Przegląd Urologiczny 2017/3 (103) wersja do druku | skomentuj ten artykuł | szybkie odnośniki
 
strona główna > archiwum > Przegląd Urologiczny 2017/3 (103) > Znieczulenie pęczków naczyniowo-nerwowych...

Znieczulenie pęczków naczyniowo-nerwowych przed biopsją przezodbytniczą stercza

STRESZCZENIE: Biopsja rdzeniowa stercza wykonywana z dostępu przezodbytniczego jest procedurą powodującą dyskomfort lub częściej ból pacjenta. Znieczulanie pęczków naczyniowo-nerwowych pod kontrolą ultrasonografii przezodbytniczej jest procedurą zalecaną przez europejskie i amerykańskie towarzystwa urologiczne, która skutecznie zabezpiecza pacjenta przed negatywnymi doznaniami towarzyszącymi pobieraniu wycinków z gruczołu krokowego. Celem pracy jest przedstawienie praktycznych aspektów wykonywania znieczulenia okołosterczowego do biopsji rdzeniowej stercza z dostępu przezodbytniczego w przekonaniu, że również w Polsce znieczulanie pęczków naczyniowo-nerwowych powinno stać się standardem postępowania.

Niniejszy artykuł powstał w celu popularyzacji techniki znieczulenia pęczków naczyniowo-nerwowych przed biopsją rdzeniową stercza wykonywaną z dostępu przezodbytniczego.

Chociaż anglojęzyczne publikacje na temat znieczulenia do biopsji stercza ukazują się niemal od dwóch dekad [1], a doniesienia w języku polskim od 2002 roku [2], wielu polskich urologów nadal nie wykorzystuje znieczulenia pęczków naczyniowo-nerwowych przed biopsją w codziennej praktyce.

Ponieważ biopsja rdzeniowa stercza jest zabiegiem powodującym dyskomfort lub ból pacjenta, wykonanie znieczulenia okolicy, skąd pobierane są wycinki, według wytycznych AUA (American Urological Association) powinno być obowiązkowe. Według wytycznych EAU (European Association of Urology) standardem postępowania jest okołosterczowa blokada pod kontrolą ultrasonografii, wykonywana u podstawy lub w okolicy szczytu stercza. Udowodniono, że skuteczność środków znieczulających podawanych doodbytniczo (wchłanianych jedynie przez śluzówkę odbytnicy) jest znacznie mniejsza [3]. Wytyczne NCCN (National Comprehensive Cancer Network) zwracają uwagę na potrzebę stosowania środków działających miejscowo, aby ograniczyć dyskomfort związany z wprowadzaniem głowicy usg do odbytnicy oraz właściwe znieczulenie w postaci iniekcji okołosterczowych. Ponadto wytyczne te sugerują, że w wybranych przypadkach korzystne może być stosowanie sedacji dożylnej lub znieczulenia ogólnego [4]. Cytowane wytyczne powstały w oparciu o analizę wiarygodnych badań, a w ośrodkach, w których cenione są referencje amerykańskich i europejskich towarzystw urologicznych, pacjenci poddawani biopsji rdzeniowej stercza powinni mieć zapewnione znieczulenie adekwatne do tej procedury.

Podobnie jak w innych specjalnościach zabiegowych, operator urolog musi zabezpieczać pacjenta przed cierpieniem towarzyszącym procedurze oraz występującym po niej.

Pacjenci skłaniani do poddania się biopsji bez właściwego znieczulenia niejednokrotnie dzielą się swoim bólem i frustracją na forach internetowych, skarżąc się na "świadomie zadany ból".

Przyczyny dyskomfortu i bólu, który może towarzyszyć biopsji rdzeniowej stercza [5]

  • Niepokój, strach przed badaniem potęgowany opiniami innych pacjentów.
  • Dyskomfort związany z dostępem (w trakcie badania warto zasłonić pośladki pacjenta serwetą).
  • Dyskomfort wynikający z badania przezodbytniczego palcem oraz manewrowania głowicą usg,
  • Strach przed trzaskiem w chwili pobierania skrawków pistoletem biopsyjnym (szczególnie u pacjentów kierowanych na kolejną biopsję).
  • Ból spowodowany drażnieniem/kłuciem bańki odbytnicy, tkanek okołosterczowych oraz okołocewkowych w trakcie przekłuwania igły biopsyjnej w kierunku stercza.
  • Ból związany z powstawaniem krwiaków okołosterczowych w trakcie i po biopsji.

Dlaczego nadal wielu urologów nie wykonuje znieczulenia do biopsji stercza?

Współuczestnicząc w prowadzeniu szkoleń w zakresie ultrasonografii stercza i biopsji przezodbytniczej, spotykam urologów, którzy przeprowadzając od wielu lat biopsje rdzeniowe jako znieczulenie stosują jedynie żel lignokainowy podawany w trakcie badania per rectum. Oto lista najczęstszych usprawiedliwień takiego postępowania, a obok moje odpowiedzi na nie.

  • "Nie widzę różnicy ze znieczuleniem czy bez" - powinno być: "Ja nie czuję różnicy, bo to nie moja prostata jest kłuta".
  • "Znieczulam żelem lignokainowym" - powinno być uzupełnione: "Znieczulam żelem, który pozostaje w szparze pośladkowej i prawie nic nie dociera do śluzówki odbytu i bańki odbytnicy".
  • "Biopsja ze znieczuleniem jest droższa o koszt igły do znieczuleń oraz roztwór lignokainy" - koszty związane ze znieczuleniem (koszt 10 ml lignokainy to 3,5 zł, koszt igły do znieczuleń - ok. 25 zł) nie powinny być traktowane jako dodatkowe, ale jako niezbędne do wykonania procedury.
  • "Przeprowadzenie biopsji ze znieczuleniem zajmuje znacznie więcej czasu" - określenie miejsc do podania leku oraz powolne podanie łącznie 10 ml środka trwa około 3 minut. Lignokaina podana nasiękowo działa po 30?60 sekundach (zgodnie z opisem produktu leczniczego).
  • "Samo podanie znieczulenia jest równie bolesne jak biopsja" - przeczą temu wyniki badań klinicznych: igła do znieczuleń jest znacznie cieńsza (22 G lub 25 G), objętość podawanego w dwóch lub trzech lokalizacjach roztworu zwykle nie przekracza łącznie 10 ml.
  • "Mężczyźni nie zgłaszają zwykle bólu w trakcie biopsji" - tak, większość woli zacisnąć zęby i przetrwać ból "po cichu". Szczególnie starsi pacjenci oraz cierpiący na polineuropatię mogą odczuwać ból o mniejszym nasileniu lub starają się bardziej opanować reakcję na ból.
  • "Znieczulenie może utrudniać wykonanie biopsji" - nie, ponieważ środek znieczulający rozprzestrzenia się w tkankach w ciągu kilku minut po podaniu. Jeśli nawet pojawi się czy pozostanie niewielki zbiornik płynu po podaniu znieczulenia, nie utrudnia on najczęściej pobierania wycinków.
  • "Znieczulenie nie przyczynia się do tego, że pobranie wycinków jest lepsze" - bez znieczulenia pęczków naczyniowo-nerwowych trudno jest pobierać wycinki z miejsc trudno dostępnych - z części przedniej stercza, z okolicy szyi pęcherza, z części przedniej szczytu stercza, ponieważ manipulacje głowicą usg w skrajnych pozycjach oraz przekłuwanie stercza igłą, aby sięgać do zmian w części przedniej, powodują odruchowe odsuwanie się pacjenta, żeby uniknąć dyskomfortu i bólu.
  • "Brak odpowiednich igieł do znieczuleń (o długości co najmniej 15 cm i średnicy nie większej niż 22 G)" - nieprawda, takie igły, różnych producentów (także tych zaopatrujących urologów w inne materiały jednorazowe), są w stałej ofercie.
  • "Nie płacą mi za to" - płacą za procedurę ze znieczuleniem.
  • "Pacjenci nie proszą o to" - często mężczyźni nie wiedzą, w jakiej formie będzie znieczulenie do biopsji, w jakim stopniu zabezpieczy ich posmarowanie jedynie żelem odbytu w porównaniu z blokowaniem nerwów zaopatrujących prostatę. Aby ułatwić pacjentowi zrozumienie różnicy, warto odnieść się do przykładu leczenia zębów ze znieczuleniem i bez.
  • "Mój szpital/moja poradnia ogranicza koszty" - za jakość procedury ostatecznie odpowiada lekarz. Jeśli zarządzający jednostką leczniczą wymagają przeprowadzania procedur bez zapewnienia minimum standardów, dane procedury nie powinny być wykonywane.

Jestem przekonany, że znieczulanie pęczków naczyniowo- nerwowych do biopsji rdzeniowej jest jednym z wyznaczników jakości usług ośrodka i profesjonalizmu wykonującego. Poza najważniejszym - aspektem ograniczania niepokoju i bólu pacjenta, odpowiednie znieczulenie daje komfort wykonującemu. Możliwość pobierania wycinków z miejsc trudno dostępnych oraz dobra jakość wycinków przekłada się na wykrywalność raka istotnego klinicznie oraz zmniejsza ryzyko niedoszacowania stopnia złośliwości nowotworu w skali Gleasona [6]. Wykonanie biopsji w okolicy bogato unerwionej, bez adekwatnego znieczulenia, może wywołać nagły, niekontrolowany ruch pacjenta w chwili, gdy igła biopsyjna tkwi jeszcze w jego ciele.

Na podstawie obserwacji własnych, związanych z wykonaniem ponad 1500 biopsji stercza ze znieczuleniem pęczków naczyniowo-nerwowych oraz na podstawie danych z piśmiennictwa warto podkreślić, że efekty niepożądane związane z samym znieczuleniem występują sporadycznie. Mogą one wynikać z nadwrażliwości na lignokainę, natomiast ze względu na małą średnicę igieł stosowanych do znieczuleń (22- 25 G) oraz stosunkowo małą objętość podawanego środka (10 ml w trzech lokalizacjach) wyjątkowo rzadko w okolicy wkłucia powstają krwiaki.

Etapy znieczulenia do biopsji stercza

Informowanie pacjenta oraz wywiad

  • Ustalenie wskazań do biopsji stercza.
  • Informowanie pacjenta o planowanym znieczuleniu do biopsji, sposobie przeprowadzenia biopsji rdzeniowej oraz zaleceniach po zabiegu.
  • Uzyskanie świadomej zgody pacjenta na znieczulenie do biopsji i biopsję gruczołu krokowego.
  • Zebranie wywiadu dotyczącego przyjmowania leków przeciwkrzepliwych, uczuleń na leki (w tym lignokainę, leki przeciwbólowe, przeciwzapalne).
  • Uzyskanie informacji na temat objawów z dolnych dróg moczowych, przebiegu dotychczasowej diagnostyki i leczenia urologicznego, a także chorób współistniejących oraz występowania chorób w rodzinie.
  • Sprawdzenie wyników badań dodatkowych wykonanych przez pacjenta (w tym PSA).
  • Podanie antybiotyku doustnie, dożylnie lub domięśniowo, ze względu na procedurę z dostępu przezodbytniczego.

Badanie per rectum palcem

  • Ułożenie pacjenta na lewym boku, z pośladkami wysuniętymi poza obrys leżanki. Warto na prawym pośladku położyć papierową serwetę. Badani zgłaszają zwykle poczucie wstydu czy skrępowania, leżąc bez bielizny. Serweta pozostawiona na pośladku, w zasięgu ręki pacjenta, posłuży do toalety po biopsji. Przed biopsją warto również pozostawić papierową serwetę na podłodze na wysokości pośladków pacjenta, tak aby nadmiar żelu lub krople krwi, które mogą pojawić się wzdłuż prowadnicy w trakcie biopsji, nie padały na podłogę. Pod leżanką, w zasięgu ręki, powinien znajdować się również zasobnik z serwetami jednorazowymi lub ligniną, przydatnymi przy demontażu przystawki głowicy po biopsji.
  • Wprowadzenie danych pacjenta oraz wartości oznaczenia PSA do aparatu usg.
  • Oglądanie okolicy odbytu.
  • Badanie per rectum przy użyciu żelu lignokainowego 2%, z określeniem wielkości stercza, symetrii, tkliwości, spoistości/obecności ognisk twardych, wyczuwalności "szczeliny międzypłatowej", poszukiwanie nieprawidłowości w kanale odbytu oraz bańce odbytnicy.
  • Jeżeli w zasięgu palca w bańce odbytnicy znajduje się stolec, należy wykonać wlewkę doodbytniczą. Następnie zalecić pacjentowi skorzystanie z toalety i kontynuować badanie po opróżnieniu jelita.

Badanie pacjenta, ocena ultrasonograficzna, znieczulenie pęczków naczyniowo-nerwowych oraz biopsja rdzeniowa powinny być wykonywane w gabinecie przystosowanym do przeprowadzania procedur zabiegowych pod kontrolą ultrasonografii (z możliwością zaciemnienia pomieszczenia). W trakcie wykonywania procedury należy ograniczyć dostęp do gabinetu osobom postronnym.

Ultrasonograficzne badanie przezodbytnicze stercza i narządów sąsiadujących przed biopsją

  • Do badania TRUS pacjent powinien być ułożony na lewym boku, plecami do aparatu usg, w taki sposób, aby pośladki znajdowały się poza obrysem leżanki.
  • Na głowicę usg zakłada się jednorazową osłonkę z żelem ultrasonograficznym, następnie do głowicy przymocowuje się sterylną przystawkę biopsyjną, na którą nakładana jest druga osłonka z żelem sterylnym (najczęściej jest to żel lignokainowy). Na część głowicy wprowadzaną do odbytu aplikowany jest żel lignokainowy służący jako środek poślizgowy, znieczulający oraz pozwalający na prawidłowe przenikanie ultradźwięków. Żel lignokainowy może być wstrzykiwany bezpośrednio do odbytu.
  • Wsuwanie głowicy do odbytnicy powinno odbywać się delikatnie, zgodnie z kierunkiem nadanym przez kanał odbytu, odbytnicę oraz gruczoł krokowy, nierzadko znacznie powiększony. Manipulacje głowicą powinny odbywać się pod kontrolą obrazu ultrasonograficznego. Jeśli kanał odbytu jest wąski, należy delikatnie rozsunąć go palcem w kierunku spojenia łonowego. Czasami istnieje potrzeba wprowadzenia głowicy usg do kanału odbytu po palcu wskazującym drugiej ręki. Przed wprowadzaniem czegokolwiek do kanału odbytu należy uprzedzać o tym pacjenta, prosząc jednocześnie o rozluźnienie mięśni krocza i pośladków.
  • Wprowadzoną głowicę usg najwygodniej trzymać za koniec rękojeści dwoma lub trzema palcami. Takie uchwycenie pozwala na swobodne manipulowanie głowicą nadgarstkiem i pozwala uzyskać właściwe płaszczyzny obrazowania stercza oraz ogranicza nadmierny ucisk czy wręcz popychanie pacjenta głowicą w trakcie badania.
  • Skanowania gruczołu krokowego dokonuje się od pęcherza moczowego w płaszczyznach prostopadłych oraz równoległych do długiej osi stercza, określając echogeniczność gruczołu, planując miejsca pobrań wycinków oraz mierząc objętość stercza.
  • Ocena ultrasonograficzna powinna obejmować również dolne odcinki moczowodów, pęcherz moczowy w zasięgu obrazowania głowicy, a w części dystalnej gruczoły opuszkowo-cewkowe i opuszkę prącia.
  • Kolejnym etapem jest zobrazowanie okolicy kątów pęcherzykowo-sterczowych i określenie miejsc podania środka znieczulającego. Głowica usg powinna być ustawiona tak, aby tor biopsyjny, przechodząc poza sterczem, przecinał okolicę szczytu pęcherzyka nasiennego. Warto rozpocząć znieczulanie od strony lewej, którą zazwyczaj łatwiej zobrazować. Pierwsze bioptaty również powinny być pobierane z okolicy znieczulanej w pierwszej kolejności. Tuż przed wprowadzaniem igły do znieczuleń należy uprzedzić pacjenta o nakłuciu i wstrzykiwaniu środka znieczulającego. Igła do znieczuleń powinna być ściśle przymocowana do strzykawki zawierającej 10 ml 1% roztworu lignokainy. Po przyłączeniu igły należy ze strzykawki i igły pozbyć się pozostałości powietrza. Po wprowadzeniu igły do tkanek miękkich kąta pęcherzykowo-sterczowego należy poprzez próbę aspiracji sprawdzić, czy jej koniec nie tkwi w naczyniu krwionośnym. Jeśli tak, igłę należy wycofać i powtórzyć nakłucie oraz aspirację w innym miejscu. W trakcie podawania lignokainy jej rozprzestrzenianie warto śledzić na monitorze usg. W okolicy kąta pęcherzykowo-sterczowego deponowane jest około 3 ml roztworu lignokainy (obserwując skalę strzykawki) (ryc. 1). Podczas jej podawania nie należy nadmiernie uciskać okolicy kąta, aby ułatwić rozprzestrzenianie się płynu. Niemniej jednak, ze względu na uwarunkowania anatomiczne, nawet podczas podawania środka bliżej szyjki pęcherzyka nasiennego penetruje on zwykle wzdłuż pęcherzyka w kierunku jego dna, co zauważa się na obrazie usg w postaci hipoechogenicznej smużki. Nakłucie kąta pęcherzykowo-sterczowego powinno odbywać się szybkim, zdecydowanym ruchem, ale z pełną kontrolą położenia końca igły na monitorze. Przejściu igły przez ścianę odbytnicy oraz struktury powięziowe otaczające stercz towarzyszy delikatny opór. Po jego pokonaniu koniec igły znajduje się zwykle w sąsiedztwie ściany pęcherzyka nasiennego. Jeśli wstrzykiwanie płynu przebiega z oporem, warto wsunąć lub wycofać igłę o kilka milimetrów w osi toru biopsyjnego, znajdując miejsce swobodnego deponowania lignokainy. W przypadkach wątpliwości można przekłuć igłę do ściany (czy nawet światła) pęcherzyka, a następnie, podając środek znieczulający, podczas wycofywania znaleźć miejsce swobodnej depozycji płynu. Czasami płyn podany w okolicy kąta pęcherzykowo-sterczowego penetruje również wzdłuż powięzi w kierunku drugiego pęcherzyka. Po wstrzyknięciu 3 ml środka znieczulającego po lewej stronie w podobny sposób roztwór lignokainy należy podać po stronie prawej (ryc. 2).
  • Roztwór lignokainy może być również deponowany bliżej końca pęcherzyka, dzięki czemu środek może przenikać do splotu miednicznego [7].
  • Podanie pozostałych 4 ml 1% roztworu lignokainy dokonywane jest pośrodkowo w okolicy szczytu (ryc. 3). Ze względu na obustronne skupiska naczyń krwionośnych w okolicach szczytu stercza nakłuwanie poza płaszczyzną pośrodkową zwiększa ryzyko ich uszkodzenia i powstania krwiaków. Płaszczyzna, w której będzie prowadzona igła, powinna obrazować strzałkowo cewkę błoniastą i sterczową. Końcem igły, zdecydowanym, ale w pełni kontrolowanym w usg ruchem, należy wkłuć się na głębokość kilku milimetrów do szczytu stercza. W tym miejscu nie jest potrzebne pociąganie tłoczka strzykawki i próba aspiracji. Płyn znieczulający nie jest deponowany w sterczu, lecz podawany wraz z wycofywaniem igły ze szczytu. Na granicy stercza i powięzi okołosterczowych lignokaina rozpływa się obustronnie omywając szczyt stercza lub rozwarstwia (najczęściej) blaszki powięzi okołosterczowych, a penetrując pomiędzy nimi, blokuje nerwy zaopatrujące gruczoł krokowy i okoliczne tkanki. Kilka następnych minut poprzedzających biopsję można poświęcić na planowanie miejsc oraz liczby pobrań wycinków, dostrojenie aparatu usg w celu lepszego uwidocznienia ognisk podejrzanych, także w przedniej części stercza, oraz archiwizację zdjęć lub sekwencji wideo z etapu znieczulania.
  • Do wykonania znieczulenia okołosterczowego można wykorzystywać zarówno głowice dwupłaszczyznowe (biplane), jak też typowe głowice mikrokonweks (end-fire). Obrazowanie dwupłaszczyznowe ułatwia precyzyjne zobrazowanie okolicy kąta pęcherzowo- cewkowego, bez kompresji tkanek, które mają zostać nastrzyknięte. Przystawki głowic dwupłaszczyznowych charakteryzują się korzystnym kątem nachylenia linii biopsyjnej co ułatwia podawanie znieczulenia nie tylko w kącie pęcherzykowo sterczowym, ale również wzdłuż pęcherzyka nasiennego. Prowadnice biopsyjne do głowic typu end-fire zwykle wymuszają stosowanie dłuższych igieł do znieczuleń (17-20 cm). Warto wspomnieć, że zasięg maksymalnego wysunięcia końca igły z przystawki biopsyjnej nie powinien być mniejszy niż 10 mm. Po wykonaniu biopsji rdzeniowej stercza pacjent powinien otrzymać receptę na leki przeciwbólowe zabezpieczające przed dyskomfortem, gdy ustąpi działanie znieczulenia okołosterczowego.
Rycina 1
Znieczulenie pęczka naczyniowo-nerwowego po stronie lewej. Obraz z głowicy dwupłaszczyznowej (biplane). Skan górny, w płaszczyźnie poprzecznej, obrazuje tworzenie się depozytu lignokainy w sąsiedztwie pęcherzyka nasiennego lewego. Na skanie dolnym, w płaszczyźnie równoległej do długiej osi stercza, w linii przerywanej oznaczającej tor punkcyjny widoczny jest hiperechogeniczny (jasny) koniec igły do znieczuleń, umieszczony w kącie pęcherzykowo-sterczowym. Roztwór lignokainy tworzy hipoechogeniczne (ciemne) ognisko
Rycina 2
Znieczulenie pęczka naczyniowo-nerwowego po stronie prawej. Na skanie górnym, w płaszczyźnie poprzecznej, widoczny jest hipoechogeniczny depozyt roztworu lignokainy rozwarstwiający tkanki kąta pęcherzykowo-sterczowego
Rycina 3
"Podawanie roztworu lignokainy w okolicy szczytu stercza. Obraz z głowicy dwupłaszczyznowej. W części górnej widoczny jest przekrój przez szczyt stercza w płaszczyźnie poprzecznej. Pomiędzy obrysem stercza a granicą odbytnicy tworzy się hipoechogeniczny "płaszcz" środka znieczulającego. Dolny skan, w płaszczyźnie strzałkowej stercza, pokazuje koniec igły do znieczuleń przylegający do szczytu stercza (na wysokości drugiej kropki toru biopsyjnego)"

Znieczulenie opisane powyżej może stanowić cenny wstęp do zabiegów punkcji pęcherzyków nasiennych, płukania ropniaków pęcherzyków, punkcji trudno dostępnych torbieli stercza, punkcji i płukania ropni stercza, dosterczowego podawania różnych substancji, których objętość lub planowane rozmieszczenie może powodować ból. W przypadku leczenia pacjentów z opornym na leczenie przewlekłym bólem miednicy wykonanie znieczulenia pęczków naczyniowo- -nerwowych może ułatwić wykluczenie sterczowego pochodzenia dolegliwości.

Rola asysty

Chociaż możliwe jest wykonywanie biopsji rdzeniowej stercza samodzielnie, przy pomocy osoby asystującej zabieg można przeprowadzić szybciej i wygodniej. Osoba asystująca przygotowuje pacjenta do zabiegu poprzez informowanie, ułożenie, przygotowuje zestaw do znieczulenia i biopsji, a po zabiegu udziela wskazówek odnośnie zachowania po biopsji. W trakcie biopsji osoba asystująca zdejmuje skrawki z igły biopsyjnej i ocenia jakość pobranych wycinków. W razie potrzeby sugeruje powtórzenie pobrania z danej okolicy, zabezpiecza skrawki i przygotowuje je do przekazania do pracowni patomorfologii.

dr n. med. Waldemar Białek
Klinika Chirurgii Ogólnej, Transplantacyjnej i Leczenia Żywieniowego UM
w Lublinie, Oddział Urologii I. Wojskowego Szpitala Klinicznego w Lublinie
kierownik kliniki: płk lek. Krzysztof Hałasa

prof. dr hab. n. med. Sławomir Rudzki
Klinika Chirurgii Ogólnej, Transplantacyjnej i Leczenia Żywieniowego
UM w Lublinie
kierownik kliniki: prof. dr hab. n. med. Sławomir Rudzki


Piśmiennictwo:

 

  1. Seymour, H., et al., Pain after transrectal ultrasonography-guided prostate biopsy: the advantages of periprostatic local anaesthesia. BJU Int, 2001. 88(6): p. 540-4.
  2. Słojewski M., G.A., Gliniewicz B., Sikorski A.,, Miejscowe, celowane znieczulenie pęczków naczyniowo-nerwowych poprawia jakość życia chorych poddanych biopsji przezodbytniczej stercza. Urol. Pol., 2002. 25(1): p. 22-25.
  3. Mottet, N., et al., EAU-ESTRO-SIOG Guidelines on Prostate Cancer. Part 1: Screening, Diagnosis, and Local Treatment with Curative Intent . Eur Urol, 2017. 71(4): p. 618-629.
  4. Carroll, P.R., et al., NCCN Clinical Practice Guidelines Prostate Cancer Early Detection, Version 2.2015. J Natl Compr Canc Netw, 2015. 13(12): p. 1534-61.
  5. Maccagnano, C., et al., Anaesthesia in transrectal prostate biopsy: which is the most effective technique? Urol Int, 2011. 87(1): p. 1-13.
  6. Reis, L.O., et al., Gleason underestimation is predicted by prostate biopsy core length. World J Urol, 2015. 33(6): p. 821-6.
  7. Cantiello, F., et al., Pelvic plexus block is more effective than periprostatic nerve block for pain control during office transrectal ultrasound guided prostate biopsy: a single center, prospective, randomized, double arm study. J Urol, 2012. 188(2): p. 417-21.