| ||||||||
Kamica moczowa - Wytyczne European Association of Urology 2017Leczenie kamicy moczowej - ciąg dalszy3.4.3. Leczenie kamicy moczowodowej3.4.3.1. Metody leczenia 3.4.3.1.1. Leczenie zachowawcze/obserwacja Dane o spontanicznym wydaleniu złogu w zależności od jego wielkości są ograniczone [275]. Szacuje się, że 95% kamieni do 4 mm będzie wydalonych w ciągu 40 dni [189]. Obserwację można zastosować u świadomych pacjentów, u których nie stwierdza się powikłań (zakażenia, bólu opornego na leczenie, pogorszenia funkcji nerek).
Na podstawie analizy dostępnych dowodów naukowych nie jest możliwe przedstawienie maksymalnej wielkości złogu, który ma szansę zostać wydalony. Wydaje się, że mogą być to kamienie do 10 mm [189]. Dlatego zespół ekspertów zdecydował, by nie określać konkretnych wymiarów złogu, a raczej używać określenia "mały" (sugerując wielkość poniżej 6 mm). Szansa samoistnego wydalenia złogu maleje wraz ze wzrostem jego wielkości, z uwzględnieniem różnic między pacjentami. 3.4.3.1.2. Leczenie farmakologiczne wspomagające wydalenie złogu Leczenie wspomagające wydalenie złogu (medical expulsive therapy - MET) powinno być stosowane wyłącznie u dobrze poinformowanych pacjentów. Leczenie nie powinno być kontynuowane, jeśli pojawiają się powikłania (zakażenie, ból oporny na leczenie, pogorszenie funkcji nerek). Omawia się kilka preparatów [276-279]. Zastosowanie alfa-blokerów niesie ze sobą skutki uboczne, takie jak wytrysk wsteczny i spadki ciśnienia tętniczego [84]. Metaanalizy wykazały, że pacjenci leczeni alfa-blokerami lub nifedypiną wydalali złogi przy mniejszej liczbie napadów kolki niż pozostali [84, 280]. Wyniki różnych badań są jednak sprzeczne. Kilka dobrze zaprojektowanych, wieloośrodkowych, kontrolowanych placebo, podwójnie zaślepionych randomizowanych badań wykazało ograniczone bądź zerowe zyski ze stosowania alfa-blokerów (poza pewną przewagą przy złogu >5 mm w moczowodzie) [87, 88, 281]. Opublikowana ostatnio metaanaliza, obejmująca 55 badań (z danymi do 1 lipca 2015 r.), zawierająca również publikacje przedstawione powyżej, jako główny wynik przedstawiała pasaż złogu [4]. W oparciu o tę dobrze zaprojektowaną metaanalizę wykazano, iż alfa-blokery sprzyjają samoistnemu wydaleniu dużego złogu zlokalizowanego w każdej części moczowodu. Panel ekspertów przyjął konkluzję, że leczenie wspomagające w kamicy moczowodowej wydaje się skuteczne u pacjentów, którzy są skłonni leczyć się zachowawczo. Najwięcej zyskać mogą osoby z dużym (dystalnym) złogiem [282].
W oparciu o badania na ograniczonej próbie [279, 283, 284] (LE:1b) nie można rekomendować stosowania kortykosteroidów w połączeniu z alfa-blokerami.
3.4.3.1.2.1. Czas trwania terapii wspomagającej wydalanie złogów Większość badań była prowadzona przez jeden miesiąc. Obecnie nie ma danych o innych przedziałach czasowych. 3.4.3.1.3. Litotrypsja falą uderzeniową (ESWL) Najlepsza praktyka kliniczna została przedstawiona w rozdziale 3.4.2.1.4.1.2 (kamica nerki).
Stentowanie
3.4.3.1.4. Techniki endourologiczne 3.4.3.1.4.1. Ureterorenoskopia Obecny standard sztywnej ureterorenoskopii to końcówki o średnicy <8 F. Sztywny URS może być używany na całej długości moczowodu [189]. Jednakże postęp techniczny i dostępność skopii cyfrowej sprzyjają używaniu w moczowodzie giętkich ureteroskopów [219]. 3.4.3.1.4.1.1. Przeciwwskazania Oprócz ogólnych problemów, np. ze znieczuleniem ogólnym lub nieleczonym zakażeniem dróg moczowych, URS może być wykonywany u wszystkich pacjentów bez szczególnych przeciwwskazań. 3.4.3.1.4.1.2. Najlepsza praktyka kliniczna w ureterorenoskopii
Dostęp do górnych dróg moczowych Wstępujący URS jest opcją dla dużych, wklinowanych, proksymalnych kamieni [287] (rozdział 4.3.1.4.2).
Bezpieczeństwo Jeśli to konieczne, sztywna ureterorenoskopia może być przydatna jako wstępne poszerzenie drogi przed giętkim URS. Jeżeli dostęp do moczowodu nie jest możliwy, alternatywą może być wprowadzenie cewnika JJ, a po 7-14 dniach wykonanie URS. Obustronny URS podczas tego samego zabiegu jest możliwy do wykonania, skutkuje podobnymi SFRs, ale niesie ze sobą nieco wyższy odsetek (głównie łagodnych) powikłań [291].
Płaszcze ureteroskopowe Płaszcze umożliwiają łatwy, wielokrotny dostęp do górnych dróg moczowych i dlatego znacznie ułatwiają URS. Zastosowanie płaszczy poprawia widoczność poprzez ustanowienie ciągłego odpływu zmniejszającego ciśnienie wewnątrznerkowe i potencjalnie skraca czas zabiegu [292, 293]. Wprowadzenie płaszcza może prowadzić do uszkodzenia moczowodu, natomiast ryzyko to jest mniejsze przy zastosowaniu wcześniejszego stentowania. Nie ma danych na temat odległych skutków ubocznych [294, 295]. Stosowanie płaszczy zależy od preferencji operatora.
Wydobycie kamienia Złogi mogą być usuwane endoskopowymi kleszczykami lub koszyczkami. Z giętkim URS mogą być używane jedynie koszyki nitinolowe [296].
Litotrypsja wewnątrzustrojowa Powszechnym problemem jest jednak przemieszczenie się kamienia do nerki, czemu można zapobiec umieszczając powyżej złogu specjalne narzędzia [301]. Leczenie farmakologiczne wspomagające wydalenie złogu po litotrypsji laserowej zwiększa SFRs i redukuje liczbę ataków kolki [302] (LE:1b).
Cewnikowanie moczowodu przed i po URS Randomizowane badania prospektywne ustaliły, że pozostawienie cewnika JJ jako stentu po niepowikłanym (doszczętnym) URS nie jest konieczne. Stentowanie może być powiązane ze zwiększoną pooperacyjną zachorowalnością [305-307]. Z podobnym rezultatem może być stosowany cewnik moczowodowy z krótszym okresem jego utrzymania (jeden dzień) [308]. Cewnik moczowodowy powinien być umieszczony u pacjentów ze zwiększonym ryzykiem powikłań (np. uraz moczowodu, kamica resztkowa, krwawienie, perforacja, zakażenie lub ciąża) i we wszystkich wątpliwych przypadkach, aby uniknąć stresujących nagłych interwencji. Idealny czas utrzymania cewnika nie jest znany. Większość urologów preferuje 1-2 tygodnie po URS. Alfa-blokery redukują zachorowalność i poprawiają tolerancję [309, 310]. Ostatnio opublikowana metaanaliza dostarcza dowodów na polepszenie tolerancji cewnika moczowodowego przez tamsulozynę [311].
Leczenie wspomagające wydalenie złogów po ureterorenoskopii
3.4.3.1.4.1.3. Powikłania Całkowity odsetek powikłań po URS wynosi 9-25% [189, 312, 313]. Większość powikłań jest łagodna i nie wymaga interwencji. Przerwanie ciągłości i zwężenia moczowodu są rzadkie (<1%). Wcześniejsza perforacja jest najważniejszym czynnikiem ryzyka powikłań. 3.4.3.1.4.2. Przezskórna zstępująca ureteror enoskopia W niektórych przypadkach można rozważyć przezskórne zstępujące usunięcie złogów z moczowodu. Wskazaniem są duże kamienie wklinowane w proksymalny odcinek moczowodu, z poszerzeniem układu kielichowo-miedniczkowego [314] lub przy moczowodzie niepodatnym na manipulacje drogą wstępującą [287, 315-318].
3.4.3.1.5. Ureterolitotomia laparoskopowa Kilka badań opisuje laparoskopowe usuwanie złogów (rozdział 4.2.1.4.3). Zazwyczaj te procedury są zarezerwowane dla szczególnych przypadków. Przy doświadczeniu ureterolitotomia laparoskopowa może być wykonywana w przypadkach dużej, proksymalnej kamicy moczowodowej jako alternatywa dla URS lub ESWL [319, 320]. Ta bardziej inwazyjna procedura przynosi korzyść w postaci wyższych SFRs i zmniejsza liczbę dodatkowych zabiegów [234].
3.4.3.2. Wskazania do usunięcia kamienia z moczowodu
Wskazaniami do zabiegowego usunięcia złogu z moczowodu są: Otyłość może powodować zmniejszenie odsetka sukcesów po ESWL i PCNL oraz może wpływać na wybór metody leczenia.
3.4.3.2.5.1. Zaburzenia krzepnięcia Ureterorenoskopia może być wykonywana z niewielkim zwiększeniem ryzyka powikłań u pacjentów z zaburzeniami krzepnięcia (zobacz rozdział 4.1.3) [112, 115]. 3.4.3.3. Wybór metody usuwania złogów z moczowodu Całkowite odsetki pacjentów wolnych od złogów (SFRs) po URS i ESWL są porównywalne, chociaż przy większych kamieniach URS osiąga szybszy efekt całkowitego uwolnienia od złogów. Pomimo swojej skuteczności w kamicy moczowodu, wiąże się z większą liczbą powikłań. Jednakże obecnie, w erze endourologii, liczba powikłań i zachorowalność po URS znacznie się zmniejszyły [322]. Wykazano, że URS jest bezpieczną opcją u osób otyłych (BMI >30), z porównywalnymi SFRs i odsetkiem powikłań. Niemniej jednak, gdy BMI przekracza 35, całkowity odsetek powikłań podwaja się [323]. Zespół ekspertów ocenił wady i zalety URS w porównaniu do ESWL [6]. Porównując z ESWL, URS pozwala osiągnąć istotnie wyższe SFR po czterech tygodniach, ale ta różnica po trzech miesiącach nie jest już znacząca. Ureterorenoskopia wiąże się ze zmniejszoną potrzebą powtarzania zabiegu, lecz częściej wymaga dodatkowych zabiegów, ma wyższy odsetek powikłań i przedłuża pobyt w szpitalu. Równoważąc wyższe SFRs ureterorenoskopii, ESWL wiąże się z najmniejszą zachorowalnością. Stosując skalę Clavien-Dindo stwierdzono, że powikłania u pacjentów leczonych ESWL były rzadziej obserwowane. Algorytm leczenia kamicy moczowodowej (przy wskazaniach do usunięcia złogu) (GR: A)
3.4.4. Postępowanie w kamicy resztkowej Problem kliniczny resztkowej kamicy nerkowej jest związany z ryzykiem rozwinięcia:
* Nukleacja heterogenna zachodzi w obecności substancji stanowiącej jądro krystalizacji, bez miejscowego wzrostu stężenia substancji - przyp. tłum.
Ryzyko nawrotu przy pozostających fragmentach po leczeniu kamieni zakażonych jest wyższe niż w innych przypadkach [326]. Niezależnie od składu kamienia 21-59% pacjentów z kamicą resztkową wymagało leczenia w ciągu pięciu lat. Fragmenty >5 mm rzadziej wymagają interwencji niż mniejsze [178, 324, 327]. Udowodniono, że fragmenty >2 mm częściej się powiększają, chociaż nie wiąże się to ze zwiększoną liczbą interwencji w ciągu rocznej obserwacji [328]. 3.4.4.1. Leczenie Wskazania do aktywnego usunięcia kamicy resztkowej i wybór metody zabiegu bazują na tych samych kryteriach, co w przypadku pierwotnej kamicy (rozdział 3.4.2.4), włączając powtórne ESWL [329]. Jeśli interwencja nie jest konieczna, leczenie odpowiednie dla rodzaju kamicy, grupy ryzyka i oceny metabolicznej może pomóc zapobiec odbudowie kamicy resztkowej [330-332].
3.4.5. Leczenie szczególnych grup pacjentów3.4.5.1. Leczenie kamicy moczowej i powiązanych problemów w okresie ciąży Postępowanie kliniczne w kamicy moczowej ciężarnych jest kompleksowe i wymaga bliskiej współpracy między pacjentką, radiologiem, położnikiem i urologiem. Diagnostykę obrazową omówiono w rozdziale 3.1. Jeśli nie dojdzie do samoistnego wydalenia lub rozwiną się powikłania (np. indukcja przedwczesnego porodu), wprowadzenie cewnika moczowodowego bądź nefrostomii przezskórnej jest konieczne [333-335]. Niestety, te czasowe rozwiązania są często źle tolerowane, a z powodu szybkiej inkrustacji wymagają wielokrotnych wymian w okresie ciąży. W tych sytuacjach ureterorenoskopia stała się rozsądną alternatywą [336-338]. Endoskopowe i przezskórne usuwanie kamieni nerkowych jest możliwe, ale pozostaje indywidualną decyzją i powinno być przeprowadzane tylko w doświadczonych ośrodkach. Ciąża pozostaje bezwzględnym przeciwwskazaniem do ESWL.
3.4.5.2. Postępowanie w kamicy u pacjentów z odprowadzeniem moczu 3.4.5.2.1. Etiologia Pacjenci z nadpęcherzowym odprowadzeniem moczu są w grupie wysokiego ryzyka kamicy nerkowej, moczowodowej lub we wstawce jelitowej i pęcherzu zastępczym [340-342]. Za tworzenie się złogów są odpowiedzialne czynniki metaboliczne (hiperkalcuria, hiperoksaluria i hipocytraturia), zakażenia bakteriami produkującymi ureazę, ciała obce, sekrecja śluzówkowa i zastój moczu [343] (rozdział 3.1.3). Jedno badanie wykazało, że ryzyko nawrotowej kamicy górnych dróg moczowych u pacjentów z odprowadzeniem moczu poddanych PCNL wynosiło 63% w ciągu pięciu lat [344]. 3.4.5.2.2. Leczenie Mniejsze złogi w górnych drogach moczowych mogą być skutecznie leczone przez ESWL [316, 345]. W większości przypadków do osiągnięcia stanu wolnego od złogów konieczne są zabiegi endourologiczne [315]. U osób z długą, krętą wstawką lub niewidocznymi ujściami moczowodów dostęp endoskopowy na drodze wstępującej może być trudny lub nawet niemożliwy.
W kamicy wstawki jelitowej dostęp przezstomijny może być wykorzystany do usunięcia złogów (razem z ciałem obcym), korzystając ze standardowych technik, w tym litotrypsji wewnątrzustrojowej i giętkiej endoskopii. Transstomijne manipulacje w pęcherzu zastępczym muszą być wykonywane ostrożnie, aby nie zaburzyć mechanizmu kontynencji [346]. Przed rozważaniem w tych przypadkach jakiegokolwiek przezskórnego dostępu powinno się wykonać TK, aby ocenić, czy nie nakładają się pętle jelitowe, czyniąc ten dostęp niebezpiecznym [347]. Jeśli tak jest, powinno się rozważyć wykonanie otwartego zabiegu. 3.4.5.2.3. Prewencja U tych pacjentów ryzyko nawrotów jest wysokie [344]. Ocena metaboliczna i ścisłe kontrole są konieczne, aby zidentyfikować czynniki ryzyka istotne dla skutecznej prewencji długoterminowej. Środki prewencyjne powinny obejmować leczenie zaburzeń metabolicznych, odpowiednie leczenie infekcji, bogate nawodnienie lub regularne irygacje zbiornika zastępczego [348]. 3.4.5.3. Leczenie kamicy u pacjentów z pęcherzem neurogennym 3.4.5.3.1. Etiologia, objawy kliniczne, rozpoznanie Pacjenci z pęcherzem neurogennym rozwijają kamicę z powodu dodatkowych czynników ryzyka, takich jak bakteriuria, wodonercze, refluks pęcherzowo-moczowodowy, blizny nerkowe, zabiegi rekonstrukcyjne i urazy rdzenia w odcinku piersiowym [349]. Najczęstszymi przyczynami są zaleganie moczu i zakażenia (rozdział 3.1.3). Pozostawione na stałe cewniki i wstawki jelitowe w leczeniu dysfunkcyjnego pęcherza sprzyjają zakażeniu dróg moczowych. Kamienie mogą tworzyć się w każdym odcinku układu moczowego, częściej jednak występują w pęcherzu, szczególnie jeśli wykonano cystoplastykę [350, 351]. Rozpoznanie kamicy może być utrudnione i opóźnione przez nieobecność objawów klinicznych spowodowaną upośledzeniem czucia i dysfunkcją pęcherzowo-cewkową. Trudności w samocewnikowaniu powinny skłaniać do podejrzewania kamicy pęcherza. Badania obrazowe (USG, TK) są niezbędne do potwierdzenia klinicznej diagnozy przed interwencją operacyjną. 3.4.5.3.2. Leczenie Leczenie kamicy u pacjentów z pęcherzem neurogennym jest podobne do opisanego w rozdziale 3.3.3. U pacjentów z przepukliną oponowo-rdzeniową często stwierdza się alergię na lateks, dlatego należy zastosować odpowiednie środki niezależnie od metody leczenia [352]. Jakikolwiek zabieg u tych chorych musi zostać przeprowadzony w znieczuleniu ogólnym z powodu braku możliwości znieczulenia rdzeniowego. Zniekształcenia kości często utrudniają ułożenie pacjenta na stole operacyjnym [353]. Ryzyko formowania złogów po cystoplastyce u leżących pacjentów z zaburzeniami czucia może zostać znacznie zmniejszone przez płukanie pęcherza [348]. Skuteczne, długoterminowe zapobieganie kamicy u pacjentów z pęcherzem neurogennym wymaga korekty zaburzeń metabolicznych, odpowiedniej kontroli zakażenia i przywrócenia prawidłowych czynności pęcherza moczowego - gromadzenia moczu i mikcji.
3.4.5.4. Leczenie kamicy nerki przeszczepionej 3.4.5.4.1. Etiologia
Wydolność nerek pacjenta z nerką przeszczepioną zależy od pracy tej jedynej nerki. Dlatego jej uszkodzenie na tle zastoju moczu/zablokowania wymaga natychmiastowej interwencji lub drenażu. W tej grupie chorych czynniki ryzyka są zróżnicowane: Kamica w nerce przeszczepionej występuje z częstością 0,2-1,7% [355-357].
3.4.5.4.2. Leczenie Wybór odpowiedniej metody usunięcia złogu z nerki przeszczepionej jest trudny, chociaż główne zasady leczenia pozostają podobne do stosowanych w innych przypadkach nerki pojedynczej [359-362]. Bezpośrednio na strategię operacyjną wpływają dodatkowe czynniki, takie jak: czynność przeszczepu, stan krzepnięcia i przeszkody anatomiczne spowodowane biodrowym położeniem narządu. W przypadku dużego kamienia moczowodu preferowany jest ostrożny dostęp przezskórny, a potem następowa zstępująca endoskopia. Wprowadzenie małego, giętkiego ureterorenoskopu i lasera holmowego uczyniło URS uzasadnioną opcją terapeutyczną. Jednakże należy być wyczulonym na potencjalne urazy sąsiednich organów [363-365]. Dostęp wstępujący do nerki przeszczepionej jest trudny z powodu przedniego położenia ujścia moczowodu i jego krętego przebiegu [366-368].
3.4.5.4.3. Szczególne problemy związane z usuwaniem złogów
3.4.6. Leczenie kamicy moczowej u dzieciOdsetek kamicy narasta w krajach rozwiniętych, przesuwa się również grupa wiekowa doświadczająca pierwszego epizodu kamicy [10, 383, 384]. Ponad 1% wszystkich złogów spotyka się u pacjentów poniżej 18. roku życia. Skutkiem niedożywienia i czynników rasowych kamica u dzieci pozostaje chorobą endemiczną w niektórych krajach (np. Turcja, Daleki Wschód). Poza nimi odsetek jest podobny do obserwowanego w krajach rozwiniętych [385-388].
Diagnostyka - zobacz rozdział 3.3.3.2. 3.4.6.1. Usunięcie złogu Wybierając metodę leczenia u dzieci, należy rozważyć kilka czynników. W porównaniu do dorosłych dzieci szybciej wydalają fragmenty po ESWL [52]. Przy zabiegach endourologicznych, wybierając instrument do URS lub PCNL, należy uwzględnić mniejszy rozmiar narządów. Wybierając odpowiednią metodę usunięcia złogu, powinno się brać pod uwagę jego skład (kamienie cystynowe są bardziej oporne na ESWL).
3.4.6.1.1. Terapia sprzyjająca wydaleniu złogu Ogólnie została omówiona w rozdziale 3.4.3.1.2, ale nie odnosiła się do dzieci. Pomimo że alfa-blokery są często stosowane u dorosłych, dysponujemy ograniczonymi danymi na temat ich bezpieczeństwa i skuz usuwaniem złogów teczności u dzieci. Wydaje się jednak, że tamsulozyna ułatwia wydalenie złogów [65, 389-393]. 3.4.6.1.2. Pozaustrojowa litotrypsja falą uderzeniową (ESWL) ESWL pozostaje najmniej inwazyjną metodą leczenia złogów u dzieci [394-399]. Odsetek pacjentów wolnych od złogów wynosi 67-83% w krótkim okresie i 57-92% przy dłuższej obserwacji. U dzieci, porównując z dorosłymi, ESWL pozwala osiągnąć wyższą skuteczność kruszenia dużych kamieni, łącznie z szybszym i niepowikłanym wydaleniem dużych fragmentów [396, 400]. Podobnie jak u dorosłych, mniejsza częstotliwość impulsów może poprawić odsetek pozbycia się kamieni [400]. Złogi zlokalizowane zarówno w kielichach, jak i nerkach o nieprawidłowej budowie, a także duże kamienie są trudniejsze do skruszenia i usunięcia. Prawdopodobieństwo zablokowania odpływu moczu jest w takich przypadkach większe, dzieci powinny być ściśle kontrolowane z uwagi na przedłużone ryzyko wystąpienia blokady odpływu. Odsetek ponownego leczenia wynosi 13,9-53,9%, a pomocnicze procedury i interwencje są konieczne u 7-33% [396, 398]. Potrzeba zastosowania znieczulenia ogólnego podczas ESWL zależy od wieku pacjenta i typu litotryptora. Znieczulenie ogólne lub zdysocjowane jest wykorzystywane głównie u dzieci poniżej 10. roku życia, aby zapobiec poruszaniu się pacjenta i przemieszczeniu złogu wymagającego ponownego ustawienia aparatu [396, 398]. U wyselekcjonowanej grupy współpracujących starszych dzieci i wraz z nowoczesnymi litotryptorami stosowano sedację dożylną lub znieczulenie kontrolowane przez pacjenta [401] (LE: 2b). Pewne obawy budzą bezpieczeństwo oraz potencjalne skutki biologiczne wpływu ESWL na niedojrzałe nerki i otaczające narządy u dzieci. Jednakże podczas krótkiej i długiej kontroli nie stwierdzono żadnego nieodwracalnego, czynnościowego i morfologicznego pogorszenia funkcji nerek jako skutku ubocznego fal uderzeniowych wysokiej energii. Dodatkowo, biorąc pod uwagę potencjalne pogorszenie wydolności nerek (chociaż przejściowe), chronić nerki pomaga ograniczenie liczby impulsów i energii [402-405]. Jeśli kamica wymaga wprowadzenia modelowania moczowodu, powinno się rozważyć inne opcje. W kamicy górnego odcinka modelowanie moczowodu po ESWL rzadko jest koniecznie, a zmniejsza odsetek chorych wolnych od złogów po początkowym leczeniu [394-396].
3.4.6.1.3. Procedury endourologiczne Udoskonalenie litotryptorów wewnątrzustrojowych i miniaturyzacja instrumentarium umożliwiły wykonywanie PCNL i URSL u dzieci. 3.4.6.1.3.1. Nefrolitotomia przezskórna Ocena przedoperacyjna i wskazania do PCNL u dzieci są podobne jak u dorosłych. Wykorzystywane są instrumenty odpowiedniej wielkości oraz namiar USG, wiek nie jest ograniczeniem, a więc PCNL może być wykonany bezpiecznie przez doświadczonych operatorów, ze zmniejszoną dawką promieniowania, nawet w dużej i złożonej kamicy [406-410]. Odsetek pacjentów wolnych od złogów zawiera się między 68% a 100% po jednej sesji i wzrasta z kolejnymi procedurami, takimi jak ponowny PCNL, ESWL i URSL [406]. Podobnie jak u dorosłych, PCNL bez drenażu (tubeless) jest bezpieczny u dzieci, w dobrze wyselekcjonowanych przypadkach [411, 412].
3.4.6.1.3.2. Ureterorenoskopia Chociaż ESWL wciąż pozostaje w kamicy moczowodu leczeniem pierwszego wyboru, to szansa powodzenia jest niska, gdy złóg ma powyżej 10 mm średnicy, jest wklinowany, zbudowany ze szczawianu wapnia lub cystyny, towarzyszy zmienionej anatomii bądź znajduje się w trudnej lokalizacji [413, 414]. Jeżeli ESWL nie rokuje powodzenia, można wykonać URS. Wraz z wprowadzeniem do praktyki mniejszych instrumentów, URS stał się metodą z wyboru w średnich i większych kamieniach dystalnego odcinka moczowodu u dzieci [413-417]. Różne techniki litotrypsji, w tym ultradźwiękowe, pneumatyczne i laserowe, są bezpieczne i skuteczne (rozdział 3.4.3.1.4.1.2) [418, 419].
Giętki URSPomimo obaw o potencjalne ryzyko i powikłania zabiegów endoskopowych w delikatnym dziecięcym moczowodzie i systemie zbiorczym, wraz z miniaturyzacją sprzętu, giętka ureterorenoskopia (RIRS) stała się skuteczną metodą leczniczą kamicy nerkowej oraz moczowodowej [413, 419-421] i może być szczególnie skuteczną opcją w kamicy dolnego kielicha, przy obecności czynników niekorzystnych dla ESWL. Podobnie jak u dorosłych, rutynowe modelowanie moczowodu przed URS nie jest konieczne. Natomiast ułatwia zabieg, zwiększa odsetek pacjentów wolnych od złogów i zmniejsza liczbę powikłań [422]. Wprowadzenie cewnika JJ do czasu następnego zabiegu powinno być rozważone przy niepowodzeniu ureterorenoskopii. W dużych i złożonych kamieniach nerkowych PCNL w porównaniu do RIRS cechuje się wyższym odsetkiem pacjentów wolnych od złogów, ale RIRS wiąże się ze zmniejszoną dawką promieniowania, rzadszymi powikłaniami i krótszą hospitalizacją [423]. Doświadczenie zespołu jest absolutnie najważniejsze dla sukcesu tych obu procedur. 3.4.6.1.3.3. Operacja otwarta i laparoskopowa Większość kamieni u dzieci może być leczona przez ESWL i techniki endourologiczne. Dlatego znacząco spadł odsetek zabiegów otwartych [424-426]. Wskazania do operacji obejmują: nieskuteczne wcześniejsze terapie; złożoną kamicę u bardzo małych dzieci; wrodzone utrudnienie odpływu moczu, wymagające jednoczasowej korekty operacyjnej; ciężkie deformacje kości, które ograniczają ułożenie do endoskopii; nieprawidłowe położenie nerek [394, 395, 407]. Zabieg otwarty może być przez doświadczonego urologa zastąpiony laparoskopowym [425, 426]. 3.4.6.1.3.4. Zapobieganie nawrotom kamicy Wszystkie dzieci, u których tworzą sie złogi, wymagają oceny metabolicznej i zapobiegania nawrotom odpowiednio do stwierdzonego składu kamieni. W kamicy niecieniującej doustna chemo(lito)liza złogu może być rozważona jako alternatywa dla ESWL [427]. W razie zaburzeń odpływu moczu i rozpoznanych nieprawidłowości metabolicznych nie powinno się opóźniać leczenia. Dzieci są w grupie wysokiego ryzyka nawrotu kamicy [65, 428] (rozdział 4).
Oprac.: lek.Mateusz Nowak
kierownik kliniki: prof. dr hab. n. med.Piotr Radziszewski
Tekst jest tłumaczeniem rozdziału The EAU Urolithiasis Guidelines 2017
Część I Wytycznych EAU, dotycząca rozpowszechnienia, etologii, ryzyka
nawrotu, klasyfkacji i diagnostyki kamicy moczowej, ukazała się w numerze
4/2016 "Przeglądu Urologicznego" na s. 37-42. |
||||||||
