Przegląd Urologiczny 2017/4 (104) wersja do druku | skomentuj ten artykuł | szybkie odnośniki
 
strona główna > archiwum > Przegląd Urologiczny 2017/4 (104) > Wybór chorych, u których biopsję należy...

Wybór chorych, u których biopsję należy poprzedzić MRI

Liczba badań naukowych wykazujących korzyści z wykorzystania obrazowania metodą multiparametrycznego rezonansu magnetycznego (mpMRI) stercza wciąż rośnie. Aktualne wytyczne zalecają wykonanie mpMRI i biopsji celowanej u chorych po ujemnej biopsji z utrzymującym się podejrzeniem raka stercza, ponieważ w przypadku biopsji powtórnej korzyści są najbardziej widoczne [1, 2]. Szczególnie przemawiające jest preferencyjne wykrywanie raka stercza istotnego klinicznie, przy jednoczesnym ograniczeniu wykrycia raka nieistotnego klinicznie [2, 3].

Wyniki kolejnych, niedawno opublikowanych badań wskazują na przydatność wykonania mpMRI u chorych z podejrzeniem raka stercza na początku ścieżki diagnostycznej. W badaniu z randomizacją Panebianco i wsp. porównano dwie strategie diagnostyczne - standardową z biopsją pod kontrolą TRUS oraz strategię obejmującą wykonanie mpMRI jako pierwszy test diagnostyczny (i biopsję celowaną w przypadku stwierdzenia zmian w mpMRI). Strategia polegająca na wykonaniu mpMRI na początku procesu diagnostycznego wymagała mniejszej liczby procedur diagnostycznych, pozwalając rozpoznać więcej chorych wymagających leczenia radykalnego. Co istotne, żaden z mężczyzn z ujemnym wynikiem mpMRI, nawet po wykonaniu 45-rdzeniowej biopsji saturacyjnej, nie wymagał leczenia radykalnego [4].

Niedawno w "The Lancet" opublikowane zostały wyniki badania PROMIS - wieloośrodkowego badania oceniającego dokładność mpMRI i biopsji pod kontrolą TRUS, za test referencyjny obierając biopsję mappingową (template). Stwierdzono, że mpMRI charakteryzował się większą czułością w wykrywaniu klinicznie istotnego raka stercza (aczkolwiek mniejszą swoistością) oraz że wykorzystanie mpMRI jako triage test mogłoby pozwolić nawet 27% mężczyzn uniknąć niepotrzebnej biopsji [5].

Eksperci w dziedzinie MRI stercza proponują, aby wykonywać mpMRI w przypadku podejrzenia raka stercza przed pierwszą biopsją. Prof. Jelle O. Barentsz w wykładzie podczas ESOU Meeting 2017 przywołał proponowany obecnie w Australii algorytm postępowania w przypadku podejrzenia raka stercza. Obejmuje on wykonanie mpMRI przed pierwszą biopsją i podejmowanie decyzji o dalszym postępowaniu diagnostycznym w oparciu o informacje uzyskane w mpMRI, biorąc również pod uwagę dodatkowe czynniki, między innymi PSAD.

Można przypuszczać, iż rosnąca liczba badań naukowych wskazujących na korzyść z wykonania mpMRI przy podejrzeniu raka stercza spowoduje, że wkrótce takie postępowanie zostanie włączone do wytycznych. Ośrodki dysponujące dużym doświadczeniem w mpMRI tak postępują. Należy przy tym podkreślić istotność właściwej interpretacji mpMRI, konieczność szkolenia radiologów i urologów, a także mieć świadomość, że obecnie żadna technika wykrywania raka stercza nie jest wolna od pewnych ograniczeń.

W badaniu Schouten i wsp. wykazano, że w przypadku biopsji standardowej pod kontrolą TRUS oraz biopsji celowanej MRI trudności w rozpoznaniu klinicznie istotnego raka stercza dotyczą różnych obszarów gruczołu krokowego. W biopsji pod kontrolą TRUS trudności w rozpoznaniu klinicznie istotnego raka stercza dotyczą głównie przedniej części gruczołu, a w biopsji celowanej MRI - części grzbietowo- -bocznej. W obu technikach napotyka się trudności w przypadku zmian w szczycie stercza [6].

Nie da się przecenić roli doświadczenia radiologa w wykonywaniu i interpretowaniu mpMRI. Ważne, aby urolog również miał przynajmniej podstawową wiedzę w tym zakresie, a także nabierał doświadczenia w technikach biopsji celowanej mpMRI. Dlatego tak istotne jest wdrożenie systemu szkoleń zarówno dla radiologów, jak i urologów, włącznie z możliwością uzyskiwania certyfikatów.

Istotna jest również kwestia efektywności kosztowej, a także czasu koniecznego do wykonania mpMRI stercza. Aktualnie zalecany protokół obejmuje wykonanie 3 sekwencji i trwa około 25 minut. Być może wkrótce możliwe będzie skrócenie protokołu do 18 minut dzięki pominięciu sekwencji dynamicznej po podaniu kontrastu (DCE) [7]. Ponadto, w przyszłości nie jest wy- kluczone pominięcie jednej z płaszczyzn sekwencji T2, skracając czas badania do 15 minut. Skrócenie czasu wykonania badania może wiązać się z obniżeniem jego kosztów.

Czy mpMRI stercza może być efektywny kosztowo? Badanie tego zagadnienia należy do trudnych, ponieważ wymaga przyjęcia wielu założeń, jak również zależy od systemu opieki zdrowotnej w danym kraju. Niektóre z dotychczas opublikowanych badań oceniających efektywność kosztową mpMRI stercza oraz biopsji stercza celowanej MRI wykazały, że mogą one być efektywne kosztowo zarówno w biopsji powtórnej [8], jak i pierwszej [9, 10].

Podsumowując, według aktualnych wytycznych EAU dotyczących diagnostyki raka stercza biopsję należy poprzedzić mpMRI u chorych po ujemnej biopsji z utrzymującym się podejrzeniem raka stercza [1]. Według ekspertów należałoby również pierwszą biopsję poprzedzić wykonaniem mpMRI.

lek. Anna Katarzyna Czech
Oddział Kliniczny Urologii i Urologii Onkologicznej
Szpital Uniwersytecki w Krakowie
kierownik: prof. dr hab. n. med. Piotr L. Chłosta

Opracowano między innymi na podstawie wykładu prof. Jelle`a O. Barentsza "Selecting patients for biopsy in the era of MRI" podczas 14th Meeting of the EAU Section of Oncological Urology w Barcelonie w dniu 20.01.2017 roku.


Piśmiennictwo:

 

  1. Mottet N, Bellmunt J, Briers E et al. Guidelines on Prostate Cancer. European Association of Urology. Available from URL: http://uroweb.org/wp-content/uploads/EAU-Guidelines-Prostate-Cancer-2016.pdf. Accessed February 13th, 2017.
  2. Schoots IG, Roobol MJ, Nieboer D, Bangma CH, Steyerberg EW, Hunink MGM. Magnetic resonance imaging-targeted biopsy may enhance the diagnostic accuracy of significant prostate cancer detection compared to standard transrectal ultrasound-guided biopsy: a systematic review and meta-analysis. Eur Urol 2015;68(3)438-450.
  3. Siddiqui MM, Rais-Bahrami S, Turkbey B et al. Comparison of MR/ultrasound fusion-guided biopsy with ultrasound-guided biopsy for the diagnosis of prostate cancer. JAMA 2015;313(4):390-397.
  4. Panebianco V, Barchetti F, Sciarra A et al. Multiparametric MRI vs. standard care in men being evaluated for prostate cancer: a randomised study. Urol Oncol 2015;33(1):17.e1-17.e7
  5. Ahmed HU, El-Shater Bosaily A, Brown LC et al. Diagnostic accuracy of multi-parametric MRI and TRUS biopsy in prostate cancer (PROMIS): a paired validating confirmatory study. The Lancet 2017;25;389(10071):815-822
  6. Shouten MG, van der Leest M, Pokorny M et al. Why and where do we miss significant prostate cancer with multi-parametric magnetic resonance imaging followed by magnetic resonance-guided and transrectal ultrasound-guided biopsy in biopsy-naive men? Eur Urol. 2017;71(6):896-903
  7. Rais-Bahrami S, Siddiqui MM, Vourganti S et al. Diagnostic value of biparametric magnetic resonance imaging (MRI) as an adjunct to prostate-specific antigen (PSA)-based detection of prostate cancer in men without prior biopsies. BJU Int 2015;115(3):381-388
  8. Mowatt G, Scotland G, Boachie C et al. The diagnostic accuracy and cost-effectiveness of magnetic resonance spectroscopy and enhanced magnetic resonance imaging techniques in aiding the localisation of prostate abnormalities for biopsy: a systematic review and economic evaluation. Health Technol Assess 2013;17(20):vii-xix,1-281
  9. de Rooij M, Crienen S, Witjes JA, Barentsz JO, Rovers MM, Grutters JP. Cost-effectiveness of magnetic resonance (MR) imaging andMR- guided targeted biopsy versus systematic transrectal ultrasound- guided biopsy in diagnosing prostate cancer: a modelling study from a health care perspective. Eur Urol 2014;66(3):430-436.
  10. Cerantola Y, Dragomir A, Tanguay S, Bladou F, Aprikian A, Kassouf W. Cost-effectiveness of multiparametric magnetic resonance imaging and targeted biopsy in diagnosing prostate cancer. Urol Oncol 2016;34(3):119.e1-9