| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Diagnostyka ultrasonograficzna chorób zapalnych nerekCzęść 14STRESZCZENIE: Zakażenia układu moczowego (ZUM), które należą do często spotykanych infekcji wymagających pomocy medycznej zarówno w warunkach ambulatoryjnych, jak i szpitalnych, są wskazaniem do przeprowadzenia badań obrazowych. Ultrasonografia może być wykonana niezależnie od stanu czynności nerek. Umożliwia wykrycie przyczyn prowadzących do zakażenia, rozpoznanie powikłań, a w części przypadków może stanowić nadzór obrazowy nad mało inwazyjnymi procedurami leczniczymi. W kolejnym artykule z cyklu "Ultrasonografia dla urologa" przedstawione są możliwości i ograniczenia ultrasonografii w diagnostyce chorób zapalnych nerek. Zakażenia układu moczowego (ZUM) w Stanach Zjednoczonych są odpowiedzialne za około 7 mln wizyt ambulatoryjnych i ponad 100 tysięcy hospitalizacji rocznie [1, 2, 3]. W zależności od obecności czynników ryzyka ZUM można podzielić na zakażenia powikłane i niepowikłane. Niepowikłane ZUM występują u zdrowych kobiet bez anatomicznych bądź czynnościowych zaburzeń w układzie moczowym i obciążeń ogólnoustrojowych, które mogą prowadzić do gorszego rokowniczo przebiegu zakażenia. Wszystkie pozostałe przypadki ZUM traktuje się jako powikłane. Niepowikłane zakażenia dolnych dróg moczowych nie wymagają wykonywania badań obrazowych, ale badania te mogą być wykonane w celu wykluczenia zakażenia powikłanego. Niepowikłane zakażenia górnych dróg moczowych oraz zakażenia powikłane wymagają oceny obrazowej w celu ustalenia prawidłowego postępowania terapeutycznego [1, 2]. Ostre odmiedniczkowe zapalenie nerekDo ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek (OOZN) dochodzi w wyniku zakażenia drogą wstępującą. Rzadko zapalenie miąższu nerek rozwija się na drodze krwiopochodnej. Rozpoznanie jest stawiane na podstawie obrazu klinicznego i badań laboratoryjnych. Leczenie farmakologiczne jest najczęściej rozpoczynane przed wykonaniem badań obrazowych [1, 2].
W przypadku niepowikłanych postaci OOZN badania
obrazowe w większości przypadków nie wykazują
zmian. W 20-25% przypadków można stwierdzić
zaburzenia uchwytne w ultrasonografii (usg). Należą
do nich (ryc. 1) [4-7]: Rzadziej spotykanym objawem OOZN w usg jest niewielki zastój moczu w układzie kielichowo-miedniczkowym (UKM) niezwiązany z przeszkodą w odpływie moczu. Mechanizm tego zaburzenia jest spowodowany działaniem endotoksyn bakteryjnych. Upośledzają one perystaltykę górnych dróg moczowych i prowadzą do poszerzenia UKM [4].
W przypadku zakażeń grzybiczych usg można uwidocznić fragmenty grzybni w UKM. W przypadku patogenów wytwarzających gaz charakterystyczną cechą są hiperechogeniczne odbicia od pęcherzyków gazu w świetle dróg wyprowadzających mocz [4-6]. W porównaniu z innymi metodami obrazowymi (scyntygrafia dynamiczna nerek, tomografia komputerowa, rezonans magnetyczny) usg cechuje się niższą czułością i swoistością w rozpoznawaniu zmian w przebiegu OOZN. W przypadku braku poprawy w ciągu 72 godz. od wdrożenia leczenia zaleca się wykonanie tomografii komputerowej jamy brzusznej (TK) [1, 2, 4, 5]. Ostre, segmentalne, odmiedniczkowe zapalenie nerekO ostrym, segmentalnym, odmiedniczkowym zapaleniu nerki (OSOZN) mówimy wówczas, gdy zakażenie jest ograniczone do pojedynczego lub kilku określonych segmentów narządu. W badaniu usg OSOZN najaczęściej prezentuje się jako słabo odgraniczony obszar o obniżonej echogeniczności, wymagający różnicowania z innymi zmianami ogniskowymi - ropniem i procesami rozrostowymi (ryc. 2) [4-7]. Przy zakażeniu krwiopochodnym wątpliwości może nasilać prawidłowy lub nieznacznie zmieniony wynik badania ogólnego moczu. Brak wyraźnej granicy jest decydującą cechą w różnicowaniu z ropniami nerek. Unaczynienie zmienionych segmentów jest słabiej widoczne w technikach dopplerowskich w porównaniu do niezmienionego miąższu nerki. Część autorów wskazuje również na możliwość wzmożonej echogeniczności obszarów objętych ogniskowym zapaleniem [4]. Ultrasonografia jest przydatna w monitorowaniu zmian w obrazie nerek w przebiegu leczenia. W przypadku korzystnego przebiegu leczenia nieprawidłowości związane z OSOZN ustępują po upływie 3-4 tygodni [4-7].
Ropnie nerek
Ze względu na lokalizację ropnie nerek dzieli się na [1]:
- ropnie miąższu nerki (renal cortical abscess,
renal carbuncle);
Ropień nerki może być jedno- lub wieloogniskowy. Obraz usg zależy od etapu rozwoju choroby. W okresie tworzenia się ropnia widoczny jest obszar o obniżonej echogeniczności, słabo odgraniczony od prawidłowego miąższu nerki. W kolejnym etapie widoczna jest owalna lub okrągła struktura, o mieszanej płynowo-litej echogeniczności (z niższą echogenicznością płynu i wyższą resztek tkankowych). Uformowany ropień jest dobrze odgraniczony, hipoechogeniczny, z drobnymi odbiciami od bogatomorfotycznej płynnej zawartości, przemieszczającymi się przy zmianie pozycji. Niekiedy we wnętrzu zmiany widoczne są hiperechogeniczne echa z "brudnym" cieniem akustycznym, związane z obecnością pęcherzyków gazu. W badaniu z użyciem technik dopplerowskich i ultrasonograficznych środków kontrastujących ropnie pozostają zmianami nieunaczynionymi, z widocznym pierścieniem wzmożonego unaczynienia na granicy ze zdrowym miąższem (torebka ropnia) (ryc. 3) [4-7].
W przeszłości większość ropni nerek wywołana była drogą krwiopochodną (tzw. czyraki nerkowe). Powstawały wskutek wtórnego rozsiewu bakterii Gram-dodatnich (zakażenia gronkowcowe) z ognisk zakażenia zlokalizowanych w innych miejscach organizmu (np. zmian skórnych) (ryc. 4). Obecnie, w erze powszechnej antybiotykoterapii, najczęstszą przyczyną powstania ropni nerek są zakażenia na drodze wstępującej, powodowane przez tlenowe, Gram-ujemne bakterie flory jelitowej: Escherichię coli, Klebsiella sp. czy Proteus sp. [1, 4]. Zwiększone ryzyko formowania ropni nerek występuje u chorych z przeszkodą w odpływie moczu, z cukrzycą czy kobiet ciężarnych. W przypadku większości czyraków nerkowych oraz w 30% ropni wywołanych drogą wstępującą zmiany nie mają kontaktu z UKM, co skutkuje brakiem uchwytnego patogenu w posiewach moczu [4].
Ropnie przynerkowe i okołonerkowe są efektem niekorzystnego przebiegu OOZN czy przebicia się ropnia miąższu nerki do przestrzeni przy- i okołonerkowej. Mogą być również jatrogennym powikłaniem zabiegów na drogach moczowych związanych z zakażeniem zacieku moczowego, zacieku płynu płuczącego podczas zabiegów endoskopowych czy chłonkotoku. Obrazy usg przypominają obrazy ropnia miąższu nerkowego rozprzestrzeniającego się w przestrzeni ograniczonej powięzią Geroty lub poza tę powięź (ryc. 5 i ryc. 6). Obrazy usg wraz z danymi klinicznymi są zwykle wystarczające do rozpoznania ropni nerek. Ultrasonografia może służyć również jako metoda nadzorująca punkcję w celu pobraniu materiału do badania mikrobiologicznego i cytologicznego lub wytworzenia drenażu leczniczego (ryc. 7). Gazotwórcze odmiedniczkowe zapalenie nerekGazotwórcze odmiedniczkowe zapalenie nerek (GOZN) jest powikłaniem zakażenia miąższu nerkowego patogenami wytwarzającymi gaz. Do najczęściej spotykanych drobnoustrojów należy Escherichia coli (70% przypadków), Klebsiella pneumoniae i Proteus mirabilis [1, 4]. Stan zapalny prowadzi do martwicy miąższu nerkowego i tkanek okołonerkowych, a zmienione tkanki stanowią podłoże do rozwoju bakterii produkujących dwutlenek węgla. Klinicznie predysponowane są osoby chorujące na cukrzycę z towarzyszącym zastojem w drogach moczowych. Obustronne zajęcie nerek spotykane jest w 10% przypadków [4-6]. Zróżnicowanie tej postaci zapalenia nerek jest szczególnie istotne ze względu na jego niekorzystny przebieg. Pomimo wieloczynnikowego i agresywnego leczenia (intensywna opieka medyczna, leczenie cukrzycy, szerokospektralna antybiotykoterapia, odprowadzenie moczu, pilna nefrektomia) śmiertelność pacjentów z GOZN wynosi 30-40%. GOZN jest rozpoznawane w badaniach obrazowych poprzez uwidocznienie gazu w obrębie miąższu nerkowego z objęciem lub bez objęcia tkanek okołonerkowych. Pneumaturia może być również obserwowana w przypadku zajęcia UKM. W badaniu usg charakterystycznym obrazem gazu będą hiperechogeniczne odbicia z obecnością "brudnego" cienia akustycznego oraz artefakty rewerberacji (ryc. 8). Izolowana obecność gazu w UKM może być widoczna po procedurach interwencyjnych na nerce i nie powinna być mylona z GOZN. W rozpoznaniu różnicowym należy wziąć pod uwagę również kamicę nerkową, dla której charakterystyczna będzie lokalizacja jedynie w UKM oraz "czysty", pozbawiony rewerberacji cień akustyczny. Rozległość zajęcia miąższu nerkowego może być niedoszacowana w badaniach usg. TK jest metodą z wyboru w ocenie zasięgu zmian zarówno w nerce, jak i tkankach okołonerkowych. Usg pełni istotną rolę w monitorowaniu leczenia GOZN. Dwutlenek węgla jest gazem łatwo wchłanialnym, dlatego każdą obecność gazu powyżej 10 dni od rozpoczęcia leczenia należy traktować jako niepowodzenie wdrożonej terapii [4-6]. Roponercze
Roponerczem określamy zakażenie zastoinowego moczu
z wytworzeniem treści ropnej w UKM z zaburzeniem odpływu moczu. W badaniu usg można wówczas
uwidocznić (ryc. 9) [1, 4-7]:
- poszerzenie UKM;
Podobnie jak w przypadku drenażu ropni nerek usg może służyć również jako metoda nadzorująca podczas zabiegu wytworzenia nefrostomii w celu odbarczenia UKM przed ostatecznym leczeniem przeszkody w odpływie moczu [4]. Xanthogranulomatous pyelonephritisXanthogranulomatous pyelonephritis (XGP) jest rzadko spotykanym, destrukcyjnym stanem zapalnym nerek. Częściej występuje u kobiet. Szczyt zachorowań przypada na 5.-7. dekadę życia [1, 4-6]. Jest atypową odpowiedzią immunologiczną na długotrwały zastój moczu z towarzyszącym zakażeniem bakteryjnym, najczęściej wywołanym przez Proteus mirabilis lub Escherichię coli. W przebiegu XGP dochodzi do zwiększonego gromadzenia bogatotłuszczowych histiocytów, które wraz z innymi komórkami zapalnymi prowadzą do włóknienia zastępującego prawidłową tkankę nerkową. Zmiany rozpoczynają się w UKM i przenoszą w obręb miąższu narządu [4]. XGP może przybierać dwie formy o różnym obrazie w badaniu usg. Postać rozlana obejmuje całą nerkę i przebiega z powiększeniem jej wymiarów oraz niejednorodną echogenicznością. Obszary hipoechogeniczne odpowiadają ropniom, ziarniniakom zapalnym, poszerzonemu UKM; zmiany hiperechogeniczne - obszarom zwłóknień, zwapnieniom czy złogom, które są spotykane w 85% przypadków. Zarysy zewnętrzne nerki najczęściej pozostają niezaburzone [4-6].
Postać ogniskowa (segmentalna) w badaniach obrazowych sugeruje proces rozrostowy (ryc. 10). Różnicowanie jest trudne nie tylko z użyciem usg, lecz również TK czy rezonansu magnetycznego [4-6]. W badaniu po podaniu środków kontrastujących obserwuje się intensywniejsze wzmocnienie na obwodzie zmian. Również biopsja zamiany nie zawsze rozstrzyga o charakterze, ponieważ nacieki zapalne w przebiegu XGP mogą przypominać komórki raka jasnokomórkowego nerki [4]. Ostateczne rozpoznanie zwykle stawiane jest dopiero na podstawie całościowego badania patologicznego operacyjnie usuniętego materiału [4-6]. Malakoplakia nerekMalakoplakia nerek jest rzadko występującym stanem zapalnym. Częściej występuje u kobiet, większość chorych przekracza 50. rok życia. Zwiększone ryzyko rozwoju tej nieprawidłowości ma miejsce u osób z czynnikami upośledzającymi funkcjonowanie układu odpornościowego, takimi jak: cukrzyca, immunosupresja czy przewlekłe choroby wyniszczające [1, 4]. Malakoplakia związana jest z przewlekłym zakażeniem układu moczowego Gram-ujemnymi pałeczkami jelitowymi, zwykle Escherichią coli. Prowadzi do powstawania miękkich, żółto-brązowych płytek w ścianie górnych dróg moczowych i pęcherza moczowego. Zaburzenie wiąże się z nieprawidłowym funkcjonowaniem makrofagów, w których nie dochodzi do całkowitego rozłożenia pochłoniętych bakterii. Zawierające bakterie i ich fragmenty histiocyty, zwane komórkami von Hamsemanna, odkładają się w ścianie dróg moczowych i stanowią jądro powstania agregatów kryształów fosforanu wapnia formułujących zasadochłonne ciałka Michaelisa-Gutmanna [4]. Zmiany obrazowe w przebiegu malakoplakii są niespecyficzne. Muszą być różnicowane z innymi nieprawidłowościami nerek, przede wszystkim ze zmianami rozrostowymi. Najbardziej stałą cechą jest rozlane powiększenie zajętej nerki. Obecność ciałek Michaelisa- Gutmanna zwiększa echogeniczność miąższu. Pomiędzy obszarami dotkniętymi malakoplakią mogą być widoczne hipoechogeniczne obszary prawidłowego miąższu imitujące zmiany ogniskowe [4]. Torbiel bąblowcowa nerki (hydatidoza)Hydatidoza jest chorobą nabytą wywoływaną przez tasiemca bąblowcowego (Echinococcus granulosus). Postać dojrzała pasożyta bytuje w jelicie cienkim psowatych. Człowiek bywa przypadkowym żywicielem pośrednim. Zakażenia spotykane są na całym świecie, włącznie z obszarami podbiegunowymi. Regionami endemicznymi są Meksyk, Afryka Południowa, region śródziemnomorski, Europa Wschodnia, Australia i Nowa Zelandia. Larwy, które dostają się drogą przewodu pokarmowego, są w pierwszej kolejności zatrzymywane przez krążenia wątrobowe (69-75% przypadków) i płucne (17-22% przypadków). Dopiero po pokonaniu tych barier larwy dostają się do krążenia systemowego i mogą zainfekować nerki. Hydatidoza nerek stanowi 2-4% torbieli bąblowcowych człowieka i jest najczęstszą lokalizacją narządową po wątrobie i płucach [1, 4, 8]. Zmiana najczęściej lokalizuje się w korze nerki. Zawiera trzy warstwy. Najbardziej zewnętrzna zbudowana jest z fibroblastów gospodarza, tworzących włóknistą torebkę wokół pasożyta. Środkową, bezkomórkową otoczkę stanowią koncentrycznie, warstwowo ułożone konglomeraty hialinowe. Najbardziej wewnętrzną stanowi warstwa rozrodcza. Jest miejscem powstawania pęcherzyków zawierających nowe formy larwalne - protoskoleksy. Pęcherzyki początkowo są połączone z otoczką odnogą odżywczą. Wraz z rozwojem stopniowo odrywają się, tworząc torbiele siostrzane wypełniające zawartość torbieli macierzystej (piasek bąblowcowy) [4, 8, 9]. Ultrasonografia jest podstawową metodą obrazową w poszukiwaniu torbieli bąblowcowych w lokalizacji brzusznej. Ultrasonograficzne obrazy hydatidozy charakteryzują się dużą zmiennością w zależności od wieku, wielkości, aktywności rozrodczej i powikłań torbieli bąblowcowych. Zmiany są klasyfikowane na podstawie sześciostopniowej skali ultrasonograficznej zaproponowanej przez Grupę Roboczą ds. Echinokokozy Światowej Organizacji Zdrowia (World Health Organization - Informal Working Group on Echinococcosis - WHO-IWGE) (tab. 1) [9]. Na podstawie obrazu morfologicznego usg można kategoryzować zmiany do 3 grup: aktywnej (CL, CE 1 i CE 2), przejściowej (CE 3) oraz nieaktywnej (CE 4 i CE 5). W grupie zmian CE 3 wyróżnia się podgrupę CE 3a, w której doszło do odwarstwienia się błony wewnętrznej torebki z ultrasonograficznym obrazem znanym jako objaw "lilii wodnej", oraz podgrupę CE 3b w przewadze litą z torbielami siostrzanymi. Zmiany CE 1 i CE 3a są typowe dla wczesnych stadiów, zmiany CE 4 i CE 5 dla późnych stadiów hydatidozy [9].
Gruźlica nerekDane epidemiologiczne WHO wskazują, że blisko 1/3 populacji jest lub była narażona na kontakt z prątkiem Kocha (Mycobacterium tuberculosis, Bacillus Koch - BK). Powodowana przez ten patogen gruźlica jest najczęstszą przyczyną zgonu z powodu chorób infekcyjnych na świecie [10]. Postacie pozapłucne dotykają około 5-8% zakażonych. Gruźlica układu moczowo- -płciowego jest trzecią pod względem częstości lokalizacją po gruźlicy opłucnej i węzłów chłonnych [11].
Mimo postępu w obrazowaniu (w usg, TK, rezonansie
magnetycznym) istotnym badaniem obrazowym
w diagnostyce gruźlicy nerek nadal pozostaje urografia.
Ze względu na zmiany stwierdzane w badaniach
obrazowych wyróżnia się cztery postacie gruźlicy nerek
[12]: W rozpoznaniu pomocne są zmiany współistniejące w dolnych drogach moczowych. Należą do nich nieregularne pogrubienie ściany oraz zmniejszona pojemność pęcherza moczowego [4-6]. Przewlekłe zmiany zapalne i marskość nerekPrzewlekłe zmiany zapalne w różnym stopniu wpływają na funkcję nerek. Rezerwa czynnościowa powoduje, że uchwytna laboratoryjnie i klinicznie niewydolność pojawia się dopiero przy zniszczeniu dużej części miąższu. Zaburzenia czynności nie przekładają się jednoznacznie na obraz ultrasonograficzny. Niekiedy przy bardzo nasilonych zmianach w usg nerki pozostają wydolne (np. w przewlekłym odmiedniczkowym zapaleniu nerek), w innych stanach klinicznych (kłębkowe zapalenie nerek) przy niewielkich lub nawet prawidłowych obrazach wymagane może być leczenie nerkozastępcze. Ocena ryzyka niewydolności i dalszego rokowania powinna być więc interpretowana w połączeniu z danymi klinicznymi i laboratoryjnymi [7].
Zakres zmian stwierdzanych w badaniu usg w przebiegu
przewlekłych chorób miąższu nerkowego obejmuje: Obrazom zmian pozapalnych towarzyszyć mogą choroby, które doprowadziły do dysfunkcji nerek. W większości przewlekłych stanów zapalnych objętość miąższu ulega redukcji, co prowadzi do zmniejszenia wielkości nerek i grubości ich miąższu. Zmianom jednostronnym może towarzyszyć kompensacyjny przerost nerki zdrowej (do wymiarów 13-15 cm w osi długiej). Zmiany mogą mieć charakter lokalny. Ubytki miąższu widoczne są w usg pod postacią nieregularnie rozłożonych, bliznowatych zaciągnięć i zwężeń (ryc. 12). Obszary uszkodzonego miąższu poprzedzielane są fragmentami o prawidłowej strukturze lub nawet kompensacyjnie przyrośniętymi, tworzącymi tzw. pseudoguzki regeneracyjne. Prowadzi to do nierównego obrazu powierzchni nerki [7]. Nasilenie nieprawidłowości bywa zmienne. Mogą one dotyczyć wybiórczo pewnych segmentów lub równomiernie obejmować cały narząd. Delikatne zaciągnięcia zarysów zewnętrznych wymagają różnicowania z wariantami rozwojowymi. Przetrwała płatowatość płodowa charakteryzuje się regularnymi zaciągnięciami zarysów zewnętrznych nerki o identycznej wielkości położonymi na wysokości kolumn nerkowych. "Blizna z łączenia" widoczna jest jako trójkątne zagłębienie na wysokości przetrwałego miąższu w miejscu połączenia dwóch embrionalnych zawiązków (tzw. renunculi). Typowo położona jest w 1/3 górnej długości nerki [7].
Przewlekłemu odmiedniczkowemu zapaleniu nerek (POZN) towarzyszy bakteryjne zapalenie śródmiąższowe. Obejmuje ono piramidy nerkowe, skutkując zanikiem brodawek, poszerzeniem kielichów i bliznowatymi przewężeniami miąższu łączącymi się z kielichami. W zaawansowanych przypadkach POZN nerka ulega zmniejszeniu. W przypadku zajęcia obu nerek wymiary i stopień nasilenia zmian są zwykle różne [7].
Zaawansowane bliznowacenie i atrofia miąższu mogą prowadzić do marskości nerki. Nerka ma wówczas długość poniżej 90 mm. Grubość miąższu jest zredukowana poniżej 12 mm. Marskość wymaga różnicowania z nieprawidłowością rozwojową, jaką jest hipoplazja nerki. Nerka jest wtedy w całości mniejsza o około 1/3 od prawidłowej, jednak jej zarysy i echostruktura pozostają prawidłowe. Miąższ nerki w przebiegu marskości charakteryzuje się podwyższoną echogenicznością, co prowadzi do zatarcia zróżnicowania warstwa miąższowa - pole centralne. Niekiedy w wyniku powyższych zmian nerka staje się niewidoczna na tle sąsiadujących tkanek, co przy braku wywiadu chorobowego może błędnie sugerować agenezję. Pomocne w jej odnalezieniu mogą być przetrwałe fragmenty miąższu, torbiele czy śladowe poszerzenie UKM (ryc. 13) [7]. Szczególne obrazy usg występują w przypadku częściowej marskości nerki. Może ona wystąpić w przypadku patologii obejmujących określone segmenty. Fragmenty o prawidłowo zachowanej funkcji ulegając przerostowi mogą imitować zmiany ogniskowe. Podobne obrazy są spotykane w przypadku marskości rozwijającej się w jednej z części nerki o podwójnym UKM. Zatarcie echostruktury fragmentu marskiego może prowadzić do jego przeoczenia w badaniu usg i błędnej interpretacji obrazu (ryc. 14).
PodsumowanieNerki mogą być zajęte przez różne choroby zapalne wywołane przez bakterie, wirusy czy grzyby. Rozpoznanie jest stawiane na podstawie stanu klinicznego i badań laboratoryjnych. Leczenie farmakologiczne jest najczęściej rozpoczynane przed wykonaniem badań obrazowych. Rola diagnostyki obrazowej polega na poszukiwaniu przyczyn prowadzących do powstania zakażenia (zastój moczu, odpływy pęcherzowo-moczowodowe, kamica) i wykluczeniu powikłań (ropień, zapalenie gazotwórcze, bliznowacenie). Ultrasonografia jest zwykle pierwszą metodą diagnostyczną wykorzystywaną w diagnostyce zmian zapalnych w układzie moczowym. W przypadku wielu chorób (OOZN, ropień, roponercze, torbiel bąblowcowa) w połączeniu z danymi klinicznymi jest wystarczająca do postawienia rozpoznania lub ukierunkowuje dalszą diagnostykę obrazową. Mniejszą swoistością charakteryzuje się w przypadku rzadziej spotykanych schorzeń - gruźlicy, malakoplakii nerek czy xantogranulomatosus pyelonephritis. Część z omawianych nieprawidłowości wymaga pilnej interwencji zabiegowej. Znajomość obrazów ultrasonograficznych, jak również świadomość ograniczeń metody, umożliwia zaplanowanie optymalnego postępowania z chorym.
dr n. med. Andrzej Lewicki,FEBU
dr n. med. Anna Lewicka
prof. dr hab. n. med. Wiesław Jakubowski Piśmiennictwo:
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
