakt, że chorzy często zmieniają lekarza, poszukują innych, niekonwencjonalnych metod leczenia (akupunktura, znachorzy, energoterapeuci). Heidenreich i wsp. wykazali, że chorzy, których przyjęto do ich kliniki w celu mikrochirurgicznego odnerwienia jądra, konsultowani byli wcześniej przez 2-10 (średnio 4,5) urologów i poddani byli 6-45 (średnio 7,2) badaniom diagnostycznym. Dane te świadczą o złożoności problemu, jaki stanowi CTP.

Unaczynienie i unerwienie jądra

Naczynia krwionośne jądra biorą swój początek w miejscu, w którym pierwotnie znajduje się zawiązek jądra w życiu płodowym. Tętnica jądrowa odchodzi od aorty brzusznej i biegnie na przedniej powierzchni mięśnia lędźwiowego większego, krzyżuje moczowód od przodu, a następnie przechodzi przez kanał pachwinowy w obrębie powrózka nasiennego i dociera do jądra znajdującego się w mosznie. Tętnica jądrowa zaopatruje jądro i głowę najądrza. W obrębie jądra zespala się z dwiema mniejszymi tętnicami: tętnicą nasieniowodu, odchodzącą zazwyczaj od tętnicy biodrowej wewnętrznej oraz z tętnicą dźwigacza jądra, odchodzącą od tętnicy nabrzusznej dolnej.

Żyły odprowadzające krew z jądra towarzyszą tętnicom. Po zespoleniu z żyłami najądrza tworzą splot wiciowaty (plexus pampiniformis), będący największym składnikiem powrózka nasiennego. Ze splotu wiciowatego odchodzą dwie gałęzie żylne, z których powstaje pojedyncza żyła jądrowa. Prawa żyła jądrowa uchodzi do żyły głównej dolnej, zaś lewa do żyły nerkowej lewej. Żyły jądrowe zespalają się z żyłami dźwigacza jądra, które odbierają krew z osłonek jądra. Jądro jest obficie zaopatrzone w naczynia chłonne. W obrębie powrózka biegnie 4-6 pni chłonnych, które uchodzą do węzłów lędźwiowych. Dzięki istnieniu zespoleń, chłonka z jądra spływa również do powierzchownych węzłów chłonnych pachwinowych.

Unerwienie współczulne jądra wywodzi się z segmentów rdzenia Th10-L1. Włókna nerwowe towarzyszą naczyniom krwionośnym, które wchodzą w skład powrózka nasiennego. Po przejściu przez osłonkę białawą wnikają w głąb jądra. Główną ich funkcją jest unerwienie tętnic oraz mięśni gładkich osłonki białawej jądra. Dośrodkowe włókna współczulne odbierające bodźce z nocyceptorów tworzą splot współczulny, otaczający tętnicę i żyły jądrowe. Nerwy zaopatrujące jądro pochodzą ze splotu trzewnego. Biegną dalej częściowo przez splot nerkowy i towarzyszą tętnicy jądrowej, tworząc splot jądrowy. Nerwy te prowadzą włókna czuciowe do osłonek surowiczych jądra oraz włókna współczulne i przywspółczulne zaopatrujące naczynia i mięśnie przewodu najądrza oraz nasieniowodu.

Doznania bólowe powstające w jądrze przenoszone są przez aferentne włókna somatyczne i autonomiczne, które towarzyszą naczyniom jądrowym. Włókna te wchodzą w skład nerwu biodrowo-pachwinowego oraz gałęzi płciowej nerwu płciowo-udowego. Włókna somatyczne warstwy ściennej oraz trzewnej osłonki pochwowej jądra i mięśnia dźwigacza jądra biegną w gałęzi płciowej nerwu płciowo-udowego do segmentów L1-L2. Unerwienie autonomiczne jąder dochodzi do zwojów przedkrzyżowych T10-L2, a z najądrzy osobnymi włóknami do segmentów T10-L1. Ponadto, inne włókna somatyczne unerwiające osłonkę pochwową jądra oraz skórę moszny tworzą nerwy mosznowe tylne, biegnące do segmentów S2-S3 rdzenia.

Rycina 1
Budowa anatomiczna jądra i powrózka nasiennego

Etiopatogeneza przewlekłego bólu jądra

Przyczyny CTP są mniej znane od przyczyn bólu ostrego. Swoistymi czynnikami wywołującymi CTP są:

  • zakażenie (przewlekłe zapalenie stercza, cewki moczowej),
  • nowotwory,
  • przepuklina pachwinowa,
  • niepełny skręt jądra,
  • wodniak jądra,
  • torbiel najądrza,
  • żylaki powrózka nasiennego.

Na podstawie wielu doniesień oraz praktyki klinicznej wiadomo, że przepuklina pachwinowa, wodniak jądra oraz żylaki powrózka nasiennego bardzo rzadko są przyczyną bólu jądra. Towarzyszy im raczej trudny do sprecyzowania dyskomfort w obrębie moszny.

CTP często jest skutkiem operacji, przeprowadzonej w obrębie moszny - najczęściej wazektomii. Według wielu autorów 15-30% chorych, u których przeprowadzono ten zabieg, zgłasza ból jądra o charakterze przewlekłym. Przyczyną CTP mogą być powtarzające się urazy jąder, zbyt częste samobadanie (self-palpation orchitis) przez osoby z karcynofobią oraz choroby generujące ból przeniesiony (np. kamień w środkowym lub dolnym odcinku moczowodu, zespół korzeniowy, tętniak aorty bądź tętnicy biodrowej wspólnej). W takich sytuacjach leczenie jest zazwyczaj przyczynowe. Znacznie trudniej jest leczyć chorych, u których nie udaje się znaleźć konkretnej przyczyny CTP.

Rozpoznanie

Zasadnicze znaczenie dla właściwej oceny chorych na CTP mają dokładnie zebrany wywiad choroby oraz badanie przedmiotowe. Chorzy są zwykle spięci, niespokojni i zmieszani oraz przekonani, że problem, z którym zgłaszają się do lekarza, jest wyjątkowo poważny. Na ogół zanim trafią do urologa konsultowani są przez kilku lekarzy, co utwierdza ich w przekonaniu o powadze sytuacji, zwłaszcza że oferowana im pomoc jest zwykle nieskuteczna. Przeprowadza się wiele kosztownych badań, które jedynie wyjątkowo wykazują jakieś nieprawidłowości w obrębie miednicy mniejszej, jamy brzusznej lub moszny. Costabile i wsp. u 48 mężczyzn z CTP, głównie młodych, stwierdzili, że jedynie wyniki 2 spośród 209 wykazały istotne nieprawidłowości (<1%). Uważają oni, że wykonywanie badań diagnostycznych u chorych na CTP należy ograniczyć, nie tylko w celu obniżenia kosztów, ale także w celu zmniejszenia ryzyka wystąpienia powikłań po badaniach. Ponadto, istotne jest zaniechanie wykonywania wielu skomplikowanych badań, by nie potęgować obaw pacjentów co do przyczyn bólu.

Aby prawidłowo zaplanować diagnostykę, konieczne jest dokładne zebranie wywiadu. Podczas rozmowy z chorym należy ustalić początek powstania dolegliwości, umiejscowienie bólu i czas jego trwania oraz okoliczności związane z jego wystąpieniem. Istotna jest ocena czynności seksualnych, występowania sytuacji stresowych oraz stanów lękowych.

Nie mniej ważne jest badanie fizykalne prącia, moszny, jąder, najądrzy, powrózków nasiennych oraz okolic pachwin i dołów biodrowych. Istotne jest również badanie palcem przez odbytnicę w celu określenia stanu stercza i odbytnicy. Zaleca się także wykonanie usg jamy brzusznej, ze szczególnym zwróceniem uwagi na nerki i okolicę pozaotrzewnową, odpowiadającą stronie bolesnego jądra. Wskazana jest usg przezodbytnicza stercza i pęcherzyków nasiennych.

Nie można zapominać, że czasami przyczyną bólu jądra jest kamica moczowodowa, zwłaszcza środkowego odcinka. Ból jądra zazwyczaj towarzyszy kolce nerkowej, ale niekiedy ból jądra może stać się przewlekły po ustąpieniu bólu nerki, jednak w sytuacji utrzymywania się kamienia w moczowodzie. Dlatego warto wykonać przeglądowe zdjęcie jamy brzusznej, pamiętając oczywiście o możliwości istnienia kamicy bezcieniowej.

Badania laboratoryjne stosowane w diagnostyce CTP obejmują badanie ogólne i bakteriologiczne moczu, posiew nasienia oraz próbę Mearesa-Stameya.

W celu ostatecznego wyjaśnienia pochodzenia bólu jądra, chorego powinien skonsultować ortopeda, aby wykluczyć lub potwierdzić ortopedyczne podłoże choroby (ból przeniesiony).

Leczenie

Zachowawcze leczenie CTP obejmuje podawanie antybiotyków wraz z niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi, stosowanie małych dawek leków przeciwdepresyjnych, przezskórną stymulację nerwów (TENS) lub akupunkturę. Jednak skuteczność takiego leczenia ocenia się na 10-30%.

Z kolei tradycyjne leczenie operacyjne sprowadzało się często do usunięcia najądrza, pomimo braku obiektywnych przesłanek świadczących o patologii w jego obrębie. Jeśli takie postępowanie nie przynosiło spodziewanych efektów, urolodzy często uciekali się do usunięcia jądra. Jednak odsetek powodzeń leczenia tego rodzaju wynosił tylko 40-70%.

Wobec tego rozpoczęto poszukiwanie skuteczniejszych metod leczenia przewlekłego idiopatycznego bólu jądra. Jedną z nich jest propagowane przez niektórych urologów (Vest, Choa, Swami, Heidenreich) mikrochirurgiczne odnerwienie jądra. Doniesienia o największym doświadczeniu w stosowaniu tej metody opublikowali dwaj niemieccy urolodzy - Heidenreich i Olbert. Zastosowali ją u 35 chorych, uzyskując powodzenie u 34 (96%) z nich.
Leczenie tą metodą ma charakter leczenia objawowego, jednak wobec braku uchwytnej przyczyny bólu pozostanie ono w najbliższych latach jedynym tak wysoce skutecznym sposobem postępowania umożliwiającym zachowanie jądra.

Technika mikrochirurgicznego odnerwienia jądra

Przed operacją wykonuje się blokadę powrózka nasiennego (10 ml lignokainy i 40 mg metyloprednizolonu) – ustąpienie bólu jądra przekonuje, że odnerwienie jądra będzie skuteczne. Operację wykonuje się z cięcia nad kanałem pachwinowym. Po uwolnieniu powrózka nasiennego rozpoczyna się preparowanie jego struktur. Na wstępie oddziela się nasieniowód z towarzyszącą mu tętnicą. Podobnie postępuje się z włóknami mięśnia dźwigacza jądra. Następnie, z pomocą szkieł powiększających lub mikroskopu operacyjnego, należy zidentyfikować i wypreparować tętnicę jądrową.

Fotografia 1
Stan po wypreparowaniu poszczególnych struktur powrózka nasiennego.

Czynność tę ułatwia zastosowanie środków powodujących rozszerzenie naczyń (np. lignokainy lub papaweryny). Po wypreparowaniu tętnicy jądrowej przecina się kolejno wszystkie struktury powrózka nasiennego, z wyjątkiem nasieniowodu, tętnicy jądrowej oraz 1-2 naczyń chłonnych. Do zniszczenia tych elementów wykorzystuje się diatermię bipolarną. Ponadto, stosując tę diatermię, niszczy się przydankę tętnicy jądrowej na długości 2-3 cm, co skutkuje uszkodzeniem włókien współczulnych oplatających tętnicę. Przecięcie mięśnia dźwigacza jądra powoduje zniszczenie włókien gałęzi płciowej nerwu płciowo-udowego.

Fotografia 2
Stan po mikrochirurgicznym oderwaniu jądra. Oszczędzono nasieniowód, tętnicę jądrową oraz naczynia chłonne.
Algorytm postępowania diagnostycznego i terapeutycznego w CTP wg Heidenreicha RYSUNEK

Literatura

  1. Campbell’s Urology – 2003
  2. Bochenek, Reicher: Anatomia prawidłowa człowieka
  3. Zieliński Leńko: Urologia
  4. Thüroff: Diagnostyka różnicowa w urologii
  5. Heidenreich A., Olbert P., Engelmann U.H.: Microsurgical testicular spermatic cord denervation as therapy of chronic testicular pain – Urologe A 2002; 41(3); 277-281
  6. Heidenreich A., Olbert P., Engelmann U.H.: Management of chronic testalgia by microsurgical testicular denervation – Eur Urol 2002; 41(4); 392-397
  7. Heidenreich A., Zumbe J., Martinez F., Grozinger K., Engelmann U.H.: Microsurgical testicular denervation as therapy option in chronic testalgia – Urologe A 1997; 36(2); 177-180
  8. Lopez Laur J.D., Chiapetta Menendez J.: Chronic orchialgia. A diagosis and therapeutic hypothesis – Actas Urol Esp 1997; 21(8); 770-772
  9. Baum N., Defidio L.: Chronic testicular pain. A workup and treatment guide for the primary care physician – Postgrad Med 1995; 98(4); 151-153, 156-158
  10. Yamamoto M., Hibi H., Katsuno S., Miyake K.: Management of chronic orchialgia of unknown etiology – Int J Urol 1995; 2(1); 47-49
  11. Brooks J.D., Moore R.G., Kavoussi L.R.: Laparoscopic management of testicular pain after embolotherapy of varicocele – J Endourol 1994; 8(5); 361-363
  12. Hayden L.J.: Chronic testicular pain – Aust Fam Physician 1993; 22(8); 1357-1359, 1362, 1365
  13. Choa R.G., Swami K.S.: Testicular denervation. A new surgical procedure for intractable testicular pain – Br J Urol 1992; 70(4); 417-419
  14. Nangia A.K., Myles J.L., Thomas A.J.: Vasectomy reversal for the post-vasectomy pain syndrome: a clinical and histological avaluation – J Urol 2000; 164(6); 1939-1942
  15. Lau M.W., Taylor P.M., Payne S.R.: The indications for scrotal ultrasound – Br J Radiol 1999; 72(861); 833-837
  16. Ahmed I., Rasheed S., White C., Shaikh N.A.: The incidence of post-vasectomy chronic testicular pain and role of nerve stripping of spermatic cord in its management – Br J Urol 1997; 79(2); 269-270
  17. McMahon A.J., Buckley J., Taylor A., Lloyd S.N., Deane R.F., Kirk D.: Chronic testicular pain following vasectomy – Br J Urol 1992; 69(2); 188-191
  18. Costabile R.A., Hahn M., McLeod D.G.: Chronic orchialgia in the pain prone patient: the clinical perspective – J Urol 1991; 146(6); 1571-1574
  19. Duchek M., Bergh A., Oberg L.: Painful testicular lithiasis – Scand J Nephrol 1991; 138; 231-233
  20. Davis B.E., Noble M.J., Weigel J.W., Foret J.D., Mebust W.K.: Analysis and management of chronic testicular pain – J Urol 1990; 143(5); 936-939
  21. Ribe N., Manasia P., Sarquella J., Grimaldi S., Pomerol J.M.: Clinical follow-up after subinguinal varicocele ligation to treat pain – Arch Ital Urol Androl 2002; 74(2); 51-53
  22. Van Haarst E.P., Andel G.V., Taconis W.K.: Value of diagnostic ultrasound in patients with chronic scrotal pain and normal findings on clinical examination – Urology 1999; 54: 1068-1072
  23. Comiter C.V., Benson C.J., Capellouto C.C.: Nonpalpable intratesticular masses detected sonographically – J Urol 1995; 154: 1367-1369
  24. Cadeddu J.A., Bishoff J.T., Chan D.Y., Moore R.G., Jarrett T.W.: Laparoscopic testicular denervation for chronic orchialgia – J Urol 1999; 162: 733-736
  25. Levine L.A., Matkou T.G., Lubenow T.R.: Microsurgical denervation of the spermatic cord. A surgical alternative treatment for chronic orchialgia – J Urol 1996; 155: 1005-1007

Materiały wykorzystane w pracy użyte za wiedzą i zgodą prof. Axla Heidenreicha.



komentarze

Rignall <sang.rignall@gmail.com> sobota, 12 września 2020, godzina 0231
Hello, I was just looking at your website przeglad-urologiczny.pl over and thought I would message you on your contact form and offer some help. I really like your site but I noticed you weren’t getting a lot of traffic and your Alexa ranking isn’t as strong as it could be. https://amazingwebtraffic.xyz Fortunately, I may have an answer for you. I can get you 1,000’s of visitors looking at przeglad-urologiczny.pl ready to buy your product, service or sign up for an offer and fast. Our advertising network of over 9000 websites provides a low cost and effective online marketing solutions that actually works. I can help your business get more online quality traffic by advertising your business on websites that are targeted to your specific market. The Internet is vast but you don’t have to spend huge amounts of cash to jump start your business. I can get you 10,000 highly targeted visitors directly to your website for as little as $49.00 for a 30 day trial run. It has taken us 12 years to perfect our system and in addition to being exciting, it works!! If you would like to talk personlly or have any questions please stop by and chat with me on my website. Thank you, Amazing Web Traffic https://amazingwebtraffic.xyz
Adams <bob@qualitytrafficservices.com> sobota, 12 września 2020, godzina 0232
Hi, hope I'm not disturbing you. I was visiting przeglad-urologiczny.pl and thought I'd drop you a quick message. I really thought your site was great but like everyone else I'm sure you could use more visitors. Not Just Visitors, but real humans that spend time on your site. I'd like to urge you to visit: https://qualitytrafficservices.xyz Our newtwork provides over 25 Million Unique Visitors a day generating between 50 to 80 Million ad impressions each day. We have dozens of affordable packages to test out our services High quality - Niche Targeted - Geo Targeted. If you would like to talk personlly or have any questions please stop by and chat with me on my website. Best Regards, Quality Traffic Services https://qualitytrafficservices.xyz ‪(928) 288-2213 To be placed on our do not contact list please email remove@qualitytrafficservices.xyz with your domain name.
Sancho <sancho.emma@msn.com> piątek, 9 października 2020, godzina 1042
I really love all the great effort you put into przeglad-urologiczny.pl. I promised one of my mentors that I pass this secret along. I have something very special that only you can know it. Intriguing right? Don't worry it will not take a lot of your time but don't ignore it because it was really hard for me to find. See what belongs to you. https://fasttrafficsolutions.xyz Regards, https://fasttrafficsolutions.xyz
Roman <bob@qualitytrafficservices.com> piątek, 13 listopada 2020, godzina 1142
Hi, hope I'm not disturbing you. I was visiting przeglad-urologiczny.pl and thought I'd drop you a quick message. I really thought your site was great but like everyone else I'm sure you could use more visitors. Not Just Visitors, but real humans that spend time on your site. I'd like to urge you to visit: https://qualitytrafficservices.com Our newtwork provides over 25 Million Unique Visitors a day generating between 50 to 80 Million ad impressions each day. We have dozens of affordable packages to test out our services High quality - Niche Targeted - Geo Targeted. If you would like to talk personlly or have any questions please stop by and chat with me on my website. Best Regards, Quality Traffic Services https://qualitytrafficservices.com ‪(928) 288-2213 To be placed on our do not contact list please email remove@qualitytrafficservices.xyz with your domain name.
Kellaway <firstlookaidm@gmail.com> czwartek, 14 października 2021, godzina 1518
I need to promote the above videos on your website. Let me know your quote for the same. Please watch the videos and see it is okay for you to add the same on your site. https://youtu.be/-qJWb-Vtbhs https://youtu.be/wveq63n0ZBk https://youtu.be/k4Ud_OQJtwE https://youtu.be/sZSd5EJdcSY https://youtu.be/tHRu7Ch8IvA https://youtu.be/2hVi2Kl5ej0 https://youtu.be/QI6ey9ra3kY https://youtu.be/scBf5QrC9Ew https://youtu.be/dS8x6xhmOkQ https://youtu.be/uPWB6yx0cbU https://youtu.be/MHZobDxdpuM Thanks, Vani
Brodzky <firstlookaidm@gmail.com> piątek, 15 października 2021, godzina 0854
Hi there, I need to promote the above videos on your website. Let me know your quote for the same. Please watch the videos and see it is okay for you to add the same on your site. https://youtu.be/A4XQ9WyKC0c https://youtu.be/XPOpPDgrjvA https://youtu.be/eeBpJlJrVZg https://youtu.be/n8RZyS9mcyY https://youtu.be/bQSw9Qt5HuQ https://youtu.be/2hVi2Kl5ej0 https://youtu.be/2hVi2Kl5ej0 https://youtu.be/rGw2_9trxqo https://youtu.be/h2AxhGYXMng https://youtu.be/sZkjyXFvrfA Thanks, https://www.youtube.com/channel/UCXP3bY7BbMt1pXK0tPp8G4Q
Bernier <firstlookaidm@gmail.com> piątek, 15 października 2021, godzina 1428
Hi there, I need to promote the above video on your website. Let me know your quote for the same. Please watch the video and see it is okay for you to add the same on your site. Cool. https://youtu.be/cHNxEqipMJA Thank you.
Wilfred <firstlookaidm@gmail.com> niedziela, 17 października 2021, godzina 1330
Hi there, I need to promote the above video on your website. Let me know your quote for the same. Please watch the video and see it is okay for you to add the same on your site. Cool. https://youtu.be/cHNxEqipMJA Thank you.
Valenzuela <jc.valenzuela80@msn.com> poniedziałek, 18 października 2021, godzina 1001
Hi there, We want to promote these videos on your site. Please watch them to see if it's suitable and let us know the quote. https://youtu.be/rkdLtHpWFV0 https://youtu.be/BxU219CCyWk https://youtu.be/cHNxEqipMJA https://youtu.be/tHRu7Ch8IvA https://youtu.be/ZiVRTbE_hNM https://youtu.be/ZtO0kftwgLs https://youtu.be/7Xm0rEMk57I https://youtu.be/MgO_Gt8x778 https://youtu.be/Wawd4Zh5RRw https://youtu.be/sZSd5EJdcSY https://youtu.be/nB09H9gXSOk https://youtu.be/Yh4tXV0rIT4 https://youtu.be/W78KRyxn1kE https://youtu.be/h2AxhGYXMng https://youtu.be/e0Qpp6PlaNA https://youtu.be/SibguLXTYWc https://youtu.be/E9hv3CpkEZ8 https://youtu.be/StK7BFbUMto https://youtu.be/GC84kqd65jg https://youtu.be/9GKub7huxeQ https://youtu.be/0Nqof-eNr3Y https://youtu.be/bqhLEJgZO0A https://youtu.be/sZkjyXFvrfA Thanks
Shanmugam <firstlookaidm@gmail.com> środa, 20 października 2021, godzina 1723
Can you promote these videos on your website? Let me know your quote for this and how many days you can promote it. Please watch these videos fully to see if they are suitable for promotion: https://youtu.be/S3C7kiCwMnE https://www.youtube.com/watch?v=yWmi2CbI6Jc https://youtu.be/rkdLtHpWFV0 https://www.youtube.com/watch?v=d3nnehOJg3Y https://youtu.be/BxU219CCyWk https://www.youtube.com/watch?v=hhqrQ3URCZQ https://youtu.be/NDKcR2G97Cw https://www.youtube.com/watch?v=OaBQUoDrbY8 https://youtu.be/cHNxEqipMJA https://www.youtube.com/watch?v=o3RjGr8-2Oo https://youtu.be/ZiVRTbE_hNM https://www.youtube.com/watch?v=BkSeOmm6VXA https://youtu.be/ZtO0kftwgLs
Shanmugam <firstlookaidm@gmail.com> środa, 20 października 2021, godzina 1800
Can you promote these videos on your website? Let me know your quote for this and how many days you can promote it. Please watch these videos fully to see if they are suitable for promotion: https://youtu.be/S3C7kiCwMnE https://www.youtube.com/watch?v=yWmi2CbI6Jc https://youtu.be/rkdLtHpWFV0 https://www.youtube.com/watch?v=d3nnehOJg3Y https://youtu.be/BxU219CCyWk https://www.youtube.com/watch?v=hhqrQ3URCZQ https://youtu.be/NDKcR2G97Cw https://www.youtube.com/watch?v=OaBQUoDrbY8 https://youtu.be/cHNxEqipMJA https://www.youtube.com/watch?v=o3RjGr8-2Oo https://youtu.be/ZiVRTbE_hNM https://www.youtube.com/watch?v=BkSeOmm6VXA https://youtu.be/ZtO0kftwgLs
Shanmugam <firstlookaidm@gmail.com> czwartek, 21 października 2021, godzina 0446
Can you promote these videos on your website? Let me know your quote for this and how many days you can promote it. Please watch these videos fully to see if they are suitable for promotion: https://youtu.be/S3C7kiCwMnE https://www.youtube.com/watch?v=yWmi2CbI6Jc https://youtu.be/rkdLtHpWFV0 https://www.youtube.com/watch?v=d3nnehOJg3Y https://youtu.be/BxU219CCyWk https://www.youtube.com/watch?v=hhqrQ3URCZQ https://youtu.be/NDKcR2G97Cw https://www.youtube.com/watch?v=OaBQUoDrbY8 https://youtu.be/cHNxEqipMJA https://www.youtube.com/watch?v=o3RjGr8-2Oo https://youtu.be/ZiVRTbE_hNM https://www.youtube.com/watch?v=BkSeOmm6VXA https://youtu.be/ZtO0kftwgLs
Andronicus <andronicus.angeles@outlook.com> wtorek, 9 listopada 2021, godzina 1822
https://marketinglegend.tube/welcometofuture
Peeples <jolene.peeples@gmail.com> sobota, 13 listopada 2021, godzina 1817
https://marketinglegend.tube/site
Utz <utz.federico@gmail.com> poniedziałek, 15 listopada 2021, godzina 0703
https://marketinglegend.tube/gibsonsite Let's talk marketing: +44 121 663 6844
Purnell <purnell.lincoln@hotmail.com> poniedziałek, 15 listopada 2021, godzina 2147
https://marketinglegend.tube/talks
Legend <tardent.karla@outlook.com> środa, 24 listopada 2021, godzina 1055
You have an awesome website. Can we connect on LinkedIn: https://www.linkedin.com/in/srinidhiranganathan/
Books <pascal.mac@googlemail.com> piątek, 26 listopada 2021, godzina 1726
https://www.bookspotz.com
Growth Promoter <middleton.mindy@gmail.com> sobota, 27 listopada 2021, godzina 1725
https://marketinglegend.tube/canyoupromote Yes the above one.
Growth Promoter <jayson.weldon@outlook.com> poniedziałek, 29 listopada 2021, godzina 1627
Hello there, This is Aera Robot - the world's first digital marketing robot now doing viral marketing for Digital Marketing Legend "Srinidhi Ranganathan". Please don't reply to this email. This is an automated email. Visit https://www.digitalmarketingsrinidhi.com https://www.udemy.com/user/srinidhi-ranganathan/ is the profile of my boss and creator. Currently, he is the No.1 ranked instructor in India on udemy with the highest fan base. Also, he has 400+ affiliate marketers working for him to promote any product/software/app. I head the affiliate network via automation..Let's see how we can help each other. Need a promotion, consulting, training on building marketing robots or collaboration? You are most welcome.. Thanks, Aera 2.0 Reach Legend Srinidhi at +91-9900466688 Srinidhi Ranganathan, India's No.1 Ranked Udemy Instructor & Growth-Hacker | Trained over 10 Million Students on 80+ Online Course Portals | https://www.udemy.com/user/srinidhi-ranganathan/ Find Legend on YT - https://www.youtube.com/channel/UCXP3bY7BbMt1pXK0tPp8G4Q Find Legend on LinkedIn: https://www.linkedin.com/in/srinidhiranganathan/ Legend is leading 400+ Affiliate Marketers to bring in the traffic, sales and money for massive growth. Find a few of these profiles here. I head the network via automation and Artificial Intelligence: https://www.udemy.com/user/firstlookai/ https://www.udemy.com/user/saranya-srinidhi/ https://www.udemy.com/user/saimanoj-7/ https://www.udemy.com/user/sowmya-1134/ https://www.udemy.com/user/vindhya-ar-2/ https://www.udemy.com/user/stefi-23/ https://www.udemy.com/user/pacha-ravi/
Corkill <corkill.rueben@gmail.com> czwartek, 2 grudnia 2021, godzina 1320
Can you promote these videos on your site? https://youtu.be/Z3rf5_k_Ag0 https://youtu.be/x8cBATc5zAc https://youtu.be/tHRu7Ch8IvA https://youtu.be/2hVi2Kl5ej0 https://youtu.be/SibguLXTYWc https://youtu.be/sX13FdcykDo https://youtu.be/_4wUpzOZo48 https://youtu.be/7Xm0rEMk57I https://youtu.be/eeBpJlJrVZg https://youtu.be/9_ZCiPKKrVA https://youtu.be/PYT3dYXaW2Q https://youtu.be/ZiVRTbE_hNM https://youtu.be/vEqcdwLC_Og https://youtu.be/o-n8JXC6IQU https://youtu.be/Fdy4YBzmg3E https://youtu.be/kIcBBafwdb0