Dyskusja na temat programu specjalizacji z urologii

Droga do uzyskania tytułu specjalisty urologa jest długa. Jej kierunek i warunki, jakie trzeba spełnić, żeby ją pokonać zawarte są w dwóch dokumentach: Rozporządzeniu Ministra Zdrowia w sprawie specjalizacji lekarzy i lekarzy stomatologów oraz Programie specjalizacji w urologii. Dotychczas grupa najbardziej nimi zainteresowana, czyli lekarze odbywający specjalizację, nie zabierała głosu w sprawie ich treści. Nie dokonywano też systematycznej oceny warunków, w jakich przychodzi nam tę drogę pokonywać. Sekcja Adeptów Urologii Polskiego Towarzystwa Urologicznego (SAU PTU) jest jedyną w Polsce organizacją zrzeszającą lekarzy kształcących się w jednej dziedzinie i to na nas spoczywa obowiązek przedstawienia opinii tego środowiska.

Fotografia 1	Bartosz Dybowski

15 października 2005 roku odbyło się w Warszawie spotkanie sekcji poświęcone różnym aspektom odbywania studiów specjalizacyjnych z urologii. Udział w nim wzięło ponad 20 adeptów z różnych regionów Polski. Gośćmi spotkania byli prof. dr hab. n. med. Andrzej Borówka - prezes Polskiego Towarzystwa Urologicznego, dr n. med. Piotr Jarzemski - członek Kolegium Ordynatorów PTU i pani mecenas Teresa Dąbrowska - radca prawny największego warszawskiego szpitala klinicznego. Goście przedstawili zagadnienia dotyczące organizacji systemu kształcenia adeptów urologii, problemów, jakie napotykają kierownicy specjalizacji oraz aspektów prawnych odbywania studiów specjalizacyjnych. O największych bolączkach adeptów, na podstawie własnych doświadczeń i wyników ankiety, opowiedzieli dr Tomasz Borkowski oraz autor tego sprawozdania. Miarą zainteresowania poruszanymi tematami była żywiołowa dyskusja i liczne pytania zadawane gościom przez pozostałych uczestników spotkania.

Profesor Andrzej Borówka zaprezentował na wstępie obecną strukturę Polskiego Towarzystwa Urologicznego, zwracając jednocześnie uwagę na to, że jednym z najważniejszych celów Towarzystwa jest edukacja. Przejawem tej troski jest przygotowanie programu specjalizacji, przygotowanie i organizowanie egzaminu specjalizacyjnego oraz działalność wydawnicza. Dwa ostatnie programy specjalizacji - z 1999 roku i 2002 roku - zostały w całości przygotowane przez nasze Towarzystwo na podstawie wytycznych European Board of Urology (EBU). Ich założeniem było umożliwienie polskim adeptom przystępowania do egzaminu organizowanego przez EBU, który w 1997 roku uzyskał w Polsce status krajowego egzaminu specjalizacyjnego. Warto zwrócić uwagę, że PTU podjęło się jednocześnie finansowania tego przedsięwzięcia, stąd wymóg członkostwa w PTU osób specjalizujących się w urologii. Największe zainteresowanie zebranych wzbudziło wyjaśnienie różnicy między programem z 1999 roku i aktualnym, dotyczącej wykazu zabiegów, których wykonanie jest wymagane podczas studiów specjalizacyjnych. Profesor przedstawił zarówno racje stojące za liczbami wymienionymi w programie z 1999 roku (ze sprostaniem tym wymogom miała i nadal ma trudności większość adeptów), jak również przyczyny całkowitego zniesienia wymogu samodzielnego operowania, co nastąpiło trzy lata później. Przyczyną tej zmiany było obniżenie wymagań, postulowane przez niektórych kierowników klinik oraz posunięcia na szczeblu Ministerstwa Zdrowia, niekonsultowane z PTU. Prof. Borówka stwierdził, że obecny program i jego wymagania są "kalekie", niekorzystne dla adeptów i wymagają pilnej korekty. W odpowiedzi na pytanie profesora o nasze zdanie przytoczyliśmy wyniki ankiety przeprowadzonej przez SAU. Znaczna większość osób, które wypełniły ankietę odpowiedziała, że brak wymogu samodzielnego operowania jest niesłuszny (patrz tabela 2).

Żywą dyskusję wzbudziło pytanie jednego z uczestników: Co zrobić, jeśli kierownik specjalizacji uznaje, że specjalizujący się nie musi wykonać wszystkich wymaganych operacji (według programu z 1999 roku). Prezes PTU potwierdził, że wymagania programu, zgodnie z którym adept rozpoczął specjalizację, muszą być spełnione przed przystąpieniem do egzaminu. Na zakończenie podkreślił szczególną rolę Sekcji Adeptów Urologii w PTU i zachęcił do zgłaszania uwag na temat obecnego programu specjalizacji.

Kilka ważnych problemów, przed którymi stają kierownicy specjalizacji, przedstawił dr Piotr Jarzemski. Jego zdaniem, powinna istnieć możliwość przerwania szkolenia przez kierownika w przypadku, gdy osoba odbywającą studia specjalizacyjne nie sprawdza się w pracy urologa. Obecnie, po otwarciu specjalizacji kierownik specjalizacji nie ma możliwości zakończenia współpracy z rezydentem wcześniej niż po 6 latach. Dr Jarzemski zaproponował wprowadzenie co najmniej 3- miesięcznego okresu próbnego, który mógłby odbywać się albo podczas stażu podyplomowego, albo bezpośrednio po nim. Oczywiście wprowadzenie takiego rozwiązania wymaga zmiany przepisów, o których decyduje Ministerstwo Zdrowia, jednak PTU mogłoby podjąć odpowiednią inicjatywę. Trzeba jednak brać pod uwagę prawdopodobne opinie, że taka subiektywna decyzja ordynatora otwiera drogę do nadużyć. Konieczne jest więc jednoczesne określenie instytucji odwoławczej.

Tabela 1	Zestawienie liczb wykonanych operacji/asyst 32 adeptów, którzy wypełnili część chirurgiczną ankiety i ukończyli co najmniej jeden rok specjalizacji

Nasz gość, ordynator oddziału o dość wąskim profilu, zasugerował potrzebę wprowadzenia stażów rotacyjnych polegających na wymianie adeptów między dwoma ośrodkami różniącymi się charakterem prowadzonej działalności klinicznej. Na przykład ośrodek mający rozwiniętą endourologię mógłby współpracować z pobliskim ośrodkiem, w którym wykonuje się dużo operacji otwartych. Wydaje się, że w większości przypadków odbycie takiego stażu nie wiązałoby się dla adeptów z odległymi podróżami. Potwierdzeniem trafności tego pomysłu są wyniki ankiety: 31 osób zgłosiło chęć udziału w takich wymianach, a 7 było przeciwnych. Jeśli stażyści byliby angażowani do pracy w oddziale i na bloku operacyjnym, wymiana taka przyniosłaby nam oczywiste korzyści. Pozostawienie stażysty jedynie w roli biernego obserwatora, jak to ma obecnie miejsce w większości przypadków, znacznie ograniczy łoby korzyści z takiego stażu. Natomiast realizacja tego pomysłu pozwoliłaby z pewnością lepiej zintegrować społeczność urologów w regionie. Innym pomysłem dr. Jarzemskiego, sprzyjającym integracji, są spotkania naukowo-szkoleniowe, podczas których adepci i ich kierownicy z kilku okolicznych szpitali spotykają się w celu wspólnego rozwiązywania problemów klinicznych, wymiany wiedzy i materiałów szkoleniowych.

Na koniec nasz gość zwrócił uwagę na dwa problemy, które należałoby uświadamiać studentom i lekarzom odbywającym staż podyplomowy, myślącym o otwarciu specjalizacji z urologii. Pierwszym są płace rezydentów i możliwości zatrudnienia po skończeniu specjalizacji, drugim znajomość języka angielskiego. Niezależnie od sposobu odbywania specjalizacji pensja adepta wynosi 900-1100 zł. Kształcenie się wymaga pewnych dodatkowych nakładów finansowych. Jeśli osoba specjalizująca się postanowi w tym okresie założyć rodzinę i kupić mieszkanie, to wkrótce musi "łapać" każdą dodatkową dostępną pracę. W takich warunkach trudno realizować piękne postulaty o systematycznym kształceniu, udziale w stażach i spotkaniach szkoleniowych. Doraźnym celem każdego absolwenta akademii medycznej jest otwarcie specjalizacji. Ten cel przesłania zwykle pytanie, czy istnieje rynek dla wybranej specjalności i czy ten rynek znajduje się w miejscu zamieszkania kandydata. Wrota do otwierania specjalizacji zostały szeroko otwarte pod naciskiem młodych lekarzy. Można odbywać specjalizację w ramach studiów doktoranckich, rezydentury lub wolontariatu. Takie formy związku z ośrodkiem kształcącym sprawiają, że: (I) adepci zostają bez pracy po zdobyciu tytułu specjalisty, (II) niektórzy kierownicy traktują niektórych adeptów niezbyt poważnie, (III) powstaje znaczna przewaga podaży "taniej siły roboczej" nad popytem na nią, przez co ośrodki nie dbają o renomę. Znajomość języka angielskiego wśród adeptów jest zdaniem prelegenta nie najlepsza. Otwierający specjalizację muszą mieć świadomość, że większość wiedzy teoretycznej będą czerpać ze źródeł anglojęzycznych.

Druga część wystąpienia dr. Jarzemskiego przedwcześnie rozwiała serię pobożnych życzeń, którą miałem przedstawić w postaci oczekiwań adepta rozpoczynającego naukę urologii. Adept urologii w Polsce nie ma na pewno czasu ani pieniędzy, czasem nie ma też dla niego miejsca na bloku operacyjnym. Niestety, jakość ośrodków szkoleniowych jest bardzo zróżnicowana, a absolwenci nie przebierają, tylko startują tam, gdzie otwiera się wolne miejsce lub gdzie dostaną przydzia ł. W związku z tym nie ma warunków do naturalnej selekcji złych ośrodków. Lepiej jest ze zdobywaniem wiedzy teoretycznej. Wiadomo z czego się uczyć, wiadomo jak będzie wyglądał test i egzamin ustny, trzeba spróbować swoich sił w egzaminie "in-service".

Coraz gorzej jest z kształceniem ogólnochirurgicznym. Na podstawie własnych doświadczeń oraz wyników ankiety mogę stwierdzić, że większość adeptów trafiających obecnie do oddziałów urologii po odbyciu 2-letniego szkolenia chirurgicznego niewiele potrafi zoperować - zakres ich umiejętności chirurgicznych jest wyraźnie mniejszy od zakresu umiejętności tych lekarzy, którzy przystąpili do studiów specjalizacyjnych z urologii po uzyskaniu specjalizacji pierwszego stopnia z chirurgii. Niektórzy adepci odbywający studia specjalizacyjne z urologii według programu z 1999 roku lub 2003 roku nie przeprowadzili w tym okresie żadnej samodzielnej operacji! Przeważa opinia, że na urologii można więcej nauczyć się chirurgii ogólnej niż podczas stażów odbywanych w ramach 2-letniego szkolenia chirurgicznego. W tabeli 1 przedstawiam wyniki ankiety dotyczące operatywy adeptów urologii podczas stażów ogólnochirurgicznych.

Tabela 2	Odpowiedzi na pytania zamknięte części urologicznej ankiety SAU. Liczba odpowiedzi n=38

Prawie połowa respondentów naszej ankiety stwierdziła, że nie była traktowana jako pełnoprawni członkowie zespołu chirurgicznego. Powtarzają się opinie, że przyszłym urologom nie daje się operować i asystować (jako pierwsza asysta), rezerwując ten "przywilej" dla rezydentów chirurgii ogólnej.

Oprócz spraw związanych ze szkoleniem, źle wygląda również sytuacja formalnoprawna osób odbywających staże poza macierzystym szpitalem. Okazuje się, że wielu adeptów (w tym również autor sprawozdania) podczas odbywania stażu wykonuje nielegalnie pracę lekarza w szpitalu niebędącym jego stałym miejscem pracy. Nielegalnie, poniewa ż szpital goszczący stażystę często nie wie o jego pobycie i pracy. Winny tego stanu jest oddział przyjmujący tę osobę na staż - ordynator oddziału powinien bowiem oficjalnie poinformować dyrekcję szpitala o przyjęciu adepta z zewnątrz na staż. Zalecaną przez mec. Teresę Dąbrowską formą uregulowania takiej sytuacji jest podpisanie między dwoma szpitalami porozumienia, które określałoby obowiązki i prawa zarówno stażysty, jak i goszczącego go szpitala.

Inną nieprawidłowością jest praca w oddziale w ramach wolontariatu bez podpisania umowy cywilnoprawnej z lekarzem odbywającym studia specjalizacyjne. Umowa o pełnienie dyżurów reguluje jedynie pobyt w szpitalu w czasie dyżurów, codzienną pracę w oddziale regulować musi odrębna umowa. Pani mecenas niestety nie mogła przedstawić prostego rozwiązania problemu ewidentnego łamania prawa przez dyrekcje niektórych szpitali, które bądź zawieszają wypłatę pensji w czasie stażu, bądź ograniczają czas, który adept może poświęcić w roku na staże i szkolenia. Mam nadzieję, że uświadomienie naszych praw ułatwi prowadzenie negocjacji z dyrekcją w takich sytuacjach. Podstawowy zasób informacji o formach zatrudnienia adeptów oraz odpowiedzialności cywilnej lekarzy mec. Dąbrowska zawarła w artykule zamieszczonym w tym numerze "Przeglądu Urologicznego" na następnej stronie.

Na zakończenie spotkania swoimi doświadczeniami podzielił się dr Tomasz Borkowski - "świeżo upieczony" FEBU. Na wstępie podkreślił, że nasz program wraz z egzaminem tworzy na pewno jeden z najlepszych lub najlepszy system kształcenia podyplomowego w Polsce. Spowodowane jest to jednoznacznym określeniem zakresu wiedzy i materiałów, z których należy korzystać, aby dobrze przygotować się do egzaminu, a przede wszystkim profesjonalnym i obiektywnym przebiegiem samego egzaminu. Adepci wiele zyskują dzięki członkostwu w PTU i European Association of Urology (EAU). Opłacając znacznie zredukowane składki, otrzymujemy szeroki wachlarz wydawnictw edukacyjnych i naukowych, bezpłatny wstęp na kongresy i konferencje szkoleniowe (Kongres PTU, Kongres EAU, Europejska Szkoła Urologii, spotkania szkoleniowe dla rezydentów w Pradze) oraz możliwość aplikowania o stypendia kilku rodzajów. Dr Borkowski zwrócił uwagę na niewielką aktywność polskich adeptów w ubieganiu się o stypendia, a jednocześnie przytoczył liczne korzyści płynące z wyjazdów tego rodzaju. Ta mała aktywność jest niezrozumiała tym bardziej, że większość uczestników naszej ankiety wyraziła chęć kilkumiesięcznego pobytu w zagranicznych ośrodkach urologicznych.

Do negatywnych zjawisk towarzyszących specjalizacji ubiegłoroczny przewodniczący SAU zaliczył duże obciążenie pracą biurową, ograniczone możliwości samodzielnego operowania, zbyt długi i trudno dostępny staż z urologii dziecięcej, bardzo niskie pensje i - na koniec - "bierność, pesymizm i brak aktywności" wielu adeptów. Szczególny nacisk w swoim wystąpieniu położył na konieczność podejmowania aktywnej walki o zdobywanie umiejętności praktycznych przez wywieranie delikatnego nacisku na kierownika specjalizacji, przez wykazywanie zainteresowania pracą na bloku, aplikowanie o stypendia i wyjazdy zagraniczne. Dr Borkowski zauważył, że dobrą metodą nauki operowania jest umożliwianie adeptowi wykonywania fragmentów operacji przeprowadzanej przez kierownika specjalizacji. Niestety, większość uczestników spotkania przyznała, że metoda ta nie jest stosowana w ich ośrodkach.

Uzupełnieniem subiektywnych wrażeń było zaprezentowanie odpowiedzi, jakich udzielili adepci na pytania zawarte w ankiecie. Wyniki części urologicznej naszej ankiety zaprezentowane są w tabeli 2. Dokładniejsza analiza odpowiedzi wykazała, że większość spośród tych, którzy nie przewidują rozwoju laparoskopii urologicznej, nie miała z nią dotychczas do czynienia. Zaskakujący jest powszechny brak dostępu do atlasów chirurgicznych. Może to oznaczać, że uczymy się operować nie znając podstawowych zasad przeprowadzanych zabiegów. Na pytanie o propozycję zmian w układzie stażów najwięcej głosów padło za skróceniem stażu z urologii dziecięcej. Niezrozumiałe są propozycje wydłużenia stażu z endourologii w sytuacji, gdy każdy ośrodek szkoleniowy powinien wykonywać endourologię (wyłączając laparoskopię) w pełnym zakresie. Może to oznaczać, że w niektórych miejscach zabiegów endourologicznych wykonuje się bardzo mało.

Na podstawie zebranych głosów i własnych przemyśleń zarząd SAU opracował listę propozycji zmian w systemie kształcenia urologów. Po skonsultowaniu jej treści z członkami SAU listę przekażemy na ręce prezesa Polskiego Towarzystwa Urologicznego licząc, że przynajmniej część naszych propozycji zostanie uwzględniona podczas kolejnej rewizji Programu Specjalizacji z Urologii.

Osobnej dyskusji w gronie wszystkich zainteresowanych stron wymagaj ą moim zdaniem następujące kwestie: (I) zagwarantowanie prawa kierownika specjalizacji do zaprzestania szkolenia adepta w przypadku negatywnej oceny jego pracy oraz wprowadzenie okresu próbnego, (II) zagwarantowanie adeptowi szkolenia zgodnego z programem przez wprowadzenie systemu kontroli przebiegu szkolenia, (III) zmiany w systemie finansowania studiów specjalizacyjnych.

Na zakończenie chciałbym serdecznie podziękować w imieniu zarządu SAU naszym gościom za udział i poważne potraktowanie tej inicjatywy, a firmom Astra Zeneca i Pfizer za wsparcie finansowe. Chcę również podkreślić, że spotkanie odbyło się dzięki pomysłowi i zaangażowaniu dr. Tomasza Borkowskiego i dr. Romana Sosnowskiego, czyli poprzedniego zarządu naszej sekcji.