Przegląd Urologiczny 2005/6 (34) wersja do druku | skomentuj ten artykuł | szybkie odnoœniki
 
strona główna > archiwum > Przegląd Urologiczny 2005/6 (34) > Ekonomiczne aspekty leczenia BPH w Polsce

Ekonomiczne aspekty leczenia BPH w Polsce

Oddział Urologii w Puławach
ordynator oddziału: dr n. med. Janusz Ciechan

Zmiany systemowe zachodzące w ochronie zdrowia spowodowały, że większą wagę przykłada się do kosztów, jakie pociągają za sobą działania medyczne.
W niniejszej pracy pragnę przedstawić aspekty ekonomiczne zachowawczego oraz zabiegowego leczenia łagodnego rozrostu stercza (BPH). Artykuł ten powstał na podstawie pracy przedstawionej przeze mnie na I Polsko-Niemieckim Sympozjum Urologicznym, które odbyło się 6-7 maja 2005 roku w Szczecinie.

Leczenie farmakologiczne

Analizując obciążenia finansowe związane z leczeniem farmakologicznym BPH, należy wziąć pod uwagę zarówno koszty refundacji leków pokrywane przez Narodowy Fundusz Zdrowia, jak i opłaty za leki ponoszone przez chorego. Z ekonomicznymi aspektami leczenia lekarze mieli okazję zapoznać się dzięki pismu, które otrzymali od NFZ, zawierającemu dokładne rozliczenie kosztów refundacji przepisywanych przez nich leków. Zastanawiające jest, jakie będą konsekwencje "wzmożonej" czujności NFZ dotyczące tej sfery naszej działalności.

W Polsce leczenie BPH fitoterapeutykami obciąża finansowo jedynie chorych, gdyż są to preparaty pełnopłatne. Leczenie tego rodzaju, mimo iż nie jest rekomendowane przez EAU, staje się w Polsce coraz bardziej popularne. Dzieje się tak głównie dzięki szeroko zakrojonej akcji reklamowej prowadzonej w mediach. Warto wspomnieć, że fitoterapeutyki mają również mocno ugruntowaną pozycję we Francji i w Niemczech. To dziwna sytuacja, ponieważ działanie przypisywane tym preparatom oparte jest w niewielkim stopniu na EBM (Evidence Based Medicine). Ten fragment pracy oparłem w części na artykule o tym samym tytule, autorstwa dr. med. Wojciecha Husiatyńskiego, opublikowanym w "Przeglądzie Urologicznym" 1/2001. Zrozumiałe jest, że po upływie 4 lat problem wymaga uaktualnienia.

Korzystałem z danych, które uzyskałem w kilku aptekach w Puławach. Pod uwagę wziąłem jedynie najniższe ceny danego leku. Najdroższym preparatem okazał się wyciąg z kory śliwy afrykańskiej (Pygeum Africanum), zawarty w preparacie Tadenan. Miesięczna kuracja tym specyfikiem kosztuje chorego 61,80 zł. Najmniej obciąża kieszeń pacjenta preparat uzyskiwany z pestek dyni (Cucurbita pepe) - Peposterol (10 zł). Leczenie zachowawcze BPH, zgodnie z wytycznymi wielu towarzystw urologicznych, opiera się głównie na podawaniu α-blokerów oraz finasterydu. Czas stosowania tych leków jest z reguły długi.

Dla zobrazowania kosztów wynikających ze stosowania α-blokerów posłużyłem się kilkoma przykładami. Spośród kilkudziesięciu leków dostępnych na rynku wybrałem doksazosynę: preparat oryginalny - Cardura XL oraz generyczny - Kamiren (4 mg). Miesięczny koszt leczenia wspomnianymi preparatami wynosi odpowiednio 23 i 16 zł. Stosowanie finasterydu (Proscar i Penester) to wydatek z budżetu domowego pacjenta odpowiednio 56 i 38 zł miesięcznie. Podejmując decyzję odnośnie przepisania konkretnego leku, po uwzględnieniu możliwości finansowych chorego, należy wziąć pod uwagę również to, że opakowanie leku oryginalnego zawiera o 2 tabletki mniej niż opakowanie "generyku" (Proscar - 28 tabletek, Penester - 30 tabletek).

Tabela 1
Koszty leczenia farmakologicznego
Tabela 2
Koszty leczenia farmakologicznego
Tabela 3
Koszty skojarzonego farmakologicznego leczenia BHP
Tabela 4
Koszty leczenia farmakologicznego
Tabela 5
Koszty skojarzonego farmakologicznego leczenia BPH

Roczne leczenie BPH oryginalną lub generyczną postacią finasterydu kosztuje chorego odpowiednio 672 zł lub 444 zł. Stosowanie doksazosyny oryginalnej (Cardura XL - 4 mg na dobę) to dla chorego koszt 276 zł, zaś doksazosyny generycznej (Kamiren - 4 mg na dobę) niespełna 200 zł. Najdroższym lekiem z grupy α-blokerów jest alfuzosyna (Dalfaz Uno) - na roczne leczenie chory musi przeznaczyć 576 zł.

Obciążenie finansowe NFZ wynikające z leczenia oryginalnym finasterydem to suma 38,14 zł za opakowanie. "Generyk" pozornie bardziej obciąża budżet NFZ niż "oryginał", ponieważ koszt jego refundacji wynosi 40,86 zł. Niemniej, po uwzględnieniu różnic w liczbie tabletek w opakowaniu, koszt miesięcznego leczenia jest dla NFZ taki sam (40,86 zł). Wszystkie postaci doksazosyny oraz tamsulosyna kosztują NFZ tyle samo, tj. 28,94 zł. Nieco więcej wynosi refundacja alfuzosyny - 30,87 zł. Koszty leczenia tych chorych, z punktu widzenia NFZ, w ujęciu rocznym są niebagatelne. Finasterydy (Proscar i Penester) obciążają finansowo tę instytucję kwotą około 490 zł w przeliczeniu na jednego pacjenta. Z kolei na leczenie jednego chorego większością α-blokerów NFZ wydaje około 350 zł rocznie. Na alfuzosynę Fundusz musi rocznie przeznaczyć więcej, bo około 370 zł. W takiej sytuacji nie może dziwić polityka urzędników NFZ polegająca na przeprowadzaniu coraz częstszych i bardziej drobiazgowych kontroli ordynowanych leków o wysokim poziomie refundacji.

Badanie MTOPS dostarczyło dowodów na to, co my, urolodzy czuliśmy intuicyjnie - że skojarzone leczenie BPH (α-bloker + finasteryd) pozwala uzyskać najlepsze wyniki. Jednakże, chcąc skojarzyć dwa oryginalne preparaty, należy poinformować chorego, że na taką formę leczenia musi zarezerwować w budżecie domowym około 950 zł rocznie.

Na pocieszenie pozostaje fakt, że leczenie skojarzone preparatami generycznymi pozwala zaoszczędzić 310 zł rocznie. Nie podaję dok ładnych cen detalicznych poszczególnych preparatów, gdyż w różnych aptekach są one odmienne.

Przeprowadzona przeze mnie analiza wykazuje, że koszty farmakologicznego leczenia BPH są wysokie dla NFZ, jednak - pomimo starań - nie udało mi się uzyskać informacji dotyczących poziomu całościowych kosztów refundacji leków na BPH.

Leczenie chirurgiczne

Inaczej wygląda sprawa procedur operacyjnych. Korzystając z publicznej opieki zdrowotnej, chory nie partycypuje w kosztach działań zabiegowych. Może się jednak zdarzyć sytuacja, że w pogoni za "punktami" kwalifikacja do leczenia zabiegowego BPH odbywa się pochopnie, bez uwzględnienia faktycznej sytuacji klinicznej, w jakiej znajduje się chory. Takie postępowanie związane jest z konsekwencjami finansowymi zarówno z punktu widzenia pacjenta, jak i NFZ.

Kosztami leczenia zabiegowego obciążeni są:

  • pacjenci, jeśli korzystają z usług medycznych oferowanych przez sektor prywatny;
  • szpitale, a właściwie oddziały lub kliniki urologiczne, zwłaszcza jeśli są "samofinansujące";
  • NFZ jako bezpośredni płatnik usług medycznych, wykonanych w ramach ubezpieczenia zdrowotnego.

Analizie finansowej poddałem dwa najbardziej typowe zabiegi operacyjne stosowane u chorych na BPH: TURP i adenomektomię stercza. Marginalnie potraktowałem zabiegi laserowe, ponieważ wykonywane są w niewielu ośrodkach w Polsce i liczba ich jest nieduża. Wartość tych procedur została skalkulowana przez NFZ na poziomie 200 pkt (2000 zł) dla adenomektomii oraz 220 pkt (2200 zł) dla elektroresekcji stercza, przy założeniu, że 1 pkt = 10 zł (2,42). Rozliczenia rzeczywistych kosztów omawianych procedur dokonałem na podstawie realiów Oddziału Urologii Szpitala Specjalistycznego w Puławach, w którym jestem zatrudniony. Nie byłoby to możliwe, gdyby nie pomoc specjalistów w tej dziedzinie.

Na koszt danego zabiegu operacyjnego składają się składniki wymienione w tabeli, przy czym wartość "osobodnia" w puławskim szpitalu skalkulowana jest na poziomie 167,81 zł. Na ten czynnik składają się m.in. koszty funkcjonowania jednostek niezwiązanych bezpośrednio z leczeniem chorego (kadry, pion techniczny, pralnia, kuchnia itp.). Po wykonaniu TURP, przy tych kosztach, jakie ponosi Oddział Urologii w Puławach, przy bardzo oszczędnym gospodarowaniu, pozostaje dla szpitala około 950 zł. Wynagrodzenie całego personelu biorącego udział w operacji stanowi 7-8% kosztów danego zabiegu operacyjnego. Z kolei adenomektomia w naszych warunkach finansowo-organizacyjnych jest procedurą deficytową. Jej koszt przekracza wartość refundacji przez NFZ o nieco ponad 170 zł. Jeśli w przyszłości wartość tej operacji nie wzrośnie, to odbije się to na bezpieczeństwie chorego. Najłatwiej bowiem będzie skrócić czas pobytu chorego w oddziale.

Dane dotyczące tego tematu przedstawione zostały przez prof. Fahlenkampa w Szczecinie na "I Polsko-Niemieckim Spotkaniu Urologicznym". W Niemczech wartość TURP do adenomektomii ma się jak 1:1,6, natomiast w najbliższej przyszłości stosunek ten wyniesie 1:2. Obecnie wartość TURP w Niemczech oszacowana przez Kasę Chorych (AOK) to około 2300 (9476 zł). Z przedstawionych powyżej danych łatwo można wyliczyć koszt adenomektomii w Niemczech. Nie wiem doprawdy, jak to się dzieje, że różnica między kosztami takich samych operacji w sąsiadujących ze sobą krajach jest aż tak wielka. Przecież używamy takich samych leków i takiego samego sprzętu jak nasi niemieccy koledzy. Nikt też nie postuluje, że powinniśmy zarabiać tyle, ile specjaliści po drugiej stronie Odry. Niemniej, chyba już najwyższy czas, by te bardzo niezdrowe proporcje, zwłaszcza jeśli chodzi o poziom wynagrodzeń personelu medycznego w Polsce, pojmowane nie tylko jako część danej procedury, zacząć zmieniać. Dla zobrazowania tych relacji przedstawiam (na schemacie powyżej) wynagrodzenia części zespołu operacyjnego, będące kosztami osobowymi szpitala. Są to oczywiście koszty brutto, czyli bez potrąceń związanych z ZUS, składką zdrowotną, podatkami itp.

Tabela 6
Oddział Urologii w Puławach - rzeczywiste koszty zabiegów operacyjnych
Tabela 7
Wynagrodzenie zespołu operacyjnego w Oddziale Urologii w Puławach

Z przedstawionych powyżej informacji wynika, że wykonanie elektroresekcji stercza jest równoważne pod względem kosztów (chory oraz NFZ) niespełna 3-letniej kuracji zestawem oryginalnych preparatów (α-bloker + finasteryd) lub 5-letniej, jeśli chory korzysta z zestawu leków generycznych.

Według danych uzyskanych od prof. Andrzeja Borówki - Konsultanta Krajowego w dziedzinie urologii, w 2004 roku wykonano w Polsce 14 104 TURP i 3 156 adenomektomii. Natomiast zdaniem urzędnika NFZ w ubiegłym roku wykonano odpowiednio 14 789 i 4004 tych zabiegów. Różnice w liczbach przedstawionych procedur wynikają prawdopodobnie z wykonania części operacji w oddziałach chirurgicznych, co nie jest objęte sprawozdawczością urologiczną. Biorąc pod uwagę powyższe dane, zarówno Konsultant Krajowy, jak i Zarząd PTU powinni nadal konsekwentnie domagać się od NFZ kontraktowania urologicznych procedur jedynie w oddziałach urologicznych. [Komentarz redakcji:. Zasady kontraktowania procedur urologicznych, w tym także zabiegów stosowanych u chorych na BPH, zostały jasno określone przez NFZ. Dzięki zapobiegliwości Konsultanta Krajowego w dziedzinie urologii oraz członków Kolegium Ordynatorów PTU, wynikającej z upartego dążenia do zapewnienia "ochrony granic" urologii, NFZ ustalił, że prawem do kontraktowania zabiegów typowo urologicznych, w tym TURP i adenomektomii stercza, obdarzone są jedynie oddziały/kliniki urologii. Wyłączność ta jest nierzadko ignorowana przez zarządy niektórych oddziałów regionalnych NFZ. Skargi na tę nieprawidłowość były przedmiotem interwencji skierowanej do Prezesa NFZ przez Konsultanta Krajowego w dziedzinie urologii].

Płatnik (NFZ) zmuszony był wyasygnować ze swojego budżetu 32 006 435,20 zł (7 768 552,10 ) oraz 7 867 704,00 zł (1 909 636,80), by zapłacić szpitalom za wykonane TURP i adenomektomie. Czy to dużo, czy mało? Trudno jednoznacznie odpowiedzieć. Moim zdaniem są to raczej niewielkie koszty w zestawieniu z przypuszczalnie znacznymi kosztami refundacji leków stosowanych w BPH (brak sumarycznych danych) oraz w zestawieniu z relacjami finansowymi pomiędzy wyżej wymienionymi procedurami a kosztami zachowawczego leczenia BPH w ujęciu kilkuletnim.


Temat, którego opracowania się podjąłem, jest bardzo złożony. Z konieczności wiele spraw związanych z kosztami leczenia BPH w Polsce potraktowałem jedynie sygnalizacyjnie. Niemniej, mam nadzieję, że chociaż trochę przybliżyłem ten temat czytelnikom "Przeglądu Urologicznego", a dane przedstawione w artykule okażą się przydatne w codziennej praktyce. Aspekty ekonomiczne, które musimy brać pod uwagę podejmując się leczenia łagodnego rozrostu stercza, uważam za istotny element rozważań dotyczących decyzji diagnostycznych i terapeutycznych.

Serdecznie dziękuję Paniom Wandzie Wieczorek oraz Katarzynie Grzędzie za nieocenioną i bezinteresowną pomoc podczas powstawania tej pracy.
Informuję jednocześnie, że nie istnieją żadne związki pomiędzy autorem a jakimikolwiek instytucjami, które mogłyby mieć wpływ na treści zawarte w przedstawionej pracy.