Zakład Medycyny Ratunkowej
Akademii Medycznej w Warszawie
kierownik: dr hab. prof. Andrzej Zawadzki AM
Wraz z rozwojem komunikacji, przemysłu, jak również wzrostem liczby
ran postrzałowych coraz częściej do szpitali trafiają pacjenci, którzy
ulegli ciężkim obrażeniom.
W krajach rozwiniętych urazy są najczęstszą przyczyną zgonów ludzi
w pierwszych czterech dekadach życia. Leczenie chorych z urazem wielonarządowym wymaga od personelu szpitalnych zespołów ratowniczych
umiejętności szybkiego podejmowania decyzji oraz wysokich
kwalifikacji zawodowych. Chorymi z urazem wielonarządowym zajmują się zespoły złożone ze specjalistów różnych dziedzin medycyny.
Według statystyk Komendy Głównej Policji, w 1998 roku wydarzyło się
w Polsce 61 855 wypadków drogowych, w których zginęło 7080 osób,
a 77 561 odniosło rany.
W krajach Europy Zachodniej śmiertelność przedszpitalna z powodu
urazów wynosi około 30%. W Polsce brak zintegrowanego systemu ratownictwa
powoduje, że śmiertelność przedszpitalna sięga blisko 70%.
Decydujące znaczenie dla przeżycia chorych po urazie ma szybkie przybycie
zespołu ratowniczego na miejsce wypadku, agresywne leczenie
stanów zagrażających życiu oraz szybki transport poszkodowanego
do pełnoprofilowego szpitala.
Według standardu Unii Europejskiej, pacjent powinien być zaopatrzony
na miejscu wypadku i dowieziony do pełnoprofilowego szpitala
w czasie tzw. złotej godziny od wystąpienia urazu. W tym czasie
wyróżnia się tzw. platynowe 10 min – czas dojazdu zespołu ratowniczego
do miejsca zdarzenia. Obecnie, poza aglomeracjami miejskimi,
czas od wystąpienia urazu do umieszczenia poszkodowanego w pełnoprofilowym
szpitalu wynosi około trzech godzin.
Urazem wielonarządowym jest uraz, w którym dochodzi do uszkodzenia
dwóch narządów pełniących różne funkcje, niezależnie od ich lokalizacji
w jamach ciała. W urazach tych dochodzi zwykle do utraty
dużej objętości krwi.
Postępowanie na miejscu wypadku
Decydujące znaczenie dla przeżycia poszkodowanych, u których doszło
do utraty przytomności, ma prawidłowe udzielenie pierwszej pomocy
przez świadków wypadku, polegające na wdrożeniu podstawowych
zabiegów ratujących życie (BLS – basic life support).
Zespół ratowniczy na miejscu wypadku powinien zebrać informacje
dotyczące mechanizmu urazu. W wypadkach komunikacyjnych należy
zwrócić uwagę na rodzaj samochodu, zniszczenia pojazdu, użycie
pasów bezpieczeństwa i poduszek powietrznych, prędkość pojazdów
oraz to, czy któraś z osób biorących udział w wypadku zginęła na
miejscu. Przy upadkach z wysokości trzeba ustalić wysokość, z której
spadł poszkodowany. Ciężkich obrażeń można spodziewać się, jeżeli
prędkość pojazdów wynosiła powyżej 60 km/godz. lub gdy upadek
nastąpił z wysokości powyżej trzeciego piętra. Przy postrzałach
należy się dowiedzieć, ile było strzałów, z jakiej broni i z jakiej odleg
łości padł strzał oraz czy poszkodowany się przewrócił. W przypadku
ran drążących ratownik musi ustalić rodzaj narzędzia i kierunek
zadanych ciosów. Przed przybyciem do szpitala nie wolno usuwać
żadnego ciała obcego wbitego w poszkodowanego.
Na miejscu wypadku i w czasie transportu do szpitala najważniejsze
znaczenie ma postępowanie zabezpieczające funkcje podstawowych
dla życia układów.
W badaniu przede wszystkim należy zwrócić uwagę na stan świadomości
poszkodowanego (ocena w skali Glasgow), wydolność układu
oddechowego (częstość oddechu, ocenę ruchomości klatki piersiowej,
osłuchanie klatki piersiowej), wydolność układu krążenia (tętno, ciśnienie
krwi). Należy obejrzeć całego chorego w poszukiwaniu obrażeń.
Każdy nieprzytomny poszkodowany, u którego stwierdzono mniej niż
7 pkt. w skali Glasgow, musi być zaintubowany i wentylowany 100%
tlenem. U wszystkich innych chorych należy rozpocząć tlenoterapię
przez maskę, z przepływem tlenu 12–15 l/min.
Wszystkie krwotoki zewnętrzne trzeba zaopatrzyć opatrunkami uciskowymi.
Odmę opłucnową i tamponadę osierdzia należy niezwłocznie odbarczyć,
ponieważ stany te niosą ze sobą duże ryzyko wystąpienia zatrzymania
krążenia. Dostęp dożylny należy zapewnić poprzez założenie
dwóch kaniul o średnicy co najmniej 14 G. W przypadku braku
dostępu do żył na kończynach, dogodnym miejscem na założenie
kaniuli jest żyła szyjna zewnętrzna. Należy niezwłocznie rozpocząć
resuscytację płynami. Opóźnienie w przetaczaniu płynów jest jedną
z głównych przyczyn powstania niewydolności wielonarządowej. Płynem
preferowanym przez wiele ośrodków jest mleczan Ringera.
Przetaczanie dużych ilości 0,9% NaCL może być przyczyną hiperchloremicznej
kwasicy metabolicznej. W ciężkim wstrząsie krwotocznym,
trudnym do opanowania, wstrząsie krwotocznym na etapie przedszpitalnym,
poleca się także przetaczanie hipertonicznego roztworu
0,9% NaCL w ilości 4–5 ml/kg. Dobre wyniki daje zastosowanie ciśnieniowego
aparatu do szybkiego przetaczania.
Agresywna terapia płynami jest przeciwwskazana u chorych z urazami
drążącymi, ponieważ zwiększa krwawienie. W tym przypadku płyny
należy przetaczać z taką prędkością, aby utrzymać średnie ciśnienie
krwi między 40 a 50 mm Hg. Ograniczenie podaży płynów nie jest polecane
u pacjentów ze współistniejącymi urazami głowy, ze względu
na to, że przedłużająca się hipotonia pogarsza rokowanie.
W leczeniu hipowolemii można stosować również płyny koloidowe
(tab. 1).
|
Porównanie zalet i wad płynów krystaloidowych z płynami koloidowymi. |
|
Koloidy |
Krystaloidy |
Zalety |
- mniejsza objętość
- dłuższy czas działania
- małe obwodowe obrzęki
- utrzymanie równowagi
|
- niski koszt
- wyrównanie objętości śródnaczyniowej
- nie powodują koagulopatii - nie wpływają na działanie płytek krwi elektrolitowej
|
Wady |
- duży koszt
- koagulopatie - uszkodzenie płytek krwi
- obrzęk płuc
- obniżenie poziomu wapnia
- wzrost poziomu chlorków
|
- krótki czas działania
- obrzęki obwodowe
- koagulopatia z rozcieńczenia
- możliwość wystąpienia niewydolności nerek
- uszkodzenie OUN
|
|
Po zabezpieczeniu prawidłowej wentylacji oraz dostępu do żyły należy
unieruchomić ewentualne złamania oraz założyć kołnierz Schauntza
w celu zabezpieczenia kręgosłupa szyjnego. Należy przy tym pamiętać,
że złamania mogą powodować dużą utratę krwi do otaczających
tkanek (np. złamanie kości udowej 1,5–2 l; miednicy 3 l). Stabilizacji
złamań najszybciej można dokonać przypinając poszkodowanego
pasami do deski ratowniczej. Stabilizacja złamań zmniejsza krwawienie
i zapobiega powstaniu dalszych obrażeń. W opiece przedszpitalnej
obowiązkowe jest także wdrożenie leczenia przeciwbólowego. Lekiem
z wyboru jest morfina podawana dożylnie w dawce uzależnionej od
ogólnego stanu pacjenta. Morfinę należy podawać w dawkach frakcjonowanych,
aż do osiągnięcia pożądanego efektu przeciwbólowego,
nie przekraczając dawki 0,15 mg/kg wagi ciała.
Poszkodowany musi być chroniony przed utratą ciepła przez zastosowanie
folii termicznej oraz przetaczanie ogrzanych płynów.
W czasie transportu do szpitala należy kontynuować tlenoterapię i przetaczanie
płynów. Należy też zapewnić monitorowanie: kardiomonitor
i pulsoksymetr, jak również co 5 minut dokonywać pomiaru ciśnienia
krwi. Jeżeli jest taka możliwość, trzeba drogą radiową powiadomić szpital
o stanie pacjenta oraz przekazać dane o jego grupie krwi.
Postępowanie w Szpitalnym Oddziale Ratunkowym (SOR)
Wszyscy chorzy z urazem wielonarządowym powinni być przyjęci do sekcji
czerwonej oddziału. W szpitalach, w których nie ma SOR, właściwym
rozwiązaniem jest przewiezienie poszkodowanego do sali przedoperacyjnej
w Bloku Operacyjnym. Po przyjęciu pacjenta do oddziału
należy wykonać wstępne badanie, oceniając stan świadomości oraz wydolność
układu oddechowego (mechanika wentylacji, liczba oddechów,
osłuchanie płuc) i układu krążenia (tętno na wszystkich kończynach,
ciśnienie krwi, ocena wydolności krążenia włośniczkowego). Dokładne
badanie kliniczne pozwala ocenić ilość utraconej przez chorego krwi.
Do monitorowania poszkodowanego wykorzystuje się kardiomonitor,
pulsoksymetr, kapnograf. Wskazane jest także założenie kaniuli dotętniczej
i ocena bezpośrednia ciśnienia krwi. Jeżeli zachodzi taka konieczność,
trzeba natychmiast odbarczyć odmę opłucnową lub tamponadę
osierdzia. Priorytetem jest zabezpieczenie funkcji ważnych
dla życia narządów poprzez kontynuację leczenia rozpoczętego przez
zespół ratowniczy.
Po wstępnym badaniu pobiera się krew do badań laboratoryjnych
(grupa krwi, próba krzyżowa – morfologia z płytkami, glukoza, jonogram,
mocznik, kreatynina, gazometria tętnicza, Aspat, Alat, CK-MB,
stężenie alkoholu we krwi, wskaźnik protrombinowy, APTT) oraz zamawia
się preparaty krwi. Jeżeli w okresie przedszpitalnym nie stosowano
terapii płynami, badanie HCT i HGB może nie odbiegać od
normy. W przypadku pacjentów, u których mimo wdrożenia resuscytacji
płynami nie udaje się utrzymać ciśnienia skurczowego krwi
powyżej 90 mm Hg, należy podjąć decyzję o leczeniu operacyjnym,
nie tracąc czasu na wykonanie badań obrazowych. Szczegółową
diagnostykę obrazową wykonuje się, jeśli stan poszkodowanego jest
stabilny. W pracowniach diagnostycznych pacjent powinien znajdować
się pod stałą opieką lekarza. Badania obrazowe obejmują: RTG
klatki piersiowej, USG jamy brzusznej, serca i dużych naczyń, TK
głowy i kręgosłupa szyjnego, RTG kończyn i miednicy. W uzasadnionych
przypadkach badania te można poszerzyć o wykonanie TK
innych rejonów, urografię lub arteriografię aorty albo dużych tętnic
oraz badanie NMR.
Po przeprowadzeniu szczegółowej diagnostyki zespół złożony z lekarzy
specjalistów dziedzin zabiegowych ustala wskazania do dalszego
leczenia zachowawczego lub operacyjnego. Leczenie zachowawcze
pacjentów z urazem wielonarządowym powinno odbywać się w Oddziale
Intensywnej Terapii.
Leczenie preparatami krwi
Krew uważa się za najlepszy płyn do resuscytacji układu krążenia po
ciężkim urazie wielonarządowym. W oddziałach leczących chorych
po urazach wielonarządowych konieczne jest ścisłe przestrzeganie zasad
postępowania transfuzjologicznego. Ryzyko przetoczenia krwi niezgodnej
grupowo wzrasta w czasie leczenia ofiar wypadków masowych,
gdy jednocześnie do szpitala trafia wielu pacjentów wymagających
transfuzji. Reakcję na przetaczanie krwi niezgodnej grupowo można
rozpoznać jako koagulopatię w wyniku hipotermii, hemodylucji lub
wstrząsu pourazowego. Jest to przyczyną opóźnienia wdrożenia prawidłowego leczenia i wystąpienia ciężkich powikłań poprzetoczeniowych.
Zapotrzebowanie na krew jest uwarunkowane szybkością i objętością
utraconej krwi. Po urazie konieczne jest określenie objętości utraconej
krwi w stosunku do objętości krążącej krwi chorego. Bezwzględne wskazania
do przetoczenia preparatów krwi wystąpią u poszkodowanych,
którzy utracili powyżej 30% objętości krwi. Masywną transfuzję krwi
stanowi przetoczenie w ciągu pierwszej doby objętości równej całkowitej
objętości krwi chorego. Inna definicja wiąże objętość utraconej
krwi z czynnikiem czasowym. Według jeszcze innej definicji, ciężki
krwotok to utrata krwi powyżej 150 ml/min. W zależności od szybkości
utraty krwi, stanu klinicznego chorego i wyników badań laboratoryjnych
można stosować różne preparaty krwi.
Najlepszym postępowaniem jest przetaczanie krwinek zgodnych
grupowo po wykonaniu próby krzyżowej. Procedura ta trwa jednak
40 – 60 min. W przypadku nagłych przetoczeń, gdy nie ma czasu na
wykonanie odpowiednich badań, należy kierować się następującymi
zasadami:
- Jeżeli znana jest grupa krwi biorcy, należy przetaczać koncentrat krwinek czerwonych (KKCz) lub krew pełną konserwowaną
(KPK) zgodną grupowo, bez próby krzyżowej.
Preparat taki można otrzymać po około 10 – 15 min.
- W przypadku nieznanej grupy krwi biorcy lub gdy nie ma dostępnej
zgodnej grupowo krwi, u mężczyzn można przetaczać krew
grupy 0 Rh (+) osobom, u których nie ma żadnych danych
o uprzednich transfuzjach krwinek Rh (+); kobietom i innym
biorcom z odczynami potransfuzyjnymi w wywiadzie lub chorym,
u których występuje prawdopodobieństwo istnienia przeciwciał
anty-D, należy przetaczać krew grupy 0 Rh (–).
Przetaczana krew powinna być ogrzana do temperatury 42°C. U pacjentów,
u których wykonano masywną transfuzję, należy w sposób
zdecydowany leczyć koagulopatię. Przyczynami koagulopatii we wstrząsie urazowym są przede wszystkim: hipotermia, kwasica, spadek liczby
płytek krwi, spadek poziomu czynników krzepnięcia. Jeszcze raz
należy podkreślić, że zarówno w okresie przedszpitalnym, jak i po przyjęciu
do szpitala należy w przypadku hipotermii przetaczać ogrzane
do temperatury 42°C płyny i krew.
Jeśli nie stwierdzono hipotermii, przetaczane płyny muszą być ogrzane
do 37°C. Pacjent musi być szybko wyprowadzony z hipotermii, ponieważ czynniki układu krzepnięcia najlepiej działają w temperaturze
37°C. Wraz z KKcz należy przetaczać świeżo mrożone osocze, koncentrat
krwinek płytkowych oraz, w przypadku ciężkiej koagulopatii,
krioprecypitat. W czasie masywnych przetoczeń konieczne jest wyrównywanie
zaburzeń zarówno gospodarki elektrolitowej (hiperkaliemia,
hipokalcemia), jak i kwasowo-zasadowej.
Monitorowanie parametrów hemodynamicznych
U wszystkich pacjentów należy prowadzić ciągłe monitorowanie parametrów
hemodynamicznych: ciśnienia krwi, tętna, diurezy, stanu neurologicznego,
powrotu włośniczkowego. Kwasica jest wynikiem hipoperfuzji
tkankowej. Dobrym wskaźnikiem niedostatecznej perfuzji jest oznaczenie
stężenia poziomu mleczanów we krwi. Wszyscy chorzy, u których
w pierwszej dobie stwierdzono spadek stężenia mleczanów, przeżyli.
W nowoczesnej terapii do leczenia zaburzeń hemostazy po urazach
wielonarządowych wprowadzono preparat aktywowanego czynnika
VII (rFVIIa). Preparat rFVIIa ma budowę i aktywność identyczną
z ludzkim czynnikiem VII. Tworzący się kompleks rFVIIa – czynnik
tkankowy początkuje aktywację czynnika IX i X, uwalnianie się trombiny
i szybsze tworzenie się fibrynowego skrzepu w uszkodzonym naczyniu.
Polecana dawka rFVIIa w urazach wielonarządowych to 40
– 120 µmg/ kg.
Podanie pierwszej dawki powoduje po 5 minutach wyraźne zmniejszenie
krwawień śródmiąższowych. Dawkę tę należy powtórzyć dwu lub
trzykrotnie po chirurgicznym zaopatrzeniu krwawień.
W celu przyspieszenia odtwarzania własnych krwinek czerwonych poleca
się suplementację żelaza wraz z podawaniem erytropoetyny. Leczenie
to jest wskazane zwłaszcza po usunięciu śledziony.
Leczenie uzupełniające należy rozpocząć 25 – 35 dni po masywnym
przetoczeniu krwi.
W ciągu trzech tygodni należy podawać erytropoetynę sześciokrotnie
wraz z suplementacją żelaza. Stwierdzono, że podanie 600 j/kg ludzkiej
rekombinowanej erytropoetyny wraz z dożylną lub doustną suplementacją żelaza zwiększa objętość krwinek czerwonych o 12 ml/kg.
Podsumowanie
Leczenie chorych po urazach wielonarządowych stanowi poważny problem
kliniczny. Wyniki leczenia zależą w dużej mierze od prawidłowego
postępowania przedszpitalnego, w którym główny nacisk należy
położyć na agresywne leczenie stanów zagrażających życiu oraz zabezpieczenie
czynności ważnych dla życia układów, tj. układu oddechowego
i układu krążenia, oraz szybki transport do pełnoprofilowego
szpitala. Pacjenci tacy wymagają leczenia wielospecjalistycznego, które
jest leczeniem znacznie obciążającym budżet szpitala.
Placówki prowadzące leczenie chorych po urazie wielonarządowym
muszą mieć dostęp do nowoczesnych badań diagnostycznych, zarówno
laboratoryjnych, jak i obrazowych.
Jednocześnie musi być zapewniona możliwość szybkiego wykonania
wielu skomplikowanych zabiegów operacyjnych. Leczenie tych chorych
powinno odbywać się w odpowiednio wyposażonych, dysponujących
doświadczoną kadrą lekarską i pielęgniarską Oddziałach Intensywnej
Terapii. Postępując w ten sposób, można mieć nadzieję na znaczne
zmniejszenie śmiertelności chorych w następstwie urazu wielonarządowego.