Przegląd Urologiczny 2004/2 (24) wersja do druku | skomentuj ten artykuł | szybkie odnośniki
 
strona główna > archiwum > Przegląd Urologiczny 2004/2 (24) > Leczenie przeciwbólowe chorych na raka stercza

Leczenie przeciwbólowe chorych na raka stercza

Katedra Anestezjologii i Intensywnej Terapii Akademii Medycznej w Warszawie
kierownik katedry: prof. dr hab. n med. Ewa Mayzner-Zawadzka

Rak gruczołu krokowego (PCa) pozostaje chorobą nowotworową o nieznanej etiologii i niemożliwym do przewidzenia przebiegu. Wiadomo natomiast, że występuje u wszystkich ras gatunku ludzkiego i we wszystkich grupach etnicznych. W badaniach autopsyjnych rozpoznawany jest ze stałą prawidłowością, którą charakteryzuje dramatyczny wzrost u mężczyzn po 50 roku życia. Powyżej 80 roku życia występuje u ponad 80% mężczyzn. PCa jest powodem jednego na 400 zgonów mężczyzn w wieku > 80 lat oraz 10% zgonów mężczyzn w wieku około 60 lat.

U wielu mężczyzn choroba rozwija się bezobjawowo i rozpoznaje się ją przypadkowo lub przy okazji nieswoistych dolegliwości, między innymi bólowych. U 15-20% chorych na PCa pierwszym objawem, z powodu którego zgłaszają się do lekarza, jest ból w okolicy lędźwiowej kręgosłupa lub miednicy, który świadczy o znacznym zaawansowaniu choroby. Dolegliwości bólowe związane przyczynowo z PCa występują z dwóch powodów: ucisku guza na okoliczne struktury lub przerzutów do kości. Ból ulega ograniczeniu bądź ustępuje w pierwszym okresie leczenia hormonalnego.

Dolegliwości bólowe stanowią nieodłączny element objawowy u chorych na PCa w okresie rozwoju choroby, ponieważ związane są z dwiema przyczynami: rozrostem masy guza lub bezpośrednio z zastosowanym leczeniem. Ponad 85% chorych cierpi z powodu bólów spowodowanych przez rozrastający się guz, który uciska okoliczne struktury i doprowadza do odczynów zapalnych w zakresie odbytu, cewki moczowej, prącia, okolicy nadłonowej i kręgosłupa lędźwiowego. Dodatkowo występują dolegliwości wynikające z odczynu ze strony węzłów chłonnych oraz przerzutów nowotworu do rozległej sieci limfatycznej, kręgosłupa i kości.

Progresja guza i przerzutów w miednicy mniejszej obejmuje struktury kostne i tkanki miękkie, prowadząc do dysfunkcji czynności neurologicznych, co powoduje, że dominujący patomechanizm dolegliwości bólowych ma charakter nocyceptywny, ale co najmniej 34% chorych odczuwa ból pochodzenia neuropatycznego. Złożoność patomechanizmów bólu w przebiegu PCa sprawia duże trudności terapeutyczne i wskazuje na konieczność złożonego leczenia. U chorych na PCa oczywiście nie można pominąć innej patogenezy bólów, niezależnej od nowotworu ani zastosowanego leczenia.

Ocena dolegliwości bólowych u chorych na nowotwory opiera się na różnych klasyfikacjach, które zawierają pewne stałe elementy. Są nimi:

  • czas trwania bólu,
  • intensywność i indywidualna ocena dolegliwości,
  • patofizjologia i patomechanizm,
  • rodzaj nowotworu i zaawansowanie choroby,
  • model (typ) bólu,
  • zespoły bólowe.

Rozpoznanie i leczenie podstawowe nowotworu nie odbywa się bez dolegliwości bólowych. Ustalenie rozpoznania wymaga przeprowadzenia wielu bolesnych zabiegów, których większość należy wykonać w znieczuleniu. Przykładem mogą być: kaniulacja naczyń krwionośnych, punkcja lędźwiowa, angiografia, badania endoskopowe, biopsje.

Podstawowe leczenie przeciwnowotworowe, na które składa się zabieg lub zabiegi chirurgiczne, napromienianie oraz terapia systemowa (chemioterapia, bioterapia i hormonoterapia), połączone są z różnie nasilonym bólem ostrym, którego leczenie powinno być uwzględnione w całości postępowania z chorymi na nowotwory. Następstwa i powikłania radioterapii mogą stanowić wielki problem terapeutyczny oraz wymagać swoistego i skojarzonego leczenia przeciwbólowego. Oparzenia skóry, zapalenia błon śluzowych gardła, przełyku i stercza, świąd, złamania kości są nierzadkim następstwem radioterapii. Również w przypadku chemioterapii należy się liczyć z możliwością wystąpienia zapalenia błon śluzowych, bólów mięśni i stawów, zaburzeń żołądkowo-jelitowych łącznie z zapaleniem trzustki, kardiomiopatią i wreszcie z pozanaczyniowym podaniem leku.

Leczenie chirurgiczne chorych na PCa powinno uwzględniać postępowanie przeciwbólowe pooperacyjne, powikłania związane z operacją (niedrożność przewodu pokarmowego, zapalenie jelit) oraz zaleganie moczu w pęcherzu moczowym.

Dolegliwości bólowe o charakterze ostrym i później przewlekłym mają złożoną i zróżnicowaną patogenezę oraz odbierane są przez chorych bardzo indywidualnie. Nie narastają liniowo i zależą od różnych czynników dodatkowych, niezwiązanych bezpośrednio z chorobą. Wprawdzie obowiązuje zasada, że leczenie przeciwbólowe powinno być podporządkowane patomechanizmowi bólu, jednak nie zawsze jest to możliwe. Niemniej sprawą zasadniczej wagi jest określenie przyczyny i ustalenie charakterystyki dolegliwości. Przyczyny bólów nowotworowych u chorych na PCa można podzielić z pewnym uproszczeniem na trzy grupy:

  • związane z miejscowym rozrostem guza i odczynem zapalnym stercza,
  • wynikające z uszkodzonej czynności układu przywspółczulnego,
  • wywołane przez przerzuty.

Postępowanie przeciwbólowe, uzupełniane dodatkowymi lekami, trzeba uzależnić od przyczyny bólu, która nierzadko obejmuje wszystkie grupy patogenetyczne. Bóle pochodzenia lokalnego nie ograniczają się do okolicy nadłonowej i krocza, ale penetrują do pleców, kończyn dolnych i brzucha. Zespół bólowy w następstwie uszkodzenia układu przywspółczulnego wynika z podrażnienia i nacieczenia splotów lędźwiowo-krzyżowych z towarzyszącym odnerwieniem okolicy krzyżowej i nietrzymaniem moczu. U 50-75% chorych na PCa dochodzi do powstania przerzutów w kościach. Ocenia się, że 5 lat przeżywa 20% chorych z przerzutami do kości. Częstym umiejscowieniem przerzutów jest odcinek lędźwiowy i krzyżowy kręgosłupa, rzadziej przerzuty dotyczą odcinka piersiowego. U ponad 50% chorych z przerzutami PCa do kręgosłupa występują objawy kompresji kanału kręgowego i ucisku rdzenia kręgowego lub ogona końskiego od strony opony twardej.

Zespół kompresji kanału kręgowego

Obraz kliniczny zwężenia kanału kręgowego i ucisku rdzenia kręgowego lub ogona końskiego zależy od zaawansowania procesu i stopnia uszkodzenia struktur nerwowych. Wśród stałych objawów dominuje ból, osłabienie siły mięśniowej, zaburzenia czucia, dysfunkcje w zakresie układu autonomicznego, deficyty neurologiczne. Ból zlokalizowany w okolicy kręgosłupa i pleców ma cechy ostrego, silnego i pojawia się u co najmniej 95% chorych, u których doszło do ucisku rdzenia kręgowego. Nasilenie dolegliwości bólowych i zakres deficytów neurologicznych zależy od rozmiarów przerzutów do kręgosłupa i spowodowanej nimi blokady zewnątrzoponowej. Chorzy z niewielkimi przerzutami nowotworowymi mogą nie odczuwać bólów ani dolegliwości związanych z zaburzeniami neurologicznymi.

Rozpoznanie zespołu kompresji kanału kręgowego, mimo że objawy zespołu są oczywiste, bywa zwykle opóźnione o co najmniej 1 tydzień. Patogeneza zespołu jest przedmiotem dyskusji. Rozpatruje się dwie główne przyczyny:

  • bezpośrednią inwazję masy guza lub przerzutów nowotworu z okolicy okołokręgowej w kierunku otworów międzykręgowych i do przestrzeni zewnątrzoponowej - przyczyna taka jest dokumentowana u około 75% chorych;
  • destrukcję kanału kręgowego pochodzenia niedokrwiennego - wtórne następstwa rozrostu guza nowotworowego lub przerzutów.

Przerzuty PCa do kości mają charakter osteoblastyczny (osteosklerotyczny) z powodu produkowanego przez komórki raka czynnika stymulującego osteoblasty. Zwiększona aktywność osteoblastyczna zapewnia mniejszą podatność na patologiczne złamania kości. Kompresja najczęściej (70%) dotyczy piersiowego odcinka kręgosłupa. W odcinku lędźwiowym występuje rzadziej (20%), zaś w szyjnym najrzadziej (10%).

Terapeutyczne postępowanie przeciwbólowe u chorych na PCa powinno być wieloważne i wszechstronne, z uwzględnieniem roli czynników psychologicznych. Skuteczność leczenia zależy od możliwości ustalenia przez lekarza indywidualnych problemów i potrzeb chorego, rozpoznania i oceny zespołów bólowych oraz umiejętności sformułowania planu leczenia. Rycina 1 przedstawia zarys możliwości terapeutycznych u chorego z bólem nowotworowym.

Rycina 1
Schemat możliwości leczenia bólu nowotworowego.

Leki podstawowe w leczeniu bólów nowotworowych, stosowane zgodnie z zaleceniami Światowej Organizacji Zdrowia, wykorzystywane w pierwszym okresie choroby oraz uzupełniające inne rodzaje leczenia należą do grupy tzw. prostych analgetyków nieopioidowych. Są to niesteroidowe leki przeciwzapalne i paracetamol. Niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ), inhibitory cyklooksygenazy 1 i 2 stanowią obecnie bardzo liczną grupę farmaceutyków o różnym profilu farmakokinetycznym i farmakodynamicznym. Dla potrzeb ukierunkowania leczenia podzielono je na trzy grupy:

  • słabe NLPZ o krótkim okresie półtrwania - ibuprofen, salicylany, mefacit - stosowane w ostrym bólu pochodzenia zapalnego,
  • NLPZ o umiarkowanej sile działania i okresie półtrwania - diflunisal, naproksen,
  • silne NLPZ o krótkim okresie półtrwania - diklofenak, indometacyna, ketoprofen, fenoprofen,
  • silne NLPZ o długim okresie półtrwania - meloksikam, piroksikam, tenoksikam - stosowane w bólu nowotworowym i przewlekłym.

Zalecanym połączeniem leków, które cechuje duża skuteczność terapeutyczna i działanie przeciwbólowe, przeciwgorączkowe i przeciwzapalne jest paracetamol + kodeina + NLPZ.

Kolejną grupą leków, stosowanych regularnie w chorobie nowotworowej, są przeciwbólowe leki opioidowe. Wśród nich odróżnia się dwie grupy związków o działaniu słabym i silnym.

Przedstawicielami opioidów słabo działających są kodeina i tramadol. Kodeina jest lekiem 10-krotnie słabszym od morfiny. Podawana drogą doustną lub doodbytniczą w dawce od 20 do 60 mg, działa przez 4 godziny. Tramadol działa agonistycznie i antagonistycznie w stosunku do receptorów nocyceptywnych, co ogranicza działania niepożądane opioidu. Dodatkowa zaleta tego leku polega na niskim potencjale lekozależności i rozwoju tolerancji.

Opioidy silnie działające wykorzystuje się w przypadku choroby zaawansowanej, przebiegającej z dużymi dolegliwościami bólowymi, niepoddającymi się farmakoterapii stosowanej wcześniej. Morfina, buprenorfina, pentazocyna oraz preparaty o przedłużonym działaniu i kontrolowanym uwalnianiu stanowią niezwykle cenne narzędzie terapeutyczne. Przykładem klasycznym jest postać przezskórna fentanylu w formie plastrów. Wprowadzony do terapii bólów nowotworowych pod koniec lat 80-tych ubiegłego wieku fentanyl TTS stosowany obecnie również w bólach przewlekłych, nienowotworowych działa 72 godziny. Jest bardza skutecznym lekiem dobrze tolerowanym przez pacjentów.

Oprócz wymienionych, stosuje się cały arsenał leków uzupełniających (adjuwentów), które bardzo często są niezbędne dla prowadzenia prawidłowej i skutecznej terapii. Najbardziej przydatne są następujące leki uzupełniające:

  • leki przeciwdrgawkowe,
  • leki przeciwdepresyjne,
  • leki znieczulenia miejscowego,
  • benzodwuazepiny,
  • leki neuroleptyczne,
  • kortykosteroidy.

Ważnym postępowaniem dodatkowym, którego nie wolno pominąć, jest zapobieganie występowaniu i leczenie objawów niepożądanych, towarzyszących leczeniu podstawowemu.
Bardzo użytecznym narzędziem poprawiającym dyscyplinę postępowania terapeutycznego są wytyczne zawarte w schemacie zaproponowanym przez WHO, które przedstawia tabela 1.

Tabela 1
Drabina analgetyczna zwalczania bólów nowotworowych (WHO 1986)

Schemat leczenia bólów nowotworowych wprowadzony przez WHO.
Zasady:

  • dawka leku dobierana indywidualnie,
  • zapewniony czas bezbolesności w zależności od leku,
  • utrzymany stały poziom terapeutyczny leku,
  • dawki leku podawane w regularnych odstępach czasu,
  • zmiana na lek silniejszy, jeśli słabszy jest nieskuteczny,
  • kojarzenie analgetyków o różnych mechanizmach działania,
  • uzupełnianie leczenia lekami adjuwantowymi,
  • preferencja doustnej drogi podawania leków.

Farmakoterapia jest rozbudowanym i skutecznym leczeniem dolegliwości bólowych u chorych na PCa. Niemniej, w planie terapeutycznym należy również uwzględnić inne rodzaje leczenia. Należą do nich radioterapia oraz inwazyjne metody leczenia bólów nowotworowych. Do radioterapii miejscowej wykorzystuje się stront-89, wychwytywany selektywnie przez osteosklerotyczne ogniska przerzutowe. Skuteczność leczenia ocenia się na ponad 90%, a jego trwałość na 6 miesięcy. Inwazyjne metody leczenia polegają na stosowaniu blokad centralnych o charakterze ciągłym, w których opioidy są lekami zasadniczymi. Inne zalecane postępowanie inwazyjne polega na wykonaniu neurolizy lub zabiegu neurodestrukcyjnego.

Skuteczność leczenia przeciwbólowego chorych zależy od wielu czynników, a jej ocena nie zawsze jest łatwa, a nawet możliwa, co jednak nie przekreśla żadnej z metod leczenia i wskazuje na konieczność poszukiwania najodpowiedniejszej wśród wszystkich dostępnych możliwości.