Przegląd Urologiczny 2004/1 (23) wersja do druku | skomentuj ten artykuł | szybkie odnośniki
 
strona główna > archiwum > Przegląd Urologiczny 2004/1 (23) > BPH - fitoterapia

BPH - fitoterapia

Zalety i działania niepożądane

Centrum Medyczne Damiana w Warszawie

Zmiany histopatologiczne charakterystyczne dla łagodnego rozrostu stercza stwierdza się u ponad 20% mężczyzn w czwartej dekadzie życia oraz u 80% mężczyzn 70–80-letnich. Ocenia się, że w Polsce na 4 mln mężczyzn powyżej 50 roku życia blisko 2 mln ma objawy związane z BPH. Pojawia się zatem nowa choroba społeczna, dotykająca coraz młodszych mężczyzn. Jeszcze do niedawna jedynym sposobem leczenia „objawowego” gruczolaka stercza była chirurgia otwarta lub elektroresekcja przezcewkowa. W ostatnich latach – obserwuje się wyraźny spadek liczby chorych leczonych operacyjnie i to zarówno w USA, jak i w Europie. Wprowadzane są nowe, mniej inwazyjne metody zabiegowe.

Teorie etiologii BPH

Patogeneza łagodnego rozrostu stercza nie jest jeszcze wyjaśniona. Wśród teorii tłumaczących etiologię BPH najbardziej przekonujące są teorie:

  • hormonalna
  • uwzględniająca rolę czynników wzrostu
  • komórki pnia macierzystego apoptozy.

Podstawą teorii hormonalnej rozwoju BPH jest zależność wzrostu, rozwoju, zróżnicowania i czynności gruczołu krokowego od androgenów. Substancją aktywną jest dihydrotestosteron (DHT) powstający z testosteronu, w wyniku enzymatycznego działania 5--reduktazy. DHT, łącząc się swoiście z białkiem receptora androgenowego stercza (AR – androgen receptor), tworzy kompleks DHT-AR, który przyczynia się do rozrostu frakcji gruczołowej stercza. W komórkach zrębu stercza znajdują się receptory dla estrogenów (ER – estrogen receptor), których aktywacja prowadzi do rozrostu elementów zrębu. Estradiol stymuluje syntezę czynnika wzrostowego fibroblastów (FGF – fibroblast growth factor), mający bezpośredni wpływ na rozrost zrębu, który z kolei stymuluje rozrost części gruczołowej stercza. Czynniki wzrostowe (GF – growth factors) oddziałują na stercz po połączeniu z odpowiednimi receptorami. Czynnik wzrostowy nabłonka (EGF – epithelial growth factor) oraz czynniki wzrostowe fibroblastów (FGF – fibroblast growth factor), a zwłaszcza zasadowy FGF, jak równie ż insulinopodobny czynnik wzrostowy (IGF – insulin – like growth factor) stymulują rozwój komórek nabłonkowych frakcji gruczołowej stercza. Transformujący czynnik wzrostowy ß (TFG-ß – transforming growth factor – beta) ma znaczenie dla wzajemnej zależności zrębu i części gruczołowej stercza. Przez nadmierną stymulację mitogenezy w zrębie stercza pobudza rozrost części gruczołowej. TFG-ß warunkuje obumieranie komórek stercza i jest czynnikiem regulującym stosunek komórek nowo powstałych do obumarłych.
Podstawą teorii komórki pnia macierzystego (stemcell theory) jest fakt, że komórki niezmienionego stercza są w ilościowej równowadze dzięki systemowi samoodnowy tkanki, powodującemu, że liczba nowo powstałych komórek odpowiada liczbie komórek obumierających. Łagodny rozrost stercza może być wynikiem zwiększenia liczby komórek pnia macierzystego, a zatem – wzrostu masy stercza. Inny mechanizm polega na ograniczeniu proliferacji komórek przejściowych (transit cells).
Apoptoza – zaprogramowana śmierć komórki (apoptosisprogrammed cell death) jest uwarunkowana genetycznie i stanowi aktywny proces fizjologiczny prowadzący do samozniszczenia komórki. Silnymi inhibitorami apoptozy są między innymi czynniki wzrostowe, androgeny i estrogeny, natomiast TGF-ß jest jednym z czynników indukujących proces apoptozy. W rozwoju BPH dochodzi do zaburzenia równowagi między proliferacją a apoptozą – przewagę uzyskuje proliferacja, apoptoza ulega osłabieniu.

BPH jest nie do końca poznanym, niejednorodnym zespołem chorobowym o zmiennym przebiegu klinicznym z okresami zaostrzeń i remisji, na który składają się:

  • powiększenie gruczołu krokowego (BPE – benign prostatic enlargement)
  • przeszkoda podpęcherzowa (BOO – bladder outlet obstruction)
  • objawy ze strony dolnych dróg moczowych (LUTS – lower urinary tract sympoms)
  • dysfunkcja mięśnia wypieracza pęcherza (BD – bladder dysfunction).

Cele leczenia BPH

Strategiczne cele leczenia BPH to:

  • szybkie, skuteczne i długotrwałe zmniejszenie nasilenia objawów podrażnieniowych ze strony dolnych dróg moczowych
  • zapobieganie epizodom zatrzymania moczu (AUR – acute urinary retention)
  • zapobieganie lub odroczenie konieczności leczenia operacyjnego
  • profilaktyka i przeciwdziałanie powstawaniu przeszkody w dopływie moczu.

Leczenie chirurgiczne

Obecnie, według powszechnie panującej opinii, do leczenia chirurgicznego kwalifikują się chorzy:

  • u których objawy związane z BPH nie poddają się leczeniu farmakologicznemu
  • z powikłaniami (kamica, zakażenie układu moczowego, krwiomocz, zastój w drogach moczowych, niewydolność nerek)
  • z epizodami zatrzymania moczu.

Leczenie farmakologiczne

Między baczną obserwacją (wa-wawatchful waiting) a leczeniem chirurgicznym łagodnego rozrostu stercza jest miejsce dla leczenia farmakologicznego. Lekami oficjalnie rekomendowanymi do farmakologicznego leczenia BPH przez Międzynarodowy Komitet Uzgadniają- cy są -blokery oraz inhibitory 5--reduktazy. Preparaty roślinne oraz makrolidy polienowe uzyskały akceptację tegoż komitetu podczas Międzynarodowych Konsultacji na temat BPH (Paryż 1997 i 2000 r.). Leczenie farmakologiczne można zaproponować każdemu choremu z umiarkowanie lub znacznie nasilonymi dolegliwościami, u którego nie stwierdza się bezwzględnych wskazań do leczenia operacyjnego. Farmakoterapię wybierają chorzy nieakceptujący leczenia chirurgicznego z jego następstwami, i – z wyłączeniem leków hormonalnych – chorzy w młodym wieku planujący ojcostwo. Leczenie farmakologiczne można zastosować u chorych czekających na zabieg operacyjny, a także u chorych z objawami podrażnienia po zabiegach chirurgicznych, zwłaszcza po TURP. Dużą grupą chorych kwalifikujących się do farmakoterapii są pacjenci, których, z powodu złego stanu zdrowia, a także ryzyka wystąpienia powikłań, nie można poddać leczeniu operacyjnemu.

Fitoterapia

Preparaty pochodzenia roślinnego stanowią najliczniejszą, zawierającą ponad 30 preparatów, grupę leków stosowanych u chorych na BPH. Tradycje fitoterapii sięgają starożytności. W ostatnich latach obserwuje się wyraźny wzrost zainteresowania lekami pochodzenia roślinnego, zwłaszcza w krajach europejskich, Japonii i USA. W Polsce popularność preparatów roślinnych jest podobna i wzrasta. Jest kilka powodów, dla których fitoterapeutyki cieszą się ogromnym powodzeniem zarówno u chorych, jak i u większości lekarzy. Ogromną zaletą leków roślinnych jest ich „naturalne” pochodzenie. Działanie tych środków w dużej mierze polega na autosugestii i przeświadczeniu o dobroczynnym działaniu leków mających związek z naturą. Przeświadczenie to umacnia fakt, że zastosowane we wczesnym okresie BPH jako „leki pierwszego rzutu” przynoszą stosunkowo szybko wyraźn ą poprawę subiektywną, łagodząc dolegliwości ze strony dolnych dróg moczowych (LUTS) oraz wyraźnie poprawiając jakość życia (QoL) u 60–80% chorych. Poprawa obiektywnych mierników jakości mikcji (tempo przepływu cewkowego, zmniejszenie zalegania moczu po mikcji) występuje po zastosowaniu fitoterapeutyków, ale jest mniej wyraźna niż poprawa odczuwana subiektywnie. Istotną zaletą leków roślinnych jest fakt, że większość z nich nie zmniejsza libido, nie powoduje dysfunkcji erekcyjnej ani nie wpływa na stężenie PSA.
Cena leków roślinnych ma niebagatelne znaczenie. O ile w wielu krajach europejskich koszt leczenia preparatami roślinnymi jest względnie mały, o tyle w Polsce sytuacja jest zróżnicowana. Fitoterapeutyki produkowane w kraju są zdecydowanie tańsze od uznanych leków roślinnych produkowanych za granicą.
Zasadność stosowania fitoterapeutyków w leczeniu BPH bywa kwestionowana. Wysuwane są argumenty niepełnej znajomości mechanizmów działania tych leków, brak pewności co do rzeczywistej ich wartości terapeutycznej (zbliżonej często do efektu placebo) i braku naukowego potwierdzenia celowości ich użycia. Panuje powszechna opinia, że o rzeczywistej wartości fitoterapeutyków, ich skuteczności i bezpieczeństwie, powinny zdecydować wieloośrodkowe, podwójnie ślepe próby randomizowane, prowadzone przez odpowiednio długi okres z zachowaniem obiektywnych kryteriów oceny. Badania kliniczne nad lekami pochodzenia roślinnego są prowadzone i będą zapewne kontynuowane. Aspekt kliniczny działania fitoterapeutyków poznawany jest coraz lepiej. Preparaty pochodzenia roślinnego zawierają różne składniki o wielokierunkowym działaniu, co utrudnia obiektywną ocenę ich interakcji. Możliwe jest, że pojedynczy składnik nie wywiera znaczącego działania, a wiele składników, działając synergistycznie, przynosi pożądany efekt.

Lekom pochodzenia roślinnego przypisuje się działanie:

  • przeciwobrzękowe
  • przeciwzapalne
  • przeciwbakteryjne
  • obniżające napięcie mięśni gładkich pęcherza i cewki moczowej
  • przeciwandrogenowe i przeciwestrogenowe
  • hamujące łagodny rozrost stercza.

Z leków pochodzenia roślinnego wyizolowano wiele substancji chemicznych, które mają być odpowiedzialne za wielokierunkowe działanie fitoterapeutyków. Dotychczas wyizolowano trzy rodzaje substancji należących do dużej grupy fitoestrogenów. Są to flawony, izoflawony i kumestany. Od nich w głównej mierze zależy efekty leczniczy preparatów roślinnych. Garbniki, saponiny, kwasy wielofenolowe, aminy biogenne i olejki eteryczne również są substancjami czynnymi w preparatach pochodzenia roślinnego. Genisteina – najbardziej aktywny izoflawon – wykazuje największe powinowactwo do receptorów estrogenowych. Kumesterol jest silnym estrogenem, flawonoidy – oprócz powinowactwa do receptorów estrogenowych – mają duży wpływ na metabolizm kwasu arachidynowego, prekursora prostaglandyn. Wszystkie te substancje wywierają silne działanie antyoksydacyjne i wypłukują wolne rodniki. Dzięki tym właściwościom flawony i flawonoidy oddziałują hamująco na cyklooksygenezę i lipooksygenezę, biorące udział w powstawaniu prostaglandyn z kwasu arachidynowego. Proces ten powoduje rozluźnienie mięśniówki pęcherza i cewki oraz ma działanie przeciwzapalne i przeciwobrzękowe.
Działanie przeciwandrogenowe i przeciwestrogenowe polega na zablokowaniu receptorów dla tych hormonów w tkance gruczołu krokowego, co zapobiega wzrostowi liczby komórek. Antyandrogenowe działanie substancji występujących w lekach roślinnych polega także na obniżaniu stężenia globuliny wiążącej hormony płciowe oraz na hamowaniu enzymu 5-reduktazy, biorącego udział w konwersji testosteronu do dihydrotestosteronu.
Zahamowanie aktywności zasadowego czynnika wzrostowego fibroblastów (bFGF) i komórek nabłonka przypisuje się substancjom występującym w korze śliwy afrykańskiej.
Prolaktyna pobudza wychwyt androgenów, powodując zmiany przepuszczalności błon cytoplazmatycznych, co jest przyczyną nasilenia rozrostu tkanki stercza. W badaniach farmakologicznych udało się udowodnić, że wyciąg z Serenoa repens hamuje to działanie w stopniu zależnym od zastosowanej dawki.
Niezmiennie ważnym argumentem przemawiającym za stosowaniem leków pochodzenia roślinnego są minimalne (4%) działania niepożądane w postaci łagodnych zaburzeń żołądkowo-jelitowych i bólów głowy. Fitoterapeutyki nie zmieniają morfologii krwi, aktywności enzymów ani nie upośledzają czynności nerek. W porównaniu z -blokerami (ortostastatyczny spadek ciśnienia krwi, bóle i zawroty głowy, wysychanie błony śluzowej jamy nosowo-gardłowej, osłabienie wzwodu, wsteczny wytrysk nasienia) oraz z lekami wpływającymi na środowisko hormonalne stercza (10% – obniżenie libido, zmniejszenie objętości ejakulatu, osłabienie wzwodu prącia, obniżenie stężenia PSA), które uznane są za leki pierwszego rzutu do farmakologicznego leczenia BPH, fitoterapeutyki są bezpieczną grupą leków nie wywołujących objawów niepożądanych.

Rośliny wykorzystywane do produkcji fitoterapeutyków

Spośród wielu roślin służących do produkcji fitoterapeutyków najbardziej znane są:

  • owoc palmy karłowatej (Serenoa repens)
  • kora śliwy afrykańskiej (Pygeum africanum)
  • owoc boczni piłkowanej (Sabalis serulatae)
  • nasiona dyni (Cucurbita pepo)
  • zarodki kukurydzy (Zea mays)
  • korzeń pokrzywy (Urtica dioica).

W celu spotęgowania skutku leczniczego niektóre firmy farmaceutyczne produkują preparaty wieloskładnikowe. Należy wymienić również mniej znane rośliny, z których produkuje się preparaty ziołolecznicze stosowane do leczenia „objawowego” BPH: ziele tasznika (Capsella bursa pastoris), pyłki kwiatowe traw występujących w Szwecji oraz kłącza traw afrykańskich (Hypoxis rooperi).