Przegląd Urologiczny 2004/1 (23) wersja do druku | skomentuj ten artykuł | szybkie odnośniki
 
strona główna > archiwum > Przegląd Urologiczny 2004/1 (23) > Hemostaza w urazach wielonarządowych

Hemostaza w urazach wielonarządowych

Zakład Medycyny Ratunkowej Akademii Medycznej w Warszawie kierownik: dr hab. prof. Andrzej Zawadzki AM

Wraz z rozwojem komunikacji, przemysłu, jak również wzrostem liczby ran postrzałowych coraz częściej do szpitali trafiają pacjenci, którzy ulegli ciężkim obrażeniom.
W krajach rozwiniętych urazy są najczęstszą przyczyną zgonów ludzi w pierwszych czterech dekadach życia. Leczenie chorych z urazem wielonarządowym wymaga od personelu szpitalnych zespołów ratowniczych umiejętności szybkiego podejmowania decyzji oraz wysokich kwalifikacji zawodowych. Chorymi z urazem wielonarządowym zajmują się zespoły złożone ze specjalistów różnych dziedzin medycyny.

Według statystyk Komendy Głównej Policji, w 1998 roku wydarzyło się w Polsce 61 855 wypadków drogowych, w których zginęło 7080 osób, a 77 561 odniosło rany.
W krajach Europy Zachodniej śmiertelność przedszpitalna z powodu urazów wynosi około 30%. W Polsce brak zintegrowanego systemu ratownictwa powoduje, że śmiertelność przedszpitalna sięga blisko 70%. Decydujące znaczenie dla przeżycia chorych po urazie ma szybkie przybycie zespołu ratowniczego na miejsce wypadku, agresywne leczenie stanów zagrażających życiu oraz szybki transport poszkodowanego do pełnoprofilowego szpitala.
Według standardu Unii Europejskiej, pacjent powinien być zaopatrzony na miejscu wypadku i dowieziony do pełnoprofilowego szpitala w czasie tzw. złotej godziny od wystąpienia urazu. W tym czasie wyróżnia się tzw. platynowe 10 min – czas dojazdu zespołu ratowniczego do miejsca zdarzenia. Obecnie, poza aglomeracjami miejskimi, czas od wystąpienia urazu do umieszczenia poszkodowanego w pełnoprofilowym szpitalu wynosi około trzech godzin.

Urazem wielonarządowym jest uraz, w którym dochodzi do uszkodzenia dwóch narządów pełniących różne funkcje, niezależnie od ich lokalizacji w jamach ciała. W urazach tych dochodzi zwykle do utraty dużej objętości krwi.

Postępowanie na miejscu wypadku

Decydujące znaczenie dla przeżycia poszkodowanych, u których doszło do utraty przytomności, ma prawidłowe udzielenie pierwszej pomocy przez świadków wypadku, polegające na wdrożeniu podstawowych zabiegów ratujących życie (BLS – basic life support).
Zespół ratowniczy na miejscu wypadku powinien zebrać informacje dotyczące mechanizmu urazu. W wypadkach komunikacyjnych należy zwrócić uwagę na rodzaj samochodu, zniszczenia pojazdu, użycie pasów bezpieczeństwa i poduszek powietrznych, prędkość pojazdów oraz to, czy któraś z osób biorących udział w wypadku zginęła na miejscu. Przy upadkach z wysokości trzeba ustalić wysokość, z której spadł poszkodowany. Ciężkich obrażeń można spodziewać się, jeżeli prędkość pojazdów wynosiła powyżej 60 km/godz. lub gdy upadek nastąpił z wysokości powyżej trzeciego piętra. Przy postrzałach należy się dowiedzieć, ile było strzałów, z jakiej broni i z jakiej odleg łości padł strzał oraz czy poszkodowany się przewrócił. W przypadku ran drążących ratownik musi ustalić rodzaj narzędzia i kierunek zadanych ciosów. Przed przybyciem do szpitala nie wolno usuwać żadnego ciała obcego wbitego w poszkodowanego.
Na miejscu wypadku i w czasie transportu do szpitala najważniejsze znaczenie ma postępowanie zabezpieczające funkcje podstawowych dla życia układów.
W badaniu przede wszystkim należy zwrócić uwagę na stan świadomości poszkodowanego (ocena w skali Glasgow), wydolność układu oddechowego (częstość oddechu, ocenę ruchomości klatki piersiowej, osłuchanie klatki piersiowej), wydolność układu krążenia (tętno, ciśnienie krwi). Należy obejrzeć całego chorego w poszukiwaniu obrażeń. Każdy nieprzytomny poszkodowany, u którego stwierdzono mniej niż 7 pkt. w skali Glasgow, musi być zaintubowany i wentylowany 100% tlenem. U wszystkich innych chorych należy rozpocząć tlenoterapię przez maskę, z przepływem tlenu 12–15 l/min.
Wszystkie krwotoki zewnętrzne trzeba zaopatrzyć opatrunkami uciskowymi. Odmę opłucnową i tamponadę osierdzia należy niezwłocznie odbarczyć, ponieważ stany te niosą ze sobą duże ryzyko wystąpienia zatrzymania krążenia. Dostęp dożylny należy zapewnić poprzez założenie dwóch kaniul o średnicy co najmniej 14 G. W przypadku braku dostępu do żył na kończynach, dogodnym miejscem na założenie kaniuli jest żyła szyjna zewnętrzna. Należy niezwłocznie rozpocząć resuscytację płynami. Opóźnienie w przetaczaniu płynów jest jedną z głównych przyczyn powstania niewydolności wielonarządowej. Płynem preferowanym przez wiele ośrodków jest mleczan Ringera.

Przetaczanie dużych ilości 0,9% NaCL może być przyczyną hiperchloremicznej kwasicy metabolicznej. W ciężkim wstrząsie krwotocznym, trudnym do opanowania, wstrząsie krwotocznym na etapie przedszpitalnym, poleca się także przetaczanie hipertonicznego roztworu 0,9% NaCL w ilości 4–5 ml/kg. Dobre wyniki daje zastosowanie ciśnieniowego aparatu do szybkiego przetaczania.

Agresywna terapia płynami jest przeciwwskazana u chorych z urazami drążącymi, ponieważ zwiększa krwawienie. W tym przypadku płyny należy przetaczać z taką prędkością, aby utrzymać średnie ciśnienie krwi między 40 a 50 mm Hg. Ograniczenie podaży płynów nie jest polecane u pacjentów ze współistniejącymi urazami głowy, ze względu na to, że przedłużająca się hipotonia pogarsza rokowanie. W leczeniu hipowolemii można stosować również płyny koloidowe (tab. 1).

Tabela 1
Porównanie zalet i wad płynów krystaloidowych z płynami koloidowymi.
Koloidy Krystaloidy
Zalety
  • mniejsza objętość
  • dłuższy czas działania
  • małe obwodowe obrzęki
  • utrzymanie równowagi
  • niski koszt
  • wyrównanie objętości śródnaczyniowej
  • nie powodują koagulopatii - nie wpływają na działanie płytek krwi elektrolitowej
Wady
  • duży koszt
  • koagulopatie - uszkodzenie płytek krwi
  • obrzęk płuc
  • obniżenie poziomu wapnia
  • wzrost poziomu chlorków
  • krótki czas działania
  • obrzęki obwodowe
  • koagulopatia z rozcieńczenia
  • możliwość wystąpienia niewydolności nerek
  • uszkodzenie OUN

Po zabezpieczeniu prawidłowej wentylacji oraz dostępu do żyły należy unieruchomić ewentualne złamania oraz założyć kołnierz Schauntza w celu zabezpieczenia kręgosłupa szyjnego. Należy przy tym pamiętać, że złamania mogą powodować dużą utratę krwi do otaczających tkanek (np. złamanie kości udowej 1,5–2 l; miednicy 3 l). Stabilizacji złamań najszybciej można dokonać przypinając poszkodowanego pasami do deski ratowniczej. Stabilizacja złamań zmniejsza krwawienie i zapobiega powstaniu dalszych obrażeń. W opiece przedszpitalnej obowiązkowe jest także wdrożenie leczenia przeciwbólowego. Lekiem z wyboru jest morfina podawana dożylnie w dawce uzależnionej od ogólnego stanu pacjenta. Morfinę należy podawać w dawkach frakcjonowanych, aż do osiągnięcia pożądanego efektu przeciwbólowego, nie przekraczając dawki 0,15 mg/kg wagi ciała.
Poszkodowany musi być chroniony przed utratą ciepła przez zastosowanie folii termicznej oraz przetaczanie ogrzanych płynów.
W czasie transportu do szpitala należy kontynuować tlenoterapię i przetaczanie płynów. Należy też zapewnić monitorowanie: kardiomonitor i pulsoksymetr, jak również co 5 minut dokonywać pomiaru ciśnienia krwi. Jeżeli jest taka możliwość, trzeba drogą radiową powiadomić szpital o stanie pacjenta oraz przekazać dane o jego grupie krwi.

Postępowanie w Szpitalnym Oddziale Ratunkowym (SOR)

Wszyscy chorzy z urazem wielonarządowym powinni być przyjęci do sekcji czerwonej oddziału. W szpitalach, w których nie ma SOR, właściwym rozwiązaniem jest przewiezienie poszkodowanego do sali przedoperacyjnej w Bloku Operacyjnym. Po przyjęciu pacjenta do oddziału należy wykonać wstępne badanie, oceniając stan świadomości oraz wydolność układu oddechowego (mechanika wentylacji, liczba oddechów, osłuchanie płuc) i układu krążenia (tętno na wszystkich kończynach, ciśnienie krwi, ocena wydolności krążenia włośniczkowego). Dokładne badanie kliniczne pozwala ocenić ilość utraconej przez chorego krwi. Do monitorowania poszkodowanego wykorzystuje się kardiomonitor, pulsoksymetr, kapnograf. Wskazane jest także założenie kaniuli dotętniczej i ocena bezpośrednia ciśnienia krwi. Jeżeli zachodzi taka konieczność, trzeba natychmiast odbarczyć odmę opłucnową lub tamponadę osierdzia. Priorytetem jest zabezpieczenie funkcji ważnych dla życia narządów poprzez kontynuację leczenia rozpoczętego przez zespół ratowniczy.
Po wstępnym badaniu pobiera się krew do badań laboratoryjnych (grupa krwi, próba krzyżowa – morfologia z płytkami, glukoza, jonogram, mocznik, kreatynina, gazometria tętnicza, Aspat, Alat, CK-MB, stężenie alkoholu we krwi, wskaźnik protrombinowy, APTT) oraz zamawia się preparaty krwi. Jeżeli w okresie przedszpitalnym nie stosowano terapii płynami, badanie HCT i HGB może nie odbiegać od normy. W przypadku pacjentów, u których mimo wdrożenia resuscytacji płynami nie udaje się utrzymać ciśnienia skurczowego krwi powyżej 90 mm Hg, należy podjąć decyzję o leczeniu operacyjnym, nie tracąc czasu na wykonanie badań obrazowych. Szczegółową diagnostykę obrazową wykonuje się, jeśli stan poszkodowanego jest stabilny. W pracowniach diagnostycznych pacjent powinien znajdować się pod stałą opieką lekarza. Badania obrazowe obejmują: RTG klatki piersiowej, USG jamy brzusznej, serca i dużych naczyń, TK głowy i kręgosłupa szyjnego, RTG kończyn i miednicy. W uzasadnionych przypadkach badania te można poszerzyć o wykonanie TK innych rejonów, urografię lub arteriografię aorty albo dużych tętnic oraz badanie NMR.

Po przeprowadzeniu szczegółowej diagnostyki zespół złożony z lekarzy specjalistów dziedzin zabiegowych ustala wskazania do dalszego leczenia zachowawczego lub operacyjnego. Leczenie zachowawcze pacjentów z urazem wielonarządowym powinno odbywać się w Oddziale Intensywnej Terapii.

Leczenie preparatami krwi

Krew uważa się za najlepszy płyn do resuscytacji układu krążenia po ciężkim urazie wielonarządowym. W oddziałach leczących chorych po urazach wielonarządowych konieczne jest ścisłe przestrzeganie zasad postępowania transfuzjologicznego. Ryzyko przetoczenia krwi niezgodnej grupowo wzrasta w czasie leczenia ofiar wypadków masowych, gdy jednocześnie do szpitala trafia wielu pacjentów wymagających transfuzji. Reakcję na przetaczanie krwi niezgodnej grupowo można rozpoznać jako koagulopatię w wyniku hipotermii, hemodylucji lub wstrząsu pourazowego. Jest to przyczyną opóźnienia wdrożenia prawidłowego leczenia i wystąpienia ciężkich powikłań poprzetoczeniowych. Zapotrzebowanie na krew jest uwarunkowane szybkością i objętością utraconej krwi. Po urazie konieczne jest określenie objętości utraconej krwi w stosunku do objętości krążącej krwi chorego. Bezwzględne wskazania do przetoczenia preparatów krwi wystąpią u poszkodowanych, którzy utracili powyżej 30% objętości krwi. Masywną transfuzję krwi stanowi przetoczenie w ciągu pierwszej doby objętości równej całkowitej objętości krwi chorego. Inna definicja wiąże objętość utraconej krwi z czynnikiem czasowym. Według jeszcze innej definicji, ciężki krwotok to utrata krwi powyżej 150 ml/min. W zależności od szybkości utraty krwi, stanu klinicznego chorego i wyników badań laboratoryjnych można stosować różne preparaty krwi.
Najlepszym postępowaniem jest przetaczanie krwinek zgodnych grupowo po wykonaniu próby krzyżowej. Procedura ta trwa jednak 40 – 60 min. W przypadku nagłych przetoczeń, gdy nie ma czasu na wykonanie odpowiednich badań, należy kierować się następującymi zasadami:

  • Jeżeli znana jest grupa krwi biorcy, należy przetaczać koncentrat krwinek czerwonych (KKCz) lub krew pełną konserwowaną (KPK) zgodną grupowo, bez próby krzyżowej. Preparat taki można otrzymać po około 10 – 15 min.
  • W przypadku nieznanej grupy krwi biorcy lub gdy nie ma dostępnej zgodnej grupowo krwi, u mężczyzn można przetaczać krew grupy 0 Rh (+) osobom, u których nie ma żadnych danych o uprzednich transfuzjach krwinek Rh (+); kobietom i innym biorcom z odczynami potransfuzyjnymi w wywiadzie lub chorym, u których występuje prawdopodobieństwo istnienia przeciwciał anty-D, należy przetaczać krew grupy 0 Rh (–).

Przetaczana krew powinna być ogrzana do temperatury 42°C. U pacjentów, u których wykonano masywną transfuzję, należy w sposób zdecydowany leczyć koagulopatię. Przyczynami koagulopatii we wstrząsie urazowym są przede wszystkim: hipotermia, kwasica, spadek liczby płytek krwi, spadek poziomu czynników krzepnięcia. Jeszcze raz należy podkreślić, że zarówno w okresie przedszpitalnym, jak i po przyjęciu do szpitala należy w przypadku hipotermii przetaczać ogrzane do temperatury 42°C płyny i krew.
Jeśli nie stwierdzono hipotermii, przetaczane płyny muszą być ogrzane do 37°C. Pacjent musi być szybko wyprowadzony z hipotermii, ponieważ czynniki układu krzepnięcia najlepiej działają w temperaturze 37°C. Wraz z KKcz należy przetaczać świeżo mrożone osocze, koncentrat krwinek płytkowych oraz, w przypadku ciężkiej koagulopatii, krioprecypitat. W czasie masywnych przetoczeń konieczne jest wyrównywanie zaburzeń zarówno gospodarki elektrolitowej (hiperkaliemia, hipokalcemia), jak i kwasowo-zasadowej.

Monitorowanie parametrów hemodynamicznych

U wszystkich pacjentów należy prowadzić ciągłe monitorowanie parametrów hemodynamicznych: ciśnienia krwi, tętna, diurezy, stanu neurologicznego, powrotu włośniczkowego. Kwasica jest wynikiem hipoperfuzji tkankowej. Dobrym wskaźnikiem niedostatecznej perfuzji jest oznaczenie stężenia poziomu mleczanów we krwi. Wszyscy chorzy, u których w pierwszej dobie stwierdzono spadek stężenia mleczanów, przeżyli. W nowoczesnej terapii do leczenia zaburzeń hemostazy po urazach wielonarządowych wprowadzono preparat aktywowanego czynnika VII (rFVIIa). Preparat rFVIIa ma budowę i aktywność identyczną z ludzkim czynnikiem VII. Tworzący się kompleks rFVIIa – czynnik tkankowy początkuje aktywację czynnika IX i X, uwalnianie się trombiny i szybsze tworzenie się fibrynowego skrzepu w uszkodzonym naczyniu. Polecana dawka rFVIIa w urazach wielonarządowych to 40 – 120 µmg/ kg.
Podanie pierwszej dawki powoduje po 5 minutach wyraźne zmniejszenie krwawień śródmiąższowych. Dawkę tę należy powtórzyć dwu lub trzykrotnie po chirurgicznym zaopatrzeniu krwawień.

W celu przyspieszenia odtwarzania własnych krwinek czerwonych poleca się suplementację żelaza wraz z podawaniem erytropoetyny. Leczenie to jest wskazane zwłaszcza po usunięciu śledziony.
Leczenie uzupełniające należy rozpocząć 25 – 35 dni po masywnym przetoczeniu krwi.
W ciągu trzech tygodni należy podawać erytropoetynę sześciokrotnie wraz z suplementacją żelaza. Stwierdzono, że podanie 600 j/kg ludzkiej rekombinowanej erytropoetyny wraz z dożylną lub doustną suplementacją żelaza zwiększa objętość krwinek czerwonych o 12 ml/kg.

Podsumowanie

Leczenie chorych po urazach wielonarządowych stanowi poważny problem kliniczny. Wyniki leczenia zależą w dużej mierze od prawidłowego postępowania przedszpitalnego, w którym główny nacisk należy położyć na agresywne leczenie stanów zagrażających życiu oraz zabezpieczenie czynności ważnych dla życia układów, tj. układu oddechowego i układu krążenia, oraz szybki transport do pełnoprofilowego szpitala. Pacjenci tacy wymagają leczenia wielospecjalistycznego, które jest leczeniem znacznie obciążającym budżet szpitala.
Placówki prowadzące leczenie chorych po urazie wielonarządowym muszą mieć dostęp do nowoczesnych badań diagnostycznych, zarówno laboratoryjnych, jak i obrazowych.
Jednocześnie musi być zapewniona możliwość szybkiego wykonania wielu skomplikowanych zabiegów operacyjnych. Leczenie tych chorych powinno odbywać się w odpowiednio wyposażonych, dysponujących doświadczoną kadrą lekarską i pielęgniarską Oddziałach Intensywnej Terapii. Postępując w ten sposób, można mieć nadzieję na znaczne zmniejszenie śmiertelności chorych w następstwie urazu wielonarządowego.