Sprawozdanie ze stażu w Klinice Urologii Johns Hopkins Hospital w Baltimore

Johns Hopkins Hospital kojarzy się na ogół z medycyną na najwyższym światowym poziomie. Większość urologów ma zapewne dodatkowe skojarzenia - z osobą Patricka Walsha oraz radykalną prostatektomią oszczędzającą pęczki naczyniowo-nerwowe i funkcje seksualne. Pod koniec ubiegłego roku autorów tego sprawozdania zelektryzowała informacja o możliwości odbycia dwutygodniowego stażu w tej renomowanej instytucji.

Geneza naszego wyjazdu jest dość skomplikowana: od czasów prezydenta Eisenhowera na urzędach gubernatorów stanowych spoczywa obowiązek współpracy w dziedzinie kultury, nauki i oświaty z ich odpowiednikami na całym świecie. Stan Maryland prowadzi taką wymianę z dziewięcioma ośrodkami. Jednym z nich jest województwo łódzkie. Program wymiany jest nadzorowany przez społeczny komitet. W jego skład wchodzi wielu Amerykanów polskiego pochodzenia. Przewodniczącym jest Stanley Ciesielski, który pozostaje w przyjacielskich relacjach z profesorem Jackiem Mostwinem, pracującym od wielu lat w Instytucie Urologicznym Brady'ego w Johns Hopkins. Nie bez znaczenia był również fakt, iż profesor Mostwin zna osobiście profesora Marka Sosnowskiego, kierującego naszą kliniką. Podsumowując ten zawiły splot różnych okoliczności trzeba powiedzieć, że pojechaliśmy na osobiste zaproszenie profesora Mostwina przy istotnym wsparciu finansowym ze strony komitetu. Logistyką naszego pobytu zajęła się pani Susan Frick Payne, piastująca funkcję dyrektora Biura Spraw Zagranicznych przy Urzędzie Gubernatora Stanu Maryland. Jest to osoba bardzo "energetyczna", a jej zdolnościom organizacyjnym i zapobiegliwości zawdzięczamy to, że nasz pobyt w USA odbywał się bez najmniejszych kłopotów.

Chociaż nasz gospodarz urodził się i wychował z dala od kraju, mówi piękną literacką polszczyzną, prawie bez akcentu. Trzeba powiedzieć, że wprawdzie nie mamy kłopotów z angielskim, ale fakt ten przyjęliśmy z dużą ulgą.
Szpital Johns Hopkins jest olbrzymi, zajmuje kilka kwartałów ulic. Po paru dniach zorientowaliśmy się w układzie architektonicznym i organizacyjnym szpitala i przestaliśmy się gubić. Szpital oraz uniwersytet ma ponadstuletnią historię. Do pierwszego budynku, zwieńczonego charakterystyczną kopułą, której wizerunek z czasem stał się logo instytucji, dobudowywano stopniowo nowsze. Trzeba jednak podkreślić, że cały szpital, bez względu na wiek budynków, utrzymany jest w świetnym stanie. Widać, że miejsca związane z tradycją i historią są wyeksponowane i otoczone szczególną troską.

Fotografia 1	Budynki Johns Hopkins Hospital

Szpitala nie ominęły obowiązujące w całych Stanach zaostrzone środki bezpieczeństwa. Każdy, kto wchodzi przez drzwi dla odwiedzających, jest kierowany do biura prowadzonego przez pracowników ochrony, gdzie musi wyjaśnić cel swojej wizyty. W dalszą drogę może wyruszyć oznaczony specjalną plakietką odpowiadającą kolorem części szpitala, do której się kieruje.

Pierwszego dnia otrzymaliśmy od prof. Mostwina plan operacji na nadchodzące dwa tygodnie. Była to ponadpięćdziesięciostronicowa broszura obejmująca 106 pozycji, w tym między innymi: 20 prostatektomii radykalnych, dwie z wykorzystaniem robota da Vinci, cztery cystektomie radykalne, siedem częściowych, laparoskopowych nefrektomii wykonywanych u chorych z guzami nerki, trzy adrenalektomie, pięć laparoskopowych nefrektomii radykalnych, dwa laparoskopowe pobrania nerki od żywych dawców do transplantacji, trzy laparoskopowe pieloplastyki. Sam repertuar rzucał na kolana, a do tego nazwiska operatorów: Kavoussi, Partin, Jarrett, Shśnberg. Zdaliśmy sobie sprawę z tego, że najbliższe dwa tygodnie spędzimy nie wychodząc z bloku operacyjnego. I tak też się stało. Niestety, przepisy prawne w Stanach Zjednoczonych uniemożliwiają osobom z zewnątrz bezpośredni udział w operacjach, dlatego mogliśmy występować jedynie w roli obserwatorów.

Zabiegi prowadzone są na dwóch oddalonych od siebie blokach operacyjnych liczących po kilkanaście sal. Praca rozpoczyna się punktualnie o 7.45. Zmiany chorych odbywają się bez pośpiechu, ale na tyle sprawnie, że na jednej sali możliwe jest wykonanie do godziny 15 na przykład trzech prostatektomii lub dwóch cystektomii z nadpęcherzowym odprowadzeniem moczu. Większość sprzętu takiego jak obłożenia, fartuchy chirurgów, mankiety do pulsacyjnego masażu kończyn dolnych, w które zaopatrywany jest każdy chory, jest jednorazowa. Ze względu na klimatyzację, czasami pracującą zbyt wydajnie, większość chorych jest zabezpieczona specjalną folią, przez którą przepływa ogrzane powietrze. Na każdej sali operacyjnej znajdują się dwa stanowiska komputerowe z podłączeniem do szpitalnego systemu informacyjnego, który obejmuje między innymi wszystkie badania pacjenta włącznie z wynikami badań obrazowych. Komputery są równie ż podłączone do Internetu. Dodatkowe stanowisko znajduje się w pomieszczeniu przygotowawczym każdej z sal. Zaskakujący dla nas był fakt, że na stoliku instrumentariuszki (a nierzadko instrumentariusza) znajduje się bardzo niewiele narzędzi: delikatny preparator o długich branszach, dwa rodzaje nożyczek i trzy rodzaje penset. Poza tym są tam proste i kątowe klipsownice w dwóch rozmiarach. Taki skromny zestaw obowiązuje przy wszystkich zabiegach otwartych. Oczywiście tuż obok jest stół, na którym jest absolutnie wszystko, co może być potrzebne do operacji, ale trzeba przyznać, że rzadko do niego sięgano. W czasie zabiegów otwartych i laparoskopowych chirurdzy korzystali bez ograniczeń z mechanicznych zszywaczy. Podczas jednej nefrektomii laparoskopowej, trudnej, ponieważ guz naciekał krezkę zstępnicy, użyto dziewięciu klipsownic Endo-GIA. Zabieg zakończył się konwersją i podczas otwartej jego fazy zastosowano jeszcze dwa ładunki zszywek. Dostęp do takich udogodnień jak laser holmowy, nóż harmoniczny, Ligasure czy diatermia argonowa jest nieograniczony. Szpital dysponuje dwoma robotami da Vinci.

Wszyscy pacjenci, również ci planowani do dużych zabiegów chirurgicznych, trafiają do szpitala rano w dniu zabiegu. Przygotowanie do planowej operacji, obejmujące wszystkie konieczne badania i konsultacje, odbywa się ambulatoryjnie w czasie poprzedzającym planowany zabieg i trwa około trzech tygodni. Po każdym zabiegu wymagającym znieczulenia chory trafia do oddziału intensywnego nadzoru. W czasie całego naszego pobytu nie odbył się tylko jeden z planowanych zabiegów - cystektomia - właśnie z powodu braku łóżka na odcinku intensywnego nadzoru. Pobyt w szpitalu po zabiegu jest ograniczony do niezbędnego minimum. Byliśmy świadkami takiej sytuacji, kiedy jeden z pacjentów po ureterorenoskopii i litotrypsji złogu w kielichu wykonanej giętkim instrumentem i włóknem laserowym domagał się kilkakrotnie pozostania na noc w szpitalu. Otrzymał od operującego go urologa krótką odpowiedź: "no way".

Fotografia 2	Dr Paweł Wędzikowski i prof. Jacek Mostwin

Chorzy, u których planuje się operację z wykorzystaniem jelita, otrzymują jedynie dietę płynną przez 24 godziny i enemę w dniu zabiegu. Nie stosuje się wyjaławiania jelit antybiotykami. Odżywianie doustne rozpoczyna się w pierwszej dobie w postaci 30 ml płynu na godzinę. W drugiej dobie objętość płynu wzrasta do 60 ml/godzinę. Zwykle w szóstej dobie po cystektomii pacjent jest wypisywany do domu lub do hotelu.

Wszyscy obserwowani przez nas operatorzy byli znakomicie wyszkoleni technicznie, w polu operacyjnym zachowywali niezwykłą konsekwencję i dyscyplinę. Chociaż w działaniu nie widać było pośpiechu, to większość zabiegów wykonana była w czasie, który budził nasze uznanie. Najkrócej trwająca otwarta prostatektomia radykalna trwała godzinę i piętnaście minut przy utracie krwi około 200 ml. Wykonywał ją profesor Mostwin.

Cystektomia radykalna z odprowadzeniem moczu przez wstawkę z jelita cienkiego zajmowała profesorowi Shśnbergowi 3-3 i pół godziny. Zabieg bardzo istotnie skracało zaopatrzenie szypuły naczyniowej pęcherza po obu stronach zszywaczem mechanicznym z rotacyjną głowicą wyposażoną w nóż. Zespolenie jelitowe również wykonano zszywkami mechanicznymi. Moczowody wszczepiano do jelita szwem ciągłym koniec do boku, bez szynowania wewnętrznego. Co ciekawe, profesor Shśnberg wykonywał cały zabieg przez cięcie w powłokach długości 10 centymetrów. W naszym odczuciu jednym z elementów istotnie wpływających na skrócenie czasu operacji jest wykorzystanie podczas otwartych zabiegów wspomnianych już klipsownic. Przez dwa tygodnie nie widzieliśmy założenia ani jednej podwiązki, również podkłucia były wykorzystywane bardzo rzadko.

Wszystkie zabiegi laparoskopowe odbywają się z dojścia przezotrzewnowego. Igła Veressa jest wkłuwana w pępek, bez nacinania skóry, z końcem lekko skierowanym w czasie wkłucia na prawo. Zabiegi prowadzi się przy ciśnieniu gazu w jamie otrzewnej powyżej 16 mm Hg. Pierwszym wkłuwanym trokarem jest zazwyczaj bezpieczny trokar z optyką. Często zakładany jest dodatkowy port pięciomilimetrowy, przez który zakłada się grasper zapięty od wewnątrz za powłoki jamy brzusznej, służący do odsunięcia wątroby lub śledziony. W trakcie zabiegów na nerkach niezwykle precyzyjnie preparowane są naczynia wnęki. Przy częściowych resekcjach miąższu nerkowego selektywnie zamykane są tętnice. Wykorzystuje się do tego małe klemy typu "buldog" lub klem Satynsky'ego. Do hemostazy używany jest klej fibrynowy lub żelatyna, a niekiedy diatermia argonowa. Loża po wyłuszczonym guzie jest zawsze zszywana szwami pojedynczymi ponad zwiniętymi w rulon paskami Surgicellu. Dr Kavoussi nazywał je pieszczotliwie "babies". Założenie szwów i ich właściwe dociągnięcie ułatwia w znacznym stopni użycie plastikowych klipsów zastępujących węzły. Suma tych wszystkich zabiegów powoduje, że w zasadzie nie obserwuje się większego krwawienia. Ani razu nie widzieliśmy konwersji ani też niepokoju operatorów wynikającego z niepewnej hemostazy. O wykorzystywaniu noża harmonicznego i Ligasure do szybkiego preparowania tkanek wyraźnie decydowały osobiste upodobania operatorów. Profesor Kavoussi nie brał do ręki noża harmonicznego, uważając go za narzędzie niebezpieczne.

Mamy oczywiście świadomość tego, że wyników chirurgii nie mierzy się czasem trwania operacji, ale mimo wszystko zarówno w zabiegach klasycznych, jak i laparoskopowych sprawność techniczna operatorów robiła na nas wrażenie. Dość powiedzieć, że profesor Kavoussi wykonał laparoskopową pieloplastykę w ciągu 45 minut, używając do zespolenia instrumentu Endo-stitch.

To, co rzuciło nam się w oczy w Johns Hopkins Hospital już piewszego dnia to fakt, że na niespotykaną u nas skalę prowadzona jest tam na każdym kroku działalność dydaktyczna. Specjaliści szkolą rezydentów. Starsi rezydenci szkolą rezydentów młodszych. Młodsi rezydenci szkolą studentów. Po drugiej stronie parawanu, na stanowisku anestezjologów bez przerwy trwał proces szkolenia, a często odpytywania z posiadanej wiedzy. My również kilkakrotnie zostaliśmy przepytani, głównie z interpretacji badań obrazowych.

Dwa tygodnie to czas zdecydowanie zbyt krótki, aby poznać w szczegó łach funkcjonowanie Urologicznego Instytutu Brady'ego. Być może kiedyś będziemy mieli okazję pogłębienia naszej wiedzy w tym zakresie. Mamy również nadzieję, że wymiana będzie kontynuowana i urolodzy z Johns Hopkins pojawią się w Polsce. Profesor Mostwin oraz profesor Schoenberg zadeklarowali chęć przeprowadzenia operacji pokazowych w naszym kraju.