Znieczulenie pęczków naczyniowo-nerwowych
przed biopsją przezodbytniczą stercza
STRESZCZENIE: Biopsja rdzeniowa stercza wykonywana z dostępu przezodbytniczego jest procedurą powodującą dyskomfort
lub częściej ból pacjenta. Znieczulanie pęczków naczyniowo-nerwowych pod kontrolą ultrasonografii przezodbytniczej jest procedurą
zalecaną przez europejskie i amerykańskie towarzystwa urologiczne, która skutecznie zabezpiecza pacjenta przed negatywnymi
doznaniami towarzyszącymi pobieraniu wycinków z gruczołu krokowego. Celem pracy jest przedstawienie praktycznych
aspektów wykonywania znieczulenia okołosterczowego do biopsji rdzeniowej stercza z dostępu przezodbytniczego w przekonaniu,
że również w Polsce znieczulanie pęczków naczyniowo-nerwowych powinno stać się standardem postępowania.
Niniejszy artykuł powstał w celu popularyzacji techniki
znieczulenia pęczków naczyniowo-nerwowych
przed biopsją rdzeniową stercza wykonywaną z dostępu
przezodbytniczego.
Chociaż anglojęzyczne publikacje na temat znieczulenia
do biopsji stercza ukazują się niemal od dwóch dekad
[1], a doniesienia w języku polskim od 2002 roku
[2], wielu polskich urologów nadal nie wykorzystuje
znieczulenia pęczków naczyniowo-nerwowych przed
biopsją w codziennej praktyce.
Ponieważ biopsja rdzeniowa stercza jest zabiegiem powodującym
dyskomfort lub ból pacjenta, wykonanie
znieczulenia okolicy, skąd pobierane są wycinki, według
wytycznych AUA (American Urological Association)
powinno być obowiązkowe. Według wytycznych EAU
(European Association of Urology) standardem postępowania
jest okołosterczowa blokada pod kontrolą ultrasonografii,
wykonywana u podstawy lub w okolicy
szczytu stercza. Udowodniono, że skuteczność środków
znieczulających podawanych doodbytniczo (wchłanianych
jedynie przez śluzówkę odbytnicy) jest znacznie
mniejsza [3]. Wytyczne NCCN (National Comprehensive
Cancer Network) zwracają uwagę na potrzebę stosowania
środków działających miejscowo, aby ograniczyć
dyskomfort związany z wprowadzaniem głowicy usg do
odbytnicy oraz właściwe znieczulenie w postaci iniekcji
okołosterczowych. Ponadto wytyczne te sugerują,
że w wybranych przypadkach korzystne może być stosowanie
sedacji dożylnej lub znieczulenia ogólnego [4].
Cytowane wytyczne powstały w oparciu o analizę wiarygodnych
badań, a w ośrodkach, w których cenione
są referencje amerykańskich i europejskich towarzystw
urologicznych, pacjenci poddawani biopsji
rdzeniowej stercza powinni mieć zapewnione znieczulenie
adekwatne do tej procedury.
Podobnie jak w innych specjalnościach zabiegowych,
operator urolog musi zabezpieczać pacjenta przed
cierpieniem towarzyszącym procedurze oraz występującym
po niej.
Pacjenci skłaniani do poddania się biopsji bez właściwego
znieczulenia niejednokrotnie dzielą się swoim
bólem i frustracją na forach internetowych, skarżąc
się na "świadomie zadany ból".
Przyczyny dyskomfortu i bólu, który może
towarzyszyć biopsji rdzeniowej stercza [5]
- Niepokój, strach przed badaniem potęgowany
opiniami innych pacjentów.
- Dyskomfort związany z dostępem (w trakcie badania
warto zasłonić pośladki pacjenta serwetą).
- Dyskomfort wynikający z badania przezodbytniczego
palcem oraz manewrowania głowicą usg,
- Strach przed trzaskiem w chwili pobierania skrawków
pistoletem biopsyjnym (szczególnie u pacjentów
kierowanych na kolejną biopsję).
- Ból spowodowany drażnieniem/kłuciem bańki
odbytnicy, tkanek okołosterczowych oraz okołocewkowych
w trakcie przekłuwania igły biopsyjnej
w kierunku stercza.
- Ból związany z powstawaniem krwiaków okołosterczowych
w trakcie i po biopsji.
Dlaczego nadal wielu urologów nie wykonuje
znieczulenia do biopsji stercza?
Współuczestnicząc w prowadzeniu szkoleń w zakresie
ultrasonografii stercza i biopsji przezodbytniczej,
spotykam urologów, którzy przeprowadzając od wielu
lat biopsje rdzeniowe jako znieczulenie stosują jedynie
żel lignokainowy podawany w trakcie badania per rectum.
Oto lista najczęstszych usprawiedliwień takiego
postępowania, a obok moje odpowiedzi na nie.
- "Nie widzę różnicy ze znieczuleniem czy bez" -
powinno być: "Ja nie czuję różnicy, bo to nie moja
prostata jest kłuta".
- "Znieczulam żelem lignokainowym" - powinno być
uzupełnione: "Znieczulam żelem, który pozostaje
w szparze pośladkowej i prawie nic nie dociera
do śluzówki odbytu i bańki odbytnicy".
- "Biopsja ze znieczuleniem jest droższa o koszt igły
do znieczuleń oraz roztwór lignokainy" - koszty
związane ze znieczuleniem (koszt 10 ml lignokainy
to 3,5 zł, koszt igły do znieczuleń - ok. 25 zł)
nie powinny być traktowane jako dodatkowe,
ale jako niezbędne do wykonania procedury.
- "Przeprowadzenie biopsji ze znieczuleniem zajmuje
znacznie więcej czasu" - określenie miejsc do podania
leku oraz powolne podanie łącznie 10 ml środka
trwa około 3 minut. Lignokaina podana nasiękowo
działa po 30?60 sekundach (zgodnie z opisem produktu
leczniczego).
- "Samo podanie znieczulenia jest równie bolesne jak
biopsja" - przeczą temu wyniki badań klinicznych:
igła do znieczuleń jest znacznie cieńsza (22 G lub 25 G),
objętość podawanego w dwóch lub trzech lokalizacjach
roztworu zwykle nie przekracza łącznie 10 ml.
- "Mężczyźni nie zgłaszają zwykle bólu w trakcie biopsji" -
tak, większość woli zacisnąć zęby i przetrwać
ból "po cichu". Szczególnie starsi pacjenci oraz cierpiący
na polineuropatię mogą odczuwać ból
o mniejszym nasileniu lub starają się bardziej opanować
reakcję na ból.
- "Znieczulenie może utrudniać wykonanie biopsji" -
nie, ponieważ środek znieczulający rozprzestrzenia
się w tkankach w ciągu kilku minut po podaniu. Jeśli
nawet pojawi się czy pozostanie niewielki zbiornik
płynu po podaniu znieczulenia, nie utrudnia on
najczęściej pobierania wycinków.
- "Znieczulenie nie przyczynia się do tego, że pobranie
wycinków jest lepsze" - bez znieczulenia pęczków
naczyniowo-nerwowych trudno jest pobierać
wycinki z miejsc trudno dostępnych - z części
przedniej stercza, z okolicy szyi pęcherza, z części
przedniej szczytu stercza, ponieważ manipulacje
głowicą usg w skrajnych pozycjach oraz przekłuwanie
stercza igłą, aby sięgać do zmian w części przedniej,
powodują odruchowe odsuwanie się pacjenta,
żeby uniknąć dyskomfortu i bólu.
- "Brak odpowiednich igieł do znieczuleń (o długości
co najmniej 15 cm i średnicy nie większej niż 22 G)"
- nieprawda, takie igły, różnych producentów
(także tych zaopatrujących urologów w inne materiały
jednorazowe), są w stałej ofercie.
- "Nie płacą mi za to" - płacą za procedurę ze znieczuleniem.
- "Pacjenci nie proszą o to" - często mężczyźni nie
wiedzą, w jakiej formie będzie znieczulenie do biopsji,
w jakim stopniu zabezpieczy ich posmarowanie
jedynie żelem odbytu w porównaniu z blokowaniem
nerwów zaopatrujących prostatę. Aby ułatwić
pacjentowi
zrozumienie różnicy, warto odnieść się
do przykładu leczenia zębów ze znieczuleniem i bez.
- "Mój szpital/moja poradnia ogranicza koszty" -
za jakość procedury ostatecznie odpowiada lekarz.
Jeśli zarządzający jednostką leczniczą wymagają
przeprowadzania procedur bez zapewnienia minimum
standardów, dane procedury nie powinny być
wykonywane.
Jestem przekonany, że znieczulanie pęczków naczyniowo-
nerwowych do biopsji rdzeniowej jest jednym
z wyznaczników jakości usług ośrodka i profesjonalizmu
wykonującego. Poza najważniejszym - aspektem
ograniczania niepokoju i bólu pacjenta, odpowiednie
znieczulenie daje komfort wykonującemu.
Możliwość pobierania wycinków z miejsc trudno
dostępnych oraz dobra jakość wycinków przekłada
się na wykrywalność raka istotnego klinicznie oraz
zmniejsza ryzyko niedoszacowania stopnia złośliwości
nowotworu w skali Gleasona [6]. Wykonanie
biopsji w okolicy bogato unerwionej, bez adekwatnego
znieczulenia, może wywołać nagły, niekontrolowany
ruch pacjenta w chwili, gdy igła biopsyjna tkwi
jeszcze w jego ciele.
Na podstawie obserwacji własnych, związanych z wykonaniem
ponad 1500 biopsji stercza ze znieczuleniem
pęczków naczyniowo-nerwowych oraz na podstawie
danych z piśmiennictwa warto podkreślić, że
efekty niepożądane związane z samym znieczuleniem
występują sporadycznie. Mogą one wynikać z nadwrażliwości
na lignokainę, natomiast ze względu na
małą średnicę igieł stosowanych do znieczuleń (22-
25 G) oraz stosunkowo małą objętość podawanego
środka (10 ml w trzech lokalizacjach) wyjątkowo rzadko
w okolicy wkłucia powstają krwiaki.
Etapy znieczulenia do biopsji stercza
Informowanie pacjenta oraz wywiad
- Ustalenie wskazań do biopsji stercza.
- Informowanie pacjenta o planowanym znieczuleniu
do biopsji, sposobie przeprowadzenia biopsji rdzeniowej
oraz zaleceniach po zabiegu.
- Uzyskanie świadomej zgody pacjenta na znieczulenie
do biopsji i biopsję gruczołu krokowego.
- Zebranie wywiadu dotyczącego przyjmowania leków
przeciwkrzepliwych, uczuleń na leki (w tym lignokainę,
leki przeciwbólowe, przeciwzapalne).
- Uzyskanie informacji na temat objawów z dolnych
dróg moczowych, przebiegu dotychczasowej diagnostyki
i leczenia urologicznego, a także chorób współistniejących
oraz występowania chorób w rodzinie.
- Sprawdzenie wyników badań dodatkowych wykonanych
przez pacjenta (w tym PSA).
- Podanie antybiotyku doustnie, dożylnie lub domięśniowo,
ze względu na procedurę z dostępu przezodbytniczego.
Badanie per rectum palcem
- Ułożenie pacjenta na lewym boku, z pośladkami
wysuniętymi poza obrys leżanki. Warto na prawym
pośladku położyć papierową serwetę. Badani zgłaszają
zwykle poczucie wstydu czy skrępowania, leżąc
bez bielizny. Serweta pozostawiona na pośladku,
w zasięgu ręki pacjenta, posłuży do toalety po biopsji.
Przed biopsją warto również pozostawić papierową
serwetę na podłodze na wysokości pośladków
pacjenta, tak aby nadmiar żelu lub krople krwi,
które mogą pojawić się wzdłuż prowadnicy w trakcie
biopsji, nie padały na podłogę. Pod leżanką, w zasięgu
ręki, powinien znajdować się również zasobnik
z serwetami jednorazowymi lub ligniną, przydatnymi
przy demontażu przystawki głowicy po biopsji.
- Wprowadzenie danych pacjenta oraz wartości oznaczenia
PSA do aparatu usg.
- Oglądanie okolicy odbytu.
- Badanie per rectum przy użyciu żelu lignokainowego
2%, z określeniem wielkości stercza, symetrii,
tkliwości, spoistości/obecności ognisk twardych,
wyczuwalności "szczeliny międzypłatowej", poszukiwanie
nieprawidłowości w kanale odbytu oraz bańce
odbytnicy.
- Jeżeli w zasięgu palca w bańce odbytnicy znajduje się
stolec, należy wykonać wlewkę doodbytniczą.
Następnie zalecić pacjentowi skorzystanie z toalety
i kontynuować badanie po opróżnieniu jelita.
Badanie pacjenta, ocena ultrasonograficzna, znieczulenie
pęczków naczyniowo-nerwowych oraz biopsja rdzeniowa
powinny być wykonywane w gabinecie przystosowanym
do przeprowadzania procedur zabiegowych pod
kontrolą ultrasonografii (z możliwością zaciemnienia
pomieszczenia). W trakcie wykonywania procedury należy
ograniczyć dostęp do gabinetu osobom postronnym.
Ultrasonograficzne badanie przezodbytnicze stercza
i narządów sąsiadujących przed biopsją
- Do badania TRUS pacjent powinien być ułożony
na lewym boku, plecami do aparatu usg, w taki sposób, aby pośladki znajdowały się poza obrysem
leżanki.
- Na głowicę usg zakłada się jednorazową osłonkę
z żelem ultrasonograficznym, następnie do głowicy
przymocowuje się sterylną przystawkę biopsyjną,
na którą nakładana jest druga osłonka z żelem
sterylnym (najczęściej jest to żel lignokainowy).
Na część głowicy wprowadzaną do odbytu aplikowany
jest żel lignokainowy służący jako środek poślizgowy,
znieczulający oraz pozwalający na prawidłowe
przenikanie ultradźwięków. Żel lignokainowy
może być wstrzykiwany bezpośrednio do odbytu.
- Wsuwanie głowicy do odbytnicy powinno odbywać
się delikatnie, zgodnie z kierunkiem nadanym przez
kanał odbytu, odbytnicę oraz gruczoł krokowy, nierzadko
znacznie powiększony. Manipulacje głowicą
powinny odbywać się pod kontrolą obrazu ultrasonograficznego.
Jeśli kanał odbytu jest wąski, należy
delikatnie rozsunąć go palcem w kierunku spojenia
łonowego. Czasami istnieje potrzeba wprowadzenia
głowicy usg do kanału odbytu po palcu wskazującym
drugiej ręki. Przed wprowadzaniem czegokolwiek
do kanału odbytu należy uprzedzać o tym pacjenta,
prosząc jednocześnie o rozluźnienie mięśni
krocza i pośladków.
- Wprowadzoną głowicę usg najwygodniej trzymać
za koniec rękojeści dwoma lub trzema palcami.
Takie uchwycenie pozwala na swobodne manipulowanie
głowicą nadgarstkiem i pozwala uzyskać
właściwe płaszczyzny obrazowania stercza oraz
ogranicza nadmierny ucisk czy wręcz popychanie
pacjenta głowicą w trakcie badania.
- Skanowania gruczołu krokowego dokonuje się
od pęcherza moczowego w płaszczyznach prostopadłych
oraz równoległych do długiej osi stercza,
określając echogeniczność gruczołu, planując miejsca
pobrań wycinków oraz mierząc objętość stercza.
- Ocena ultrasonograficzna powinna obejmować również
dolne odcinki moczowodów, pęcherz moczowy
w zasięgu obrazowania głowicy, a w części dystalnej
gruczoły opuszkowo-cewkowe i opuszkę prącia.
- Kolejnym etapem jest zobrazowanie okolicy kątów
pęcherzykowo-sterczowych i określenie miejsc podania
środka znieczulającego. Głowica usg powinna
być ustawiona tak, aby tor biopsyjny, przechodząc
poza sterczem, przecinał okolicę szczytu pęcherzyka
nasiennego. Warto rozpocząć znieczulanie od strony
lewej, którą zazwyczaj łatwiej zobrazować. Pierwsze
bioptaty również powinny być pobierane z okolicy
znieczulanej w pierwszej kolejności. Tuż przed
wprowadzaniem igły do znieczuleń należy uprzedzić
pacjenta o nakłuciu i wstrzykiwaniu środka znieczulającego.
Igła do znieczuleń powinna być ściśle
przymocowana do strzykawki zawierającej 10 ml
1% roztworu lignokainy. Po przyłączeniu igły należy
ze strzykawki i igły pozbyć się pozostałości powietrza.
Po wprowadzeniu igły do tkanek miękkich kąta
pęcherzykowo-sterczowego należy poprzez próbę
aspiracji sprawdzić, czy jej koniec nie tkwi w naczyniu
krwionośnym. Jeśli tak, igłę należy wycofać
i powtórzyć nakłucie oraz aspirację w innym miejscu.
W trakcie podawania lignokainy jej rozprzestrzenianie
warto śledzić na monitorze usg. W okolicy
kąta pęcherzykowo-sterczowego deponowane jest
około 3 ml roztworu lignokainy (obserwując skalę
strzykawki) (ryc. 1). Podczas jej podawania nie należy
nadmiernie uciskać okolicy kąta, aby ułatwić
rozprzestrzenianie się płynu. Niemniej jednak, ze
względu na uwarunkowania anatomiczne, nawet
podczas podawania środka bliżej szyjki pęcherzyka
nasiennego penetruje on zwykle wzdłuż pęcherzyka
w kierunku jego dna, co zauważa się na obrazie usg
w postaci hipoechogenicznej smużki. Nakłucie kąta
pęcherzykowo-sterczowego powinno odbywać się
szybkim, zdecydowanym ruchem, ale z pełną kontrolą
położenia końca igły na monitorze. Przejściu
igły przez ścianę odbytnicy oraz struktury powięziowe
otaczające stercz towarzyszy delikatny opór.
Po jego pokonaniu koniec igły znajduje się zwykle
w sąsiedztwie ściany pęcherzyka nasiennego. Jeśli
wstrzykiwanie płynu przebiega z oporem, warto wsunąć
lub wycofać igłę o kilka milimetrów w osi toru
biopsyjnego, znajdując miejsce swobodnego deponowania
lignokainy. W przypadkach wątpliwości można
przekłuć igłę do ściany (czy nawet światła) pęcherzyka,
a następnie, podając środek znieczulający, podczas wycofywania znaleźć miejsce swobodnej depozycji
płynu. Czasami płyn podany w okolicy kąta
pęcherzykowo-sterczowego penetruje również
wzdłuż powięzi w kierunku drugiego pęcherzyka.
Po wstrzyknięciu 3 ml środka znieczulającego
po lewej stronie w podobny sposób roztwór lignokainy
należy podać po stronie prawej (ryc. 2).
- Roztwór lignokainy może być również deponowany
bliżej końca pęcherzyka, dzięki czemu środek może
przenikać do splotu miednicznego [7].
- Podanie pozostałych 4 ml 1% roztworu lignokainy
dokonywane jest pośrodkowo w okolicy szczytu
(ryc. 3). Ze względu na obustronne skupiska naczyń
krwionośnych w okolicach szczytu stercza nakłuwanie
poza płaszczyzną pośrodkową zwiększa ryzyko
ich uszkodzenia i powstania krwiaków. Płaszczyzna,
w której będzie prowadzona igła, powinna obrazować
strzałkowo cewkę błoniastą i sterczową.
Końcem igły, zdecydowanym, ale w pełni kontrolowanym
w usg ruchem, należy wkłuć się na głębokość
kilku milimetrów do szczytu stercza.
W tym miejscu nie jest potrzebne pociąganie tłoczka
strzykawki i próba aspiracji. Płyn znieczulający
nie jest deponowany w sterczu, lecz podawany wraz
z wycofywaniem igły ze szczytu. Na granicy stercza
i powięzi okołosterczowych lignokaina rozpływa się
obustronnie omywając szczyt stercza lub rozwarstwia
(najczęściej) blaszki powięzi okołosterczowych,
a penetrując pomiędzy nimi, blokuje nerwy
zaopatrujące gruczoł krokowy i okoliczne tkanki.
Kilka następnych minut poprzedzających biopsję
można poświęcić na planowanie miejsc oraz liczby
pobrań wycinków, dostrojenie aparatu usg w celu
lepszego uwidocznienia ognisk podejrzanych, także
w przedniej części stercza, oraz archiwizację zdjęć
lub sekwencji wideo z etapu znieczulania.
-
Do wykonania znieczulenia okołosterczowego można
wykorzystywać zarówno głowice dwupłaszczyznowe
(biplane), jak też typowe głowice mikrokonweks
(end-fire). Obrazowanie dwupłaszczyznowe
ułatwia precyzyjne zobrazowanie okolicy kąta pęcherzowo-
cewkowego, bez kompresji tkanek, które
mają zostać nastrzyknięte. Przystawki głowic dwupłaszczyznowych
charakteryzują się korzystnym
kątem nachylenia linii biopsyjnej co ułatwia podawanie
znieczulenia nie tylko w kącie pęcherzykowo
sterczowym, ale również wzdłuż pęcherzyka nasiennego.
Prowadnice biopsyjne do głowic typu end-fire
zwykle wymuszają stosowanie dłuższych igieł do
znieczuleń (17-20 cm). Warto wspomnieć, że zasięg
maksymalnego wysunięcia końca igły z przystawki
biopsyjnej nie powinien być mniejszy niż 10 mm.
Po wykonaniu biopsji rdzeniowej stercza pacjent powinien
otrzymać receptę na leki przeciwbólowe zabezpieczające
przed dyskomfortem, gdy ustąpi działanie
znieczulenia okołosterczowego.
|
Znieczulenie pęczka naczyniowo-nerwowego po stronie lewej. Obraz z głowicy dwupłaszczyznowej (biplane). Skan górny,
w płaszczyźnie poprzecznej, obrazuje tworzenie się depozytu lignokainy w sąsiedztwie pęcherzyka nasiennego lewego. Na skanie dolnym,
w płaszczyźnie równoległej do długiej osi stercza, w linii przerywanej oznaczającej tor punkcyjny widoczny jest hiperechogeniczny (jasny)
koniec igły do znieczuleń, umieszczony w kącie pęcherzykowo-sterczowym. Roztwór lignokainy tworzy hipoechogeniczne (ciemne) ognisko |
|
|
Znieczulenie pęczka naczyniowo-nerwowego po stronie prawej. Na skanie górnym, w płaszczyźnie poprzecznej, widoczny jest
hipoechogeniczny depozyt roztworu lignokainy rozwarstwiający tkanki kąta pęcherzykowo-sterczowego |
|
|
"Podawanie roztworu lignokainy w okolicy szczytu stercza. Obraz z głowicy dwupłaszczyznowej. W części górnej widoczny jest przekrój
przez szczyt stercza w płaszczyźnie poprzecznej. Pomiędzy obrysem stercza a granicą odbytnicy tworzy się hipoechogeniczny "płaszcz"
środka znieczulającego. Dolny skan, w płaszczyźnie strzałkowej stercza, pokazuje koniec igły do znieczuleń przylegający do szczytu stercza
(na wysokości drugiej kropki toru biopsyjnego)" |
|
Znieczulenie opisane powyżej może stanowić cenny
wstęp do zabiegów punkcji pęcherzyków nasiennych,
płukania ropniaków pęcherzyków, punkcji trudno
dostępnych torbieli stercza, punkcji i płukania ropni
stercza, dosterczowego podawania różnych substancji,
których objętość lub planowane rozmieszczenie
może powodować ból. W przypadku leczenia pacjentów
z opornym na leczenie przewlekłym bólem miednicy
wykonanie znieczulenia pęczków naczyniowo-
-nerwowych może ułatwić wykluczenie sterczowego
pochodzenia dolegliwości.
Rola asysty
Chociaż możliwe jest wykonywanie biopsji rdzeniowej
stercza samodzielnie, przy pomocy osoby asystującej
zabieg można przeprowadzić szybciej i wygodniej.
Osoba asystująca przygotowuje pacjenta do zabiegu
poprzez informowanie, ułożenie, przygotowuje zestaw
do znieczulenia i biopsji, a po zabiegu udziela wskazówek
odnośnie zachowania po biopsji. W trakcie biopsji
osoba asystująca zdejmuje skrawki z igły biopsyjnej
i ocenia jakość pobranych wycinków. W razie potrzeby
sugeruje powtórzenie pobrania z danej okolicy, zabezpiecza
skrawki i przygotowuje je do przekazania do
pracowni patomorfologii.
dr n. med. Waldemar Białek
Klinika Chirurgii Ogólnej, Transplantacyjnej i Leczenia Żywieniowego UM
w Lublinie, Oddział Urologii I. Wojskowego Szpitala Klinicznego w Lublinie
kierownik kliniki: płk lek. Krzysztof Hałasa
prof. dr hab. n. med. Sławomir Rudzki
Klinika Chirurgii Ogólnej, Transplantacyjnej i Leczenia Żywieniowego
UM w Lublinie
kierownik kliniki: prof. dr hab. n. med. Sławomir Rudzki
Piśmiennictwo:
- Seymour, H., et al., Pain after transrectal ultrasonography-guided prostate biopsy: the advantages of periprostatic local anaesthesia. BJU Int, 2001. 88(6): p. 540-4.
- Słojewski M., G.A., Gliniewicz B., Sikorski A.,, Miejscowe, celowane znieczulenie pęczków naczyniowo-nerwowych poprawia jakość życia chorych poddanych biopsji przezodbytniczej stercza. Urol. Pol., 2002. 25(1): p. 22-25.
- Mottet, N., et al., EAU-ESTRO-SIOG Guidelines on Prostate Cancer. Part 1: Screening, Diagnosis, and Local Treatment with Curative Intent . Eur Urol, 2017. 71(4): p. 618-629.
- Carroll, P.R., et al., NCCN Clinical Practice Guidelines Prostate Cancer Early Detection, Version 2.2015. J Natl Compr Canc Netw, 2015. 13(12): p. 1534-61.
- Maccagnano, C., et al., Anaesthesia in transrectal prostate biopsy: which is the most effective technique? Urol Int, 2011. 87(1): p. 1-13.
- Reis, L.O., et al., Gleason underestimation is predicted by prostate biopsy core length. World J Urol, 2015. 33(6): p. 821-6.
- Cantiello, F., et al., Pelvic plexus block is more effective than periprostatic nerve block for pain control during office transrectal ultrasound guided prostate biopsy: a single center, prospective, randomized, double arm study. J Urol, 2012. 188(2): p. 417-21.
|